AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL’ ISTITUTO COMPRENSIVO “VIA ACQUARONI” - VIA ACQUARONI , 53 – ROMA
DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER FOTOGRAFIE E RIPRESE VIDEO
(D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”)
Il / la sottoscritto/a _________________________________________, nato a ____________________ ( ____ ),
il _________ / __________ / ___________ , residente a ___________________________________ ( ____ ) ,
indirizzo:
___________________________________________________________________________________
genitore dell'alunno/a __________________________________________ frequentante la classe _______ sez. ______
A UT OR IZZ A
l'effettuazione e l'utilizzo di fotografie, video o altri materiali audiovisivi contenenti l'immagine, il nome e la voce del proprio
figlio/a, all'interno di attività educative e didattiche per scopi documentativi, formativi e informativi:
Formazione, ricerca e documentazione dell’attività didattica
Divulgazione della ricerca didattica e delle esperienze didattiche effettuate sotto forma di documento in convegni e altri
ambiti di studio
Pubblicare eventuali foto, video e produzioni personali derivanti dallo svolgimento delle attività didattiche curriculari ed
extracurriculari, sul sito internet della scuola e nell’ambito delle varie attività scolastiche.
La presente autorizzazione non consente l'uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro del
minore e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati.
Il/la sottoscritto/a conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente
ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.
Tale autorizzazione deve ritenersi valida per l’intera permanenza dell’alunno nella scuola
Roma,__________________
In fede _______________________________
(firma genitore o di chi ne fa le veci)
AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL’ ISTITUTO COMPRENSIVO “VIA ACQUARONI” - VIA ACQUARONI , 53 – ROMA
DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER FOTOGRAFIE E RIPRESE VIDEO
(D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”)
Il / la sottoscritto/a _________________________________________, nato a ____________________ ( ____ ),
il _________ / __________ / ___________ , residente a ___________________________________ ( ____ ) ,
indirizzo:
___________________________________________________________________________________
genitore dell'alunno/a __________________________________________ frequentante la classe _______ sez. ______
A UT OR IZZ A
l'effettuazione e l'utilizzo di fotografie, video o altri materiali audiovisivi contenenti l'immagine, il nome e la voce del proprio
figlio/a, all'interno di attività educative e didattiche per scopi documentativi, formativi e informativi:
Formazione, ricerca e documentazione dell’attività didattica
Divulgazione della ricerca didattica e delle esperienze didattiche effettuate sotto forma di documento in convegni e altri
ambiti di studio
Pubblicare eventuali foto, video e produzioni personali derivanti dallo svolgimento delle attività didattiche curriculari ed
extracurriculari, sul sito internet della scuola e nell’ambito delle varie attività scolastiche.
La presente autorizzazione non consente l'uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro del
minore e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati.
Il/la sottoscritto/a conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente
ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.
Tale autorizzazione deve ritenersi valida per l’intera permanenza dell’alunno nella scuola
Roma,__________________
In fede _______________________________
(firma genitore o di chi ne fa le veci)