Iperplasia prostatica benigna (IPB)
ricordi di anatomia…
- La prostata è una ghiandola che ha forma di
castagna; essa si adagia sulla fascia
endopelvica, è compresa tra i fasci mediali del
m. elevatore dell’ano ed è sormontata dalla
vescica urinaria; ha rapporto con l’arco pubico
anteriormente e col retto posteriormente
- Istologicamente è costituita per il 70% da
aggregati di elementi ghiandolari e per il
restante 30% da tessuto stromale
…filogenetica…
- In essa si distinguono diverse zone che
nell’uomo derivano dalla fusione di quelle che
nei primati sono le prostate craniale e caudale
… e fisiologia
- La prostata come tutti gli organi dell’apparato
genitale maschile si sviluppa sotto la spinta
degli androgeni e va incontro a picchi di
crescita significativa nel corso dello sviluppo
fetale, della pubertà e nella tarda età media
- Tra 31 e 50 anni il tempo di raddoppiamento
del peso prostatico è 4.5 anni, tra 51 e 70 è 10
anni
- L’aumento medio delle dimensioni della
prostata è di 6 ml/decennio
IPB - Definizione
Non è una malattia ma
Incremento volumetrico para-fisiologico della
prostata (>30 ml) legato ad un processo di
iperplasia ghiandolare e stromale che riguarda
principalmente le zone periuretrale e transizionale
IPB - Epidemiologia
INCIDENZA
in USA nel 2000 - 4,5 milioni di prime visite per IPB
- 8 milioni di visite complessive per IPB
PREVALENZA
nel mondo
- 8% degli uomini con età fra 31 e 40 anni
- 50% degli uomini con età fra 51 e 60 anni
- 80% degli uomini con età > 80 anni
IPB - Eziologia
ANDROGENI (T e la sua forma biol. attiva DHT):
- attivano la proliferazione cellulare
- promuovono la differenziazione ghiandolare
- inibiscono la morte cellulare
ESTROGENI (ruolo poco chiaro)
FATTORI DI CRESCITA -FGF, EGF, KGF, TGF-
FATTORI GENETICI E FAMILIARI
IPB - Anatomia patologica
QUADRI MACROSCOPICI
Ipertrofia diffusa
Forma mista
Ipertrofia bilobata
Ipertrofia del lobo medio
“III lobo”
IPB - Anatomia patologica
QUADRI MICROSCOPICI
Iperplasia epiteliale
Iperplasia stromale
(perlopiù transizionale)
(perlopiù periuretrale)
IPB - Fisiopatologia
IPB
PRE-CLINICA
incremento volumetrico della prostata
aumento delle resistenze uretrali
modificazioni detrusoriali
IPB
SINTOMATICA
ridotta compliance
instabilità detrusoriale
diminuita contrattilità
età
IPB - Clinica
rappresentata dai LUTS (Lower Urinary Tract symptoms)
SINTOMI IRRITATIVI: correlati alla fase di riempimento
- frequenza minzionale
- urgenza minzionale
- incontinenza da urgenza
SINTOMI OSTRUTTIVI: correlati alla fase di svuotamento
- ipovalidità del getto urinario
- mitto intermittente
- esitazione iniziale
- sensazione di ristagno post-minzionale
Qualificazione dei sintomi
I-PSS: documentazione oggettiva della frequenza dei
sintomi nella prospettiva del paziente con una
domanda su qualità di vita
punteggio 0-7: sintomi lievi
punteggio 8-19: sintomi moderati
punteggio 20-35: sintomi severi
alternativa: ICSmale, AUA symptom score, QUISS 11
I-PSS
International prostate symptom score (I-PSS)
Durante l’ultimo
mese, quante
volte ha avuto la
sensazione di
non aver
vuotato al
vescica
completamente
dopo aver
urinato?
Mai
Meno di
1 volta
su 5
Meno della
metà delle
volte
Circa la
metà delle
volte
Più
della metà
delle volte
Quasi
sempre
0
1
2
3
4
5
I-PSS
Qualità di vita
Se doveste
passare il resto
della vostra vita
in queste
condizioni,
come vi
sentireste?
Bene
Sodd.
0
1
Abbast.
Sodd.
2
Cosi
cosi
3
Relativ.
Insodd.
Male
Molto
male
4
5
6
Diario minzionale
Utile per valutazione oggettiva della
sintomatologia
Ora
Vol. urine
Urgenza
Incontinenza
Liquidi
assunti
IPB - Algoritmo diagnostico
Diagnostica di 1° livello
Anamnesi
Diagnostica di 2° livello
Esame obiettivo
Ecografia prostatica TR
Flussimetria
RX uretrocistografia
Valutazione RPM
Studio pressione - flusso
PSA
Esami complementari
Uretrocistoscopia
RX Urografia perfusionale
IPB - Diagnostica
ANAMNESI GENERALE
Fisiologica
Patologica remota (malattie - interventi - traumi)
Patologica prossima (malattie in atto)
Farmacologica
ANAMNESI URO-ANDROLOGICA
Natura della sintomatologia (utili i questionari)
(IPSS, ICSmale, AUA symptom score, QUISS 11)
Collocazione temporale dell’esordio
Notizie sulla vita sessuale
IPB - Diagnostica
ESAME OBIETTIVO
Esame dell’area sovrapubica (globo vescicale)
Esame pene (masse uretrali) e meato uretrale (stenosi)
ESPLORAZIONE RETTALE
Prostata: dimensioni, forma, consistenza, superficie, dolorabilità
Tono dello sfintere anale
Eventuali patologie rettali
IPB - Diagnostica
Esplorazione rettale
IPB - Diagnostica
UROFLUSSOMETRIA: tracciato del flusso
urinario in corso di minzione
vantaggi
- non invasivo
- molto sensibile per OCU
- ripetibile (follow-up post terapia)
svantaggi
- scarsa specificità
- assenza di cut-off assoluti
curva flussimetrica normale
IPB - Diagnostica
RESIDUO POST-MINZIONALE (RPM)
valore normale <12 ml
utile per valutare l’efficacia della terapia nel follow-up
DOSAGGIO DEL PSA
totale, libero, rapporto (libero/totale)
utile per escludere una neoplasia concomitante
IPB - Diagnostica
ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS)
Forte impatto sull’iter diagnostico-terapeutico
Studio morfologico della prostata
scelta terapeutica
Calcolo del volume prostatico
(TURP vs Open Surgery)
Riscontro di lesioni sospette
necessità di biopsia per
escludere una neoplasia
IPB - Diagnostica
ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS)
IPB - Diagnostica
STUDIO PRESSIONE - FLUSSO
- Distingue l’ipocontrattilità dall’ostruzione
- Permette diagnosi di instabilità detrusoriale
- Utile in pazienti affetti da neuropatie (Parkinson, diabete)
- Identifica OCU sintomatiche con P elevate e Flussi norm
URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA E MINZIONALE
- Esame morfologico
- Distingue la sclerosi del collo vescicale dalla IPB
- Evidenzia stenosi uretrali
IPB - Diagnostica
URETROCISTOSCOPIA
- Esame invasivo!
- Indicata in caso di: - storia di micro- macroematuria
- stenosi uretrali
- storia di urotelioma
- pregresse uretriti o traumi uretrali
RX UROGRAFIA PERFUSIONALE
- Esame invasivo: esposizione a radiazioni ionizzanti!
- Indicata in caso di: - micro - macroematuria
- insufficienza renale
IPB - Complicanze
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
CALCOLOSI VESCICALE
SCOMPENSO DETRUSORIALE
RITENZIONE URINARIA COMPLETA
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Selezione dei candidati
alla terapia medica
Pz. con sintomi disurici che influenzino
negativamente la qualità di vita.
Da evitare nei paz. con indicazioni assolute
all’intervento:
ritenzione urinaria
calcolosi vescicale
ivu ricorrenti
insuff. renale.
Trattamento farmacologico
Un trattamento accettabile:
efficacia e sicurezza deve essere dimostrata in studi
clinici randomizzati e controllati
il trattamento dovrebbe migliorare i sintomi e
prevenire le complicanze
è importante considerare il rischio di morbidità e di
mortalità
Terapia medica
Diverse categorie di farmaci tra cui:
Alpha bloccanti
Soppressori ormonali
Inibitori dell’aromatasi
Estratti vegetali
Alpha-litici
Il razionale del loro impiego si basa
sull’ipotesi che l’IPB clinica sia in parte
dovuta ad ostruzione al deflusso urinario
mediata dal muscolo liscio prostatico, che
nell’IPB occupa circa il 40% della densità di
aree della ghiandola iperplasica.
Alpha-litici
L’azione di tali farmaci si manifesta con:
↑ del flusso urinario (qmax)
↓ residuo post-mizionale (RPM)
↓ punteggio di sintomatologia urinaria (IPSS)
↓ press. detrusoriale al qmax
Soppressione androgenica
Il razionale risiede nell’osservazione che lo sviluppo
embrionario della prostata dipende dall’androgeno
diidrotestosterone (DHT) così come l’IPB.
È stato dimostrato che la soppressione androgenica
causa la regressione soprattutto degli elementi
epiteliali.
La riduzione del volume è ritenuta la base della
riduzione della componente statica dell’ostruzione al
deflusso vescicale.
Classificazione
degli androgeno-soppressori
Analoghi del Gn-Rh
Progestativi
Antiandrogeni
Inibitori dell’alpha reduttasi
Fitoterapia - Estratti vegetali
Quelli di uso più comune sono la Serenoa
repens, la corteccia di Pygeum africanum,
estratti di polline.
Il principio d’azione è sconosciuto o non
dimostrato.
IPB - Terapia chirurgica
TURP (transuretral resection of prostate):
- considerato il gold standard per prostate di volume < 70 ml
- prevede una degenza limitata
- ridotta morbilità post-operatoria
Adenomectomia prostatica chirurgica
- trova indicazione per prostate di volume > 70 ml
- degenza più lunga di quella successiva a TURP
- morbilità post-operatoria superiore a quella della TURP
IPB - TURP
Posizione dell’operatore
Visione endoscopica
IPB - TURP
Resezione del lobo medio
IPB - TURP
Prima…
…e dopo TURP