Testi consigliati
G. Federici et al.
MEDICINA DI LABORATORIO
McGraw-Hill Ed.
Brain to Brain Cycle
• Frase usata da George Lundberg nel
contesto delle analisi di laboratorio.
(JAMA 1981:245:1762-1763)
• Si riferisce a un processo che idealmente
lega un problema clinico ad un’appropriata
azione, intrapresa a favore del paziente,
basata sui risultati dei test di laboratorio.
• Quesito - Risposta - Interpretazione -Azione.
Importanza della medicina di
Laboratorio
• Dal 70 all’80% delle decisioni diagnostiche sono
basate sui dati di laboratorio.
• Dal 70 all’80% delle interazioni tra personale
coinvolto nella cura dei pazienti riguardano i
risultati di laboratorio.
Il nostro modo di lavorare e la Qualità
del nostro lavoro condizionano la
fornitura di un’assistenza sanitaria di
elevata qualità.
Conoscenze
Procedure postanalitiche
appropriate
Procedure
analitiche
appropriate
Elaborazione e flusso
delle informazioni
Correttezza dei
dati
Procedure preanalitiche
appropriate
Dalla richiesta al referto
• Bisogna aiutare gli utenti:
– a porre il quesito corretto
– fornire le informazioni adeguate (INPUT)
– utilizzare i risultati modo ottimale (OUTPUT)
• In altre parole, dobbiamo
– rilasciare i risultati richiesti al posto giusto
nell’intervallo di tempo più ragionevole.
Per essere efficaci, dobbiamo
assicurare che:
• siano richiesti i quesiti corrretti
• siano disponibili gli elementi in entrata
• siano applicate le procedure analitiche
corrette
• informazioni utili siano pronte in un tempo
appropriato
• i risultati siano effettivamente usati
FASI
Pre - Analitica
Analitica
Post -Analitica
Appropriatezza delle richieste (richiedere i
quesiti corretti)
• I richiedenti hanno vari gradi di
conoscenze, esperienza, pratica
(infermieri, medici di base, specialisti).
• Metodi
– “Brain” – capacità limitata/continuo
aggiornamento
– Riviste, pubblicazioni
– Protocolli, raccomandazioni, linee-guida
– Sistemi di addestramento – Presentazioni a
gruppi multidisciplinari
– Sistemi esperti
• Altri “input”, risultati precedenti,
anamnesi, storia clinica
Educazione degli utenti
• Maggiore enfasi sulla medicina di laboratorio
nei corsi di laurea
• Aumento esponenziale della “evidencebased medicine” (spostare l’”evidence” nella
“practice”)
• Poco personale con aumento del carico di
lavoro
E’ necessario introdurre più protocolli per
guidare le scelte?
Cosa c’è dietro una richiesta?
• Decidere cosa bisogna misurare
• Decidere in quale tipo di campione
(sangue, urine, feci, tessuti, LCR, etc)
• Applicare ciò che si sa della stabilità
dell’analita (modalità di conservazione e
trasporto)
• Decidere
dove
prelevare
(arteria o vena, tampone,etc)
il
campione
Cosa c’è dietro una richiesta?
• Identificare il momento più adatto di prelievo
(conoscenza dei ritmi biologici, delle influenze
di farmaci o dieta, etc)
• Coinvolgere le persone
misurare l’analita
che
sanno
come
• Intraprendere la richiesta
• Raccogliere il campione appropriato
• Accertarsi che i campioni e le informazioni
rilevanti giungano al laboratorio
Generalità
• Il prelievo e/o la raccolta di liquidi o materiali
biologici forniscono “la materia prima” per
l’esecuzione degli esami di laboratorio
• Sono il momento iniziale che si concluderà,
attraverso fasi successive, con il referto di
laboratorio
• Un prelievo errato o non eseguito
correttamente pregiudica tutte le fasi
successive e determina uno spreco di risorse
e nessun beneficio (se non danno) per il
paziente
Obiettivi della raccolta
campioni
• Ottenere un campione appropriato per
modalità del prelievo, volume e altre
caratteristiche analitiche
• Limitare la variabilità delle condizioni di
ottenimento del campione
• Minimizzare dolore e fastidi, oltrechè
escludere situazioni di rischio
Campione
• “è una porzione prelevata
da una quantità maggiore
di materiale”
• necessita di interventi
manuali e meccanici per
ottenerlo
• possibilità di “errore di
campionamento”
• necessità di
standardizzare le variabili
che concorrono al
processo di raccolta in
modo da ottenere una
frazione rappresentativa
Il NCCLS* distingue in 10 punti le fasi
della raccolta dei campioni:
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Preparazione del punto per il prelievo
Scelta del tipo di campione
Condizioni ambientali
Procedura di raccolta/prelievo
Contenitori
Additivi
Etichettatura e codifica
Preparazione ed identificazione del Paziente
Condizioni di conservazione
Pericoli per la salute
*National Committee for Clinical Laboratory Standards
(USA, 1984)
PRELIEVO VENOSO
PRELIEVO ARTERIOSO
• Sede: radiale, brachiale, femorale, cuoio capelluto,
dorsali del piede, ombelicali
• Contenitore (diffusione di O2 in plastica)
• Complicanze
PRELIEVO CAPILLARE
PUNTURA CUTANEA
Fonti di errore* nella fase del prelievo
• Applicazione prolungata del laccio
• Contaminazione da infusione venosa
• Non corretta preparazione del Paziente
(stress, riposo, esercizio fisico, dieta, farmaci,
postura, …)
• Incompleto riempimento della provetta
• Uso di provette con anticoagulanti e
conservanti non idonei
• Errata identificazione del Paziente o delle
provette
• Mancata indicazione del tipo di prelievo
(arterioso, ora del prelievo, …)
*variabilità !
Cause di emolisi nella fase del prelievo
• Ago di calibro troppo piccolo (23-24 gauge)
• Presenza di alcol sulla pelle nella zona del
prelievo
• Eccessiva forza di aspirazione in siringa
• Mescolamento troppo violento del campione
• Prelievo da zone ematomatose
LABORATORIO CENTRALE
esegue analisi centralizzate
LABORATORIO SATELLITE
esegue alcune analisi con T.A.T.
(“turn around time”) rapido
POINT-OF-CARE
Near Patient Testing, Bedside
Cosa definisce una performance
analitica?
• Accuratezza
• Imprecisione
– Breve/Lungo termine
• Within (intra) lab/between (inter) lab
• “Turn around time”
• Percentuali di errore
Definizioni
ACCURATEZZA:grado di concordanza con il valore “vero” 'Trueness'
IMPRECISIONE: dispersione di misure ripetute di singolo campione
INCERTEZZA: parametro associato con risultati dispersi attribuibile
all’analita (scarsa conoscenza della struttura dell’analita)
RIPRODUCIBILITA’: dispersione di misure ripetute di singolo
campione tra serie analitiche diverse
SENSIBILITA’ ANALITICA: risultato più basso che possa essere
misurato ('<‘) (Sensibilità funzionale)
RANGE DINAMICO: ampiezza della calibrazione
SPECIFICITA’ ANALITICA: riconoscimento di un analita con quel
metodo
ACCURATEZZA
grado di concordanza con il valore “vero”
 metodo di riferimento per determinare il valore vero di un analita
(di solito si tratta di metodi sofisticati che non possono essere
utilizzati nella routine)
 media di consenso (ove non disponibile il metodo di riferimento)
tra metodi simili o anche tra laboratori con metodi diversi
 VEQ = Verifica Esterna di Qualità o controllo di qualità esterno,
permette di verificare la posizione del metodo che sto utilizzando
rispetto agli altri laboratori che usano lo stesso metodo ed anche
rispetto agli altri metodi in commercio
IMPRECISIONE
dispersione di misure ripetute di un singolo campione nalla stessa
serie o seduta analitica (“INTRA-SERIE” o “WITHIN-RUN”)
 CV (Coefficiente di variazione) = DS / Media %
DS = deviazione standard (dispersione dei dati intorno alla media)
RIPRODUCIBILITA’
dispersione di misure ripetute di un singolo campione tra serie
analitiche diverse (“INTER-SERIE” o “BETWEEN-RUN”)
 CV (Coefficiente di variazione) = DS / Media %
DS = deviazione standard (dispersione dei dati intorno alla media)
 CQI = controllo di qualità interno (inserito in ogni serie analitica),
permette di verificare la buona riuscita della serie e l’andamento nel
tempo (stabilità)
 attraverso la VEQ è possibile valutare le risposte fornite sullo
stesso campione inviato in tempi diversi
IMPRECISIONE
“INTRA-SERIE” o “WITHIN-RUN” (stesse condizioni ambientali, stessi
lotti di reagenti, stesso strumento o stesso operatore)
 CV < 2-3% per analiti “critici” (glucosio, elettroliti)
 CV < 5% per la maggior parte degli analiti più comuni
 CV < 10-15% per analiti più “difficili” misurati con metodi
immunometrici o HPLC o gas-cromatografici
RIPRODUCIBILITA’
“INTER-SERIE” o “BETWEEN-RUN” (condizioni ambientali diverse,
diversi lotti di reagenti, diversi strumenti o diversi operatori)
CV% di solito più alto di quello dell’imprecisione
SENSIBILITA’ ANALITICA
valore minimo quantificabile con un determinato metodo
 20 determinazioni del calibratore a concentrazione 0 o di un
campione che non contenga l’analita in esame nella stessa serie
analitica: Media + 2 DS
 nel referto “<“ limite di sensibilità
 SENSIBILITA’ FUNZIONALE = sensibilità analitica alla quale il CV
delle 20 misure ripetute è uguale al 20% (i CV aumentano e, quindi, i
metodi sono più imprecisi al diminuire delle concentrazioni di analita)
SPECIFICITA’ ANALITICA
capacità del metodo di riconoscere un determinato analita contenuto
in una matrice complessa (siero, plasma, sangue intero e altri liquidi
biologici)
 reattività crociata o “cross-reattività” verso altri analiti con
struttura simile a quello in esame
 possibili interferenze (legate al campione o al metodo di dosaggio)
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Variabilità
analitica
Soggetto 1
Within Subject
Variance
Soggetto 2
Between Subject
Variance
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Soggetto 3
Componenti della variabilità
nelle analisi di chimica clinica
• Variabilità analitica (accuratezza, precisione)
• Variabilità biologica intra-individuale (nello stesso soggetto
(“Within Subject”)
• Variabilità biologica tra soggetti diversi (inter-individuale o
“Between Subject”)
Variabilità biologica
o E’ una componente della variabilità totale delle
analisi di biochimica clinica dovuta alle
caratteristiche fisiologiche dei soggetti studiati.
o Tutte gli analiti cambiano nel tempo
o La conoscenza delle modificazioni temporali è utile
per la diagnosi e l’interpretazione dei risultati
o La velocità dei cambiamenti è utile nella prognosi
o Lo studio delle possibili cause di variabilità
biologica nei soggetti sani è fondamentale per la
definizione dei limiti di riferimento delle analisi
Possibili cause di variabilità
biologica
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Ritmi biologici (circadiani, circamensili)
Omeostasi (condizioni climatiche)
Età
Sesso
Razza
Patologie
Stimoli (stress, farmaci)
Quantificazione della variabilità
biologica
Bisogna scomporre la variabilità totale
in:
s2totale = s2Analitica + s2Individuale + s2Gruppo
Ove s2 esprime il quadrato della deviazione standard
Sensibilità = VP/(VP + FN) = Positività nei malati
Specificità = VN/(VN + FP) = Negatività nei sani
VP = veri positivi, FP = falsi positivi
VN = veri negativi, FN = falsi negativi
VPP (Valore predittivo positivo o valore predittivo di un risultato
positivo) = VP/(VP + FP)
VPN (Valore predittivo negativo o valore predittivo di un
risultato negativo) = VN/(VN + FN)