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EMBOLIA GASSOSA DOPO RIMOZIONE DI UN CATETERE VENOSO CENTRALE: DESCRIZIONE CASI
CLINICI
Antonino M. Grande, Nicoletta Castiglione, Filippo Amoroso, Alessandro Mazzola
Divisione Cardiochirurgia, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
Caso clinico 1: Rimozione di catetere venoso centrale (CVC) in uomo di 71 anni operato di Bypass
coronarico. Il decorso post-operatorio regolare ed in 7a giornata è rimosso il CVC dalla vena giugulare interna (VGI) destra. Il paziente dopo 10 minuti è agitato, tachipnoico, sudato, la saturazione O2
periferica scende, la pressione arteriosa è > 150/100 mmHg. Viene trasferito in Terapia Intensiva
ove si effettua ecocardiografia che mostra all’interno delle sezioni destre del cuore microbolle d’aria
(Fig. 1). Mantenendolo in Trendelemburg e, quindi, in posizione supina, somministrando O2 ad elevati
flussi, graduale miglioramento dei parametri respiratori. Dopo 2 ore è eupnoico, con soddisfacente
saturazione O2 periferica.
Caso clinico 2: Verosimile embolia paradossa in un uomo di 45 anni sottoposto a trapianto cardiaco.
Decorso regolare, in 11a giornata rimosso CVC, subito deficit motorio all’arto superiore destro risoltosi spontaneamente in qualche ora. Il giorno seguente TAC encefalo, eseguita per sospetta ischemia
cerebrale, risulta negativa. Un ecocardiogramma eseguito per sospetta comunicazione interatriale
ha evidenziato setto interatriale apparentemente integro né presenza di formazioni aneurismatiche.
L’aria può essere passata attraverso la sutura del setto.
Discussione: Se da un lato il posizionamento di CVC sotto guida ecografica riduce le complicanze
meccaniche ed errori di inserimento, la rimozione del CVC, a prima vista banale, può dare rischi e
l’embolia gassosa costituisce uno dei più gravi incidenti.
Sintomi: calo pressorio, dispnea ingravescente, lipotimia, sino, nei casi più gravi, all’arresto cardiaco.
Meccanismo patogenetico: immissione di aria nella VGI quando il CVC è rimosso in paziente in
posizione seduta. Se questi è ipovolemico, l’aria può essere aspirata all’interno di VGI, soprattutto
in caso di inspirazione durante la procedura. La corretta manovra consiste nel collocare il paziente
supino sfilando il CVC e comprimendo leggermente il punto di fuoriuscita per 30–60”. L’ingresso
rapido di un grande volume di aria nel circolo venoso determina forte sollecitazione su ventricolo
destro, specialmente se produce un significativo aumento pressorio polmonare. L’incremento può
determinare un ostacolo all’efflusso ventricolare destro e compromettere il ritorno venoso polmonare
al cuore sinistro che porterà ad un calo del precarico ventricolare sinistro con decremento dell’output
cardiaco e infine al collasso cardiovascolare sistemico.
Trattamento: a) Somministrare O2 100%, se severo distress respiratorio o ipossiemia refrattaria, in
comatosi si deve provvedere all’intubazione. b) Decubito laterale sinistro (manovra di Durant) e Trendelemburg: si evita che l’aria raggiunga le arterie polmonari determinando un’ostruzione all’efflusso
ventricolare destro. In caso di rianimazione cardiopolmonare (RCP) porre il paziente in decubito supino con la testa in basso. La RCP può rompere grosse bolle d’aria e forzare l’aria fuori il ventricolo
destro nei vasi polmonari, aumentando la gittata cardiaca. c) Ripristino volemia. d) Inotropi in caso
di ipotensione. e) Terapia iperbarica.
Conclusioni: Si vuole evidenziare che una semplice distrazione in un atto semplice, come rimuovere
un CVC, può causare gravi lesioni.