Le fratture comminute del radio distale:
Quale ruolo per l’osteosintesi?
Giorgio E. Bellina
Ospedale Cristo Re - Roma
S.C. di Ortopedia e Traumatologia
L’articolazione mediocarpica
è la combinazione di diverse
articolazioni:
Lo scafoide si articola con il
trapezio e il trapezoide (STT)
e con il capitato (SC)
Il piramidale si articola con
l’uncinato.
La porzione centrale dell’articolazione mediocarpica è
composta: prossimalmente dal semilunare e
distalmente dal capitato
FISIOPATOLOGIA
Castaing Rev. Chir. Orthop. 1964
Classificazione Fisiopatologica

compressione-estensione

compressione-flessione

meccanismi lesionali associati
•
fratture con infossamento
e scomposizione dorsale
(Poiteau-Colles)
•
fratture con infossamento
e scomposizione volare
(Smith-Goyrand)
•
fratture complesse
Criteri Radiografici di Scomposizione
SUL PIANO AP
SUL PIANO LL
1
angolo di inclinazione radiale ( v.n. 22°)
4
inclinazione della sup art del radio (v.n. 11°)
2
indice radio-ulnare distale
5
spostamento dorsale o volare
3
spostamento radiale
22°
(v.n. cm. 0,5)
11°
1
4
2
5
1
4
3
5
Van Der Linden, Ericson J.B.J.S 1981
Classificazione
Extraarticolari



non scomposte
con scomposizione
dorsale
con scomposizione volare
Intraarticolari


parziali
complesse
Stadi di comminuzione metafisaria
• 1) senza comminuzione
• 2) con comminuzione < 4mm.
• 3) con infossamento
Merle M, Vouche Ph 1995
La Stabilità Condiziona il Trattamento
Fratture stabili

extraarticolari non
scomposte

extraarticolari
scomposte senza
comminuzione

intraarticolari marginali
non scomposte
Fratture instabili

extraarticolari con
infossamento o
comminuzione metafisaria

intraarticolari marginali
scomposte

intraarticolari complesse
Fratture del Radio Distale
Fratture Extra-Articolari
Indicazioni
Trattamento Conservativo /
Chirurgico
Marcata comminuzione dorsale
Accorciamento Radiale 5 - 10 mm
Angolazione Radiale > 20°
Scalino / Diastasi Articolare > 1 mm
Importante radial shift / dorsal shift
Fratture Intra-Articolari
Fratture del Radio Distale
Obiettivo del Trattamento
Ripristino Morfologico
dell’epifisi distale del radio
Fratture Extra-Articolari
Criteri di Accettabilità
della Riduzione
Accorciamento Radiale < 2 mm
Dorsiflessione Radiale max 0°
Scalino / Diastasi Articolare < 1 mm
Fratture Intra-Articolari
Deformità Post-Traumatica
Metanalisi di Casistiche Pubblicate in Letteratura
25%
Gesso: 4086 casi
20%
15%
23,6%
Sintesi: 433 casi
10%
5%
10,6%
0%
Incidenza Malunion
Trattamento
FRATTURE STABILI
riduzione incruenta
FRATTURE INSTABILI
• Fili di Kirschner
incrociati
•Epibloc
Immobilizzazione
in gesso
• Viti di Herbert
• Placca per via volare
• Inchiodamento
intrafocale
sec. Kapandji
• Fissatore esterno
Osteosintesi con placca
POLSO: VERSANTE VOLO-RADIALE
INDICAZIONI:
•Fratture di polso
•(cisti artogene RC)
POLSO: VERSANTE VOLO-RADIALE
Osteosintesi con placca
Osteosintesi con fissatore esterno
Osteosintesi con fissatore esterno
C3.2 Classificazione AO
Frattura ad Alta Energia:
*Fissatore Esterno ( Allineamento)
*Riduzione a cielo aperto e sintesi con fili di K e placca.
Via d’accesso volare alla regione metafisaria radiale
Decompressione del n. Mediano al canale del carpo
7 mesi
B 3.3 Classificazione AO
AO C 3.1
Considerazioni Conclusive
 L’obiettivo principale é il ripristino della perfetta congruenza articolare
 L’esame TC trova particolare indicazione nel planning pre operatorio
delle fratture comminute
 Le complicanze più frequenti relative all’osteosintesi per via volare riguardano i
tendini flessori ed estensori e le neuropatie del nervo mediano
(Vasenius J. Scand J Surg. 2008)
 La stabilità ottenuta con placche a stabilità per via volare é sovrapponibile a
quella ottenuta con placche per via dorsale nel trattamento delle fratture con
frammenti dorsalizzati
 Le placche con viti a stabilità forniscono la migliore soluzione nel trattamento
dei segmenti ossei porotici
(Kandemir U, J Orthop Trauma. 2008 )
Considerazioni Conclusive
Ruolo degli innesti ossei
 L’utilizzo di un innesto osseo tri-corticale nel trattamento delle fratture
comminute intra articolari associato alla fissazione interna o esterna risulta un
trattamento eccellente tale da permettere ad un‘alta percentuale di pazienti
di tornare alle attività sportive con un alto grado di soddisfazione personale
(Rogachefsky RA, J Hand Surg [Am].2006)
 L’uso di innesti ossei migliora l’anatomia articilare se paragonati all’utilizzo
del solo apparecchio gessato
(Handoll HH, Cochrane Database Syst Rev. 2008)
Considerazioni Conclusive
Ruolo dell’artroscopia
L’impiego dell’assistenza artroscopica si sta rivelando un importante aiuto nel
trattamento delle fratture articolari comminute: visualizzazione diretta della
riduzione
(Geissler W.B, Hand Clin. 1995)
 Nel follow-up i pz sottoposti ad osteosintesi artroscopia assistita hanno evidenziato
una maggiore articolarità nei movimenti flex/ext e prono/sup
(Ruch D.S., Arthroscopy. 2004)
La tecnica atroscopica fornisce oltre alla visualizzazione diretta del ripristino della
superficie articolare anche lo stato dell’apparato capsulo-legamentoso
(Geissler W.B, Hand Clin. 2005)
La revisione della letteratura non ha rilevato nessun svantaggio nell’utilizzo della
tecnica artroscopica
(Mathouluin C., Chir Main. 2008)
Grazie