Data 01/07/2008
La corretta pratica per la
terapia trasfusionale
Servizio Trasfusionale
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SOMMARIO
N°par.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Titolo
OGGETTO
SCOPO
CAMPO DI APPLICAZIONE
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI
DESCRIZIONE ATTIVITÀ E RESPONSABILITÀ
PARAMETRI DI CONTROLLO
STRUMENTI DI REGISTRAZIONE E SCHEDE
DISTRIBUZIONE
Redazione
Funzione Nome
Franco
Medico
Verlicchi
ST
RQ ST
Pag.
Firma
Daniela
Linari
Verifica e Approvazione
Funzione
Nome
Firma
Ivana
Direttore ST
Tomasini
Resp. CBUS
Bianca
Caruso
RAQ
Maria
Caroli
2
2
2
2
3
3
10
11
11
Autorizzazione
Funzione Nome
Direttore Andrea
Sanitario Rossi
Azienda
Firma
MODIFICHE RISPETTO ALLA PRECEDENTE REVISIONE ( P01 di U.O. rev.n.1 del 01/12/2006)
Punto\Paragrafo
Pagina
Tipo-natura della modifica
Richiesta
Trasfusionale
Pag.5
E’ stato evidenziato di verificare la documentazione, in U.O., di presenza
emocomponenti autologhi. Introdotti tre moduli separati di richiesta
emocomponenti
SP 01-01
Modalità di ritiro
delle unità
assegnate
Modificate indicazioni alla trasfusione
Pag.7
Introdotto modulo di prenotazione /assegnazione
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1.
OGGETTO
Il presente documento descrive le corrette modalità per la richiesta e la somministrazione di
emocomponenti, nonché per la gestione del paziente sottoposto a terapia trasfusionale,
incluso il comportamento da seguire in caso di reazioni avverse.
Generalità
La terapia trasfusionale ha raggiunto il più alto livello di sicurezza per gli eventi infettivi
associati alla trasfusione, mai raggiunto nella storia della medicina. E’ osservazione
pressoché unanime in tutte le casistiche riportate che la quota principale di rischio
trasfusionale è rappresentata dalla trasfusione di sangue al paziente sbagliato, che
rappresenta il 60-70 % degli eventi sfavorevoli associati alla trasfusione.
- Tramite l’adozione di una corretta pratica trasfusionale è possibile la prevenzione di una
larga quota di tale rischio, praticando una scrupolosa osservazione di adeguate linee di
comportamento al fine di assicurare la corretta identificazione del paziente al momento del
prelievo dei campioni di sangue per determinazione del gruppo sanguigno e, quando si
identifica, per la somministrazione degli emocomponenti.
- Saper riconoscere e gestire le reazioni avverse rappresenta, ovviamente, il modo per
evitare le complicanze e per prevenire ulteriori problemi nei pazienti.
-
2.
SCOPO
Fornire una procedura standard a tutto il personale coinvolto nell’esecuzione di una terapia
trasfusionale, costituendo una valida fonte di corrette informazioni, al fine di assicurare un
processo qualitativamente adeguato alla sicurezza del paziente. Il documento specifica:
• Gli standard da adottare per ogni fase del processo e la suddivisione delle
responsabilità
• Le modalità per la gestione, il monitoraggio e la registrazione delle reazioni avverse
3.
a)
b)
c)
d)
CAMPO DI APPLICAZIONE
Ai pazienti che necessitano di appropriata terapia trasfusionale:
nelle strutture pubbliche
nelle strutture private del territorio dell’AUSL di Ravenna
ambulatoriali
domiciliari
4.
•
•
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
Decreto Ministero della Salute 3 marzo 2005: Caratteristiche e modalità per la
donazione di sangue e di emocomponenti
Legge 21 ottobre 2005 n° 219: Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della
produzione nazionale degli emoderivati
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•
•
DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI
Emocomponenti: i prodotti ricavati dal frazionamento del sangue con mezzi fisici semplici o
con aferesi
Emoderivati: le specialità medicinali estratti dall’emocomponente plasma mediante
processo di lavorazione industriale
EDTA
MSBOS
ST
CBUS
Anticoagulante Etilediamminotetracetico
Maximum Surgical Blood Ordering Schedule
Servizio Trasfusionale
Comitato Buon Uso Sangue
6.
DESCRIZIONE ATTIVITA’ E RESPONSABILITA’
N.B. I simboli di medico e infermiere indicano quali passaggi devono essere garantiti dal medico e
quali dall’infermiere. Nel caso in cui i simboli sono rappresentati entrambi vuol dire che quel
passaggio deve essere garantito da entrambi.
Medico
Infermiere
Richieste/campioni
Tutte le richieste di emocomponenti e delle eventuali indagini immunoematologiche devono essere
accompagnate dal relativo modulo di richiesta (RPA 31_01, RPA 31_02, RPA 31_03 per
emocomponenti, RPA 31_04 per esami), a ciascuna delle quali andrà associato un campione del
sangue del paziente raccolto in provetta in EDTA – 3,5 mL. In caso di contemporanea richiesta di
più emocomponenti (emazie-plasma-piastrine) per lo stesso paziente, è sufficiente l’invio di un solo
campione per gruppo di richieste, fatto salvo l’invio di un ulteriore campione, prelevato con le
modalità descritte nei successivi paragrafi, in caso di contestuale richiesta di indagini
immunoematologiche (es. richiesta di gruppo in pazienti di gruppo sconosciuto)
La richiesta, su cui deve essere riportata l’anagrafica completa (anche con data di
nascita) del paziente, deve essere firmata dal medico in modo tale da consentire
di risalire agevolmente all’identità del richiedente, mediante l’uso del timbro
identificativo. La firma del richiedente attesta la verifica dell’appropriatezza della
richiesta.
I campioni devono essere identificati con cognome, nome e data di nascita del
paziente, devono riportare la data del prelievo e recare la firma del responsabile
del prelievo. La firma del responsabile del prelievo, che può essere l’infermiere,
attesta la corretta identificazione del paziente e la correttezza dei dati riportati.
Modalità di prelievo
-
I campioni di sangue devono essere etichettati al letto del paziente.
Ogni volta che le condizioni lo consentano si deve procedere con l’identificazione attiva
del paziente, al quale va richiesto di dichiarare, direttamente e senza suggerimenti,
cognome, nome e data di nascita.
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-
Le informazioni ottenute vanno comparate con i campioni e con le richieste prima di
procedere al prelievo: particolare attenzione alla corretta identità del paziente va posta se
questi non è in grado di collaborare. In caso di discrepanze, la situazione va risolta prima
dell’esecuzione del prelievo.
Se l’identità è sconosciuta, al paziente viene attribuito un codice identificativo univoco. Al
momento della successiva identificazione dovrà essere comunicato per iscritto al ST
l’abbinamento fra il codice identificativo e il nome: alla comunicazione andrà associato un
campione per il controllo del gruppo sanguigno correttamente identificato con le nuove
generalità.
I campioni ottenuti mediante prelievo venoso/capillare di neonati vanno identificati, quando
possibile, con cognome, nome e data di nascita.
Gestione di campioni o richieste non idonei
In caso di campioni non idonei o discrepanze richiesta/campioni la richiesta verrà bloccata fino alla
risoluzione delle discrepanze. Potrà essere necessario un nuovo invio di richiesta/campioni
conformi. Se il quadro clinico non consente l’invio di nuovi prelievi, la richiesta sarà evasa con le
modalità previste per la trasfusione in condizioni di emergenza, senza accertamento della
compatibilità trasfusionale.
Determinazione del gruppo sanguigno
Ai fini della trasfusione di sangue la determinazione del gruppo AB0 e del tipo Rh deve essere
effettuata su due campioni di sangue prelevati in tempi diversi (DM 03/03/2005, art. 14).
ƒ
Una determinazione di gruppo viene sempre effettuata durante l’esecuzione delle
prove pre-trasfusionali.
ƒ L’ulteriore determinazione di gruppo è attestata dalla disponibilità, in cartella clinica,
di un referto di gruppo emesso da una delle strutture trasfusionali dell’Area
Vasta Romagna: in mancanza di tale referto il paziente sarà considerato di gruppo
sconosciuto.
Per facilitare la gestione di eventuali necessità trasfusionali determinazione di gruppo e anticorpi
irregolari vanno richieste all’atto del ricovero di:
ƒ pazienti di Unità Operative chirurgiche
ƒ pazienti che manifestano quadri clinici che inducano a prevedere un fabbisogno di
sangue, quali pazienti oncologici o pazienti a rischio emorragico
- Al momento della richiesta trasfusionale valutare:
Paziente di gruppo noto (idoneo referto disponibile in cartella). Inviare
1. richiesta trasfusionale (su cui va riportato il gruppo del paziente) con relativo
campione per prove di compatibilità
Paziente di gruppo sconosciuto (idoneo referto non disponibile in cartella): Inviare
1. richiesta trasfusionale con relativo campione per prove di compatibilità.
2. richiesta di gruppo con relativo campione prelevato in un tempo diverso da
quello per prove di compatibilità, possibilmente da un diverso operatore,
con nuova identificazione attiva del paziente, inviato alla struttura
trasfusionale in contenitore diverso da quello relativo alla richiesta
trasfusionale.
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Nel caso in cui determinazione di gruppo sia già stata richiesta ma il referto non sia ancora
disponibile in cartella, può essere evitato l’invio di nuova richiesta/campione, segnalando
sulla richiesta trasfusionale “gruppo in corso”.
Accertamento delle indicazioni e dell’appropriatezza della trasfusione
-
La trasfusione di sangue è un atto terapeutico: il medico di reparto ne stabilisce
l’indicazione (DM 03/03/2005, art. 13). La ‘verifica dell’appropriatezza della
richiesta di sangue ed emocomponenti’ (SPA 31_01) è uno dei compiti attribuiti
(Legge 219/2005, art. 5) alle strutture trasfusionali.
Consenso alla trasfusione
-
-
Il ricevente la trasfusione di sangue o di emocomponenti e/o la somministrazione di
emoderivati, preventivamente informato che tali procedure possono non essere
comunque esenti da rischio, è tenuto ad esprimere per iscritto il proprio consenso o
dissenso. (DM 03/03/2005, art. 11). Le modalità per la raccolta del consenso, e la
relativa modulistica, sono descritte nella PA 04 “Consenso informato alla trasfusione
di sangue ed emoderivati”, link intranet: Linee guida Medicina Trasfusionale e link
intranet Servizio Qualità.
Se il paziente necessita di trattamento trasfusionale continuato, il consenso si
ritiene valido per tutta la durata del ricovero, salvo esplicita revoca da parte del
paziente (richiedere il consenso ad ogni ricovero successivo); per il paziente
ambulatoriale il consenso è valido, salvo esplicita revoca, per l’intero arco
terapeutico.
Anamnesi trasfusionale
•
•
•
Il medico accerta con domanda diretta ed eventualmente riporta sulla richiesta
trasfusionale:
Eventuali pregressi riscontri di anticorpi irregolari
Eventuali difficoltà nel reperire unità di sangue in precedenti episodi trasfusionali
Eventuali precedenti reazioni trasfusionali
Richiesta trasfusionale
-
-
La richiesta deve essere effettuata su apposito modulo correttamente compilata in
ogni sua parte.( RPA 31_01 / _02 / _03 )
Verificare nella documentazione se ci sono emocomponenti per uso autologo
presenti nel Servizio trasfusionale, raccolti in sede o provenienti da altro Servizio
Trasfusionale.
Per prevenire evitabili ritardi, è necessario che tutte le informazioni siano
chiaramente leggibili e che la richiesta consenta l’identificazione del richiedente
(timbro e firma).
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Per i pazienti chirurgici è necessario specificare chiaramente il tipo di intervento, in
modo da consentire gli opportuni periodici aggiornamenti dell’MSBOS (SPA 31_01)
La richiesta può coprire un periodo massimo di 72 ore dall’arrivo al ST trascorso
tale periodo di tempo, in caso di ulteriore necessità trasfusionale è necessario
inviare una nuova richiesta con relativo campione.
Prelievo del campione per controllo di gruppo, prove di compatibilità, ricerca di anticorpi
irregolari
-
-
-
-
L’atto del prelievo costituisce un momento fondamentale per la sicurezza della
terapia trasfusionale. Il campione deve essere raccolto e firmato dal responsabile
del prelievo, secondo le modalità riportate precedentemente che garantiscono la
sicurezza di identificazione.
Il sangue contenuto nella provetta non deve recare segni di emolisi o coaguli: nel
dubbio è preferibile procedere ad un nuovo prelievo, piuttosto che rischiare un
successivo ritardo nell’evasione della richiesta.
Il prelievo deve essere ottenuto da una nuova venipuntura, evitando di utilizzare
accessi venosi preesistenti: il sangue contaminato da altre soluzioni potrebbe
essere inutilizzabile per l’esecuzione dei tests pre-trasfusionali o impedire una
adeguata sensibilità degli stessi.
Il tempo che intercorre tra il momento del prelievo e la trasfusione non può superare
le 72 ore.
Invio di richiesta e prelievo
I campioni di sangue vanno trasportati in apposito contenitore.
In caso di paziente di gruppo sconosciuto va inviato, contestualmente al campione
relativo alla richiesta, anche quello per la determinazione del gruppo sanguigno,
prelevato con le modalità descritte nei paragrafi precedenti.
Richiesta e relativo campione vanno suddivisi in due sacchetti separati all’interno del
contenitore termo-isolante.
Tempi di evasione della richiesta, dall’arrivo della richiesta/campioni:
Grado di urgenza
ORDINARIA
URGENTE
URGENTISSIMA
Modalità e tempi di evasione
Prove di compatibilità effettuate
Unità consegnabili nelle relative fasce orarie (SPA 31_07)
Prove di compatibilità effettuate
Unità consegnabili 1 ora e 30’ dopo l’arrivo della richiesta
Prove di compatibilità NON effettuate
Unità consegnabili immediatamente all’arrivo della richiesta
Sulla richiesta deve essere firmata l’attestazione di quadro
clinico tale da non consentire l’attesa per l’esecuzione delle
indagini pre-trasfusionali
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Modalità di ritiro delle unità assegnate
- Il ritiro ed il trasporto delle unità deve avvenire mediante uso di un contenitore
termoisolante nel rispetto delle norme di sicurezza per gli operatori e garantendo
l’integrità dell’unità di sangue.
- Al fine di evitare possibili scambi di persona non verranno consegnate unità su
richiesta verbale o telefonica La consegna delle unità avviene solo dietro
presentazione di un documento atto al ritiro:
a) copia bianca della richiesta trasfusionale RPA 31_01, RPA 31_02, RPA
31_03 (che verrà trattenuta presso il Servizio Trasfusionale) per il ritiro
della prima unità
b) modulo di prenotazione/assegnazione RPA 31_07 (che verrà consegnato
dalla struttura trasfusionale al ritiro della prima unità e verrà conservato in
cartella clinica per i successivi ritiri) per le unità successive alla prima.
Il modulo di prenotazione/assegnazione deve essere restituito,
correttamente compilato, al ST entro 3 giorni dall’esaurimento della
richiesta trasfusionale (utilizzo di tutte le unità assegnate o fine della
validità temporale della richiesta)
Conservazione in reparto delle unità assegnate
-
-
-
-
-
Le unità di emazie vanno utilizzate entro 30 minuti dal ritiro. Se l’utilizzo delle
unità subisce dei ritardi, occorre restituirle al ST, accompagnate dal modulo di
restituzione corretta conservazione (RPA 31_06) correttamente compilato e firmato,
salvo che il reparto sia dotato di frigoemoteca che assicuri adeguata ed uniforme
temperatura (4 ± 2 °C) e sia provvista di termoregistratore e allarme visivo e
acustico. Le unità non possono, in ogni caso, essere conservate in reparto per più
di 24 ore.
Non riscaldare il sangue prima dell’uso; è sufficiente mantenerlo a temperatura
ambiente per circa 30 minuti. La conservazione scorretta può alterare le
caratteristiche chimico fisiche, rendendolo inefficace o anche dannoso.
Le unità di concentrati piastrinici devono essere trasfuse nel più breve tempo
possibile dall’arrivo in reparto. Vanno mantenute a temperatura ambiente (+ 22/23
°C) ed agitate delicatamente prima dell’utilizzo, per eliminare l’aggregazione
spontanea cui vanno incontro.
Le unità di concentrati piastrinici non vanno, pertanto mai messe nell’emoteca o a
contatto con le emazie e, qualora si debbano trasfondere insieme alle emazie, le
piastrine vanno trasfuse prima delle emazie.
Le unità di plasma, una volta scongelate, devono essere trasfuse nel più breve
tempo possibile. Il plasma può essere conservato, in frigoemoteche che assicurino
adeguata ed uniforme temperatura (4 ± 2 °C) e provviste di termoregistratore e
allarme visivo e acustico, per non oltre 24 ore: trascorso tale periodo il plasma non
può più essere utilizzato e deve essere restituito al ST per l’eliminazione.
Ispezione delle unità prima della trasfusione
-
Chi riceve le unità di sangue procede alla verifica ispettiva, al fine di escludere
anomalie nell’aspetto e nel colore (data di scadenza dell’emocomponente, mancata
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integrità della sacca, fuoriuscita del contenuto, coaguli, segni di emolisi). In caso di
alterazioni l’unità non deve essere trasfusa e va restituita al ST.
Verifica pre-trasfusione
E’ il momento fondamentale della terapia trasfusionale: l’assoluto rispetto delle indicazioni
fornite in questo paragrafo è finalizzato ad evitare errori che potrebbero avere conseguenze
molto gravi per il paziente
-
La presenza contemporanea di medico ed infermiere al letto del paziente, ha lo
scopo di evitare errori di identificazione, attraverso il doppio controllo di due
diversi professionisti.
“Al momento della trasfusione, per prevenire l’errore di identificazione, va effettuata, in doppio,
una verifica dell’identità tra ricevente e nominativo al quale l’unità è stata assegnata” (DPR 7
Aprile 1994).
Prima verifica
-
-
L’Infermiere verifica la corrispondenza tra il numero sulla etichetta di prenotazione e
quello dell’unità.
L’Infermiere verifica la corrispondenza tra identità del paziente, accertata quando
possibile con domanda diretta, e nominativo del ricevente riportato sulla etichetta
di prenotazione dell’unità.
L’esecuzione del controllo è registrata mediante segnalazione firmata in cartella
clinica / infermieristica
Seconda verifica
-
-
Il medico verifica la corrispondenza tra identità del paziente, accertata quando
possibile con domanda diretta, e nominativo del ricevente riportato sulla etichetta
di prenotazione dell’unità.
Il medico controlla la compatibilità tra gruppo sanguigno del paziente (referto di
gruppo) e gruppo sanguigno dell’unità da trasfondere.
Il medico documenta l’esecuzione del controllo mediante firma in cartella clinica,
ove esegue le ulteriori registrazioni.
Preparazione alla trasfusione
-
L’infermiere innesta l’estremità del deflussore (spike) alla sacca, esegue
venopuntura e raccorda l’ago al set trasfusionale.
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All’unità da trasfondere non vanno aggiunti farmaci o soluzioni di infusione. Se
farmaci devono essere somministrati contemporaneamente alla trasfusione, deve
essere utilizzata una differente via di infusione.
Inizio della trasfusione
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-
-
Il medico inizia la trasfusione e rimane nelle immediate vicinanze per i primi 10-15
minuti.
Informa il paziente di riferire immediatamente l’eventuale insorgenza di sintomi quali
arrossamento, brivido, prurito, dispnea, palpitazioni, dolori o sensazioni di
malessere generalizzato, dolore nel punto di venopuntura.
Per ogni unità deve essere registrata, con sigla del medico, l’avvenuta trasfusione
sul modulo di prenotazione/assegnazione (RPA 31_07).
Per i primi 15 minuti la velocità di infusione del sangue deve essere di 25-30 gocce
al minuto.
Successivamente il medico stabilisce la velocità di infusione: se non sono comparsi
sintomi indicativi di reazione trasfusionale, compatibilmente con le condizioni del
paziente, la velocità di infusione può essere portata a 50-70 gocce il minuto (una
sacca di sangue dovrebbe essere trasfusa in circa 60 minuti).
La velocità di infusione di plasma e piastrine deve essere bassa per i primi 15 minuti
(25-30 gocce al minuto); successivamente la velocità può essere aumentata,
compatibilmente con le condizioni del paziente, in modo da completare la
trasfusione in 30-45 minuti circa.
Registrazioni
Il medico registra in cartella clinica:
• Data
• Ora di inizio della trasfusione
• Identificativo dell’unità (è opportuno inserire in cartella l’etichetta di prenotazione
della sacca, che riporta anche le generalità del paziente)
• Firma
Monitoraggio
-
-
-
La maggior parte delle reazioni trasfusionali severe si manifesta di solito nei primi
15 minuti dell’infusione di ogni unità: durante questo periodo critico l’osservazione
deve essere più stretta.
Prima dell’infusione, al termine del periodo critico, al termine della trasfusione,
vanno rilevati e registrati in cartella temperatura, polso, pressione arteriosa, respiro
e stato di coscienza.
Ad una sorveglianza più stretta devono essere sottoposti:
• Pazienti con pregresse reazioni trasfusionali
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Pazienti allergici
Pazienti con anticorpi anti – eritrocitari
Pazienti in stato di incoscienza o scarsamente collaboranti
Riconoscimento e trattamento delle reazioni trasfusionali
Ogni reazione trasfusionale (SPA 31_02) deve essere comunicata al Servizio Trasfusionale
utilizzando l’apposito modulo (RPA 31_05), per la registrazione nel sistema di sorveglianza e per
prevenire, nel limite del possibile, il ripetersi dell’evento.
Nell’ambito dell’emovigilanza e nell’ottica della ‘prevenzione in qualità’ vanno segnalati alla
struttura trasfusionale anche gli errori scoperti prima o in assenza di danno al paziente (“near miss
events”), per consentire la conoscenza e la correzione delle dinamiche che portano all’errore
grave.
Termine della trasfusione
-
Al termine della trasfusione l’infermiere elimina la sacca e i dispositivi di infusione in
conformità alle norme che regolano l’eliminazione di campioni biologici.
Il medico segna in cartella l’orario di fine della trasfusione
Indagini per la valutazione dell’efficacia trasfusionale
•
•
•
Emazie: Valutazione della concentrazione dell’Hb 24-48 dopo il termine della trasfusione
Piastrine: Conteggio delle piastrine 24 ore dopo il termine della trasfusione
Plasma: Controllo test emocoagulativi 4 ore dopo il termine della trasfusione
Fine del ciclo trasfusionale: comunicazione avvenuta trasfusione
- Entro 3 giorni dall’esaurimento della richiesta trasfusionale (utilizzo di tutte le unità
assegnate o fine della validità temporale della richiesta) il modulo di
prenotazione/assegnazione (RPA 31_07), debitamente compilato e firmato in
corrispondenza di tutte le unità trasfuse, deve essere restituito al ST.
Situazioni particolari:
Le corrette modalità per la gestione di utilizzo di emazie da emoteche destinate all’emergenza,
donazioni dedicate, consegna di emocomponenti al seguito di pazienti trasferiti ad altra struttura,
trasfusioni effettuate a domicilio, sono descritte rispettivamente nelle SPA 31_03, SPA 31_04, SPA
31_05, SPA 31_06
7.
PARAMETRI DI CONTROLLO
Gli indicatori ed i relativi standard riguardanti la procedura sono gestiti dal Servizio Trasfusionale
ed esplicitati nello Standard di prodotto allegato al Manuale per l’Accreditamento.
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8.
STRUMENTI DI REGISTRAZIONE E SCHEDE
Modulo di richiesta trasfusionale - emazie
Modulo di richiesta trasfusionale - plasma
Modulo di richiesta trasfusionale - piastrine
Modulo di richiesta indagini immunoematologiche
Modulo di segnalazione di reazione trasfusionale
Modulo di corretta conservazione e restituzione
Modulo di prenotazione/assegnazione, stampato informatico
Indicazioni di appropriatezza trasfusionale e MSBOS
Riconoscimento e trattamento reazioni trasfusionali
Emergenza: utilizzo emazie in “emoteca emergenza”
Donazione dedicata
Emocomponenti al seguito
Trasfusioni domiciliari
Fasce orarie
9.
RPA 31_01
RPA 31_02
RPA 31_03
RPA 31_04
RPA 31_05
RPA 31_06
RPA 31_07
SPA 31_01
SPA 31_02
SPA 31_03
SPA 31_04
SPA 31_05
SPA 31_06
SPA 31_07
DISTRIBUZIONE
Direzioni sanitarie delle strutture ospedaliere private - Dipartimento cure primarie
Direzione infermieristica - UO della AUSL di Ravenna attraverso il sito intranet aziendale.