INVIARE IL PRESENTE DOCUMENTO AL NUMERO DI FAX 0584 – 43.67.00
MODULO ACQUISTO SERVIZI SMS CON CARTA DI CREDITO VIA FAX
VolaSMS
Data richiesta: _______________________________
1. DATI CLIENTE (Scrivere in stampatello)
Ragione Sociale: ________________________________________________________________________________________________________
Partita IVA: _______________________________________________________ Codice Fiscale: ________________________________________
Indirizzo esercizio: Via: ______________________________________________________________________________________N°: __________
Città: ___________________________ Cap: ___________ Prov.: _____ Tel.: _________________________ Fax: _________________________
Cell.: ____________________________ E-Mail: ___________________________________________ @ _________________________________
PERSONA DI RIFERIMENTO
Cognome: ________________________________ Nome: ________________________________ Data di nascita: _________________________
INDIRIZZO PER FATTURAZIONE (Solo se diverso da esercizio)
Ragione Sociale: ________________________________________________________________________________________________________
Partita IVA: _______________________________________________________ Codice Fiscale: ________________________________________
Via: _______________________________________________________________________________________________ N°: ________________
Città: _______________________________________________________ Cap: _________________________ Prov.: _______________________
2. DATI ORDINE
RICARICA SERVIZIO VolaSMS
……………………………………………………………………………….…………...… € ________________ (iva inclusa)
ACQUISTO- RINNOVO chiave di ricezione VolaSMS ………………………………………………………………… € ________________ (iva inclusa)
Spese di gestione ordine ………………………………………………………………………………………………….. €
3,66
(iva inclusa)
Altro …………………………………………………………………………………………………………………………… € ________________ (iva inclusa)
Totale €
______________(iva inclusa)
3. MODALITA’ DI PAGAMENTO
CARTA DI CREDITO:
|__| VISA
|__| MASTERCARD
N° |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
scadenza |__|__| / |__|__| (indicare mm/aa)
intestata a: ___________________________________________________________________________________________
CVV2/CVC2 |__|__||__I (codice di 3 cifre per Visa o Mastercard)
Con la presente autorizzo la società Vola S.p.A. ad eseguire la transazione così come sopra riportato.
Firma del titolare della carta: ______________________________________
Il cliente dichiara inoltre di aver preso visione e di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali (Dlgs 196/03) e al contratto relativo ai
servizi offerti da Vola presenti sul sito www.vola.it. Il titolare del trattamento dei dati personali è VOLA S.p.A. con sede in Traversa di via Libeccio snc,
– 55049 Z.I Cotone – Viareggio (Lu).
Il sottoscritto: ____________________________________________
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Modulo di richiesta