.. problemi semplici, complicati e complessi
I problemi semplici, come fare una torta, sono
appunto, semplici. Trovate una buona ricetta e la
seguite. Non è necessariamente facile, ma è semplice.
I problemi complicati sono ad esempio mandare un razzo
alla luna, sono molto più complicati, difficili, ma per
definizione risolvibili. Una semplice ricetta non è
sufficiente, dovete avere formule esatte.
Ma i problemi complessi, come per esempio crescere di
un bambino, sono completamente differenti. Le ricette,
le formule, hanno un'applicazione molto limitata.
Glouberman S, Zimmerman B. Complicated and complex systems: what would successful
reform of Medicare look like? Commission on the Future of Health Care in Canada, 200 2
http://www.healthandeverything.org/pubs/Glouberman_E.pdf
La depressione post-partum: anche il pediatra se ne deve occupare ?
Torino 31 marzo 2007
Rilevanza e inquadramento
del problema,
fattori di rischio
Dante Baronciani
blues,depressione, psicosi …. e altro
disordini della relazione madre- bambino
anche in assenza di depressione
astio e rifiuto nei confronti del bambino che se non
adeguatamente trattati possono risolversi in forme di abuso
disordine da stress post-traumatico
il parto e la nascita di un bambino con problemi possono
innescare il processo di ricordo/evitamento con conseguenti
fenomeni di ipereccitabilità e aumentata risposta
disordine da ansietà specifici del puerperio
eccesso di ansia nei confronti della salute del bambino con, ad
esempio, una necessità di “vigilare continuamente di notte”
ossessione di far male al bambino
Brockington I. Postpartum psychiatric disorders. Lancet 2004;363:303-10
clinica, DSM IV .. e test di screening
complessità
clinica
classificazione secondo
numero dei sintomi e
durata episodio
test di
screening
depressione
maggiore, minore DSM IV
e distimia
sulla base della presenza di sintomi e
“stati d’animo” definisce una
condizione di “vulnerabilità” senza
distinguere la gravità della condizione
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
4th Edition (DSM IV). Washington DC; 1994
.. i sintomi “somatici”
il 69% dei pazienti con depressione maggiore che
afferiscono alle cure primarie presenta “solo”
sintomi somatici (mal di testa, mal di schiena, ….)
la comorbidità di disordini somatoformi e disordini
ansioso depressive è 3.3 volte maggiore dell’atteso
quanto la risposta a tale modalità di presentazione
è attribuibile al “non riconoscimento” e quanto ai
modelli organizzativi delle “cure” ?
Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M, Fullerton C, Ormel J. An international study of the
relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med. 1999;34; 1329-35
de Waal MW, Arnold IA, Eekhof JA, van Hemert AM. Somatoform disorders in general practice:
prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. Br J
Psychiatry. 2004;184:470-6.
… sintesi
dal punto di vista clinico si deve parlare
di depressioni ….
le classificazioni semplificano ma
mantengono una distinzione secondo la
gravità (sottovalutazione sintomi somatici)
i test di screening non forniscono
informazioni sulla gravità ……
quanto più ci si allontana dalla diagnosi clinica del
tipo di depressione tanto meno si può comprendere:
la reale frequenza dell’evento
l’efficacia degli interventi
prevalenza puntuale (depressione maggiore o minore)
Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Department of Health and Human Services.
Perinatal Depression: Prevalence, Screening Accuracy, and Screening Outcomes - 2005
www.ahqr.gov
prevalenza puntuale (depressione maggiore)
Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Department of Health and Human Services.
Perinatal Depression: Prevalence, Screening Accuracy, and Screening Outcomes - 2005
www.ahqr.gov
tenere presente che ….
la storia naturale della depressione vede nella
maggior parte dei casi una remissione spontanea
nell’arco di 4-6 mesi.
la gravidanza non svolge un ruolo “protettivo”
rispetto al rischio di “ricadute”. La sospensione della
terapia in gravidanza aumenta la frequenza di
ricadute (OR 5.0; IC 95% 28-9.1)
non ci sono differenze nella modalità di presentazione
della depressione nel postpartum rispetto ad altri
periodi della vita
Cooper C, Juner L. Clinical presentationof postnatal and non-postnatal depression espisodes.
Psychol Med 2007;1-8
Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, et al. Relapse of major depression during pregnancy in women
who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA. 2006;295:499-507
… sintesi
se la frequenza della depressione è
costante nei diversi periodi della vita,
il periodo perinatale costituisce una
“finestra temporale” in cui osservare
l’evento
non esiste un’entità nosologica
“depressione post-partum” ma una fase
della vita in cui si manifestano specifici
fattori di rischio
una peculiarità della depressione in epoca perinatale
è la possibilità, sul piano diagnostico-terapeutico, di
prendersi cura di un’ampia proporzione della popolazione.
etiologia e patogenesi
allo stato attuale non sembra che alcuna teoria
sia in grado di chiarire le cause della depressione,
si tratta probabilmente di un’eziologia polifattoriale
con componenti genetiche, ormonali ed ambientali
la storia naturale del disturbo mentale nel periodo
perinatale non è caratterizzata né da un continuum
(dal post-partum blues, alla depressione minore, alla
maggiore, alla psicosi..) né si può parlare di entità
rigidamente separate
… a cosa è associata la depressione ?
National Collaborating Centre for Mental Health Commissioned by the National Institute for
Clinical Excellence. Depression: Management of depression in primary and secondary care.
National Clinical Practice Guideline. 2004 URL: http//www.nice.org.uk/CG023NICEguideline
fattori di rischio
associazione forte o moderata con depressione postnatale
storia pregressa di psicopatologia e disturbi psicologici in gravidanza
basso supporto sociale
cattiva relazione con il partner
3 revisioni sistematiche
Livello evidenza 1+
eventi di vita negativi
“baby blues” ?
debole associazione con complicanze ostetriche, storia di abuso,
basso reddito familiare e basso livello occupazionale.
non sono diversi da quelli rilevati per la depressione in generale
Scottish Intercollegiate Guidelines Network – Postnatal depression and puerperal psycosis – 2002
www.sign.ac.uk
3
fattori di rischio
studi osservazionali hanno evidenziato associazione con:
2+
gravidanza non desiderata
mancato allattamento al seno
disoccupazione
coping style
bassa qualità supporto sociale
depressione del padre
primipare o pluri (>3)
labilità emotiva nel baby blues
diversa sensibilità ai cambiamenti ormonali?
(risposta alla riduzione dei livelli plasmatici di steroidi gonadici)
lo stato di salute del bambino può influenzare la salute mentale
della madre (nato morto, SIDS, grave pretermine,..)
Scottish Intercollegiate Guidelines Network – Postnatal depression and puerperal psycosis – 2002
www.sign.ac.uk
1
2+
… il modello interazionale
Genetica
Basso supporto sociale
Eventi di vita negativi
Malattie psichiatriche
Parità
….
amplificazione
Cambiamenti gravidanza
Andamento parto
Cambiamenti post-partum
Relazione coniugale
vulnerabilità
contenimento
Positività relazioni familiari
Rete di amici o parentale
Buona autostima e autonomia
Capacità di rielaborare esperienze negative
Di Blasio P. La prevenzione della violenza all’infanzia tra fattori di rischio e fattori protettivi.
in “La Prevenzione del disagio nell’infanzia” Istituto degli Innocenti, 2002 (www.minori.it)
… riclassificare il rischio
distinguere i fattori di rischio associati alla:
vulnerabilità (sociali, ambientali, individuali, familiari)
che possono agire indipendentemente dal
periodo di osservazione
amplificazione (eventi negativi associati alla
gravidanza, al parto e alla nascita).
distinguere depressione e stress post-traumatico
importante distinguere la pregressa storia di disturbi
mentali (analisi della ricorrenza) dai fattori di rischio.
fattori di rischio: gravidanza, parto, puerperio
l’accettazione dei cambiamenti del proprio corpo
cambiamenti della vita sessuale
preoccupazioni rispetto al parto
insoddisfazione rispetto alla conduzione del parto
alterazione delle proprie abitudini di sonno
problemi legati all’allattamento al seno
cambiamenti nella relazione coniugale e sociale
…………………………..
… sintesi
la storia naturale della malattia:
elementi da chiarire sull’etiologia
difficoltà nello stabilire la predittività
in presenza di fattori di rischio
differenziare fattori di rischio e
ricorrenza di episodi depressivi
difficoltà nel definire la fase latente o precoce
della depressione
evoluzione a breve termine dell’insorgere e risoluzione
della depressione
effetti sulla salute fetale ed infantile
aumentata
incidenza *
abortività spontanea
parto pretermine
basso peso per età gestazionale
effetti negativi sullo sviluppo cognitivo, specie per i maschi
e nelle fasce di popolazione con svantaggio socioeconomico
effetti negativi sullo sviluppo emozionale, con disturbi
dell’attaccamento a 18 mesi e maggiore incidenza di
disturbi comportamentali nei maschi a 5 anni
gli esiti negativi della depressione materna sono da
attribuirsi a disturbi dell’interazione madre-bambino
* dati di studi osservazionali che necessitano di conferma
Henry Al et al. The fetus and maternal depression: implications for antenatal treatment guidelines.
Clin Obstet Gynecol. 2004;47:535-46
Murray L et al. Effects of postnatal depression on infant development. Arch Dis Child. 1997;77:99-101
effetti sulla salute fetale ed infantile
interventi di counselling non direttivo, terapia cognitivocomportamentale e terapia psicodinamica evidenziano
benefici significativi sul racconto materno di
precoci difficoltà di relazione con il bambino
i trattamenti non hanno un significativo impatto
sulle competenze materne nella gestione dei
problemi comportamentali, né sulla sicurezza
dell’attaccamento, né sullo sviluppo cognitivo
quando misurati a distanza di tempo (18 e 60 mesi)
Murray L, Cooper PJ, Wilson A, Romaniuk H. Controlled trial of the short- and long-term effect of
psychological treatment of post-partum depression: 2. Impact on the mother-child relationship and
child outcome. Br J Psychiatry. 2003;182:420-7
il nodo degli esiti sul bambino
tipo depressione ?
terapia ?
esiti terapia ?
durata episodio ?
altri
episodi ?
depressione
paterna ?
validità e
riproducibilità test
(patologie o rischi?)
esito
bambino
episodio
depressivo
capacità di “proteggere”
il bambino
le carenze nella descrizione delle “storie” e della
reale “esposizione” rendono difficile la valutazione
della “forza” dell’associazione causale