G It Diabetol Metab 2015;35:90-112
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
4° Congresso Nazionale Gruppo di Studio Interassociativo
AMD-SID Piede Diabetico
Roma, 19-21 febbraio 2015
Comitato Scientifico/Organizzativo: M.E. De Feo, L. Uccioli (Presidenti), A. Bruno, A. Chiavetta,
R. Da Ros, L. Giurato, L. Mancini, G. Meloni, L. Rizzo
Riassunti – Comunicazioni orali
Lembo fasciocutaneo quadrato plantare di avanzamento nel trattamento delle ulcere plantari diabetiche
non infette
Caravaggi C1, Ferraresi R2, Sganzaroli A1, Bona F1, Galenda P3
1
Centro Interdipartimentale per la Cura del Piede Diabetico,
Istituto Clinico Città Studi, Milano; 2Servizio di Radiologia Interventistica Periferica, Istituto Clinico Humanitas Gavazzeni,
Bergamo; 3Centro per la Cura del Piede Diabetico, Istituto Clinico Humanitas Gavazzeni, Bergamo
L’apparecchio deambulatorio di scarico, indicato come trattamento di prima scelta nelle ulcere neuropatiche plantari non è
stato ampiamente usato a causa della scarsa compliance dei pazienti e degli elevati rischi di effetti collaterali quali la comparsa di
lesioni ulcerative e infezioni.
Scopo dello studio. Valutare la sicurezza e l’efficacia di un
lembo fasciocutaneo plantare di scorrimento nel trattamento delle
ulcere neuropatiche plantari.
Materiale e metodi. Dal dicembre 2012 al febbraio 2013 abbiamo consecutivamente arruolato 23 pazienti con lesioni ulcerative profonde neuropatiche o neuroischemiche. Nove pz sono
stati sottoposti a PTA e 18 pz a trattamento chirurgico osseo
come segue: a) 10 rimozioni di teste metatarsali; b) 3 osteotomie
distali di sollevamento; c) 2 resezioni dell’articolazione metatarsofalangea del I raggio con stabilizzazione con filo di K; d) 1 esostectomia plantare; e) 1 sesamoidectomia; f) 1 calcanectomia
parziale. In tutti i pz è stato scolpito un lembo fasciocutaneo plantare di copertura della lesione ulcerativa. Due pz sono stati esclusi
dall’analisi statistica poiché hanno sottoposto a carico il piede
operato nei primi giorni dopo l’intervento.
Risultati. È stato osservato un tasso di guarigione del 100% nei
rimanenti 21 pz. In 15 pz (71,5%) abbiamo osservato una guarigione per prima intenzione mentre in 5 pz (24%) per seconda intenzione e in un pz (4,5%) dopo revisione chirurgica. Il tempo di
guarigione per prima intenzione è stato di 30 gg (DS 13), in caso
di guarigione per seconda intenzione di 86 gg (DS 40) mentre il
tempo di guarigione totale è stato di 44 gg (DS 31). Durante un
follow-up di 724 gg (DS 275) non è stata osservata alcuna recidiva ulcerativa mentre si è osservata un’ulcera da trasferimento
su un metatarso adiacente.
Conclusioni. Il lembo fasciocutaneo plantare di avanzamento
può essere considerato un’opzione chirurgica sicura ed efficace
nel trattamento delle ulcere neuropatiche plantari considerando
l’elevato tasso di guarigione, il corto periodo di guarigione e il
basso rischio di recidiva ulcerativa.
Approccio chirurgico plantare e stabilizzazione con fissatore esterno nel trattamento dell’osteomielite mediotarsale del piede di Charcot ulcerato
Caravaggi C, Sganzaroli A, Bona F, Sacchi G, Scotti A, Fattori
M, Cassino R, Simonetti D
Centro per lo Studio e la Cura del Piede Diabetico, Istituto Clinico Citta Studi, Milano
La neuroartropatia di Charcot del mesopiede si caratterizza per
una severa deformità e instabilità del mesopiede con inversione
della volta plantare e protrusione plantare ossea. Queste deformità, benché alloggiate in calzature protettive con suola rigida e
plantari su misura, possono evolvere in lesioni ulcerative plantari
recidivanti che possono complicarsi con infezioni delle ossa del
mediotarso che pongono il paziente a rischio di amputazione
maggiore.
Scopo dello studio. Valutare la sicurezza e l’efficacia di un approccio chirurgico plantare transulcerativo di bonifica del focolaio
osteomielitico e stabilizzazione del mesopiede con fissatore
esterno nell’osteomielite mediotarsale del piede di Charcot cronico ulcerato.
Materiale e metodi. Nel periodo da dicembre 2009 ad agosto
2014 sono stati trattati 16 pazienti giunti alla nostra osservazione
poiché affetti da neuroatropatia di Charcot di mesopiede con ulcera plantare cronica ed esposizione ossea mediotarsale. In tutti
i pazienti era stata posta indicazione all’amputazione prossimale
di piede o di gamba. Tutti i pazienti presentavano un quadro vascolare normale con presenza dei polsi periferici. I pazienti sono
stati sottoposti ad accertamenti radiologici (radiografia standard
del piede ed RMN) per valutare l’entità del processo osteomielitico. È stato eseguito un primo step chirurgico consistente in
Congresso AMD-SID Piede Diabetico
un’ampia ulcerectomia plantare con scheletrizzazione del mediotarso e ampia resezione ossea cuneiforme sino a raggiunge
spongiosa ossea apparentemente sane e sanguinante. È stata
eseguita biopsia ossea per esame colturale e istologico. È stata
impostata terapia antibiotica empirica con piperacillina-tazobactam 16 mg/die e daptomicina 8 mg/kg/die. Dopo circa 7 gg di
medicazioni giornaliere con zaffo di garza iodoformica è stato
eseguito l’intervento chirurgico definitivo di revisione chirurgica
della lesione plantare e stabilizzazione di mesopiede e di caviglia
con fissatore esterno Hofmann III. È stata in seguito modificata la
terapia antibiotica secondo il risultato dell’esame colturale che il
paziente ha proseguito per 3 mesi dopo la dimissione. Dopo tre
mesi il fissatore esterno è stato rimosso e il paziente ha ripreso a
deambulare con calzature a suola rigida di protezione e plantari
su calco.
Risultati. Nel periodo di trattamento si è osservata la completa
guarigione di 14 pazienti (87%) mentre in due pazienti (13%) per
la progressione dell’infezione ossea è stato necessario eseguire
un’amputazione di gamba. Nel periodo di follow-up non è stata
osservata una ripresa del processo infettivo.
Conclusioni. L’approccio chirurgico aggressivo plantare dell’ostemielite mediotarsale del piede di Charcot cronico ulcerato
permette un elevato tasso di guarigione riducendo drasticamente
il rischio di amputazione maggiore.
L’estensione e il grading della osteomielite non sono
correlati alla prognosi in diabetici affetti da neuroartropatia di Charcot complicata: studio prospettico di coorte
Dalla Paola L, Carone A, Vasilache L, Principato MC, Pattavina M
UO per il Trattamento Piede Diabetico, Maria Cecilia Hospital
GVM Care and Research, Cotignola (RA)
Introduzione. L’osteoartropatia di Charcot (NAC) è una patologia progressiva che può causare deformità, ulcerazione e, conseguentemente, elevato rischio di amputazione.
Materiale e metodi. Una coorte di diabetici affetti da NAC complicata da un esteso quadro di osteomielite del mesopiede e/o
retropiede è stata arruolata e seguita prospetticamente. L’estensione dell’osteomielite era stata valutata con radiografia standard
e risonanza magnetica nucleare. Obiettivo del trattamento chirurgico era l’eradicazione dell’osteomielite. Biopsie ossee multiple sono state ottenute durante il trattamento chirurgico e quindi
analizzate dal laboratorio di anatomia patologica. Sono state analizzate la percentuale di guarigione in relazione all’estensione e
grading dell’osteomielite.
Risultati. Da gennaio 2010 a maggio 2014 sono stati arruolati e
trattati 33 pazienti diabetici consecutivi (21 maschi e 12 femmine)
con NAC complicata. La localizzazione della NAC, secondo la
classificazione di Frykberg e Sanders era: classe I 1 paziente
(3,03%), classe II-III 21 pazienti (63,64%), classe IV 11 pazienti
(33,33%). Il numero medio di segmenti ossei coinvolti dall’osteomielite era 3,18 ± 1,74. Durante la procedura chirurgica sono stati
ottenuti multipli campioni ossei per l’analisi istologica. Il grading
della osteomielite era: grado 1 in 11 pazienti (33,33%), grado 2
in 7 pazienti (21,21%), grado 3 in 4 pazienti (12,12%), grado 4 in
11 pazienti (33,33%). Il follow-up medio è stato di 409,35 ±
154,06 giorni. Trenta pazienti sono guariti (90,91%). Tre pazienti
sono deceduti durante il follow-up per cardiopatia ischemica e
cerebrale (2 pazienti) e per neoplasia (1 paziente). Nessuna differenza nei tempi medi di guarigione, nel numero medio di interventi chirurgici è stata evidenziata tra i pazienti.
Discussione. In questa coorte di pazienti diabetici affetti da NAC
e osteomielite abbiamo ottenuto un’elevata percentuale di salvataggio d’arto. Tale risultato è stato ottenuto nonostante un esteso
91
coinvolgimento osteomielitico del mesopiede/retropiede. La localizzazione, il grading e la diffusione dell’osteomielite non sono
risultati correlati agli outcome clinici nella popolazione studiata.
Nuova tecnica chirurgica per il trattamento conservativo delle lesioni ulcerate del 1° raggio con coinvolgimento osteomielitico metatarsale in una popolazione di
soggetti diabetici: studio prospettico di coorte
Dalla Paola L, Carone A, Principato MC, Vasilache L, Pattavina M
UO per il Trattamento Piede Diabetico, Maria Cecilia Hospital
GVM Care and Research, Cotignola (RA)
Introduzione. Le lesioni ulcerate plantari con coinvolgimento
osteomielitico dell’articolazione metatarso-falangea del 1° raggio
costituiscono, nel piede diabetico, una comune localizzazione. Il
trattamento conservativo di tali lesioni è spesso difficile da pianificare e deve essere condotto attraverso un appropriato debridement sia della componente ossea sia dei tessuti molli.
Materiale e metodi. In una coorte di 28 pazienti diabetici che
presentavano una lesione ulcerata con coinvolgimento osteomielitico dell’articolazione metatarso-falangea del 1° raggio
(1^MTPJ), dopo la rimozione della lesione e del corrispondente
segmento osseo coinvolto, abbiamo posizionato uno spaziatore
in cemento antibiotato e un fissatore esterno monoplanare per
stabilizzare temporaneamente la sede di intervento.
Risultati. La durata media del follow-up è stata di 12,2 ± 6,9 mesi. Nel corso del follow-up 27 pazienti (96,43%) sono guariti. Ventiquattro pazienti sono guariti senza evidenziare recidive ulcerative
locali o da trasferimento, problematiche di ortesizzazione o anomalie del passo. Tre pazienti hanno sviluppato una recidiva ulcerativa dopo tale procedura chirurgica. Nel periodo postoperatorio
un paziente (3,57%) ha presentato la deiscenza del sito chirurgico
ed è stato sottoposto a revisione locale e re-intervento. Durante
il follow-up, dopo la guarigione, 2 pazienti (7,14%) hanno presentato recidiva ulcerativa secondaria a dislocazione del cemento
osseo. L’approccio chirurgico è consistito nella revisione con rimozione e riposizionamento dello spaziatore e del fissatore
esterno temporaneo (1 paziente) e artrodesi con viti cannulate
(1 paziente). Un paziente (3,57%) in seguito a recidiva di ischemia
critica è stato sottoposto a nuova procedura di rivascolarizzazione e ad amputazione transmetatarsale.
Conclusioni. Il nostro studio evidenzia l’efficacia di questa tecnica chirurgica one-step per il trattamento di lesioni ulcerative con
coinvolgimento osteomielitico della 1^MTPJ in pazienti diabetici.
Protocollo clinico-strumentale di confronto statistico
della gestione dell’ipercarico plantare tra ortesi realizzate con tecnica CAD-CAM e da calco in pazienti con
diabete
D’Amico M1, Roncoletta P1, Vermigli C2, Gnaldi Coleschi A3,
Ceppitelli C2, Notarstefano F2
1
SMART LAB, Bioengineering & Biomedicine Company Srl,
Pescara; 2SC Misem, Dipartimento di Medicina Interna, Università degli Studi di Perugia, Perugia; 3Divisione Ecotechnology, Ecosanit, Anghiari (AR)
Introduzione. Scopo del presente lavoro pilota è stato quello di
identificare un protocollo e una rigorosa procedura quantitativostatistica per permettere il confronto tra le performance ottenute
da ortesi plantari progettate e realizzate: con metodo tradizionale
e con metodo CAD-CAM.
92
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
Metodo. Nel protocollo sperimentale è stato utilizzato lo strumento baropodometrico a solette multisensore Pedar (Novel
Gmbh), il sistema CAD-CAM Ecoplan SI (Ecosanit Ecotechnology) e appositi sandali che permettevano alternativamente l’inserimento di una suola neutra o di plantari realizzati su misura per
ciascun paziente. Sono stati valutati 30 pazienti: età > 18 anni;
diabete mellito con associata neuropatia sensitivo-motoria periferica e ipercarico plantare o con pregresse lesioni ulcerative neuropatiche plantari. Tutti i pazienti sono stati valutati in 2 tempi. Al
t0 sono state rilevate: impronta dei piedi con schiuma fenolica,
aree di ipercheratosi/rischio ulcerazione con carta millimetrata,
analisi baropodometrica durante il cammino a cadenza controllata con sandali con soletta neutra. Sono stati richiesti un minimo
di 24 appoggi per singolo piede determinato come il numero di appoggi validi necessari, imponendo una potenza del test P = 80%
significatività a = 99% per individuare differenze significative tra le
medie pari al livello di una deviazione standard del campione rappresentativo della popolazione. Da tutti gli appoggi sono state
calcolate le medie delle distribuzioni di picco su cui è stata effettuata tutta l’analisi statistica. Dall’impronta sono state realizzate
due paia di plantari per ogni paziente con metodo tradizionale e
con metodo CAD-CAM con i quali al tempo t1 è stato effettuato
un secondo esame baropodometrico, analogo a quello effettuato
al t0. L’analisi statistica è stata condotta in due fasi successive:
paired t-test intra-individuale tra le medie delle mappe di picco
nelle tre condizioni a livello del singolo sensore per determinare
l’azione indotta dai due tipi di plantare sulle aree di rischio risultate statisticamente maggiori di 200KPa (p < 0,05). L’estensione
delle aree di rischio dei 30 soggetti è stata raggruppata, per ciascuna delle tre condizioni considerate, ed è stato applicato un
test ANOVA, a una via su misure ripetute separatamente per ciascun piede.
Risultati. Per tutti i soggetti si è rilevato che l’uso di un plantare
correttivo determina una riduzione statisticamente significativa
delle estensioni delle regioni a rischio ulcerazione. I due test
ANOVA sono risultati entrambi statisticamente significativi (DX
p < 1e-9) (SX p < 3e-12). I confronti post hoc confermano una migliore performance dei plantari progettati e realizzati con tecnica
CAD-CAM rispetto a quelli progettati da calco con tecnica manuale tradizionale (DX p < 0,0083, SX p < 0,0055).
Conclusioni. Da questo studio pilota risulta evidente che il protocollo di acquisizione ed elaborazione sviluppati sono idonei ed efficaci per impostare un lavoro di confronto quantitativo-statistico
sulle performance correttive di ortesi plantari di differente tipo permettendo di rilevare: la superiorità statisticamente confermata dell’approccio con progettazione e realizzazione CAD-CAM delle
ortesi plantari rispetto al metodo tradizionale con calco.
Riduzione delle amputazioni in Italia e procedure di rivascolarizzazione: esiste un rapporto di causa effetto?
De Bellis A1, Lombardo F2, Tedeschi A1, Seghieri G1, Maggini
M2, Anichini R1
1
UO Diabetologia, USL 3, Pistoia; 2Centro Nazionale di Epidemiologia, Istituto Superiore di Sanità, Roma
È noto che le procedure di rivascolarizzazione (arteriosa) agli arti
inferiori nei pazienti con diabete mellito siano efficaci nel prevenire
le amputazioni maggiori. Però ancora non è chiaro se esista una
stretta correlazione tra la riduzione di amputazioni in Italia ottenuta
nell’ultimo decennio e l’incremento del numero di procedure di
rivascolarizzazione. Obiettivo di questa analisi è testare l’ipotesi se
esista una relazione fra i trend di amputazione in Italia e nelle singole realtà regionali e il numero delle procedure di rivascolarizzazione periferiche (REVP) agli arti inferiori nei pazienti diabetici negli
anni 2003-2012.
Metodi. Analisi retrospettiva del numero delle amputazioni in Italia tra il 2003-2012 e il numero di REVP nello stesso periodo.
Risultati. In Italia negli anni 2003-2012 il numero delle amputazioni agli arti inferiori nei pazienti diabetici (LEAs) appare essersi
ridotto: le amputazioni totali si sono ridotte da 3,6 per 1000 persone con il diabete a 2,7‰ (–23,4%), le amputazioni minori ridotte da 2,2 a 1,9‰ (–13,1%) e le maggiori da 1,2 a 0,7‰
(38,1%) p < 0,001. Nello stesso periodo il numero totale delle
procedure di rivascolarizzazione progressivamente è incrementato: nel 2003, 4 persone su 1000 diabetici sono state sottoposte a REVP, di queste 2,5 ebbero un intervento di rivascolarizzazione endoluminale (ER) mentre 1,4‰ furono sottoposte a
procedura chirurgica (SP); in confronto nel 2012 REVP furono
4,7‰ di cui 4,1 furono ER e 0,6 SP. Il trend di incremento negli
anni delle REVP è stato di: +61,3% per ER con un decremento
del –55% per SP. Nei diabetici sottoposti a REVP è stata riscontrata una significativa differenza per sesso RR = 3 (maschi-femmine) e negli anni un progressivo invecchiamento (2003-2012)
dei soggetti sottoposti a REVP (p < 0,01). Analizzando l’andamento regionale di amputazioni e di REVP non esiste una stretta
correlazione; infatti, vi sono ambiti regionali dove a un elevato numero di REVP corrisponde un numero minore di amputazioni, ma
esistono anche andamenti intermedi e talvolta a un elevato numero di REVP corrisponde un elevato numero di amputazioni
maggiori superiori alla media nazionale. Inoltre anche dall’analisi
delle regioni con minor numero di amputazioni (Toscana) vi sono
andamenti differenziati tra singole realtà territoriali e singoli approcci terapeutici.
Conclusione. In Italia negli anni 2003-2012 il numero delle amputazioni maggiori nei pazienti diabetici è significativamente ridotto, così come le procedure di rivascolarizzazione si sono
incrementate. Comunque sono necessari ulteriori studi e analisi
per comprendere come e perché esistano andamenti differenziati
sul territorio nazionale. Da questa analisi, inoltre, si evidenzia l’opzione italiana nelle procedure vascolari periferiche con una netta
prevalenza di scelta nelle endoluminali in confronto con le procedure chirurgiche.
Rivascolarizzazione e piede diabetico: differenze di
esito a breve e lungo termine correlate al reparto di ricovero
De Feo ME1, Fico F1, Capece S2, Volpe FP1, De Simone R1, Piscopo G1, Cangiano G2
1
UOD Diabetologia, 2UO Radiologia Vascolare, AORN A. Cardarelli, Napoli
Scopo. Il Piano Nazionale Diabete ipotizza che un miglioramento
nella cura del “Piede diabetico” si possa ottenere se il paziente
con lesioni gravi viene tempestivamente e preferibilmente inviato
a strutture dedicate. Abbiamo voluto valutare eventuali differenze
di esito in termini di salvataggio d’arto, amputazione maggiore
e/o morte per i pazienti diabetici (D) con lesioni vascolari agli arti
inferiori che giunti al PS del nostro ospedale venivano indirizzati
a differenti reparti ma subivano un uguale trattamento di rivascolarizzazione endoluminale agli arti inferiori presso un unico Servizio di Radiologia Vascolare.
Metodi. Studio osservazionale retrospettivo. Tutti i D che dal
gennaio 2008 al dicembre 2011 sono stati trattati, con esito immediato favorevole, presso il Servizio di Radiologia Vascolare del
nostro ospedale sono stati valutati con un follow-up breve, a
3 mesi, e un follow-up a 24 mesi. I dati sono stati ricavati dalle
cartelle, dai registri di controllo ambulatoriale post-ricovero o con
indagine telefonica. I pazienti sono stati divisi in Gruppo A (110 pz
per 117 arti trattati, quelli seguiti presso l’Unità di Diabetologia
(Centro Regionale per il Piede Diabetico) e Gruppo B (155 pz
Congresso AMD-SID Piede Diabetico
per 169 arti, quelli ricoverati in altri reparti del nostro ospedale
(Medicine 2,7%, UTIC 3,6%, Ch. Vascolare 81%, Ch. Urgenza
12,4%).
Risultati. Caratteristiche della popolazione; Gr.A vs Gr.B: maschi
71% vs 68%, età media sovrapponibile 67 a vs 68 a. Classificazione delle lesioni: Gr.A TUC 1C-D 7,2%, 2C-D 22,7%, 3C-D
70,1%; Gr.B non è stata usata una classificazione o è stata differente nei vari reparti. Esito al follow-up breve (3 m) Gr.A vs Gr.B:
1) salvataggio d’arto 96,36% vs 82,9% (p < 0,001); 2) amputazione maggiore 3,63% vs 15,38% (p < 0,005); 3) decesso 0% vs
1,7% (p = ns). Esito al follow-up lungo (24 m): 1) salvataggio
d’arto 84,01% vs 58,48% (p < 0,0001); 2) amputazione maggiore 7,99% vs 27,33% (p < 0,0005); 3) decesso 7,96% vs
14,18% (p = ns). Durante il ricovero il ricorso a un’amputazione
minore è stato simile: Gr.A vs B 51,9% vs 56,4%; ma le prossimali (avampiede) erano meno frequenti nel Gr.A 6,4% vs 19,6%.
La degenza media è stata più breve nei reparti chirurgici.
Conclusioni. Il miglior esito nei pazienti ricoverati in Diabetologia
solo in parte potrebbe essere spiegata con una diversa selezione
di pazienti al PS ma a nostro parere dipende da un miglior controllo delle complicanze multisistemiche, dal ricorso a frequenti
toilette chirurgiche e da una maggiore durata del trattamento intraricovero.
Outcome di 100 soggetti diabetici trattati chirurgicamente per ulcere profonde infette ai piedi
Galenda P1, Madaschi S1, Valerio N1, Gallicchio V1, Cisale C1,
Colli D1, Ferraresi R2, Caravaggi CM1
1
Centri Piede Diabetico, Endocrinologia, Diabetologia, Humanitas Gavazzeni, Bergamo; 2Laboratorio Emodinamica, Humanitas Gavazzeni, Bergamo
Le infezioni, unitamente all’ischemia, rappresentano le principali cause di amputazione nel soggetto diabetico con ulcere ai
piedi. In letteratura vengono segnalati tassi amputativi superiori
al 90% per le ulcere profonde infette, 100% se associate a
ischemia. L’obiettivo di questo studio è quello di valutare gli outcome di un trattamento chirurgico tempestivo, aggressivo, ma
allo stesso tempo conservativo, di queste lesioni.
Materiale e metodi. Sono stati seguiti e raccolti i dati di 100 pazienti diabetici giunti consecutivamente a nostra osservazione
per ulcere infette profonde dei piedi. Le lesioni sono state stadiate secondo criteri della Texas University Classification (TUC)
e il sistema PEDIS-IDSA:
– TUC (n): 2B (4), 2D (8), 3B (39), 3D (49);
– PEDIS (n): 1 (0), 2 (5), 3 (71), 4 (24).
Tutti pazienti sono stati sottoposti a drenaggio in urgenza o urgenza differita dell’infezione e polichemioterapia antibiotica empirica o mirata sulla scorta di antibiogramma. Nei giorni successivi 57 soggetti sono stati sottoposti a PTA degli arti inferiori,
di cui 2 inefficaci, 7 ad amputazioni maggiori transtibiali o transfemorali, 3 del mesopiede, 15 dell’avampiede, 26 di 1 o più
raggi, 5 di 1 o più dita, 43 a ulcerectomie e/o sequestrectomie
ossee.
Risultati. Guarigione: Nel periodo di osservazione 59 pazienti
sono guariti di cui 39 in meno di 12 settimane, 72 hanno ripreso
a deambulare con ortesi o scarico gessato. Mortalità in fase acuta
e post-acuta: 1 paziente è deceduto per setticemia prima del trattamento chirurgico, altri 2 durante la degenza, 1 dopo 20 gg dalla
dimissione. All’analisi statistica sono state osservate differenze
nei livelli di amputazione che sono risultati più prossimali nei soggetti ischemici (p < 0,1), o con infezioni più gravi (p < 0,001).
Il tasso di guarigione è maggiore nei soggetti non ischemici
(p < 0,1) senza che vi siano differenze significative nei tempi.
Meno soggetti tendono a guarire se trattati per infezioni gravi
93
(p < 0,1) e in tempi più lunghi (p < 0,1). La guarigione è risultata
più lenta e difficile nei soggetti dializzati (18).
Conclusioni. Un trattamento chirurgico tempestivo delle lesioni
profonde infette consente di ridurre significativamente la prevalenza di amputazioni segnalata in letteratura. Lo stesso trattamento associato a rivascolarizzazione efficace consente di ridurre
il tasso di amputazioni anche nelle ulcere ischemiche infette. Il livello di amputazione è risultato direttamente proporzionale alla
gravità dell’infezione. L’emodialisi si conferma quale fattore prognostico negativo di guarigione.
Analisi dell’indice di comorbilità di Charlson nei pazienti
affetti da piede diabetico (PD) e sua correlazione con
l’evoluzione clinica
Iacopi E, Coppelli A, Goretti C, Mattaliano C, Piaggesi A
Sezione Dipartimento Piede Diabetico, Dipartimento di Area
Medica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
Scopo dello studio. L’indice di comorbilità di Charlson (ICC),
derivante dalla somma di punteggi attribuiti a 19 differenti patologie croniche, è la più diffusa metodica di valutazione delle comorbilità in grado di predire la mortalità. Abbiamo valutato l’ICC
in pazienti affetti da PD e abbiamo analizzato la sua correlazione
con gli outcome clinici a lungo termine.
Materiale e metodi. Abbiamo calcolato retrospettivamente
l’ICC in 638 pazienti consecutivi affetti da diabete mellito di tipo
2 (M/F 460/178; età 68 ± 11 aa; BMI 27,8 ± 5,0 kg/m2; durata
diabete 19,8 ± 12,3 aa; HbA1c 7,9 ± 1,8%) ricoverati presso il nostro dipartimento nel periodo 2011-2014 per PD. I principali outcome clinici (percentuali di guarigione, di amputazione maggiore
e di morte) sono stati valutati nel corso di un follow-up di 18,9 ±
12,4 mesi (range 1,7-43,2 mesi) e quindi correlati con il punteggio ICC.
Risultati. Il punteggio ICC medio (± DS) complessivo era 5,2 ±
1,6. La percentuale di guarigione era 67,2% (n 429), mentre
quelle di amputazione maggiore e di morte erano rispettivamente
5,2% (n 33) e 19,5% (N 84) nel corso del follow-up. L’ICC era significativamente più basso nei pazienti guariti rispetto ai non guariti (5,1 ± 2,5 vs 5,8 ± 2,1; p < 0,02). Un punteggio ICC significativamente più alto (6,1 ± 2,3 vs 5,1 ± 2,3; p < 0,02) veniva
osservato nei pazienti deceduti durante il follow-up. Nessuna differenza significativa veniva trovata nei pazienti sottoposti ad amputazione maggiore d’arto rispetto agli altri (5,5 ± 2,6 vs 5,2 ±
2,5; p = ns).
Conclusioni. I pazienti diabetici con PD presentano un punteggio di ICC molto alto che correla con i tassi di guarigione e di
mortalità, sottolineando l’importanza dell’importante coinvolgimento sistemico di questi pazienti. I nostri dati suggeriscono inoltre un possibile valore predittivo dell’ICC non solo in termini di
mortalità, ma anche in relazione all’evoluzione clinica delle lesioni
a lungo termine.
Classificazione del rischio ulcerativo nei pazienti in dialisi: un’opportunità anche nei non diabetici?
Magi S1, Scatena A1, Duranti E2, Bartolini E1, Ricci L3
1
SC Diabetologia, 2SC Nefrologia e Dialisi, 3SC Diabetologia,
Ospedale San Donato ASL 8, Arezzo
Scopo della ricerca. Valutare il rischio ulcerativo in pazienti dializzati, diabetici e non diabetici.
Metodi impiegati. Abbiamo valutato 3 gruppi di pazienti:
145 diabetici non dializzati (DMND); 36 diabetici dializzati (DMD)
94
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
e 127 dializzati non diabetici (DND) per la presenza di vasculopatia tramite indice caviglia/braccio (ABPI), di perdita della sensibilità protettiva (LOPS) tramite biotesiometria (VPT) e
monofilamento per poter classificare i pazienti secondo la classe
di rischio ulcerativo del Documento di Consenso Internazionale.
Conclusioni. Come atteso, un ABPI < 0,9 è presente nei tre
gruppi sottoposti a studio, senza differenze significative tra i DMD
(36%) e i DND (30%). Tuttavia i 3 gruppi non differivano statisticamente per l’alterazione della VPT, presente anche in 38 (30%)
dei DND; tutti questi ultimi presentavano una lesione in fase attiva
o pregressa o pregresse amputazioni minori o maggiori. Le pregresse amputazioni minori erano presenti in 1 (0,7%) dei DMND,
5 (14%) dei DMD e in 3 (2%) dei DND; le pregresse amputazioni
maggiori in 0 DMND, 1 (3%) dei DMD e in 4 (3%) dei DND, senza
differenze significative tra i 3 gruppi (p > 0,005). Un’ulcera in fase
attiva era presente in 25 (17%) dei DMND, in 10 (27%) dei DMD
e in 5 (4%) dei DND. Pregresse ulcere in 13 (9%) dei DMND, 15
(42%) dei DMD e 2 (1%) dei DND. Risulta significativo che nessuno dei DMD compaia nella classe di rischio ulcerativo assente
e che la maggior parte (47%) appartenga alla classe di rischio
elevatissimo. Inoltre la maggior parte dei pazienti DND (55%) appartiene alle classi di rischio media, elevata ed elevatissima. Nonostante la diversa numerosità dei campioni e la mancanza di
studi similari, è possibile concludere che i pazienti DMD necessitino di azioni preventive dedicate e che l’esame della sensibilità vibratoria (VPT) possa essere condotto di routine anche nei DND
al fine di individuare pazienti ad alto rischio ulcerativo. Il followup a un anno attualmente in corso di questi pazienti è volto a validare la classificazione del rischio ulcerativo anche nei pazienti
non diabetici in dialisi.
Calcificazioni vascolari nei pazienti diabetici con lesione
ischemica del piede: confronto tra pazienti in dialisi e
non
Meloni M1, Izzo V1, Vainieri E1, Del Giudice C2, Da Ros V2, Ruotolo V1, Giurato L1, Gandini R2, Uccioli L1
1
Medicina dei Sistemi, 2Radiologia, Università di Tor Vergata,
Roma
Scopo. Il trattamento sostitutivo dialitico è un forte fattore di rischio per malattia vascolare periferica (MVP) e calcificazioni vascolari (CV)(1). Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare
le differenze in termini di CV nei pazienti in dialisi e non, all’interno
di una popolazione di soggetti diabetici affetti da ischemia critica
dell’arto (IC) e lesione al piede (LP).
Metodi. Il gruppo di studio ha incluso 456 pazienti sottoposti a
rivascolarizzazione endovascolare (RE) a causa di una condizione
di IC complicata da LP. Sono stati individuati due sottogruppi in
relazione al trattamento dialitico (D+) (n = 60) o meno (D–) (n =
396). All’interno dei due sottogruppi abbiamo selezionato i pazienti con più severa MVP che hanno avuto necessità di almeno
un nuovo intervento di RE per tentare il salvataggio d’arto: D+ n
= 18 (24,7%) e D– n = 61 (14,7%). Inoltre, secondo il sistema di
calcolo delle calcificazioni vascolari periferiche eseguito con fluoroscopia e angiografia a sottrazione digitale (PACCS) abbiamo
valutato la severità e la localizzazione delle CV nei vasi sopra il ginocchio (SopG) e sotto (SotG)(2).
Risultati. D+ ha avuto necessità di nuova RE in un maggior numero di occasioni (24,7 vs 14,7%) p < 0,043. In relazione alle CV,
D+ ha mostrato una malattia calcifica più severa (grado 4C
PACCS) (56,5 vs 7,8%) (X = 0,001) e un più alto tasso di calcificazioni combinate (intima e media) SotG (59 vs 9,5%) (X =
0,0001) mentre D– ha mostrato un maggior coinvolgimento dell’intima sia nei vasi SopG (57,9 vs 4,3%) (X = 0,0001) sia SotG
(34,2 vs 9%) (X = 0,027).
Conclusioni. Il fallimento della RE è stato più frequente nel
gruppo D+ e i dializzati hanno avuto necessità di più procedure
per trattare la loro MVP. Le CV sembrano svolgere un ruolo
chiave nella severità della MVP e negli esiti peggiori dei pazienti
dializzati. Infatti questi risultati potrebbero essere correlati alla
gravità delle CV nei vasi SotG, principalmente per il coinvolgimento simultaneo sia dell’intima sia della media che sembrerebbero influenzare negativamente il successo tecnico della
rivascolarizzazione e determinare una più frequente re-stenosi
del vaso.
1. Prompers L. Diabetologia 2008.
2. Khrishna J. Catheterization and Cardiovascular Intervention
2014.
Indagine a campione sulle conoscenze in tema di piede
diabetico fra gli infermieri dell’Azienda OspedalieroUniversitaria di Udine
Miniussi PM1, Monticelli S2, Caporale L2
1
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine, SO Medicina Interna, Ambulatorio per la Cura del Piede Diabetico, Cividale
del Friuli; 2Università degli Studi di Udine, Corso di Laurea in
Infermieristica
Premessa. La gestione delle lesioni cutanee croniche, tra cui il
piede diabetico, viene sempre più spesso demandata anche in
ospedale al personale infermieristico. Non è però noto quale sia
il suo livello di conoscenze in materia, premessa necessaria per
un’adeguata presa in carico di tali pazienti. Si è ritenuto perciò
utile indagarlo con uno studio descrittivo, anche per valutare la
necessità e i contenuti di un eventuale programma di formazione
specifica.
Scopo dello studio. Valutare il livello di conoscenze in tema di
valutazione e cura del piede diabetico tra gli infermieri operanti
nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine; ricercare eventuali differenze tra quanti si ipotizza siano frequentemente od occasionalmente a contato con il piede diabetico e quanti lo sono
raramente o mai; ricercare eventuali relazioni fra età, anzianità
professionale e tipo di formazione e livello di conoscenze nel
campo specifico.
Metodi. Ci si è serviti di un questionario strutturato a risposte
multiple o aperte, anonimo, contenente 12 quesiti su aspetti anagrafici e professionali e 14 quesiti su aspetti teorico/pratici
dell’assistenza al piede diabetico. Il questionario è stato somministrato a 380 infermieri in servizio presso 20 strutture operative
diverse dell’Ospedale di Udine (Anestesia e Rianimazione 1 e 2,
Clinica di Anestesia e Rianimazione, Cardiochirurgia, Cardiologia,
Pneumologia, Ortopedia, Clinica Ortopedica, Otorinolaringoiatria,
Clinica Pediatrica, Clinica Medica, Medicina Interna 1 e 2, Clinica
delle Malattie Infettive, Dermatologia, Diabetologia, Nefrologia, Post-acuti). La partecipazione allo studio è stata volontaria;
198 infermieri, pari al 52% degli interpellati, ha restituito il questionario compilato.
Risultati. Una maggioranza rilevante del personale aderente all’indagine ha dichiarato di curare raramente o mai persone con
piede diabetico (80,30%) e di non aver mai partecipato ad attività di formazione e aggiornamento sull’argomento (73,20%);
peraltro, solo il 43,40% reputa la sua conoscenza in materia
non adeguata o insufficiente. Nel complesso le risposte evidenziano notevoli carenze non solo su argomenti pertinenti al
piede diabetico (caratteri della cute neuropatica, sede e trattamento delle ipercheratosi, significato della manovra “probe to
bone”, classificazione delle lesioni, caratteristiche delle ortesi
ideali), ma anche su aspetti di carattere generale (sede di prelievo da una lesione aperta del campione per esame colturale,
scelta del disinfettante). Sono risultate invece buone le percen-
Congresso AMD-SID Piede Diabetico
tuali di risposta corretta ai quesiti sui criteri di avvio immediato
del paziente al Pronto Soccorso, sulle caratteristiche dell’ulcera
infetta e sulla frequenza di sostituzione della medicazione in
schiuma di poliuretano. Non è stata rilevata alcuna correlazione
fra le caratteristiche demografiche, il titolo di studio, l’anzianità
professionale e di servizio degli intervistati e le rispettive percentuali di risposte corrette, così come fra gli infermieri operanti
in strutture dove il contatto con il piede diabetico è possibile, se
non frequente, e quelli delle strutture dove tale contatto è altamente improbabile.
Alta prevalenza di batteri chinolonici-resistenti nelle infezioni del piede diabetico
Miranda C1, Da Ros R2, De Rosa R3, Camporese A3, Zanette G1
1
SSD Diabetologia, Azienda Ospedaliera S. Maria degli Angeli,
Pordenone; 2SS Diabetologia, Ospedale San Polo, Monfalcone; 3SSC Microbiologia, Azienda Ospedaliera S. Maria degli
Angeli, Pordenone
Premessa. Le infezioni del piede diabetico sono spesso causa
di ospedalizzazione e di amputazione.
Scopo del lavoro. Abbiamo condotto uno studio retrospettivo
degli esami microbiologici, effettuati dal 2011 al 2014, in pz diabetici affetti da lesioni ai piedi, al fine di analizzare la flora microbica isolata e la prevalenza dell’antibiotico-resistenza.
Materiale e metodi. Sono stati analizzati 105 esami colturali effettuati su biopsie tessutali in 53 pz con infezioni moderate o severe non in terapia antibiotica. Le caratteristiche cliniche dei
pz erano le seguenti: 53 pz con 2TDM (43 M, 10 F), età media
76,5 aa, neuropatia periferica (32%), arteriopatia ostruttiva arti inferiori (13%), neurovasculopatia periferica (55%).
Risultati. Dei 105 esami raccolti, 89 (84,7%) sono risultati positivi, 16 (15,3%) negativi. Sono stati isolati 132 microrganismi totali di cui 71 Gram+, 60 Gram–, 1 micete. I patogeni più frequenti
fra i Gram+ sono stati: S. aureus (44), seguito da E. faecalis (12),
S. beta-emolitico (5), S. epidermidis (4). Altri Gram+ isolati sono
stati: S. xylosus (2), S. agalactiae (1), S. capitis (1), S. simulans (1),
S. warneri (1). I patogeni più frequenti fra i Gram– sono stati:
Pseudomonas aeruginosa (15), Proteus mirabilis (10), E. coli (9),
Morganella morgani (8), Serratia marcescens (7). Altri Gram– sono
stati: Citrobacter koseri (2), Klebsiella oxytoca (2), Klebsiella pneumoniae (2), Klebsiella planticola (1), Citrobacter fruendii (1), Acitenobacter (1), Enterobacter aerogenes (1), E. cloacae (1). Le
infezioni sono risultate monomicrobiche nel 69,5%, polimicrobiche nel 30,4%. Le sedi delle lesioni erano dita (46,6%), avampiede (34,2%), tallone (15,2%), altre (4%). Negli esami colturali
positivi le lesioni neuroischemiche sono state 62, quelle neuropatiche 27. Negli esami colturali negativi le lesioni neuropatiche
sono state 5, quelle neuroischemiche 11. Il 46,2% (61/132) dei
batteri è risultato resistente almeno a un antibiotico, il 15%
(21/132) a due antibiotici. In particolare l’11,1% degli S. aureus
sono risultati meticillino-resistenti e il 32,5% (43/132) dei batteri
totali chinolonici-resistenti, di cui il 38% (27/71) dei Gram+ e il
26,6% (16/60) dei Gram–.
Conclusioni. I nostri dati hanno evidenziato un’alta prevalenza di
batteri chinolonici-resistenti, in particolare sono risultati resistenti
il 70% dei P. mirabilis (7/10) e il 40,9% (18/44) degli S. aureus. In
un nostro precedente lavoro (Atti XVIII Congresso Nazionale AMD
2011) la prevalenza di batteri Gram– chinolonici-resistenti era
stata del 37,2% e del 42,8% per quanto riguarda P. mirabilis (3/7).
L’ischemia sembra essere il principale fattore di rischio per ceppi
chinolonici-resistenti, infatti il 76,7% (33/43) di essi è stato isolato da lesioni neuroischemiche. Altri fattori di rischio per lo sviluppo di resistenza ai chinolonici sono precedenti ricoveri e
precedenti terapie antibiotiche.
95
Piede diabetico infetto: importanza della tempestività
della sinergia dei trattamenti per il salvataggio “funzionale” di parte del piede
Piazza1, Grassi A2, Ferri M1, Mormile A2, Limone P2, Nessi F1
1
SC Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, 2SC Endocrinolgia,
Diabetologia e Malattie Metaboliche, AO Ospedale Mauriziano,
Torino
Introduzione. Le gangrene del piede (a partenza spesso dalle
dita), soprattutto quando associate a ischemia e infezione, comportano frequentemente il ricorso ad amputazione maggiore. L’inquadramento eziologico della lesione e la tempestività dei
trattamenti permettono di limitare il livello di amputazione, consentendo spesso salvataggio di una parte del piede, funzionalmente valida.
Materiale e metodi. Dal maggio 2010 al novembre 2014 sono
stati trattati 138 pazienti, diabetici, affetti da lesione infetta a livello del piede, tutte di grado III secondo la Texas University Classification (TUC). In 29 pazienti la lesione (sempre secondo TUC)
rientrava nello stadio B (infezione) mentre in 109 nello stadio D
(infezione e ischemia). In 2 pazienti l’ampia gangrena (coinvolgimento di tutti i compartimenti del piede) ha imposto un’amputazione maggiore immediata. Negli altri 136 pazienti si è attuato un
PDTA (protocollo diagnostico terapeutico assistenziale) concordato in maniera multidisciplinare (chirurgo vascolare/endovascolare, medico di pronto soccorso, diabetologo, infettivologo). Il
paziente è stato sempre inquadrato inizialmente dal punto di vista
eziologico mediante esame ecocolordoppler; inoltre tempestivamente in base alla gravità del quadro infettivo (flemmone con quadro di limb o life threatening) si è proceduto (in emergenza prima
dell’inquadramento eziologico) a drenaggio della raccolta con
asportazione dei tessuti gangrenosi nonché ad amputazione dei
segmenti ossei coinvolti dalla gangrena (eseguiti prelievi bioptici
delle ossa residue e del fondo della lesione per esame colturale).
In altri casi il debridement è stato eseguito in un secondo tempo.
In ogni caso il sito di amputazione non è stato mai sottoposto a
chiusura nel primo tempo chirurgico (anche se convinti di una
completa bonifica del focolaio infettivo). In 29 pazienti non è stato
necessario eseguire un intervento di rivascolarizzazione (eziologia
neuropatica); in 107 pazienti si è eseguito intervento di rivascolarizzazione per patologia steno-ostruttiva del segmento popliteotibiale: endovascolare (88 pz), chirurgica (11 pz), ibrida (8 pz). Il
percorso di guarigione con ottenimento di un moncone di piede
funzionale ha comportato un lungo (e spesso costoso) iter terapeutico: antibioticoterapia ev mirata, utilizzo di pressione negativa
(NPWT) in tutti i casi, innesto con sostituto dermico acellulare di
origine bovina (Integra®) per la copertura di ossa e tendini sani
esposti (in 34 casi), innesto cutaneo (in 21 casi); ortesi di scarico
(inizialmente per prevenire lesioni da pressione e in seguito per
permettere la deambulazione con scarico).
Risultati. Nel 91% (124/136 pazienti) si è ottenuto il salvataggio
di un piede “funzionale” con amputazione minore. In 8 pazienti
(8/136 pazienti) è stato necessario eseguire un’amputazione
maggiore (7 gamba, 1 coscia) dopo comunque un iniziale tentativo di salvataggio d’arto (7 rivascolarizzazione endovascolare,
1 con procedura ibrida). Si sono verificati 4 decessi peri-operatori
(1 per polmonite, 3 per scompenso cardiaco).
Conclusioni. Il piede diabetico infetto comporta alto rischio di
amputazione maggiore. L’aggressività del trattamento multidisciplinare permette di ottenere (a contro di costi a volte elevati)
spesso il salvataggio di una parte del piede funzionalmente valido.
Autoanticorpi contro collagene tipo I e II alterati da modifiche post-traslazionali indotte dallo stress ossidativo
nella neuroartropatia di Charcot
96
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
Rizzi A1, Rizzo P1, Musella T1, Costantini F1, Scavone G1, Galli
M2, Caputo S1, Nissim A3, Ghirlanda G1, Pitocco D1
Istituto di Medicina Interna, 2Istituto di Ortopedia, Università
Cattolica del Sacro Cuore, Roma; 3Centre for Diabetes, Queen
Mary University of London, Londra, UK
Obiettivo. La neuroartropatia di Charcot (CN) è una delle complicanze correlate al diabete più debilitanti. Scopo dello studio è
valutare la presenza di una risposta autoimmunitaria diretta verso
collagene tipo I (CI) e collagene tipo II (CII), nativi e alterati da modifiche post-traslazionali indotte da specie ossidanti.
Metodi. In questo studio caso-controllo sono stati arruolati 124 soggetti con DM di tipo 2 (47 con CN, 37 neuropatia diabetica senza
CN e 40 con DMT2 senza complicanze) e 32 controlli sani. È
stata valutata con metodica ELISA la presenza di autoanticorpi diretti verso CI e CII nativi e modificati da ribosio, acido ipocloroso,
perossido di idrogeno e perossinitrito.
Risultati. I 4 gruppi erano sovrapponibili per età, BMI, circonferenza vita e fianchi, profilo lipidico. I soggetti diabetici erano inoltre sovrapponibili per livello di HbA1c e per durata di malattia.
Confrontati con gli altri gruppi, i soggetti con CN hanno dimostrato un’aumentata reattività anticorpale verso CII nativo e modificato da specie ossidanti. Per CI, il gruppo CN ha mostrato
un’aumentata reattività rispetto agli altri gruppi solo verso la forma
modificata da perossinitrito.
Conclusioni. I nostri risultati suggeriscono che una risposta autoimmunitaria verso il collagene, in particolar modo CII alterato
da modifiche post-traslazionali indotte da specie ossidanti, possa
essere coinvolta nella patogenesi di CN.
Rivascolarizzazione e chirurgia nella gestione del piede
diabetico: uno studio prospettico
Salvotelli L1, Stoico V1, Perrone F1, Merighi M2, Puppini G3,
Bruti M4, Veraldi GF5, Brocco E6, Zoppini G1, Bonora E1
1
Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del Metabolismo,
Malattie Infettive, 3Radiologia, 4Chirurgia Plastica, 5Chirurgia
Vascolare, AOUI, Verona; 6Piede Diabetico, Policlinico Abano
Terme, Abano Terme (PD)
2
Scopo. Studio osservazionale prospettico che valuta la prognosi
di pazienti (pz) sottoposti a interventi di chirurgia e rivascolarizzazione per piede diabetico.
Metodi. Sono stati reclutati i pz ricoverati per chirurgia ed eventuale rivascolarizzazione per piede diabetico, da ottobre 2012.
Outcome primari: riulcerazione, amputazione maggiore (AM).
Outcome secondari: restenosi clinica dopo angioplastica (PTA),
complicanze di chirurgia/rivascolarizzazione, morte. Sono stati
trattati 170 pz (24 con lesioni bilaterali), 60% con storia di ulcere.
Si trattava soprattutto di pz con diabete complicato da retinopatia (75%), neuropatia (95%), insufficienza renale emodialitica
(8,2%). Il 65% dei pz aveva vasculopatia carotidea e il 36% cardiopatia ischemica. Nel periodo ottobre 2012-14 sono stati eseguiti 351 interventi chirurgici; 103 pz della stessa coorte sono
stati sottoposti a 130 PTA (61,2% dei pz aveva ischemia critica
cronica, CLI). Dodici pz sono andati incontro a riulcerazione e lo
stesso numero di soggetti (9,2%) ha subito AM. La chirurgia è
stata complicata da gangrena (25,6%), sanguinamento (7,7%),
progressione dell’infezione (7,4%). Le PTA hanno avuto risultato
positivo (completo/parziale) in oltre l’84% dei pz, con un tasso di
complicanze del 6,9%. La restenosi clinica si è avuta nel 24,6%.
Stato attuale dei pz: 60,7% guarito, 17,6% non guarito, 12,4%
morto, 5,9% AM, 3,5% perso al follow-up. Di 21 pz deceduti (17
con CLI), la causa di morte è stata cardiovascolare (50%), insufficienza renale terminale (25%), sepsi o altro (25%). Il tasso di
guarigione è stato del 59% nelle ulcere neuroischemiche, del 69%
nelle neuropatiche.
Conclusioni. La maggior parte dei pz con piede diabetico è affetta da diabete pluricomplicato. La prognosi delle ulcere con
componente ischemica è peggiore delle ulcere neuropatiche. In
un follow-up di 24 mesi, il 12,4% dei pz è deceduto – oltre l’80%
affetto da CLI. Nella nostra casistica, una percentuale rilevante di
interventi chirurgici è gravata da complicanze: un più lungo followup potrebbe consentire una più accurata stratificazione dei pazienti e, in base all’individuazione di fattori prognostici, il miglior iter
da seguire.
Aumento della TcPO2 nella ricostruzione del piede diabetico mediante l’utilizzo del sostituto dermico Integra®
Spazzapan L1, Nicoletti C1, Papa G2
1
Unità Piede Diabetico e Vulnologia, Casa di Cura Pederzoli,
Peschiera Del Garda, Verona; 2UO di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Azienda Ospedaliera Universitaria, Ospedali Riuniti,
Trieste
Introduzione. Scopo di questo studio comparativo retrospettivo
è stato quello di valutare i risultati della ricostruzione nel piede
diabetico con innesto di pelle a spessore parziale e sostituto dermico Integra® versus la ricostruzione solo con innesto di cute in
termini di vascolarizzazione mediante la misurazione dell’ossigenazione tessutale periferica (TcPO2).
Materiale e metodi. Sono stati inclusi nello studio 23 pazienti
(12 sono stati ricostruiti con innesto di cute e 11 con Integra® e
innesto di cute a tre settimane). In ogni paziente la TcPO2 è stata
misurata nello stesso punto della superficie ricostruita a 14 giorni,
un mese, 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi e 24 mesi dopo la ricostruzione.
Risultati. I letti delle ferite ricostruite da Integra® hanno mostrato
in media una TcPO2 superiore di 10 mmHg.
Conclusioni. Il nostro studio ha valutato in modo oggettivo, con
il valore di TcPO2, l’ossigenazione del letto della ferita nel piede
diabetico dopo la ricostruzione con innesto di cute da solo e con
l’aggiunta del sostituto Integra® al letto della ferita. Durante il
primo mese dopo la ricostruzione non state rilevate differenze
statisticamente significative. Dopo 3 mesi TcPO2 studi hanno rivelato uno statisticamente significativo aumento della pressione
tessutale di ossigeno superiore nei piedi diabetici ricostruiti con Integra® e innesto di cute. Questi risultati appoggiano in modo oggettivo i risultati clinici già segnalati durante l’utilizzo del sostituto
dermico. Resta da spiegare il ruolo di questo aumento della pressione tessutale di ossigeno nel ridefinire le indicazioni per l’uso di
sostituti dermici nella ricostruzione delle regioni scarsamente vascolarizzate.
Colonizzazione rettale da Klebsiella pneumoniae carbapenemasi-produttrice è un fattore di rischio di mortalità in pazienti con piede diabetico infetto
Tascini C1, Iacopi E2, Coppelli A2, Goretti C2, Menichetti F1,
Piaggesi A2
1
UO Malattie Infettive, 2Sezione Dipartimento Piede Diabetico,
Dipartimento di Area Medica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
Scopo. L’incidenza di infezioni da ceppi di Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi (KPC-Kp) sta aumentando
in tutto il mondo. Scopo del nostro studio era verificare se la
colonizzazione e l’infezione da KPC-Kp in pazienti con piede
Congresso AMD-SID Piede Diabetico
diabetico infetto (PDI) fosse associata con un incremento della
mortalità.
Metodi. Abbiamo condotto uno studio retrospettivo, caso-controllo: i casi consistevano in pazienti adulti con PDI e isolamento
di KPC-Kp in un tampone rettale. Per ogni caso abbiamo selezionato almeno un controllo corrispondente, affetto da PDI, ma
che presentasse tampone rettale negativo per KPC-Kp. Fra l’1 dicembre 2010 e il 31 marzo 2014 abbiamo identificato 21 pazienti
con PDI e colonizzazione rettale da KPC-Kp. In 6 (28%) di questi
pazienti era presente anche isolamento di KPC-Kp da un
prelievo a carico del PDI. Nello stesso periodo abbiamo poi selezionato 25 controlli corrispondenti.
Risultati. Fra i due gruppi non erano presenti differenze significative in termini di età, sesso, punteggio di Charlson, classificazione delle lesioni e numero di precedenti ricoveri. Confrontati con
i pazienti del gruppo di controllo, che presentavano una mortalità
complessiva del 4%, la mortalità era significativamente più alta
nei pazienti con colonizzazione rettale da KPC-Kp (40%; p =
0,013) e nei pazienti con PDI da KPC-Kp (67%; p = 0,002). Mediante regressione logistica multivariata abbiamo evidenziato
come la colonizzazione da KPC-Kp fosse l’unico fattore di rischio
indipendente significativamente associato con la mortalità (OR =
22,41, IC al 95%: 3,43-455,28; p = 0,006).
Conclusioni. La colonizzazione e l’infezione di piede da KPCKp sembrano essere associate a un incremento della mortalità
nei pazienti affetti da PDI.
Utilizzo di palloni conici per il trattamento di occlusioni
lunghe dei vasi tibiali in pazienti diabetici con ischemia
critica degli arti inferiori
Troisi N, Landini G, Michelagnoli S, Falciani F, Baggiore C
Centro Interdipartimentale Piede Diabetico, Azienda Sanitaria
Firenze, Firenze
Introduzione. Il diabete è la principale causa di ischemia critica
degli arti inferiori. Nei diabetici le occlusioni lunghe dei vasi tibiali
sono molto comuni. Scopo di questo studio è stato quello di
valutare i risultati dei palloni conici nella ricanalizzazione di occlusioni lunghe di vasi tibiali in pazienti diabetici con ischemia
critica.
Materiale e metodi. Da gennaio ad agosto 2014 49 vasi tibiali
con occlusioni lunghe sono stati ricanalizzati e trattati con palloni
conici (Amphirion Deep; Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA)
in pazienti diabetici con ischemia critica afferenti al percorso
aziendale del piede diabetico. I risultati a 6 mesi sono stati valutati in termini di morbilità, mortalità, pervietà primaria, pervietà primaria assistita, pervietà secondaria, assenza di restenosi (target
lesion revascularization, TLR), guarigione delle ulcere/risoluzione
dei sintomi e salvataggio d’arto.
Risultati. I pazienti erano prevalentemente di sesso maschile
(27/35, 77,1%) con un’età media di 70,9 anni (range 51-85). La
lunghezza media dell’occlusione tibiale era di 232,7 mm (range
110-380). Il successo tecnico angiosome-oriented è stato ottenuto in 44/49 casi (89,8%). Durante il follow-up (durata media
3,1 mesi, range 1-6) la guarigione delle ulcere/risoluzione dei sintomi è stata ottenuta in 28/35 casi (80%). A 6 mesi il tasso stimato
di salvataggio d’arto è stato del 97,1%. Inoltre, a 6 mesi i tassi di
pervietà primaria, pervietà primaria assistita, pervietà secondaria
e assenza di TLR sono stati rispettivamente del 64,5%, 81,4%,
81,4%, e 78,2%. L’analisi univariata ha dimostrato che il sesso
maschile, la classe Rutherford 6, la presenza di concomitante coronaropatia e l’assenza di predilatazione sono fattori predittivi di
insuccesso in termini di salvataggio d’arto, pervietà del vaso e di
assenza di TLR.
Conclusioni. I palloni conici sono sicuri ed efficaci nel tratta-
97
mento di occlusioni lunghe di vasi tibiali in pazienti diabetici con
ischemia critica. La predilatazione dovrebbe essere raccomandata in tutti i casi. I risultati sembrano incoraggianti, anche se
sono necessarie esperienze con popolazioni di studio più ampie
e con un più duraturo follow-up.
Prevalenza e classificazione dell’anemia in pazienti affetti da “piede diabetico” con ulcera: nostra valutazione
Zavaroni D, Bianco M, Busconi L, De Joannon U, Mazzoni G
Cure Primarie, UO Diabetologia e Malattie Metaboliche,
Azienda USL, Piacenza
Circa il 25% dei pazienti diabetici è a rischio di sviluppare un’ulcera agli arti inferiori nella vita e la comparsa di questa grave complicanza correla con aumento di morbilità e mortalità. L’ulcera del
piede diabetico (UPD) può associarsi ad anemia e malnutrizione,
fattori che contribuiscono a peggiorare il quadro clinico generale.
Tale associazione è poco studiata. Alcuni studi suggeriscono una
relazione con lo stadio clinico dell’ulcera e con il peggioramento
della prognosi. Scopo di questo studio è stato di valutare la prevalenza di anemia nei pazienti con UPD, classificare il tipo di anemia e costruire un protocollo di terapia in base alle cause, per
correggere sia l’alterazione della crasi ematica sia la malnutrizione.
Materiale e metodi. In un periodo di 6 mesi (da maggio a ottobre 2014) sono stati valutati 188 pz con UPD affetti da diabete di
tipo 1 e 2. La durata di malattia era di 10 anni ± 4,7 M ± DS.
L’emoglobina glicata era di 8,5 ± 3,4%. Tra questi, 65 pz presentavano anemia, definita come valore di emoglobina < 12 mg/dl. I pz
avevano un’ulcera stadio Texas IID e III D, durata media di 3 mesi.
L’ulcera era mista, neuropatica e ischemica con sovrapposta
infezione. In tutti sono stati valutati, oltre all’emocromo, sideremia, transferrina, ferritina, vitamina B12, folati, elettroforesi proteica, conta leucocitaria, valutazione GFR con formula CKD-EPI,
VES, PCR. In tutti è stata valutata la malnutrizione con scheda
MUST.
Risultati. Sessantacinque su 188 pz, con UPD pari al 28%, presentavano anemia. In 4 l’anemia si associava a malnutrizione con
punteggio MUST patologico. Tre pz presentavano anemia macrocitica con deficit di vitamina B12 e folati. Sette pz avevano livelli
di sideremia bassi. In 16 pz la sideremia era normale, ma con livelli di ferritina alti, segno di deficit relativo di ferro secondario all’infiammazione cronica; 35 pz avevano una malattia renale
cronica con stadio IIIb e IV. In tutti è stato attuato un protocollo terapeutico per normalizzare la crasi ematica a seconda della
causa, associato a una valutazione nutrizionale.
Conclusioni. Nella nostra casistica un’elevata percentuale di pz
con UPD (28%) presentava anemia. La causa più frequente era
la malattia renale cronica (55%) seguita dal deficit relativo di ferro
secondario all’infiammazione cronica (23%), dall’iposideremia
(8%) e dalla malnutrizione. La correzione dell’anemia associata a
un adeguato apporto calorico e proteico, oltre alle procedure consuete di rivascolarizzazione, correzione dell’infezione e scarico
della lesione, potrebbe avere un ruolo importante nel migliorare la
prognosi dei pz con UPD.
Riassunti – Poster
Efficacia e sicurezza della risonanza magnetica terapeutica nella gestione delle lesioni del piede diabetico
98
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
Abbruzzese L, Bonino G, Mattaliano C, Goretti C, Iacopi E,
Coppelli A, Piaggesi A
Aliquò MS, Giordano S, Guzzetta P, Mamone G, Di Franco R,
Pinto R
Sez. Dip. Piede Diabetico, Dipartimento Area Medica, Azienda
Ospedaliero-Universitaria Pisana
UOS Cura Piede Diabetico, ARNAS Civico, Palermo
Scopo. Recentemente è stata proposta una nuova tecnologia, la
risonanza magnetica terapeutica (TMR), per la gestione di una
serie di condizioni ulcerative croniche; scopo del nostro studio è
stato valutare la sicurezza e l’efficacia della TMR nella gestione
delle lesioni del piede diabetico (DF).
Metodi. Abbiamo trattato un gruppo di pazienti consecutivi ricoverati nel nostro reparto (Gruppo A - n 10; età 67,7 ± 18,9 aa,
durata del diabete 22,3 ± 6,6 aa, HbA1c 8,1 ± 1,1%, BMI 29,4 ±
2,1 kg/m2) con ampie lesioni post-chirurgiche per DF per due settimane consecutive con un apparecchio per la TMR a bassa intensità (Thereson, Milano, I) in aggiunta al trattamento standard.
I pazienti, confrontati con un gruppo di controllo con le stesse
caratteristiche (Gruppo B), sono stati successivamente seguiti
mensilmente per 6 mesi per valutare il tasso (HR) e il tempo (HT)
di guarigione, la percentuale della lesione coperta da tessuto di
granulazione a 3 mesi (GT) e il numero di eventi avversi.
Risultati. HR era del 90% nel Gruppo A e 30% nel Gruppo B
(p < 0,05); GT era 73,7 ± 13,2% nel Gruppo A vs 51,84 ± 18,77%
nel Gruppo B (p < 0,05). HT nel Gruppo A era di 84,46 ± 54,38 giorni vs 148,54 ± 78,96 giorni nel Gruppo B (p < 0,01). Nessuna
differenza nel numero di eventi avversi (5 nel Gruppo A vs 6 nel
Gruppo B) veniva registrata nel corso dello studio.
Conclusioni. TMR si è dimostrata sicura ed efficace, in aggiunta
al trattamento standard, nella gestione delle ampie lesioni postchirurgiche del piede diabetico.
Analisi dei costi sanitari del management ambulatoriale
del piede diabetico in ospedale e progetto di assistenza
basato sull’intensità di cure
Aliquò MS, Giordano S, Guzzetta P, Mamone G, Canzoneri G,
Di Franco R, Pinto R
UOS Cura Piede Diabetico, ARNAS Civico, Palermo
Introduzione. Dati dell’Osservatorio ARNO Diabete mostrano
che il diabete occupa il secondo posto tra le patologie per i più
alti costi diretti: per ogni diabetico spendiamo 2756 € all’anno,
contro i 1545 spesi per chi non ha il diabete. Circa 1600 € derivano dai ricoveri, che sono circa l’80% in più rispetto a chi non
ha diabete. Le amputazioni, nei pazienti diabetici, sono cinque
volte più frequenti.
Scopo del lavoro. Valutare i costi di un team multidisciplinare
per la gestione ambulatoriale del piede diabetico in ospedale.
Metodi. È stata fatta un’analisi dei costi relativi al personale
coinvolto nella cura del piede diabetico, al materiale impiegato
per le medicazioni, alle analisi strumentali e di laboratorio eseguite, alle terapie antibiotiche praticate. Il costo di gestione ambulatoriale è stato confrontato con il costo di gestione in
degenza ospedaliera. È stato inoltre ideato un percorso di rete
assistenziale intraospedaliero e ospedale-territorio basato sull’intensità di cure che consente il follow-up del paziente e la razionalizzazione delle risorse.
Conclusione. La gestione ambulatoriale della cura del piede diabetico da parte di un team multidisciplinare è economicamente
vantaggiosa, efficace e può ridurre il numero di ricoveri nel paziente con piede diabetico con risparmio per il SSN.
Uso di medicazioni avanzate con tecnologia Hydrofiber®
e aggiunta di ioni argento nella cura del piede diabetico
Scopo della ricerca. Valutare i vantaggi di un trattamento delle
lesioni del piede diabetico con medicazioni avanzate con tecnologia Hydrofiber®. Le medicazioni antimicrobiche topiche all’argento sono utilizzate per la prevenzione e il trattamento delle
infezioni in numerose tipologie di ferite, sono facili da applicare,
garantiscono una disponibilità prolungata dell’argento, richiedono
cambi della medicazione meno frequenti e assicurano ulteriori benefici, come la riduzione dell’eccesso di essudato, il mantenimento di un ambiente umido, la facilitazione dello sbrigliamento
autolitico.
Metodi. Abbiamo selezionato 36 pazienti diabetici con ulcere
degli arti inferiori e segni di infezione. I pazienti sono stati medicati con medicazione in tecnologia Hydrofiber® con fibra rinforzante, di carbossimetilcellulosa sodica pura in fibre gelificanti e
rinforzanti con aggiunta di ioni argento. Questa medicazione altamente assorbente e conformabile interagisce con l’essudato
della lesione formando un gel che mantiene l’ambiente umido e
non rilascia essudato. Sono stati esclusi dal campione esaminato
13 pazienti medicati per un periodo minore di due settimane.
I pazienti trattati erano 23 (7 F e 16 M) di età media 66 anni. Quindici pazienti avevano ulcere ai piedi e 8 alle gambe. Il trattamento
medio è stato di 4 settimane. In presenza di segni di infezione è
stato eseguito tampone con prelievo dei tessuti profondi dopo
lavaggio con soluzione fisiologica. In caso di positività, è stata intrapresa antibioticoterapia mirata. Nove pz sono guariti, 10 hanno
ottenuto un miglioramento della lesione (riduzione di diametro o
presenza di tessuto di granulazione), 2 pazienti non hanno ottenuto benefici e in 2 pazienti si è avuto un peggioramento delle lesioni.
Conclusioni. Il trattamento ha consentito di ottenere un buon
controllo dell’essudato e il miglioramento delle lesioni in oltre
l’80% dei casi. Considerato il progressivo aumento del fenomeno
dell’antibiotico-resistenza, la diminuzione del numero di antibiotici in fase di sviluppo e la restrizione di trattamento, le medicazioni
utilizzate possono essere un valido aiuto nella cura delle ulcere
degli arti inferiori in pazienti diabetici.
Piede di Charcot: una complicanza poco conosciuta.
Approccio diagnostico multidisciplinare
Baccolini L1, Forlani G1, Diodato S2, Guidalotti P2, Fanti S2,
Marchesini Reggiani G1
1
SSD Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica, 2UO Medicina Nucleare, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna
Il piede di Charcot è caratterizzato, da un punto di vista morfostrutturale, da una completa alterazione dei normali rapporti osteoarticolari con presenza di fratture ossee che comportano vari
gradi di deformità del piede. La maggior parte dei pazienti affetti
da osteoartropatia di Charcot ha un’età compresa fra i 50 e i 60 anni, con una prevalenza fra lo 0,08-13% delle persone con diabete, tuttavia con prevalenza reale verosimilmente più alta a
causa della tardiva o errata diagnosi. Riportiamo il caso di un
uomo di 58 anni (BMI 35,19 kg/m2). All’APR, IMA a 54 anni, diabete mellito a 42, con polineuropatia, ipertensione arteriosa (sindrome metabolica), BPCO, discopatia degenerativa del rachide,
pregresso TVP arto inferiore destro, pregresso intervento di cataratta all’occhio sinistro, meniscectomia bilaterale. Sette giorni
prima, ricovero presso altro presidio per linfedema arto inferiore
destro e placca sopraelevata arrossata interpretata dallo specialista dermatologo come erisipela, trattata con antibiotico-terapia
Congresso AMD-SID Piede Diabetico
con scarso beneficio. All’ingresso il paziente presentava sintomatologia algica bilaterale a carico degli AAII, più importante a
destra. Non alterazioni dei valori ematochimici a eccezione dell’emoglobina glicata (66,1 mmol/mol) e PCR 8,6 mg/l. L’ecocardiografia evidenziava cardiopatia ischemico-ipertensiva in fase
dilatativa. L’ECD AAII evidenziava medio-calcinosi in assenza di
occlusioni stenosanti significative e TVP in atto. La consulenza
diabetologica è stata completata dalla valutazione podologica per
la presenza di una lesione ulcerativa plantare al piede destro. EO
podologico: lesione ulcerativa plantare IA TUC piede dx in quadro clinico compatibile con artropatia di Charcot in fase attiva. È
stata eseguita 18F-FDG PET/TC. La metodica ha mostrato un
ipermetabolismo in corrispondenza di una lesione ulcerativa,
senza interessamento dei piani profondi e dei tessuti ossei. Coesisteva una captazione diffusa della ragione tarsale sinistra, con
esclusivo interessamento articolare, diagnostica per artropatia di
Charcot. Nel paziente diabetico la complicanza più invalidante a
carico degli AAII è rappresentata dal piede diabetico. L’artropatia di Charcot può coesistere, rendendo fondamentale un’accurata diagnosi differenziale. L’indagine più utilizzata è la MRI ma la
letteratura riporta molteplici studi sull’utilizzo della 18F-FDG
PET/TC, che ha discreta sensibilità e buona specificità (74%91%) nella diagnosi di osteomielite, costituendo uno strumento
utile nella diagnosi differenziale tra piede diabetico e artropatia di
Charcot.
Effetti di un percorso strutturato di educazione terapeutica (ETS) del paziente diabetico ad alto rischio per
ulcera agli arti inferiori sulla prevenzione dell’ulcera: la
nostra esperienza
Bianco M, Zavaroni D, Busconi I, De Joannon U, Morandi E,
Brea P, Balzarelli A, Beghi G, Grassi S, Lazzari I, Scavone C,
Turatto F
Cure Primarie, Unità Operativa Diabetologia e Malattie Metaboliche, ASL Piacenza, Piacenza
La prevenzione primaria dell’ulcera agli arti inferiori (AI) nel paziente diabetico è un obiettivo importantissimo sia per la salute e
la qualità di vita del paziente sia per i costi sanitari conseguenti alle
cure di questa patologia. Le strategie per la prevenzione dell’ulcera hanno come punto fondamentale l’adesione del paziente al
piano di cura, che si ottiene solo attraverso la sua conoscenza e
condivisione dei trattamenti.
Scopo dello studio. Valutare gli effetti di un percorso di educazione terapeutica strutturata (ETS) per la prevenzione primaria
delle ulcere agli arti inferiori nei pazienti diabetici afferenti all’UO di
Diabetologia di Piacenza.
Materiale e metodi. Presso l’ambulatorio del piede è stato attivato un percorso di ETS che ha coinvolto nell’arco di un anno
480 pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1 e 2, di età tra 46 e
77 anni. Tutti sono stati selezionati per alto rischio di ulcera in
base a lunga durata di malattia diabetica > 10 anni associata ad
almeno uno dei seguenti fattori: 1, deformazioni dei piedi (alluce
varo, valgo, piede piatto, piede cavo, callosità ecc.); 2, presenza
di arteriopatia agli arti inferiori documentata con indice ABI, ecocolordoppler arterioso, o di neuropatia documentata con esame
obiettivo, biotesiometria e/o EMG arti inferiori; 3, scarso compenso glicemico con valori di emoglobina glicata < 8,5%. Tutti
sono stati inseriti in un ciclo di incontri di ETS costruito con l’intervento del diabetologo e dell’infermiera esperta, presidiato da
un care giver della Diabetologia, con rivalutazione di rinforzo a
6 mesi. Al ciclo si associava il monitoraggio glicemico periodico
con modifiche terapia per il miglioramento del compenso glicometabolico, revisione dietoterapia con la dietista, controllo dell’efficacia dei presidi ortesici prescritti per i pz con deformità ai piedi.
99
I pazienti sono stati confrontati con un gruppo di controllo di 300 pazienti ad alto rischio che non è stato possibile inserire nel percorso, ma che hanno ricevuto solo informazioni standard sulla
cura del piede durante le visite.
Risultati. Nel gruppo di pz inseriti nel percorso di ETS lo sviluppo
nell’anno successivo di ulcere ai piedi è stato del 12% rispetto al
21% dei pz del gruppo di controllo. La causa più frequente di ulcera è stata l’incostante utilizzo dei presidi ortesici consigliati e la
scarsa igiene personale. In 5 casi i pz avevano interrotto saltuariamente anche le terapie prescritte. Nei pz educati si è verificato
anche un miglioramento dell’emoglobina glicata (riduzione media
di 0,7%) e dell’assetto lipidico.
Conclusioni. I nostri risultati sulla prevenzione primaria dell’ulcera si riferiscono a un periodo di solo un anno conseguente
all’intervento di ETS, ma consentono di trarre alcune considerazioni positive sull’efficacia del percorso educativo. Rispetto al
gruppo di controllo, i pz inseriti nel percorso hanno avuto minore
sviluppo di ulcere ai piedi e maggiore impegno anche nell’adesione alla cura in generale della malattia diabetica, dimostrato
dal miglioramento del dato di emoglobina glicata. Il punto di debolezza è il forte impegno richiesto al personale sanitario per la
realizzazione del percorso di ETS, che richiederebbe risorse aggiuntive.
La rivascolarizzazione diretta dell’angiosoma riduce
amputazioni maggiori e mortalità nei pazienti diabetici
con ischemia critica e lesioni attive
Coppelli A1, Iacopi E1, Bargellini I2, Cicorelli A2, Goretti C1, Lunardi A2, Mattaliano C1, Cioni R2, Piaggesi A1
1
Sez. Dip. Piede Diabetico, Dipartimento Area Medica, 2Sez.
Dip. Radiologia Interventistica, Dipartimento Immagini,
Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
Scopo dello studio. Il ruolo del modello degli angiosomi (MA)
come guida per le procedure di rivascolarizzazione è a tutt’oggi
dibattuto. Abbiamo valutato se la rivascolarizzazione diretta secondo il MA possa modificare positivamente l’evoluzione clinica
in soggetti affetti da diabete mellito di tipo 2 (DMT2) con ischemia
critica (IC) sottoposti a rivascolarizzazione percutanea endoluminale (PTA).
Metodi. Abbiamo valutato retrospettivamente 445 PTA efficaci
consecutive a carico degli arti inferiori in 370 pazienti (1,2 PTA/
pz) affetti da DMT2 (M/F 257/113; età 73,5 ± 9,3 aa; BMI 27,4
± 4,8 kg/m2; durata diabete 21,4 ± 12,8 aa; HbA1c 7,8 ± 1,6%)
ricoverati nel nostro reparto per IC e lesioni ulcerative (LU) al
piede. I pazienti sono stati divisi in due gruppi: diretto (GD 266
pz, 72%) e indiretto (GI 104 pz, 28%) in base all’acquisizione o
meno di flusso diretto a livello dell’arteria che alimenta il sito di
lesione, secondo il MA. Nessuna differenza significativa è stata
osservata tra i due gruppi riguardo alle principali caratteristiche
cliniche. Le percentuali di guarigione delle lesioni (GL), di amputazione maggiore (AM) e di morte (M) sono state confrontate
nei due gruppi durante un follow-up di 18,9 ± 12,4 mesi (range
0,7-43,2 mesi).
Risultati. La percentuale di GL era 68% in GD e 52% in GI (c2
= 9,6; p < 0,05), quella di AM era 11% in GD e 4% in GI (c2 = 9,4;
p < 0,02). Il tasso di mortalità cumulativa durante il follow-up era
14% in GD e 27% in GI (c2 = 8,7; p < 0,02).
Conclusioni. I nostri dati confermano come la rivascolarizzazione diretta dell’angiosoma della lesione a livello del piede si associ a maggiori percentuali di guarigione e a una riduzione delle
percentuali di amputazione maggiore e di morte, se confrontata
con la rivascolarizzazione indiretta. Il MA dovrebbe quindi essere
preso in considerazione nei pazienti diabetici con lesioni al piede
che vengano sottoposti a PTA.
100
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
Valutazione clinica biomeccanica e rischio di cadute nei
pazienti diabetici con livelli crescenti di patologia del
piede
Coppelli A1, Iacopi E1, Lamola G2, Martelli D3, Goretti C1, Venturi M2, Chisari C2, Piaggesi A1
1
Sez. Dip. Piede Diabetico, Dipartimento Area Medica, 2UO
Neuroriabilitazione, Dipartimento di Neuroscienze, Azienda
Ospedaliero-Universitaria Pisana; 3Scuola Superiore Sant’Anna, Pisa
Scopo dello studio. Valutare l’efficacia di semplici test clinici di
funzionalità motoria nel definire le alterazioni del pattern motorio
e il corrispondente rischio di caduta, in pazienti con neuropatia
diabetica (ND) iniziale e avanzata.
Metodi. Trentacinque pazienti consecutivi, affetti da diabete mellito di tipo 2 (M/F 27/8; età 62,1 ± 9,7 aa) valutati presso il nostro
ambulatorio del piede diabetico sono stati divisi in 4 gruppi:
Gruppo 1 (10 pazienti) senza ND né lesioni ulcerative (LU) al
piede; Gruppo 2 (9 pazienti) con ND ma senza LU; Gruppo 3
(7 pazienti) con ND e LU al piede non infette e non ischemiche;
Gruppo 4 (9 pazienti) con pregresse LU neuropatiche. I pazienti
sono poi stati valutati in base ai seguenti parametri: (i) Test del
cammino in 6 minuti (6MWT), (ii) Test del cammino in 10 metri
(10mWT); (iii) Scala dell’equilibrio di Berg (SEB); (iv) Dynamic Gait
index (DGI); (v) Test Timed Up and Go (TUG). SEB rappresenta un
indice di equilibrio statico mentre gli altri sono indici di equilibrio
dinamico.
Risultati. I risultati e le relative significatività sono riportati nella tabella sottostante.
Gruppo 6MWT
1
423,6
2
330,2
3
394,8
4
401,6
Significatività
p 1 vs 2
0,002
p 1 vs 3
0,329
p 1 vs 4
0,504
p 2 vs 3
0,057
p 2 vs 4
0,027
p 3 vs 4
0,728
TUG
9,8
11,2
10,6
9,8
10mWT
8,7
10,2
8,3
9
DGI
23,6
22,7
21,6
21,9
SEB
54,8
53,2
54
51,6
0,06
0,38
0,965
0,491
0,102
0,563
0,102
0,66
0,824
0,05
0,36
0,418
0,129
0,009
0,06
0,142
0,577
0,516
0,173
0,19
0,056
0,667
0,626
0,412
Conclusioni. I risultati del nostro studio suggeriscono come la
presenza di ND in soggetti affetti da diabete mellito di tipo 2 determini alterazioni maggiori nell’equilibrio dinamico che in quello
statico. Tali dati permettono inoltre di iniziare a valutare l’azione
della ND sul rischio di caduta.
Valutazione della funzione sudomotoria mediante Neuropad come metodo di screening della neuropatia autonomica cardiovascolare
Cordone S, Salzo A, Di Vincenzo S, Cocco L, Di Ponte F,
Aiello A
UOC Diabetologia-Endocrinologia, PO Cardarelli Azienda Sanitaria Regionale Molise, Campobasso
Background. Il Neuropad (NP) è un test di screening per la polineuropatia periferica diabetica e dai risultati di alcuni studi anche
della neuropatia autonomica cardiovascolare (CAN).
Obiettivo dello studio. Valutare le prestazioni del NP rispetto ai
test di Ewing per lo screening della CAN.
Materiale e metodi. Pazienti (pz) diabetici afferenti al nostro centro sono stati selezionati e sottoposti ai test di Ewing: Deep Breathing (DB), Lying to Standing (LS), Cought test (CT) e Postural
Hypotension (PH) e a valutazione della funzione sudomotoria mediante NP applicato alla pianta dei piedi per 10 min. Per studiare
le concordanze tra variabili dicotomiche, è stato usato il test
McNemar.
Risultati. Venti pz hanno eseguito i test neuroautonomici, il 25%
è risultato positivo a un test, il 15% a 2 test, nessun pz è risultato
positivo a 3 test o all’intera serie, suggerendo una neuropatia autonomica cardiaca precoce non sintomatica. Nel campione di
20 pz che hanno eseguito almeno un test neuroautonomico, NP
è stato in grado di riconoscere 4 su 5 pz affetti (sensibilità 80%),
riconoscendo come positivi 8 su 15 pz negativi (specificità 46%).
L’accuratezza (Acc) del dispositivo è risultata del 55%, mentre il
valore predittivo positivo (PPV) è del 33%, il valore predittivo negativo (NPV) è dell’87,5%. Non è stata riscontrata una concordanza statisticamente significativa tra la neuropatia autonomica
diabetica, rilevata dai test neuroautonomici, e la funzione sudomotoria, rilevata da NP (p-value 0,04). La sens, spec, PPV e NPV
del NP rispetto ai singoli test sono risultate essere rispettivamente: per DB 66,7%, 40%, 18,2%, 85,7%, l’Acc del 44%; per
CT 100%, 47%, 18,2%, 100%, quest’ultimo influenzato dall’assenza di pz positivi al test e negativi al NP, l’Acc del 44,4%; per
PH 100%, 47%, 18,2%, 100%, quest’ultimo influenzato dall’assenza di pz positivi a test e negativi al NP, l’Acc del 44%; per LS
non è stato possibile valutare la sens e PPV, per assenza di pz positivi sia al test sia all’NP e la spec 33,3%, NPV 83,3%, l’Acc del
31,3%.
Conclusioni. Nel rilevare la CAN il dispositivo NP mostra performance moderate, ma suddividendo la popolazione in oggetto in
base alla durata di malattia è stato osservato che nei pz neodiagnosticati vs pz in follow-up, NP presenta migliore spec (57 vs
28%), e Acc (55 vs 50%), mentre nel gruppo al follow-up migliore sens (100 vs 50%); in base al range di HbA1c, per valori
≥ 54 mmol/mol vs ≤ 54 mmol/mol, NP mostra migliore sens
(100 vs 50%), spec (57 vs 37%), l’Acc (70 vs 40%), PPV (50 vs
16%), NPV (100 vs 75%).
Valutazione della funzione sudomotoria mediante Neuropad come metodo di screening della neuropatia periferica nei pazienti diabetici asintomatici
Cordone S, Salzo A, Di Vincenzo S, Cocco L, Di Ponte F,
Aiello A
UOC Diabetologia-Endocrinologia, PO Cardarelli, Azienda Sanitaria Regionale Molise, Campobasso
Background. Il Neuropad (NP) è un test di screening per la polineuropatia periferica diabetica e dai risultati di alcuni studi anche
della neuropatia autonomica cardiovascolare (CAN).
Obiettivo dello studio. Valutare le prestazioni del NP rispetto al
DNI (Diabetic Neuropathy Index) e ai singoli test di screening delle
sensibilità periferiche in una popolazione di pazienti diabetici asintomatici, di tipo 1 e di tipo 2.
Materiale e metodi. I pazienti sono stati sottoposti a studio della
funzione sudomotoria mediante applicazione di NP alla pianta dei
piedi per 10 min, ispezione del piede, valutazione dei riflessi achillei e rotulei, sensibilità vibratoria (VPT), sensibilità pressoria, sensibilità tattile e dolorifica e DNI. Per studiare le concordanze tra
variabili dicotomiche è stato usato il test McNemar.
Risultati. Nel campione di 22 pazienti (pz), NP rispetto al DNI ha
riconosciuto 7 su 10 pz affetti (sens 70%), valutando come positivi 6 pz su 12 pz negativi (spec 50%). L’accuratezza (Acc) del dispositivo è del 59%, il valore predittivo positivo (PPV) è del 53,8%,
il valore predittivo negativo (NPV) è del 66,7%. Non è stato trovato
Congresso AMD-SID Piede Diabetico
p-value statisticamente significativo per escludere la concordanza
tra funzione sudomotoria, rilevata da NP e la DPN (p-value 0,50).
Andando ad analizzare i singoli test:
VPT alluce
VPT malleolo
Monofilamento
ROT achilleo
ROT rotuleo
Sens. dolorifica
Sens. tattile
Sens
63,6
57,1
100
66,7
75,0
100
100
Spec
45,5
37,5
42,9
43
44,4
45,0
45,0
PPV
53,8
61,5
7,7
30,8
23,1
15,4
15,4
NPV
55,6
33,3
100
77,8
88,9
100
100
Acc
54,5
50,0
45,5
50,0
50,0
50,0
50,0
p-value
0,75
1,0
0,001
0,07
0,01
0,002
0,002
Conclusioni. Nel rilevare la DPN, NP mostra dati sovrapponibili
alla letteratura in termini di spec ma inferiori in termini di sens ma,
suddividendo la popolazione in base alla durata di malattia e al
controllo metabolico, è stato riscontrato che le prestazioni di NP
sono migliori nei pz in follow-up vs pz neodiagnosticati e nel sottogruppo con HbA1c ≥ 54 mmol/mol vs Hba1c ≤ 53 mmol/mol.
Nel primo caso la sens passa dal 25% al 100%, la spec dal 42%
al 60%, l’Acc da 36,4 all’81,8%, il PPV dal 20% al 75%, l’NPV dal
50% al 100%, nel secondo caso, la sens passa dall’80% al 60%,
la spec dal 66,7% al 33,3%, l’Acc dal 72,7% al 45,5%, il PPV dal
66% al 42%, l’NPV dall’80% al 50%.
Isolamenti batterici in diabetici ricoverati per lesioni
complicate agli arti inferiori in un centro per la cura del
piede diabetico
Dalla Paola L, Carone A, Principato MC, Vasilache L, Pattavina M
UO per il Trattamento Piede Diabetico, Maria Cecilia Hospital
GVM Care And Research, Cotignola (RA)
Introduzione. Il diabete mellito è una malattia cronica che presenta progressive complicanze croniche d’organo. L’infezione di
lesioni che insorgono a livello dei piedi è una delle più impegnative complicanze che può condurre a un’amputazione d’arto. Abbiamo analizzato gli isolamenti microbiologici in pazienti con piede
diabetico infetto ricoverati presso il nostro Centro specializzato
nel trattamento del piede diabetico.
Materiale e metodi. Da gennaio 2013 a dicembre 2013, sono
stati analizzati 984 campioni tessutali ottenuti dai pazienti ricoverati. Lo staging clinico di infezione era moderato-severo in accordo con la classificazione IDSA (Infectious Disease Society of
America) ovvero grado 3-4 in accordo con la classificazione
PEDIS.
Risultati. I più comuni microrganismi isolati sono stati: Staphylococcus aureus (SA) (26%), Pseudomonas aeruginosa (PA)
(17%), Staphylococcus epidermidis (17%), Proteus mirabilis (PM)
(5%), Staphylococcus intermedius (5%), Escherichia coli (EC)
(4%), Enterococcus cloacae (3%), Enterococcus faecalis (3%) e
Klebsiella pneumoniae (KP) (2%). Altri (18%). Nella nostra casistica il 61,6% degli SA era meticillino-resistente, con un’elevata
sensibilità a vancomicina, daptomicina, linezolid e teicoplanina.
Dopo lo SA il secondo isolamento è stato ad appannaggio dello
PA che presentava un’elevata sensibilità alla colistina. Riguardo
agli altri ceppi Gram-negativi, l’EC, la KP e il PM hanno dimostrato un elevato grado di sensibilità all’ertapenem e tigeciclina.
Conclusioni. Gli isolamenti microbiologici ottenuti nella popolazione studiata sono in accordo con i dati della letteratura. Il trattamento dei quadri infettivi del piede diabetico richiede
usualmente un trattamento combinato che prevede una terapia
antibiotica mirata sugli isolamenti microbiologici e un idoneo trattamento chirurgico di bonifica sia dei tessuti molli sia dell’osso
101
coinvolto. Un’analisi microbiologica accurata è imperativa per
un’appropriata terapia antibiotica.
Utilizzo di un sostituto dermale gel-like: studio di efficacia in una coorte di diabetici con lesioni complicate
degli arti inferiori
Dalla Paola L, Carone A, Vasilache L, Principato MC, Pattavina M
UO per il Trattamento Piede Diabetico, Maria Cecilia Hospital
GVM Care and Research, Cotignola (RA)
Il trattamento conservativo può essere una sfida terapeutica per
i diabetici affetti da lesioni ulcerative degli arti inferiori. In presenza
di una progressione dell’infezione, il drenaggio chirurgico diventa
un trattamento essenziale per il salvataggio d’arto. I sostituti dermali sono utilizzati per la copertura delle aree trattate con debridement chirurgico sia in caso di sequestrectomia o amputazione
aperta sia di deiscenza del sito chirurgico. Il sostituto dermale
gel-like Integra™ Flowable è stato sviluppato per essere utilizzato
quando la geometria o la localizzazione della lesione non permetta l’uso di sostituti dermali a reticolo tridimensionale.
Materiale e metodi. Da giugno 2013 a ottobre 2014, sono stati
consecutivamente arruolati 71 pazienti diabetici con lesioni ulcerative al piede o caviglia. Venticinque pazienti presentavano lesioni esito di un trattamento amputativo minore aperto, 21 pazienti di un trattamento di sequestrectomia aperta con presenza
di esposizione della spongiosa ossea, 10 pazienti presentavano
una deiscenza del sito chirurgico e 15 pazienti presentavano lesioni ulcerative primitive profonde. Tutti i pazienti presentavano
una stadiazione secondo la classificazione della Università del
Texas III B-D.
Risultati. Il periodo di follow-up medio è stato di 184,08 ±
130,09 giorni. Quarantaquattro (61,97%) pazienti sono guariti con
una completa riepitelizzazione della lesione. Di questi, 25 pazienti
sono stati trattati con applicazione one step della matrice dermica gel-like e copertura chirurgica con innesto di cute. Quattro
pazienti sono stati trattati con innesto di cute a distanza dall’applicazione del sostituto dermico. Sedici (22,54%) pazienti hanno
evidenziato un miglioramento delle condizioni locali della lesione
con crescita di efficace tessuto di copertura sulla porzione ossea
esposta. Undici (15,49%) pazienti non hanno evidenziato significativo miglioramento delle lesioni in relazione a una recidiva di
ischemia critica o infettiva.
Conclusioni. L’uso del sostituto dermico Integra™ Flowable può
essere considerato un efficace trattamento per lesioni complicate
del piede diabetico se inserito in un programma di trattamento
multidisciplinare.
Efficacia di Fluorexin come trattamento topico nei pazienti diabetici con ulcere sovrainfettate da Candida spp
Di Campli C, Collina MC, Mancini L, Furgiuele S
Chirurgia Vascolare Salvataggio d’Arto e Piede Diabetico, IDIIRCCS, Roma
Introduzione e scopo. La sovrapposizione infettiva da Candida
spp in ulcere infette di pazienti diabetici costituisce un fattore di
rischio importante, che può peggiorare la prognosi di questi pazienti, soprattutto in caso di positività del tampone colturale per
Staphylococcus spp. In particolare in questi pazienti che in genere sono in dialisi, o sotto terapia antibiotica prolungata, non
sempre è facile associare terapie antifungine sistemiche, e l’impiego di prodotti di medicazioni specifici ed efficaci può rilevarsi
102
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
molto utile. Il Fluorexin (BluFarma srl) è una soluzione che combina quattro prodotti: fluoresceina, uncaria tomentosa, allantoina
e Tea tree oil (TTO). Questi agenti hanno una dimostrata azione
immunomodulante, antinfiammatoria, antiossidante, antimicrobica e antimicotica (in particolare sulle Enterobacteriaceae, S. mutans, Staphylococcus e Candida spp). Inoltre stimola la crescita
dei cheratinociti e la sintesi del collagene.
Metodi. Abbiamo arruolato 30 diabetici con ulcere Texas II B positive per Candida spp e altre specie batteriche. Tutti i pazienti
sono stati trattati con debridement chirurgico e poi assegnati a
medicazione standard (garza sterile) o trattamento topico con
garza imbevuta di Fluorexin. Abbiamo valutato la percentuale di
guarigione a 3 mesi.
Risultati. Alla fine del periodo di follow-up la guarigione si è ottenuta nel 90% dei casi trattati e nel 75% dei controlli.
Conclusioni. La medicazione con Fluorexin nei pazienti con tampone positivo per batteri e Candida spp può essere considerato
un trattamento aggiuntivo efficace e di basso costo da associare
al debridement chirurgico.
Screening del piede nella malattia diabetica: confronto
tra esame clinico e consapevolezza di cura del paziente
Di Paolo A, Bloise D
ASL RM H, Presidio Ospedaliero San Giuseppe, Marino,
Roma
Le lesioni del piede, complicanza invalidante del diabete, sono
tuttora frequenti, comportano un grave limite nella vita del paziente e un alto onere economico per il sistema sanitario. La
neuropatia sensitiva (NS) e/o l’arteriopatia periferica (AOP) agli
arti inferiori sono le complicanze predisponenti allo sviluppo
delle ulcere; per evitarne la comparsa i pazienti “complicati” devono essere educati alla cura del piede. L’obiettivo dello studio
è stato analizzare il grado di consapevolezza nella cura dei piedi
da parte dei pazienti “complicati” confrontando i dati del questionario autocompilato con i dati dello screening eseguito dal
podologo. In un anno, 158 pazienti in visita presso l’ambulatorio di diabetologia del distretto, con durata di malattia ≥ 10 anni,
sono stati sottoposti allo screening del piede. Prima della visita,
ogni persona ha compilato un questionario di autovalutazione
sulle conoscenze riguardo alla cura del piede. La visita ha compreso il Michigan Neuropathy Screening Instrument e i test
clinico-strumentali secondo le linee guida. Dai dati del questionario risulta che l’89% dei pazienti è seguito in diabetologia da
più di 5 anni, le conoscenze riguardo alla cura dei piedi sono irregolari e a volte insufficienti; il 39% dei pazienti esprime l’esigenza di ricevere maggiori informazioni. I pazienti con classe di
rischio ≥ 1 per ulcere (presenza di NS o di AOP, no ulcere) sono
il 51%, di questi il 77% presenta lesioni pre-ulcerative (callosità,
distrofie ungueali, macerazioni) e nel 5% (4 casi) dei pazienti
sono state scoperte ulcere che la persona ignorava di avere.
Il 72% dei pazienti con lesioni pre-ulcerative riconosciute alla
visita afferma di non avere nessun problema ai piedi, il 45%
riporta comportamenti di cura “altamente a rischio” (uso di tronchesine, forbici). Da quest’analisi emerge la necessità di interventi di educazione terapeutica mirati per la cura del piede per
i pazienti “complicati” e si evidenzia quanto sia un bisogno avvertito dai pazienti stessi. Inoltre lo screening strutturato permette gli approfondimenti diagnostici e la selezione dei pazienti
che realmente necessitano di educazione, calzature e di ortesi
per la prevenzione.
La LDL-aferesi nel trattamento del piede diabetico
ischemico. Dati preliminari dello studio HADIF
Donini D1, Stoico V1, Salvotelli L1, Brocco E2, Messa M1, Franchini M3, Capuzzo E3, Saggiani F4, Pugni V5, Manicardi E5, Baricchi R6, Anichini R7, Tedeschi A7, D’Alessandri G8, Bonora
E1, Zenti MG1
1
DAI, AOUI Verona, Verona; 2Unità Trattamento Piede Diabetico, Policlinico di Abano, Abano Terme (PD); 3Immunoematologia e Trasfusionale, AOPOMA, Mantova; 4Dipartimento
Medico, AOPOMA, Mantova; 5Diabetologia, ASMN, Reggio
Emilia; 6Medicina Trasfusionale, ASMN, Reggio Emilia; 7Diabetologia, Ospedale Pistoia, Pistoia; 8Immunoematologia e
Trasfusionale, Ospedale Pistoia, Pistoia
Introduzione. Il piede diabetico (PD) è una severa complicanza
del diabete che riguarda in genere pazienti fragili con lunga durata
di malattia e cardiovasculopatia, che riconosce come principali
fattori patogenetici l’arteriopatia periferica e le alterazioni del microcircolo. Numerose evidenze hanno documentato che la LDLaferesi (LA) promuove il miglioramento della funzione del
microcircolo, con aumento della perfusione dei tessuti periferici e
pertanto trova indicazione nel trattamento del piede diabetico
ischemico.
Scopo. Verificare in uno studio clinico randomizzato, multicentrico, prospettico, l’effetto del trattamento con LA in aggiunta alla
terapia tradizionale sulla guarigione delle ulcere, in pazienti con
PD ischemico e vasculopatia periferica non rivascolarizzabile.
Metodi. Sono stati arruolati 11 pazienti (6 a VR, 2 a RE, 2 a PT,
1 a MN). Di questi, 5 pazienti presentavano una coronaropatia
preesistente all’arruolamento. Sei pazienti sono stati randomizzati al trattamento con LA in associazione alla terapia medica tradizionale (TT + LA), 5 al trattamento tradizionale (TT). La LA è
stata eseguita con sistema HELP: 10 sessioni in 9 settimane.
Risultati. Degli 11 pazienti arruolati, 9 M, 2 F, età media 71 aa
(range 50-80 aa), 7 presentavano ulcere di classe Texas III e 4 di
classe Texas I. Cinque pazienti hanno completato lo studio: 2 del
braccio TT e 3 del braccio TT + LA. La guarigione si è ottenuta
in 3 pazienti (1 pz in TT e 2 pz in TT + LA). Nel corso dello studio
si sono verificati 3 drop-out (2 per nuovo evento cardiovascolare
e uno per nuovo tentativo di PTA). Tre pazienti stanno completando lo studio. Come atteso, la misura dell’ossimetria transcutanea (TcPO2), ha presentato un trend favorevole nei pazienti
trattati con LA rispetto al gruppo controllo (TT: TcPO2 V0 = 31,6;
V1 = 24,8; V2 = 23,5 mmHg. TT + LA: TcPO2 V0 = 34,0; V1 =
38,8; V2 = 40,4 mmHg).
Conclusioni. Questi dati preliminari, in soggetti a elevatissimo
rischio cardiovascolare, mostrano nel gruppo sottoposto a LA il
miglioramento della tensione cutanea di ossigeno, indice del potenziale riparativo della lesione ischemica.
Valutazione dell’utilizzo e dell’efficacia di calzature e
plantari in pazienti diabetici a elevato rischio ulcerativo
Fico F1, Vergara R2, Diana G2, De Angelis C2, Castronuovo G1,
Piscopo G1, De Feo ME1
1
UOD Diabetologia, AORN A. Cardarelli, Napoli; 2Centro Tecnico Ortopedico, Corpora SURL, Gricignano d’Aversa (CE)
Scopo. L’off-loading è fondamentale per la guarigione delle ulcere diabetiche ma non tutti i medici insistono per l’uso di ortesi
specifiche (OS) per la prevenzione secondaria. A ciò si aggiunge
la difficoltà di acquisizione di OS e la mancata compliance del paziente (pz). Abbiamo valutato quanti pz diabetici, con pregresse
lesioni ai piedi, provenienti anche da altre realtà territoriali della
Campania, al momento della visita al nostro ambulatorio, utilizzavano OS e l’idoneità di queste.
Materiale e metodi. Per 2 mesi, una volta a settimana, sono
Congresso AMD-SID Piede Diabetico
state misurate le pressioni plantari dei pz che venivano a controllo. Sono stati valutati 55 pz, 45 maschi (81,8%) e 10 femmine
(18,2%), età media 65 ± 8 anni, durata media del diabete di
20 ± 9 anni. È stata compilata una scheda anamnestica, scarpe
e plantari sono stati fotografati e valutati circa la congruità con il
piede del paziente. Tutti i pz sono stati sottoposti a esame con
Novel Pedar® (solette con 99 sensori piezocapacitivi) e/o Multisensor Optima Sense® (8 sensori piezoelettrici posizionabili in
zone critiche: teste metatarsali e ipercheratosi). I pz, indossati i rilevatori con le loro calzature, deambulavano per qualche minuto
per acquisire un numero di rilevazioni sufficienti all’analisi con software dedicato. I picchi pressori erano considerati a rischio se
> 200 kPa.
Risultati. Dei pz osservati 16 (29%) non indossavano OS; 9 per
mancata compliance, 5 per mancata invalidità e 2 per danni causati dalle OS. Dei 39 (71%) che indossavano OS 22 avevano
scarpe di serie e 17 su misura; il 30% dei 39 indossava OS incongrue (plantare monostrato, non su misura e/o calzata della
scarpa troppo piccola e/o suola non rigida e basculante) quasi
tutte erano con scarpe su misura. Dei pz che non indossavano
OS il 63% presentava picchi pressori rischiosi, dei pz che usavano OS il 41% non risultava esposto a ipercarichi mentre il 59%
usava calzature non efficaci.
Conclusioni. I pz della nostra realtà regionale non sono sufficientemente motivati all’uso di OS, spesso vengono realizzate
OS non idonee per la prevenzione delle reulcerazioni. Riteniamo
che un’importante causa sia la normativa regionale che obbliga
il pz a rivolgersi a ortopedici e fisiatri per la prescrizione, la verifica e il collaudo delle OS.
103
10 casi (20%), 3 o più in 3 casi (6%). È risultato negativo in 3 soggetti (6%). In 4 di 5 pazienti sottoposti a emocoltura per concomitante setticemia è stata osservata crescita batterica dello
stesso microrganismo identificato nel piede. La flora microbica è
rappresentata da stafilococchi aurei nel 44% delle colture, di cui
60% meticillino-resistenti, Corynebacteriaceae nel 20%, Pseudomonas aer. 10%, enterococchi fecali 10%, Serratie 10%, streptococchi 6%, meno frequente la presenza di Proteus m., Candida
e altre enterobatteriacee. All’analisi statistica il riscontro di stafilococco aureo e Corynebacteriaceae è stato più frequente nelle
ulcere ischemiche. Gli enterococchi fecali sono stati riscontrati
prevalentemente nelle infezioni gravi e associati a interventi più
invasivi.
Conclusioni. Un trattamento chirurgico tempestivo delle lesioni
profonde infette è risultato efficace nel trattare i segni clinici di infezione nonostante la presenza microbica su tessuti residui. Le
indagini microbiologiche documentano la presenza di flora polimicrobica in meno di un terzo dei casi; verosimilmente la rimozione della massa di tessuti infetti consente di evidenziare il reale
patogeno. Mediante identificazione della flora microbica e della
sua correlazione con determinate caratteristiche delle ulcere, possono essere condivisi protocolli chemioterapici empirici orientati
al trattamento dei germi di più frequente riscontro.
Efficacia del debridement osmotico con medicazione
avanzata a base di poliacrilato superassorbente e polyhexanide in paziente diabetico con lesione non-healing
di gamba
Girelli A, Spazzapan L, Nicoletti C
Aspetti microbiologici delle ulcere profonde infette nel
piede diabetico dopo debridement chirurgico
Galenda P1, Madaschi S1, Valerio N1, Gallicchio V1, Cisale C1,
Colli D1, Ferraresi R2, Caravaggi CM1
1
Centri di Terapia del Piede Diabetico, Endocrinologia e Diabetologia, 2Laboratorio di Emodinamica, Humanitas Gavazzeni, Bergamo
L’identificazione della flora microbica, oltre a essere un’indagine
utile al trattamento polichemioterapico mirato delle ulcere infette,
consente l’analisi epidemiologica delle infezioni ai piedi nella popolazione afferente al proprio centro. Studi clinici e documenti di
consenso documentano la presenza di flora polimicrobica il cui
ruolo patogeno non appare ancora chiaro. L’obiettivo di questo
studio è quello di verificare la residua presenza di germi e il loro
ruolo in soggetti diabetici sottoposti a drenaggio chirurgico aggressivo di infezioni ai piedi.
Materiale e metodi. Sono stati seguiti e raccolti i dati di 50 soggetti diabetici sottoposti consecutivamente a trattamento chirurgico di ulcere infette profonde ai piedi ed esame microbiologico
su tessuti residui. Le lesioni sono state stadiate secondo criteri
della Texas University Classification e il sistema PEDIS-IDSA:
- TUC (n = 50): 2B (3), 2D (1), 3B (24), 3D (22);
- PEDIS (n = 50): 1 (0), 2 (4), 3 (35), 4 (11).
Tutti pazienti sono stati sottoposti a drenaggio in urgenza o urgenza differita dell’infezione in sala operatoria, fino a osservare
tessuti macroscopicamente “sani” dai quali è stato prelevato un
campione per esame microbiologico. I pazienti ischemici sono
stati sottoposti a tentativo di rivascolarizzazione. Dopo defervescenza dei segni di infezione è stato eseguito intervento chirurgico ricostruttivo. Dimessi in cura ambulatoriale dopo un periodo
postoperatorio minimo di 3 giorni.
Risultati. Nel periodo postoperatorio non sono emersi segni clinici di riacutizzazione dell’infezione. L’esame colturale ha documentato presenza e crescita di un germe in 34 casi (68%), 2 in
Unità Piede Diabetico e Vulnologia, Casa Di Cura Pederzoli,
Peschiera Del Garda, Verona
Introduzione. Obiettivo del nostro studio è stato la valutazione
dell’efficacia nell’utilizzo di medicazione avanzata per debridement osmotico in pazienti diabetici portatori di lesione di gamba
non-healing e di difficile sbrigliamento autolitico/enzimatico.
Materiale e metodi. Trattasi di uno studio prospettico su pazienti con ulcere di gamba con le seguenti caratteristiche: tampone colturale negativo e aspetto clinico di conferma; lesione di
gamba a stampo con bordi indenni ma infiammati e fondo fibrinoso resistente a debridement autolitico tramite idrogeli. Dopo
30 giorni i pazienti sono stati valutati in prima visita presso il nostro ambulatorio piede diabetico e vulnologia e seguiti a domicilio da assistenza domiciliare adeguatamente informata sull’utilizzo
di medicazione osmotica con polyhexanide. Ogni paziente è stato
controllato ambulatorialmente ogni 15 giorni per 60 giorni con
documentazione fotografica per valutazione dell’aspetto del
fondo della lesione.
Risultati. Sono stati valutati 4 pazienti (3 M e 1 F). In tutti i pazienti
abbiamo riscontrato una positiva efficacia nell’utilizzo della medicazione in termini di wound cleansing e di prevenzione di contaminazione in lesione cronica.
Conclusione. Riteniamo la medicazione in oggetto particolarmente adatta per il trattamento di ferite croniche e di difficile guarigione nella fase di detersione nei pazienti diabetici. È nostra
intenzione proseguire con l’utilizzo della medicazione in questo
tipo di ferite per poter raggiungere una casistica più ampia.
Pericardite e manifestazione cutanea da Stenotrophomonas maltophilia – case report
Grembiale A1, Donato D2, Buffone G3, Provenzale A3, Caliò FG3
1
UO Medicina Generale, ULSS 10, Veneto Orientale, San
104
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
Donà di Piave; 2Chirurgia Cardiovascolare, 3UO Chirurgia Vascolare, S. Anna Hospital, Catanzaro
Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia), bacillo aerobio
Gram-negativo presente in ambienti acquatici, colonizzatore frequente di fluidi utilizzati in ambiente ospedaliero. Organismo a
bassa virulenza e opportunista. Le infezioni da S. maltophilia derivano in genere dalla combinazione di: prolungata ospedalizzazione, dispositivi medici colonizzati, impianti protesici, abuso di
droghe per via ev, somministrazione di antibiotici ad ampio spettro per lungo periodo e neoplasie.
Case report. Paziente di 67 anni, diabetico, immunocompetente, sottoposto a lunghe e diverse terapie antibiotiche per una
necrosi distale infetta del moncone di pregressa amputazione
piede sx con versamento pericardico causato da una batteriemia
da S. maltophilia. Manifestava febbre, leucocitosi neutrofila, tachicardia, anemia e lieve dispnea. Un ecocardiogramma (EcoCG)
ha mostrato un versamento pericardico nelle sezioni dx, circa
2,3 cm, associato a materiale organizzato. Iniziata terapia antibiotica empirica, steroidi e diuretici, successivamente è stato
sottoposto ad amputazione alta dell’avampiede sx. L’emocoltura, negativa al momento del ricovero, era positiva in un
secondo riscontro per S. maltophilia. L’esame colturale del tampone e di un frammento di cute ha confermato la presenza di
S. maltophilia. L’antibiogramma ha mostrato sensibilità al trimetoprim/sulfametossazolo (TMP-SMX) e multiresistenza ad altre
classi di antibiotici, quindi abbiamo iniziato una terapia antibiotica specifica. Dopo 24 ore dall’intervento il paziente era apiretico, dopo 3 giorni i globuli bianchi erano nei limiti con
miglioramento delle condizioni cliniche generali. Un nuovo
EcoCG, non ha mostrato alcun versamento pericardico. Lo
S. maltophilia causa un ampio spettro di infezioni, le sue manifestazioni cutanee e dei tessuti molli sono un’entità sempre più
frequente sia per l’abuso di terapia antibiotica sia per la presenza
di più pazienti immunodepressi.
Conclusioni. La rapida identificazione e terapia antibiotica precoce ci hanno permesso una rapida risoluzione del versamento
pericardico e impedito una probabile evoluzione in endocardite
batterica. Il TMP-SMX è raccomandato come terapia delle infezioni da S. maltophilia in quanto è attivo contro la maggior parte
dei ceppi di resistenza, nonostante essa sia in aumento.
Alterazioni della biomeccanica del passo e complicanze
croniche microvascolari nei pazienti affetti da diabete
mellito di tipo 2
Iacopi E1, Coppelli A1, Lamola G2, Martelli D3, Goretti C1, Venturi M2, Chisari C2, Piaggesi A1
1
Sez. Dip. Piede Diabetico, Dipartimento Area Medica, 2UO
Neuroriabilitazione, Dipartimento di Neuroscienze, Azienda
Ospedaliero-Universitaria Pisana; 3Scuola Superiore Sant’Anna, Pisa
Scopo. Abbiamo valutato le alterazioni della biomeccanica del
passo e le correlazioni con le complicanze microvascolari croniche in pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 (T2DM).
Metodi. Trentasei pazienti affetti da T2DM (M/F: 27/9; età: 63 ±
10 aa; durata diabete: 12 ± 11 aa; BMI: 29,2 ± 5,6 kg/m2; HbA1c
8,1 ± 0,9%) seguiti presso il nostro ambulatorio del piede diabetico, sono stati divisi in tre gruppi: Gruppo 1 (12 pz) senza neuropatia diabetica (DN) né lesioni ulcerative al piede; Gruppo 2
(10 pz) con DN ma senza lesioni; Gruppo 3 (15 pz) con DN e lesioni, non infette né ischemiche. Abbiamo analizzato le alterazioni
della biomeccanica degli arti inferiori con un sistema di analisi del
movimento (BTS Elite Clinic, BTS Bioengineering, Milano, Italia).
I parametri spazio-temporali e cinematici sono stati raccolti
mediante telecamere fotogrammetriche a infrarossi, mentre i dati
di cinetica con due piattaforme di forza. I dati sono stati correlati
con lo stato di evoluzione della retinopatia diabetica (RD) come indicatore delle complicanze microangiopatiche del diabete: in tutti
i pazienti sono state eseguite retinoscopia diretta e indiretta e due
foto retiniche non stereoscopiche a 45° per occhio. La RD è stata
classificata secondo la classificazione Eurodiab.
Risultati. La larghezza del passo (LP) era maggiore nel gruppo
2 (240,9 ± 47,5 mm) e nel gruppo 3 (271,6 ± 41,7 mm, p < 0,02
rispetto al gruppo 1); l’escursione articolare (EA) di caviglia
era significativamente minore nel Gruppo 3 (Gruppo 1: 26,6 ±
5,6°, Gruppo 2: 26,0 ± 4,9°, Gruppo 3: 23,6 ± 4,7° (Gruppo 3
p < 0,05 vs Gruppo 1 e 2); l’EA di piede era significativamente
inferiore nel Gruppo 3 (Gruppo 1: 37,2 ± 6,6°, Gruppo 2: 34,8
± 1,7°, Gruppo 3: 30,2 ± 1,5° (Gruppo 3 p < 0,02 vs Gruppo 1
e 2). Una correlazione positiva veniva osservata tra presenza e
severità di RD con LP (r = 0,6; p < 0,05) ed EA di piede (r = 0,65;
p < 0,05).
Conclusioni. Il nostro studio dimostrava una correlazione positiva tra le alterazioni biomeccaniche del passo e RD in pazienti
affetti da T2DM, suggerendo quindi un possibile contributo delle
complicanze croniche microvascolari nella patogenesi delle lesioni ulcerative di piede diabetico.
L’attività delle metalloproteasi di matrice influenza l’integrazione degli innesti dermici nelle ulcere del piede
diabetico
Izzo V, Meloni M, Vainieri E, Giurato I, Ruotolo V, Uccioli I
Medicina dei Sistemi, Policlinico Tor Vergata, Roma
Scopo. L’obiettivo del nostro studio è stato quello di analizzare
l’influenza dell’attività delle metalloproteasi di matrice (mmps) nell’integrazione degli innesti dermici quando applicati nelle ulcere
del piede diabetico.
Materiale e metodi. Da settembre 2012 a settembre 2013,
35 pazienti diabetici, con lesioni definite come A2 secondo la
classificazione dell’Università del Texas e con un’ampia perdita
di sostanza dopo esteso debridement chirurgico per la rimozione
di tessuti infetti o gangrena, sono stati ritenuti idonei per l’applicazione di innesti dermici. Prima dell’arruolamento abbiamo garantito le migliori condizioni locali per favorire la guarigione
dell’ulcera: apporto ematico adeguato, assenza di infezione, scarico della lesione. L’attività delle mmps di ogni lesione è stata valutata prima dell’applicazione dell’innesto dermico. Dopo un mese
di follow-up, l’integrazione dell’innesto dermico è stata considerata adeguata se non si evidenziava un piano di clivaggio tra il
letto dell’ulcera e il sostituto stesso; l’innesto è stato invece considerato non integrato quando risultava facilmente rimovibile dal
letto dell’ulcera. Abbiamo analizzato la correlazione tra i dati clinici del paziente, le caratteristiche della lesione (includendo l’attività delle mmps), il tipo di sostituto dermico applicato e l’outcome espresso in termini di integrazione dell’innesto.
Risultati. Abbiamo osservato l’integrazione dell’innesto in 28/35
pazienti (80%). Nell’analisi multivariata l’unico predittore negativo
per l’integrazione del sostituto dermico era l’attività elevata delle
mmps (p < 0,0007). Inoltre, in relazione all’attività delle mmps abbiamo diviso i pazienti in due gruppi: gruppo 1, lesioni con bassa
attività delle mmps (24 pazienti) e gruppo 2 con lesioni con elevata attività delle mmps (11 pazienti). L’integrazione del sostituto
dermico è stata del 100% nel gruppo 1 (24/24) e del 36,4% nel
gruppo 2 (4/11) (p < 0,0001).
Conclusione. Sulla base dei nostri risultati la valutazione dell’attività delle mmps potrebbe risultare utile nell’adottare un’adeguata
strategia terapeutica e ottenere migliori risultati in termini di successo clinico e riduzione dei costi.
Congresso AMD-SID Piede Diabetico
Esperienza di un centro catanese per la cura del piede
diabetico in otto anni di attività (2007-2014)
Licciardello C1, Murabito M2, Magnano M3, Mascena G4, Finocchiaro C1
1
UFC Malattie Disendocrine e Dismetaboliche, 2Dipartimento
di Chirurgia Generale, 3Radiologia Interventistica, 4Laboratorio
Analisi, Centro Catanese di Medicina e Chirurgia, Catania
Introduzione. Il piede diabetico rappresenta a tutt’oggi un’emergenza sanitaria; nel catanese i pazienti diabetici sono circa 100
mila e un numero troppo elevato di questi individui presenta ulcere
del piede, con conseguente rischio di amputazione. Negli ultimi
anni in Sicilia il numero di amputazioni maggiori è in costante diminuzione, grazie anche all’attività del gruppo di studio SID-AMD
per la cura del Piede Diabetico.
Obiettivo. Valutare i risultati dell’approccio multidisciplinare (diabetologo, podologo, infermiere dedicato, chirurgo del piede, microbiologo, radiologo interventista) in pazienti diabetici afferenti
all’ambulatorio del Piede Diabetico del Centro Catanese di Medicina e Chirurgia nel periodo tra il 2007 e il 2014.
Metodi e risultati. In otto anni di attività sono state effettuate
9647 prestazioni ambulatoriali e valutati 5624 pazienti diabetici
(2584 uomini e 3040 donne, età 65 ± 9 anni, durata del diabete
18 ± 8 anni, HbA1c 8,7 ± 2%). Di tali pazienti il 67,4% presenta lesioni del piede, mentre il restante 32,6% non evidenzia alcuna alterazione obiettiva; inoltre il 25,7% dei pazienti è affetto da neuropatia periferica (diagnosticata mediante biotesiometria e monofilamento), mentre il 13,9% risulta caratterizzato da vasculopatia
periferca (ABI, doppler arti inferiori, ossimetria transcutanea). I pazienti affetti da lesioni risultano essere 2175 (74,1% delle lesioni
totali): tali lesioni sono prevalentemente neuropatiche (54%); le
ulcere neuroischemiche sono il 34%, mentre quelle esclusivamente ischemiche rappresentano il 12%; il 63% delle ulcere è infetto. I pazienti affetti da ulcere neuropatiche vengono trattati
confezionando apparecchio di scarico (TCC) o utilizzando calzatura temporanea resa non rimovibile. Dei pazienti affetti da AOCP,
il 64% presentava indicazione a effettuare intervento di rivascolarizzazione (TASC 2007); sono stati pertanto effettuati 784 esami
arteriografici e contestuali 623 PTA (distretto iliaco 8%, femorale
12%, tronco tibio-peroneale 24%, tibiale 36%, interossea 20%),
mentre il 9% dei pazienti è stato inviato al chirurgo vascolare per
il confezionamento del by-pass. Sono state infine effettuate 22 amputazioni maggiori e 205 amputazioni minori.
Conclusioni. Viene spesso sostenuto, in maniera probabilmente
superficiale, che in Sicilia il numero di amputazioni sia in costante
aumento; in realtà questo dato è riferito prevalentemente alle amputazioni minori che, invece, rappresentano in molti casi un salvataggio d’arto. Una strategia ben coordinata, precoce e
multidisciplinare può ridurre considerevolmente il rischio di amputazione maggiore e il tempo di guarigione delle ulcere; tutto ciò
si traduce, oltre che in un miglioramento della durata e della qualità di vita dei pazienti, in un vantaggio economico per la spesa sanitaria: ai costi dei DRG dei ricoveri per amputazione si devono
infatti aggiungere i costi indiretti (assenza dal lavoro, farmaci ecc.).
Il trattamento antibiotico del piede diabetico riulcerato:
esame degli antibiogrammi in 2 soggetti con gangrena
e osteomielite guarite senza amputazione (storia di 20 e
3 anni)
Marrino P1, Sarti M2, Vezzani G3
1
Servizio di Diabetologia, AUSL, Reggio Emilia; 2Microbiologia, Nuovo Ospedale S. Agostino Estense Baggiovara, Modena; 3Centro Iperbarico, Ospedale Di Vaio, Fidenza, Parma
105
I piedi colpiti da lesioni ulcerative restano piedi a rischio di recidive
e vanno monitorati e seguiti con un follow-up stretto. Scopo dello
studio è descrivere 2 casi clinici di soggetti che hanno presentato
riulcerazioni, la ricorrenza di resistenze e sensibilità antibiotiche e
i trattamenti effettuati, che permettono di orientare scelte per terapie antibiotiche future. Il 1° paziente, IV, anni 59, ha presentato
la prima lesione nel 1993 al piede sx con proposta di amputazione alla caviglia, rifiutata: è stato quindi trattato con ampia pulizia chirurgica e terapia antibiotica, cicli di terapia iperbarica dal
1994 al 2005, e successivo impianto di cute. Dopo 10 anni comparsa di ulcera plantare con fistolizzazioni trattata con disarticolazione metatarso-falangea. Dopo un anno ricovero per flemmone
al piede dx e gangrena dell’alluce, trattati con terapia antibiotica
mirata, dopo rifiuto di amputazione. Nel 2008 le lesioni sono definite guarite dalla RNM (“non attività di malattia”). In giugno 2014
comparsa di nuova ulcera plantare infetta (stafilococco aureo sensibile ad amoxicillina/acido clavulanico e resistenza ai chinolonici,
già riscontrata in precedenza, oltre ad Acinetobacter haemolyticus, Alcaligenes faecalis), ed è stata effettuata rivascolarizzazione
dell’arto inferiore dx. Il 2° paziente FA, anni 71, ha presentato la
prima lesione nel 2007 all’alluce piede dx con proposta, rifiutata,
di amputazione; dopo 6 mesi comparsa di ascesso sottocutaneo sotto l’alluce, con osteomielite trattata e risolta da terapia antibiotica mirata (Staphylococcus epidermidis identificato con
biopsia ossea, con stessa sensibilità e resistenze isolate anche
successivamente) e terapia iperbarica: successiva biopsia ossea
negativa. Nella sequenza di lesioni di entrambi i pazienti si sono
moltiplicate nel tempo le resistenze a diversi antibiotici.
Conclusioni. I due casi riportati, con lunga storia di ulcerazioni
del piede, permettono di concludere che all’insorgere di nuove
lesioni, nei soggetti con piede a rischio, occorre intraprendere
una terapia antibiotica mirata, effettuando un prelievo idoneo per
l’indagine colturale, per l’alto rischio di incorrere in resistenze multiple, non potendosi utilizzare la raccomandazione di una terapia
empirica, che ha come presupposto la sensibilità dei germi alla
maggior parte degli antibiotici. Indagini di biologia molecolare su
agenti infettanti con stesso antibiofenotipo in diverse occasioni
nello stesso soggetto potrebbero fornire nuovi spunti.
Ruolo protettivo delle statine nei pazienti diabetici con
ischemia critica dell’arto e lesione al piede
Meloni M, Izzo V, Vainieri E, Ruotolo V, Giurato L, Uccioli L
Medicina dei Sistemi, Università di Tor Vergata, Roma
Scopo. Osservare il ruolo protettivo delle statine nei pazienti diabetici con ischemia critica dell’arto (IC) e lesione al piede (LP)
dopo trattamento con rivascolarizzazione endovascolare (RE).
Metodi. Sono stati inclusi 641 pazienti diabetici con IC e LP trattati con RE nel periodo tra novembre 2013 e novembre 2014.
Dopo la rivascolarizzazione tutti i pazienti hanno ricevuto lo standard care per la cura della lesione e i fattori di rischio cardiovascolare sono stati periodicamente sorvegliati. La terapia con
statine è stata prescritta nei pazienti non a target per ottenere un
colesterolo LDL < 70 mg/dl e nei pazienti con recente ischemia
miocardica indipendentemente dai valori di LDL. Salvataggio
d’arto, amputazione e mortalità sono stati valutati in relazione alle
variabili registrate.
Risultati. Duecentosettantanove pazienti hanno ricevuto la terapia con statine (St+) mentre 362 non sono stati trattati (St–). In relazione ai 2 gruppi i risultati per St+ e St– sono stati rispettivamente:
salvataggio d’arto (86,7 vs 70%), amputazione (6,8 vs 14,8%),
mortalità (6,5 vs 15,2%) X = 0,0001. Sono stati anche registrati i
valori di LDL e non è stata trovata alcuna correlazione tra LDL a
target (tLDL) e LDL non a target (ntLDL) in rapporto agli esiti:
salvataggio d’arto (87,5 vs 87,6%), amputazione (9,6 vs 5,8%),
106
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
mortalità (2,9 vs 6,6%) X2 = 0,16. Tra le variabili analizzate anche
la dialisi e la dimensione dell’ulcera (> 5 cm2) hanno avuto un ruolo
indipendente negli esiti.
Conclusioni. Il nostro studio ha dimostrato un maggior salvataggio d’arto e una ridotta mortalità nei pazienti trattati con statine. Questi risultati sono stati ottenuti indipendentemente dai
valori di colesterolo LDL. La terapia con statine sembrerebbe
avere un ruolo protettivo nei pazienti diabetici con IC e LP sottoposti a intervento di rivascolarizzazione. Riteniamo che questi risultati potrebbero essere legati all’effetto pleiotropico e protettivo
della statina sul letto vascolare aldilà della riduzione dei livelli di colesterolo LDL.
Outcome dell’angioplastica periferica in pazienti diabetici anziani con ischemia critica
Miranda C1, Cassin M2, Neri R2, Zanette G1, Da Ros R3
1
SSD Diabetologia, 2SC Cardiologia, Azienda Ospedaliera S.
Maria degli Angeli, Pordenone; 3SS Diabetologia, Ospedale
San Polo, Monfalcone
Introduzione. Diversi studi hanno dimostrato che la rivascolarizzazione è in grado di ridurre in maniera significativa il tasso delle
amputazioni maggiori in pazienti diabetici affetti da ischemia critica (CLI).
Scopo. Valutare gli outcome dell’angioplastica periferica in diabetici over 65 anni.
Materiale e metodi. Abbiamo selezionato una popolazione di
46 pz diabetici over 65 anni sottoposti a PTA perché affetti da
piede diabetico e da ischemia critica, secondo i criteri della TASC
del 2007. La procedura di rivascolarizzazione era decisa da un
team multidisciplinare (diabetologo, cardiologo interventista, chirurgo vascolare) coordinato dal diabetologo. Nel biennio 20122013 un totale di 46 pazienti sono stati sottoposti a PTA. L’età
media dei pz era 78,6 ± 6,37 aa, 31 pz (67,3%) erano maschi.
Abbiamo valutato i seguenti outcome: 1) tasso di salvataggio
d’arto, 2) re-ulcerazione e guarigione, 3) amputazioni maggiori e
minori, 4) decesso, 5) re-PTA, 6) PTA controlaterale.
Risultati. La PTA è stata eseguita su 67 arti inferiori, il 56,7%
delle PTA ha interessato arterie sopra il ginocchio, il 28,3% delle
PTA arterie sotto il ginocchio, il 14,9% delle PTA arterie sia sopra
sia sottogenicolate. Dopo un follow-up di 267,5 ± 145,1 giorni, i
risultati sono i seguenti: 1) il tasso di salvataggio d’arto è stato
del 96%; 2) le reulcerazioni sono state il 34,7% (n 16), il 19,5%
(n 9) dei pz non è guarito; 3) 2 pz (4,34%) hanno avuto amputazioni maggiori, 19 pz (41,3%) amputazioni minori; 4) 2 pz (4,34%)
sono deceduti; 5) il 34,7% dei pz (n 16) ha avuto una re-PTA; 6)
l’8,7% (n 4) dei pz ha avuto una PTA controlaterale.
Conclusioni. La procedura di rivascolarizzazione endoluminale
conferma il ruolo positivo della PTA come primo approccio per la
rivascolarizzazione anche nei pz anziani con ischemia critica e
piede diabetico, anche se spesso è necessaria una seconda procedura di PTA per ottenere la guarigione delle lesioni.
La rivascolarizzazione chirurgica estrema del piede diabetico ischemico-infetto: risultati di un approccio integrato nel salvataggio d’arto
Odero A1, Caravaggi C2, Cugnasca M1, Danieli A1, Zorzan
GM1, Sganzaroli A2
1
Chirurgia Vascolare, 2Centro Interdipartimentale Cura del
Piede Diabetico, Istituto Clinico CIttà Studi, Milano
L’ischemia critica arti inferiori (CLI) rappresenta la causa princi-
pale di amputazione maggiore nelle infezioni severe del piede diabetico. La PTA degli arti inferiori è stata recentemente indicata da
diversi autori come l’approccio di prima scelta per l’alta feasibility, bassa morbilità e mortalità periprocedurale ed elevata percentuale di successo emodinamico e di salvataggio d’arto. Circa
il 15% dei pazienti affetti da CLI presenta pattern occlusivi non
trattabili per via percutanea nei quali la soluzione chirurgica rappresenta l’ultima opzione per evitare l’amputazione.
Scopo dello studio. Valutazione del salvataggio d’arto e della
mortalità a breve e a lungo termine in una coorte di pazienti affetti
da CLI e infezione severa del piede diabetico (3 C-D) sottoposti
a rivascolarizzazione chirurgica estrema (sottogenuale) e trattamento chirurgico dell’infezione.
Materiale e metodi. Da novembre 2012 ad agosto 2014 sono
stati trattati 56 pazienti non candidabili a PTA in quanto affetti da
occlusione lunga del tratto femorale-popliteo (n 35) e femoropopliteo-tibiale (n 21). L’approccio integrato prevedeva il trattamento chirurgico in urgenza delle lesioni in caso di infezione
seguito dalla procedura di rivascolarizzazione chirurgica.
Risultati. Trentacinque pazienti sono stati sottoposti a by-pass
Fe-Po: di questi 21 in VGS, 3 compositi in vena-vena e 11 in
PTFE. Ventuno pazienti sono stati sottoposti a by-pass Fe-Distale (di cui 18 in VGS e 3 in composito PTFE e VGS) su monovaso di gamba come segue: 7 su ATA, 9 su ATP, 1 su pedidia e
4 su peroniera. Il salvataggio d’arto nella popolazione globale trattata è stato dell’80% (11 amputazioni maggiori su 56 pazienti)
con una mortalità perioperatoria del 5,3% e del 3,7% a un follow-up medio di 14,5 (DS 5) mesi. In particolare nei bypass FePo eseguiti in VGS o composito + materiale venoso si è osservato
un salvataggio d’arto del 91% mentre con impiego di materiale
protesico il salvataggio d’arto è stato solo del 54%. Nei by-pass
Fe-Tibiali il salvataggio d’arto è stato dell’81% (4 amputazioni
maggiori su 21 pazienti). Tre dei 4 pazienti sottoposti ad amputazione maggiore erano stati rivascolarizzati in composito con
PTFE e vena.
Conclusioni. I dati del nostro studio confermano che la rivascolarizzazione chirurgica estrema rappresenta nei pazienti fit-forsurgery e non candidabili a una rivascolarizzazione periferica
endoluminale un approccio terapeutico sicuro ed efficace. Inoltre
si riconferma che la disponibilità di materiale venoso autologo per
il confezionamento del bypass è garanzia di un più elevato outcome.
Elevata prevalenza di decubiti del tallone in un ospedale
di terzo livello e inefficacia di un intervento educativo
nel ridurne l’incidenza
Pradal M1, Ambrosini Nobili L2, Uccelli F3, Casano A2, Scateni
M1, Piaggesi A2
1
Direzione Infermieristica, 2Sez. Dip. Piede Diabetico, Dipartimento Area Medica, 3UO Gestione Rischio Clinico, Azienda
Ospedaliero-Universitaria Pisana
Scopo. Il tallone rappresenta una frequente localizzazione di lesioni da pressione, e la prima tra i pazienti diabetici. Abbiamo
condotto questo studio allo scopo di misurare la frequenza dei
decubiti primitivi e di quelli jatrogenici del tallone nel nostro ospedale di terzo livello e per valutare l’efficacia di un programma educativo in-service, specificamente dedicato alla prevenzione e al
trattamento dei decubiti del tallone.
Metodi. Abbiamo screenato prospetticamente tutti i pazienti ricoverati nel nostro ospedale nel periodo compreso tra marzo e
aprile 2014 alla ricerca di lesioni da decubito del tallone, sia primitive sia jatrogeniche. Abbiamo successivamente sottoposto
due infermieri per reparto a un intervento intensificato di formazione per l’individuazione precoce e trattamento adeguato delle
Congresso AMD-SID Piede Diabetico
lesioni nel periodo compreso tra maggio e giugno 2014. Abbiamo
quindi ripetuto lo screening nei mesi di settembre e ottobre del
2014 per verificare i cambiamenti rispetto al baseline.
Risultati. Settantacinque lesioni da decubito su 2730 ricoveri
(0,027 lesioni/ricovero) sono state identificate nei due mesi di
screening; il 36% di queste era di natura jatrogenica. Secondo
la classificazione EPUAP erano così distribuite: 32% stadio I;
33,3% stadio II; 25,3% stadio III; e 9,4% stadio IV. Nel periodo
successivo alla formazione specifica, nei mesi di settembre e
ottobre 75 lesioni su 2920 ricoveri (0,026 lesioni/ricovero) sono
state registrate; 24% jatrogeniche (c2 = 0,267; p = 0,7305
post- vs pre-); EPUAP staging: 40% stadio I; 37,3% stadio II;
21,3% stadio III; e 1,4% stadio IV (c2 = 5,595; p = 0,133 postvs pre-).
Conclusioni. I nostri dati confermano l’elevata prevalenza delle
lesioni da decubito del tallone e della necessità di un intervento
prolungato e articolato per ridurne significativamente la prevalenza tra i pazienti ricoverati.
Studio coronarico con MDCT in pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 con neuropatia diabetica: il ruolo
della neuroartropatia di Charcot
Rizzi A1, Marano R2, Musella T1, Costantini F1, Scavone G1,
Galli M3, Caputo S1, Bonomo L2, Ghirlanda G1, Pitocco D1
1
Istituto di Medicina Interna, 2Istituto di Radiologia, 3Istituto di
Ortopedia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
Obiettivo. Confrontare il livello di calcio coronarico (CACS) e la
severità della coronaropatia (CAD), entrambi valutati tramite
MDCT, in pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 (DMT2) complicati da neuropatia diabetica con e senza neuroartropatia di
Charcot (CN).
Metodi. Trentaquattro pazienti con CN e 36 pazienti con neuropatia diabetica senza CN (DN), tutti asintomatici per CAD, sono
stati sottoposti a MDCT per valutare CACS e severità della coronaropatia. I due gruppi erano sovrapponibili per età, sesso e tradizionali fattori di rischio cardiovascolare. I pazienti che alla MDCT
presentavano almeno una stenosi > 50% sono stati considerati
positivi per CAD significativa. I pazienti con almeno una stenosi significativa sono stati sottoposti a coronarografia per approfondimento diagnostico ed eventuale trattamento.
Risultati. I pazienti con CN hanno dimostrato una maggiore
frequenza di CAD significativa rispetto ai pazienti con DN
(p < 0,001), mentre non sono state osservate differenze significative per CACS (p = 0,980). Analizzando la distribuzione di
CACS per stenosi < 50% e ≥ 50%, nessuna differenza significativa è stata osservata sia considerando tutti i pazienti complessivamente (p = 0,814) sia considerando singolarmente i due gruppi
(p gruppo CN = 0,661 e p gruppo DN = 0,559). MDCT ha dimostrato un’accuratezza diagnostica complessiva per CAD significativa dell’87%.
Conclusioni. Questi dati preliminari suggeriscono che, confrontati con i pazienti con DN, i pazienti con CN presentano una maggiore prevalenza di CAD severa mentre le placche coronariche
non mostrano un aumentato livello di calcio. MDCT può essere
utile nella valutazione del rischio cardiovascolare in pazienti con
DMT2 con neuropatia autonomica asintomatici per CAD.
Spettro e sensibilità antibiotica dei germi isolati in ulcere infette di pazienti con piede diabetico
Rizzi A1, Zaccardi F1, Musella T1, Costantini F1, Scavone G1,
Flex A1, Tinelli G2, Galli M3, Fiori B4, Caputo S1, Ghirlanda G1,
Spanu T4, Pitocco D1
107
Istituto di Medicina Interna, 2Istituto di Chirurgia Vascolare,
Istituto di Ortopedia, 4Istituto di Microbiologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
1
3
Obiettivo. Le infezioni sono la prima causa di ospedalizzazione
nei pazienti affetti da piede diabetico. Scopo dello studio è identificare le popolazioni batteriche e valutare resistenza e sensibilità
agli antibiotici dei patogeni isolati.
Metodi. Sono stati esaminati 765 campioni, prelevati da ulcere
infette, per valutarne la popolazione microbica e per verificare in
vitro sensibilità e resistenza verso diverse classi di antibiotici.
Risultati. Sono stati isolati 1251 microrganismi e 69 specie microbiche. I Gram-positivi sono stati indentificati nel 52,6% dei
campioni: tra essi, stafilococchi nel 31,5%, con maggiore prevalenza di S. aureus (26,8%) e S. coaugulasi negativi. Enterococchi
sono stati isolati nel 16,9% dei campioni, streptococchi nel 4,2%.
Batteri Gram-negativi sono stati isolati nel 41,5% dei campioni: tra
questi i più frequenti sono P. aeruginosa (13,1%), E. coli (6,8%),
P. mirabilis (5,2%), A. baumannii (3,5%), K. pneumoniae (3,3%).
Patogeni anaerobi sono stati isolati nel 5,9% dei campioni, con
maggiore prevalenza di B. fragilis (3,9%). Le colture, inoltre, sono
state distinte in mono- (57,2%) e poli-microbiche (47,3%). Le principiali associazioni individuate sono S. aureus/P. aeruginosa
(7,4%), S. aureus/Ent. D faecalis (6,2%), P. aeruginosa/Ent. D.
faecalis (6,1%). Circa la resistenza agli antibiotici, gli stafilococchi
hanno dimostrato resistenza ad amoxicillina/acido clavulanico
(66%), ciprofloxacina (62%), eritromicina (56,9%) e gentamicina
(51,8%). Gli enterococchi hanno mostrato resistenza a eritromicina (66,7%), imipenem (25%), ampicillina (17,5%), vancomicina
(4,5%) e teicoplanina (4,2%). Gli streptococchi hanno dimostrato
resistenza a eritromicina (32,4%) e gentamicina (31,3%). I Gramnegativi hanno dimostrato resistenza a cefotaxime (60,7%),
ciprofloxacina (57,5%), amoxicillina/acido clavulanico (55%) e
gentamicina (54,4%).
Conclusioni. Dai dati emerge che 6 specie microbiche sono responsabili di circa il 70% delle infezioni e che S. aureus e S. coaugulasi-negativi ne causano circa il 31,5%. La copertura
antibiotica iniziale dovrebbe sempre includere lo S. aureus e i
Gram-negativi.
Valutazione delle pressioni plantari in pazienti diabetici
in diverse classi di rischio: risultati preliminari
Sassone V1, Vergara R1, Vitagliano G2, Nosso G2, Saldalamacchia G2
1
Centro Tecnico Ortopedico, Corpora SURL, Gricignano
d’Aversa (CE); 2Medicina Clinica e Chirurgia, Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico “Federico II” Università di Napoli, Napoli
Introduzione e scopo. Benché la neuropatia rappresenti la conditio sine qua non per la genesi di una lesione ulcerativa, lo stress
meccanico riveste un ruolo patogenetico importante nello sviluppo di un’ulcerazione; pertanto la valutazione della distribuzione
delle pressioni plantari è attualmente considerata un importante
strumento di quantificazione del rischio di ulcerazione e/o reulcerazione. L’obiettivo del presente studio è quello di misurare
le pressioni plantari in pazienti diabetici in diverse classi di rischio
e di rivalutarne l’esito a un anno.
Metodi. Quattordici pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 (età:
63 ± 7 anni; durata diabete: 15 ± 10 anni) in diverse classi di rischio di ulcerazione sono stati sottoposti a valutazione delle pressioni distali mediante sistema Novel Pedar (utilizzato in caso di
pazienti in prevenzione primaria) e Optima Sense (utilizzato in prevenzione secondaria) al tempo 0 (T0) e dopo 12 mesi (T1). Dove necessario, è stato prescritto utilizzo di ortesi e calzature specifiche.
108
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
Risultati. Al T0, 6 pazienti erano in prevenzione primaria (classe
di rischio 1), 3 soggetti erano in prevenzione secondaria (reulcerazione, classe di rischio 2) e 5 pazienti presentavano ulcere
in atto (classe di rischio 3). Circa il 70% dei soggetti ha utilizzato
correttamente, durante tutto il periodo di follow-up, le ortesi specifiche prescritte. La pressione plantare media registrata al T0 è
stata di 258 ± 125 kilopascal) e si riduceva significativamente
dopo 12 mesi (203 ± 95 kilopascal p = 0,03). Dopo un anno, tutti
i soggetti nelle classi di rischio 2 e 3 presentavano assenza di lesioni ulcerative; nessuna nuova lesione è stata diagnosticata durante il periodo di follow-up.
Conclusioni. I nostri dati, seppur preliminari, documentano che
la valutazione delle pressioni plantari si rivela un valido supporto
all’individuazione del corretto intervento preventivo/terapeutico
del piede diabetico. Emerge una nuova era nella medicina del
piede diabetico, la classificazione della distribuzione delle pressioni plantari assume un significato nel determinare un corretto intervento preventivo/terapeutico del piede diabetico.
Piede diabetico infetto: percorso integrato di cura nel
territorio dell’azienda sanitaria locale CN1-Piemonte
Sbriglia MS, Sansone D, Meineri I, Scognamiglio A, Menardi G,
Bertello S, Oleandri SE
SC Endocrinologia, Diabetologia ASLCN1-Piemonte, Dipartimento di Area Medica, Ospedale SS. Annunziata
Tra le varie complicanze croniche della malattia diabetica, vi è la
patologia neurovascolare che coinvolge il piede, definita piede
diabetico. Si stima che il 15% dei pazienti diabetici vada incontro, nella sua storia di malattia, a questa complicanza, che rappresenta la prima causa di amputazione non traumatica degli arti.
Pertanto, considerando che nel 2014 la popolazione assistita
dalla nostra Struttura ammonta a circa 18.000 pazienti, dobbiamo
aspettarci che tale complicanza coinvolga circa 2500 soggetti nel
territorio dell’ASLCN1. Allo scopo di prevenire le amputazioni
maggiori, all’inizio del 2013, abbiamo messo in atto un percorso
integrato di cura del piede diabetico, attivando alcuni ambulatori
di primo livello decentrati nel territorio dell’ASL (Fossano, Saluzzo,
Cuneo, Mondovì) e, a Savigliano, un ambulatorio di secondo livello con due posti letto per il ricovero ordinario dei pazienti con
lesioni infette agli arti inferiori. Nello stesso periodo abbiamo reso
operativa la collaborazione fissa con la Chirurgia Vascolare dell’Ospedale Mauriziano di Torino per la cura dei pazienti con arteriopatia periferica e con la Diabetologia del CTO di Torino per i
pazienti con prevalenti complicanze neuropatiche. Dal 1.01.2013
al 15.12.2014 sono stati seguiti in regime di ricovero ordinario
42 pazienti, trattati come schematizzato nella seguente tabella
riassuntiva:
Curettage e Curettage
Amputazione Amputazione Amputazione
medicazione
+ PTA;
minore* +
minore*
maggiore
avanzata PTA/stenting PTA; PTA/stenting
19
5
10
7
1
*Amputazioni di dita. In un solo caso, amputazione trans-metatarsale.
Conclusioni. Il percorso di cura integrato, riservando ai nostri
pazienti un profilo di assistenza privilegiato, soprattutto grazie alla
rapida attuazione di terapia antibiotica ad ampio spettro e alla
procedura di rivascolarizzazione effettuata entro sette giorni dal ricovero, ha consentito di evitare ogni tipo di amputazione nel 57%
dei casi (24/42) e di ricorrere ad amputazioni minori nel 40% circa
dei casi (17/42). Solo una paziente, avendo rifiutato il ricovero per
oltre dieci giorni dopo la diagnosi di infezione, è andata incontro
a sepsi e ha subito un’amputazione di gamba.
Arezzo best practice italiana 2007-2013. Accesso al percorso easy, trattamento dell’ischemia fast e chirurgia
demolitiva/ricostruttiva slow
Scatena A1, Liistro F2, Porto I2, Ventoruzzo G3, Turini F3, Bellandi G3, Tacconi D4, Bolognese L5, Ricci L6
1
SC Diabetologia, 2UO Cardiologia Interventistica, 3SC Chirurgia Vascolare, 4SC Malattie Infettive, 5Dipartimento Cardiovascolare e Neurologico, 6SC Diabetologia, Ospedale San
Donato, ASL 8, Arezzo
Scopo dello studio. Valutare retrospettivamente i pazienti afferiti all’Ambulatorio del Piede Diabetico di Arezzo alla luce dei dati
del PNE Agenas, che confermano anche per il 2013 il minor tasso
di ospedalizzazione per amputazioni maggiori per diabete ad
Arezzo nella popolazione residente.
Materiale e metodi. Abbiamo analizzato 774 pazienti (63% maschi) dal 1 gennaio 2012 al 31 dicembre 2013 giunti per una
prima valutazione.
Conclusioni. Dei 774 pazienti, 554 (72%) presentavano un’ulcera, 650 (84%) risultavano neuropatici, 307 (40%) avevano un
ABI < 0,9, di cui 204 (66%) con ischemia critica e pertanto rivascolarizzati mediante angioplastica (PTA) e solo 3 (0,8%) mediante by-pass. Centotré (34%) pazienti sono stati esclusi dalla
rivascolarizzazione per l’evoluzione positiva della lesione, per le
condizioni generali o per limitazioni tecniche. Cinquantasette
(28%) pazienti hanno necessitato di una re-PTA per giungere a
guarigione completa. Sono stati eseguiti 563 interventi chirurgici,
di cui 413 (73%) debridement in acuto e 150 (27%) amputazioni
minori seguendo i piani di clivaggio e il territorio trofico dopo la rivascolarizzazione. Abbiamo analizzato poi la tempistica: l’attesa
per l’accesso ambulatoriale è risultata 0-10 giorni (5,04 ± 3,15);
per il ricovero in caso di infezione acuta (grado PEDIS moderatosevero) 0 giorni; per la procedura di rivascolarizzazione 0-14 gg
(8,12 ± 4,10); per il drenaggio chirurgico dell’infezione 0 giorni. La
chirurgia ricostruttiva ha seguito di 30-75 gg (37,2 ± 13,77) la rivascolarizzazione per attendere il trofismo dei tessuti in cui attuare l’incisione e la sutura. Al termine del follow-up di 66 ± 27
settimane, 749 (97%) pazienti sono guariti con un tempo medio
di guarigione di 111,74 ± 95,11 giorni, 19 (2%) pazienti risultano
ancora in trattamento e 6 pazienti hanno subito un’amputazione
maggiore (0,77%). Ottantaquattro (11%) pazienti sono deceduti,
di cui 71 (85%) per cause cardiovascolari. Nella nostra esperienza, i buoni risultati sono il frutto della creazione di un team
multidisciplinare, in cui il diabetologo coordina l’intervento dei vari
specialisti e garantisce il rispetto dei tempi in cui avvicendare le
fasi del percorso assistenziale.
Innesto di membrana amniotica nel trattamento del
piede diabetico
Senesi A, De Pretto B, Calcaterra F
UOT Diabetologia, ULSS 4 Alto Vicentino, Schio (VI)
Introduzione. Le lesioni al piede diabetico sono spesso caratterizzate da vasta perdita di sostanza. La gestione di queste ulcere è spesso una sfida, sia per la natura refrattaria sia per
l’impatto economico. Nelle vaste lesioni aperte non infette e non
ischemiche il trattamento di prima scelta è l’innesto di sostituto
dermico e/o di tessuto autologo, a seconda della tipologia della
lesione. Sebbene queste tecniche siano disponibili, sono da un
lato molto costose e dall’altro traumatiche per il paziente. La
membrana amniotica ha attratto la nostra attenzione per le sue
capacità di promuovere la granulazione e la riepitelizzazione
controllando sia il fattore infettivo sia la sintomatologia dolorosa.
Congresso AMD-SID Piede Diabetico
109
Inoltre la membrana ha capacità angiogenetica e ha una bassa
immunogenicità. Tale membrana è di derivazione placentare ed è
ricca di fattori di crescita.
Scopo. Valutare l’efficacia dell’innesto di membrana amniotica
crioconservata nel trattamento delle lesioni al piede diabetico.
Materiale e metodi. In questo studio 3 pazienti con lesioni postchirurgiche al piede di grado II A sec TUC sono stati trattati con
innesto di membrana amniotica crioconservata. Una volta eseguito l’innesto, i pazienti sono stati valutati settimanalmente e solo
in tale occasione medicati con semplice garza grassa.
Risultati. Due pazienti sono andati a guarigione in due mesi dal
trattamento. Un paziente non ha avuto beneficio ed è stato sottoposto successivamente a revisione chirurgica.
Conclusioni. I dati mettono in evidenza come l’innesto di membrana amniotica abbia portato a guarigione in tempi ristretti. Il fallimento terapeutico del terzo paziente probabilmente è da
imputare alla presenza di una sottostante osteomielite diagnosticata solo successivamente all’innesto di membrana amniotica.
L’innesto è stato ben tollerato e si è dimostrato un valido mezzo
terapeutico nel trattamento di lesioni trofiche al piede.
l’ischemia d’arto. Ci sono tuttavia pochi lavori a riguardo del problema piede diabetico nella popolazione pediatrica. Scopo di
questo lavoro è quello di valutare l’attuale letteratura sul piede
diabetico nel bambino e adolescente con diabete mellito.
Materiale e metodi. La ricerca bibliografica è stata condotta su
tutti gli articoli pubblicati in Medline, Embase, Central, Scopus,
Clinical Key da gennaio 1994 a settembre 2014 ricercando i termini: piede, diabetico, pediatrico, bambino.
Risultati. Le linee guida internazionali raccomandano in questi
pazienti l’esame dei piedi dalla pubertà una volta all’anno con
particolare attenzione alla sensibilità protettiva, alla presenza dei
polsi periferici, all’integrità della cute e alla ricerca di eventuali problemi delle unghie. Diversi autori hanno descritto che molti giovani
pazienti con diabete mellito hanno problemi ai piedi e segni di
precoci manifestazioni della neuropatia periferica.
Conclusioni. Con questo lavoro vogliamo porre l’attenzione sull’importanza della cura del piede nei pazienti pediatrici con il diabete. Più ampi studi prospettici sono a nostro avviso necessari
per stabilire l’esatta prevalenza della patologia e ottimizzare gli interventi di prevenzione.
Piede diabetico tra ospedale e territorio: il nuovo protocollo aziendale della ULSS 4 Alto Vicentino
Utilizzo di nuova schiuma di poliuretano nel trattamento
del sito donatore di innesto cutaneo
Senesi A, De Pretto B, Armatura G, Debortoli R, Pasin L, Calcaterra F
Spazzapan L, Nicoletti C
UOT Diabetologia, ULSS 4 Alto Vicentino, Schio (VI)
Il piede diabetico è una delle complicanze più invalidanti della patologia diabetica. È nota l’entità del problema e le sue ripercussioni sul piano economico. È nota inoltre la patogenesi
multifattoriale e la conseguente importanza di un approccio multidisciplinare. Da circa un anno e mezzo presso la ULSS 4 Alto Vicentino è stato applicato un nuovo protocollo aziendale che
prevede la collaborazione di più specialisti (diabetologo, MMG,
chirurgo, ortopedico, podologo, tecnico ortopedico, infettivologo), con lo scopo di prevenire le ulcerazioni, ridurre il tasso di
amputazione, ottimizzare le risorse. Il diabetologo appartenente
alla UOT Diabetologia è il responsabile clinico della patologia; ne
stabilisce il percorso operativo coordinandosi con l’ospedale per
eventuali ricoveri. L’ambulatorio piede diabetico è dislocato nel
territorio, è gestito dal diabetologo che, in caso di necessità, attiva il percorso ospedaliero. Il diabetologo inoltre afferisce in ospedale per la parte chirurgica. Nel territorio il diabetologo lavora a
stretto contatto con il podologo e il tecnico ortopedico in modo
da dare assistenza completa al paziente diabetico. Prossimamente verranno analizzati i dati relativi al numero di ricoveri e ai
tassi di amputazione presso la nostra ULSS valutando così la
reale efficienza ed efficacia di tale protocollo.
Il piede diabetico nel bambino: la nuova epidemia?
Spazzapan L, Nicoletti C
Unità Piede Diabetico e Vulnologia, Casa di Cura Pederzoli,
Peschiera Del Garda, Verona
Introduzione. Ogni anno negli Stati Uniti vengono diagnosticati
13.000 nuovi casi di diabete mellito di tipo 1 e un’aumentata prevalenza di diabete mellito di tipo 2 negli adolescenti è stata riportata nel mondo. Come sappiamo le ulcerazioni dei piedi nei
soggetti diabetici rappresentano una delle complicanze più temibili della malattia diabetica. Negli adulti l’aumentato rischio di amputazioni è stato visto essere associato alla neuropatia periferica
con perdita della sensibilità, alla alterata biomeccanica e al-
Unità Piede Diabetico e Vulnologia, Casa di Cura Pederzoli,
Peschiera Del Garda, Verona
Obiettivo. Obiettivo di questo studio è quello di presentare il nostro protocollo per la gestione del sito donatore di innesto cutaneo con nuova medicazione in schiuma di poliuretano rivestito di
idrogel a forma di rete.
Metodi. Il protocollo prevede al tempo zero l’applicazione sulla
ferita di una medicazione emostatica e dopo 48 ore, al primo
cambio della medicazione, l’utilizzo di un nuovo tipo di medicazione in schiuma rivestito di idrogel a forma di rete. Attraverso
questa struttura a forma di rete, l’essudato in eccesso della ferita
viene assorbito in modo rapido ed efficace. Abbiamo condotto
uno studio prospettico da marzo a settembre 2014.
Risultati. Sono stati reclutati per lo studio 20 pazienti. Tra questi 18 maschi e 2 pazienti di sesso femminile con un’età media
complessiva di 62 anni (range 59-92 anni). In 19 pazienti il sito donatore è guarito in 10 giorni con un buon controllo del dolore.
Discussione. Riteniamo che il processo di guarigione della ferita
del sito donatore sia aiutato dall’ambiente umido e dall’azione antibatterica film di supporto della medicazione. La struttura tridimensionale della faccia della medicazione a contatto con il letto
della ferita garantisce la riepitelizzazione e al momento della rimozione la non aderenza.
Conclusioni. Questo studio suggerisce che questa medicazione
in schiuma è sicura ed efficace per la gestione del sito donatore
dell’innesto di cute e questa medicazione in schiuma rivestita di
idrogel a forma di rete è ora la nostra prima scelta nel trattamento
del sito donatore di innesto cutaneo. Tuttavia, per produrre risultati statisticamente significativi, questo studio verrà proseguito su
un numero più ampio di pazienti.
Ustione sul dorso del piede di un paziente diabetico
complicato: caso clinico
Spendolini C, Garrapa GM, Montoni M, Lizzadro F, Riccialdelli
L, Lucarelli G, Landini E
UO Diabetologia, Presidio di Fano, Azienda Ospedali Riuniti
Marche Nord
110
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
È stata valutata l’efficacia di una medicazione a base di argento
nanocristallino nella gestione di una ustione sul dorso del piede
in un paziente diabetico neuropatico già con pregresse amputazioni minori.
Descrizione del caso clinico. Paziente maschio di 76 anni,
pensionato, celibe, vive solo, affetto da diabete di tipo 2 diagnosticato da 16 anni, in terapia insulinica intensiva con basal bolus,
in buon compenso metabolico (ultima HbA1c pari a 6,1%). Il paziente è pluricomplicato: neuropatia sensitivo-motoria con plurime amputazioni minori piede destro, AOP IV stadio trattata con
PTA, retinopatia preproliferante, cardiopatia ischemica ed encefalopatia vascolare con esiti malacici. Il paziente, nonostante
avesse ricevuto adeguata istruzione sulla prevenzione di nuove lesioni e venisse visitato regolarmente presso l’ambulatorio podologico, ha effettuato un pediluvio in acqua bollente procurandosi
un’ustione di 2° sul dorso del piede destro. Il paziente riferisce
l’evento solo dopo due giorni: il piede si presentava edematoso
con una vasta ustione secernente e segni visibili d’infiammazione
tessutale.
Materiale e metodi. È stata iniziata terapia antibiotica per os
con amoxicillina e acido clavulanico, l’ustione è stata detersa con
preparazione iniettabile e applicata medicazione a base di argento
nanocristallino a giorni alterni per la prima settimana, poi con medicazioni ogni 3-4 giorni per altri 12 giorni; dopo tre settimane
l’ustione appariva completamente riepitelizzata.
Conclusione. La medicazione avanzata con argento nanocristallino ha permesso di gestire l’essudato e il rischio d’infezione
sovrapposta alla lesione, favorendo una veloce riepitelizzazione.
Unitamente all’utilizzo della medicazione avanzata, il buon compenso metabolico e la terapia antibiotica hanno permesso di risolvere, in un relativo breve lasso di tempo, una situazione clinica
con potenziali gravi conseguenze in un paziente già fragile. Questo lavoro vuole sottolineare l’importanza dell’educazione terapeutica, che deve essere un processo continuo, con periodiche
rivalutazioni, soprattutto nei pazienti che vivono soli, già con complicanze preesistenti e con elementi di fragilità.
Staphylococcus aureus meticillino-resistente e infiammazione sono associate ad aumento di mortalità in pazienti con osteomielite da piede diabetico
Tascini C1, Iacopi E2, Coppelli A2, Goretti C2, Menichetti F1,
Piaggesi A2
1
UO Malattie Infettive, Sez. Dip. Piede Diabetico, Dipartimento
Area Medica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
Scopo. L’osteomielite (OM) nel piede diabetico (PD) è causata
da vari microrganismi multiresistenti (MOMR) ed è associata con
alti tassi di mortalità. Scopo del nostro studio era valutare se alcuni MOMR siano predittori di mortalità in pazienti con PD e OM.
Metodi. Abbiamo analizzato retrospettivamente il database di
microbiologia per selezionare i casi di PD e OM dal 2001 al 2013.
Abbiamo confrontato i pazienti in base alle seguenti classificazioni: 1) Staphylococcus aureus (SA) meticillino-resistente (MRSA)
vs SA meticillino-sensibile (MSSA); 2) Pseudomonas aeruginosa
(PA) resistente a ciprofloxacina (CiproRPA) vs PA sensibile a ciprofloxacina (CiproSPA); 3) PA resistente ai carbapenemi (CRPA)
vs PA sensibile ai carbapenemi (CSPA); 4) enterobatteri (EB) resistenti a ciprofloxacina (CiproRE) vs EB sensibili a ciprofloxacina
(CiproSE); 5) EB produttori di beta-lattamasi a spettro esteso
(ESBL) (ESBL+) vs EB non produttori di ESBL (ESBL–); 6) Candida parapsilosis (CP) vs Candida non parapsilosis (CNP). Era valutata la presenza di leucociti polimorfonucleati (PMN) alla
colorazione di Gram. Abbiamo poi valutato mediante follow-up
presso l’Ambulatorio del Piede Diabetico: mortalità, tempo di guarigione (TG), recidive, tempo libero da lesioni.
Risultati. Sono stati selezionati 625 isolati in 401 pazienti affetti
da PD e osteomielite. SA è stato selezionato in 140 isolati (78
MRSA, 55,7%); EB in 117 isolati (46 Cipro RE, 39,5%; 34 ESBL+,
34,3%); PA in 95 isolati (53 CiproRPA, 55,2%, 31 CRPA, 32,1%);
lieviti in 32 isolati. I pazienti affetti da PD con OM da MRSA rispetto a MSSA presentano una mortalità complessiva significativamente più alta (p = 0,005) e un aumento del TG (p = 0,024).
La presenza di PMN era associata a un aumento della mortalità
complessiva (p = 0,008) e del TG (p = 0,026). Le altre caratteristiche non erano associate a differenze significative, sebbene un
aumento non significativo del TG fosse osservato per CiproRE rispetto a CiproSE (p = 0,07) e per CP rispetto a CNP (p = 0,095).
Conclusioni. In pazienti con PD e OM l’isolamento di MRSA e la
presenza di PMN sono associati a incremento della mortalità
complessiva e del TG.
Definizione di protocolli diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA) nel management dell’ischemia critica
cronica e nel piede ulcerato negli ospedali per intensità
di cura: outcome
Tedeschi A1, Becherini R2, Viti S1, Sabato A3, De Bellis A1, Comeglio M2, Anichini R1
UO Diabetologia Sezione Piede Diabetico, 2UO Emodinamica
Interventistica, 3Sezione di Chirurgia Vascolare, USL3, Pistoia
1
L’ischemia critica degli arti inferiori nei pazienti con diabete mellito rappresenta la più comune causa di amputazione. La procedura di rivascolarizzazione endoluminale percutanea delle arterie
sottogenicolari attualmente evidenzia un’elevata percentuale di
successo terapeutico e bassa incidenza di eventi avversi.
Scopo dello studio. Valutare i risultati delle procedure di rivascolarizzazione endoluminale percutanea (PTA) in pazienti diabetici affetti da ischemia critica arti inferiori (CLI) in termini di
amputazione d’arto e guarigione di ulcere grazie all’attivazione di
PDTA per la gestione di tale criticità. Dal 1 gennaio 2013 al 30
giugno 2014 sono stati sottoposti ad angiografia arti inferiori associata a PTA (per presenza di CLI) 129 pazienti affetti da diabete
mellito. Di tali pazienti sono stati registrati i parametri metabolici
(HbA1c, profilo lipidico), la presenza/assenza di ipertensione arteriosa, abitudine al fumo, insufficienza renale cronica (IRC), cardiopatia ischemica, aterosclerosi carotidea. I pazienti sono stati
valutati per l’arteriopatia obliterante periferica cronica (AOPC),
prima e dopo rivascolarizzazione periferica, mediante: ossimetria
transcutanea (TcPO2), ecocolordoppler arterioso arti inferiori
(ECD). Sono stati identificati il numero e le sedi di stenosi e/o occlusione vascolare mediante lo studio angiografico periferico e
classificate le lesioni distali mediante la Texas University Classification (TUC). Le procedure di rivascolarizzazione endoluminale
sono state concluse con successo nel 95% dei casi con ripristino
del flusso diretto in almeno una delle arterie di gamba con miglioramento significativo del valore di TcPO2 (secondo la metodica “Foot Angiosomes Concepts”). I tempi di guarigione registrati: 30 ± 25 giorni, con completa guarigione nel 78%, riduzione
del diametro delle lesioni > 50% nel 14%, amputazione minore
6%, amputazione maggiore 2%, complicazioni associate 3%
(edema polmonare, sanguinamenti minori). Confrontando i risultati nel primo semestre 2013 con quelli ottenuti nel primo semestre 2014 abbiamo osservato aumento delle PTA del 3,1% con
incremento delle femoropoplitee del 3,2% e delle sottogenicolari
del 15%. L’applicazione del PDTA ha inoltre ridotto la durata di
ospedalizzazione media rispetto agli anni precedenti (2011-2012)
di 1,8 ± 4,2 giorni.
Conclusioni. Le procedure di rivascolarizzazione endoluminali
periferiche sono associate a un significativo miglioramento degli
outcome (aumento della percentuale e riduzione tempi di
Congresso AMD-SID Piede Diabetico
guarigione delle ferite, con riduzione del rischio di amputazione
d’arto, e una riduzione dei costi associati alla ospedalizzazione
(riduzione durata). Inoltre il coinvolgimento di figure multidisciplinari rappresenta il miglior approccio per questo tipo di pazienti critici.
Indagine di prevalenza: lesioni cutanee degli arti inferiori e patologie podologiche, in una popolazione di persone senza dimora
Teobaldi I1, Oliveri E2, Davini G2, Banchellini E3, Materazzi E2,
Rossi M4, Ruggeri V4
1
Ambulatorio Piede Diabetico, AOUI, Verona; 2Podologia,
AOUP, Pisa; 3Ambulatorio Piede Diabetico, USL 12, Versilia;
4
Terapia Intensiva Cardiologica, AOU Careggi, Firenze
Obiettivi. Valutare la prevalenza di: lesioni agli arti inferiori, distrofie cutanee e ungueali, alterazioni di deambulazione e morfologia dei piedi, comorbilità, stili di vita, provenienza etnica in una
popolazione di persone senza dimora (PSD).
Metodi. Sono state valutate le PSD afferenti al Centro
Diurno/Dormitorio Pubblico dei comuni di Pisa, Livorno, Grosseto, Viareggio, Lucca dal 1/11 al 10/12 2012. Parametri valutati:
sesso, età, etnia; tempo vita in strada, luogo abituale riposo, frequenza pasti e igiene, alcol, fumo, sovrappeso/obesità, presenza
e durata di diabete; presenza, eziologia, clinica e trattamento locale lesioni (ulcerative); morfologia dei piedi; tipologia delle calzature e della deambulazione; dolore; presenza di ipercheratosi,
curettage ungueale, presenza di distrofie/micosi cutanee e ungueali.
Risultati. Totale: 91 schede; sesso: m 78, f 13; età media: anni
47,1 (min 18-max 74); etnia: UE 55 (Italiani 23), extra UE 4, Africa
28, America 1, Asia 3; tempo di vita in strada: nd 3 (3,3%), < 1 mese 16 (17,6%), < di 6 mesi 21 (23,1%), tra 6 mesi e 1 anno 12
(13,2%), tra 1 e 3 anni 20 (22,0%), > di 3 anni 19 (20,9%); luogo
abituale di riposo: automobile 6 (6,6%), stazione 12 (13,2%), dormitorio 29 (31,9%), altro 44 (48,4%); frequenza pasti: regolare 71
(78,0%), saltuaria 20 (22%); frequenza igiene: giornaliera 42
(46,2%), settimanale 44 (48,4%), saltuaria 5 (5,5).
Conclusioni. I dati demografici del campione rispettano i dati
nazionali Istat. Probabilmente a causa delle insufficienti condizioni
igieniche e dell’inadeguatezza del luogo abituale di riposo la maggior parte del campione presentava micosi cutanee e distrofie ungueali; un terzo del campione lamentava dolore e difficoltà nella
deambulazione; la maggior parte delle PSD indossava calzature
idonee e utilizzava uno strumento per il curettage appropriato, da
cui probabilmente la bassa prevalenza di unghie incarnite; la prevalenza delle lesioni (ulcerative) è insufficiente per trarne conclusioni. In futuro sarebbe necessario migliorare la scheda di
prevalenza, inserendo test biomeccanici, vascolari, neurologici,
micologici, e successivamente, ripetere l’indagine su un campione più rappresentativo.
Percorso assistenziale integrato tra ospedale e territorio per la gestione del piede diabetico nel distretto di
Reggio Emilia
Trianni R1, Sbordone P1, Manicardi E2, Ganassi M2, Ceci R1,
Gazzotti D1, Pingani S1, Romani P1, Mercati G1, Romani S3,
Greci M3, Manicardi V1
1
Servizio Diabetologia, AUSL di Reggio Emilia, Reggio Emilia;
SOS Diabetologia, Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova,
Reggio Emilia; 3Cure Primarie, AUSL di Reggio Emilia, Reggio
Emilia
2
111
Le lesioni del piede diabetico richiedono un team competente e
rapidità di intervento in caso di piede infetto. Il Servizio di Diabetologia di Reggio Emilia è territoriale, inserito nel Dipartimento
Cure Primarie dell’AUSL, gestisce 7200 diabetici che hanno
l’ospedale di riferimento nella AoSMN della città. Per affrontare
con appropriatezza le lesioni del piede diabetico è stato costruito
un PDTA che coinvolge professionisti di entrambe le Aziende Sanitarie: servizio di diabetologia territoriale (SDT), servizio infermieristico territoriale (SIT), podologo, team diabetologico ospedaliero
(TDO). Il SDT effettua attività di educazione di gruppo, e ha attivato un ambulatorio settimanale per il piede diabetico, istituita
una fascia oraria per le urgenze: vengono valutate le lesioni acute,
fatte medicazioni e debridement, poi i pazienti vengono affidati
agli infermieri del SIT, che proseguono le medicazioni fino a guarigione. In caso di piede infetto o di situazioni critiche che richiedono terapia antibiotica ev, approccio chirurgico alla lesione, il
SDT invia direttamente in urgenza il paziente al TDO, che ha letti
dedicati e riceve le urgenze con accesso diretto. Risolta la fase
acuta, il paziente viene riaffidato al SDT e al SIT, riducendo i tempi
di degenza. Il PDTA è stato approvato da entrambe le Aziende
Sanitarie ed è attivo da oltre un anno. Nel 2014 sono stati presi
in carico per piede diabetico 220 pazienti (di cui 137 con ulcere
in atto), sono state eseguite 465 medicazioni e le restanti sono
state assegnate al SIT fino a guarigione; un paziente ha subito
un’amputazione maggiore e 29 amputazioni minori; 27 presentavano piede vascolare, 33 neuropatico, 10 deformità; 18 pazienti
sono stati inviati in urgenza al TDO per lesioni complesse. Il podologo ha valutato oltre 600 pazienti.
Conclusioni. Un percorso integrato ospedale-territorio per il
piede diabetico assicura la presa in carico dei pazienti dalla prevenzione alla guarigione delle lesioni, l’appropriatezza delle prestazioni e la continuità assistenziale ospedale-territorio.
Piede diabetico infetto: il trattamento endovascolare
precoce seguito da trattamento chirurgico locale limita
il livello d’amputazione
Troisi N, Landini G, Michelagnoli S, Falciani F, Baggiore C
Centro Interdipartimentale Piede Diabetico, Azienda Sanitaria
Firenze, Firenze
Introduzione. L’infezione del piede diabetico rappresenta una
drammatica complicanza, che aumenta considerevolmente il
tasso di amputazioni nei soggetti diabetici. Scopo di questo studio è stato quello di dimostrare che un trattamento endovascolare precoce seguito da trattamento chirurgico locale contribuisce
a limitare il numero e il livello di amputazioni in soggetti con piede
diabetico infetto.
Materiale e metodi. Tra gennaio e novembre 2014 48 pazienti
con piede diabetico infetto sono stati sottoposti a rivascolarizzazione precoce per via endovascolare e a trattamento chirurgico
locale a breve distanza di tempo. In tutti i casi la procedura endovascolare è stata effettuata entro una settimana dalla diagnosi
di infezione. I risultati a 6 mesi sono stati valutati in termini di pervietà dei vasi trattati, di assenza di restenosi (target lesion revascularization, TLR) e di salvataggio d’arto.
Risultati. I pazienti erano prevalentemente di sesso maschile
(34/48, 70,8%) con un’età media di 72,4 anni (range 51-91). Trentadue pazienti (66,7%) avevano ulcere ischemiche e infette coinvolgenti anche l’articolazione o l’osso (TUC IIID). Il successo
tecnico angiosome-oriented è stato raggiunto in tutti i casi tranne
due (95,8%). Il trattamento chirurgico locale è consistito in debridement senza resezione ossea in 27 casi (56,2%), amputazione
di dito/raggio in 15 casi (31,2%), amputazione di Lisfranc in 2 casi
(4,2%), amputazione transmetatarsale in 2 casi (4,2%) e amputazione di gamba in 2 casi (4,2%). Durante il follow-up (durata
112
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
media 3,5 mesi, range 1-8) la guarigione delle ulcere è stata ottenuta nei 2/3 dei casi (32/48). A 6 mesi i valori stimati di pervietà
primaria, pervietà primaria assistita, pervietà secondaria, assenza
di TLR e salvataggio d’arto sono stati del 77,8%, 87%, 87%,
84,6% e 94%, rispettivamente.
Conclusioni. Il trattamento endovascolare precoce seguito da
trattamento chirurgico locale contribuisce nella nostra esperienza
a limitare il livello d’amputazione nei soggetti affetti da piede diabetico infetto. L’approccio multidisciplinare e l’adozione di un
triage del piede diabetico sono essenziali per ottenere questi risultati.
Azione della terapia iperbarica topica sulla carica batterica di ulcere infette degli arti inferiori in pazienti diabetici
Vainieri E, Giurato L, Meloni M, Ruotolo V, Izzo V, Uccioli L
PA Piede Diabetico, Policlinico Tor Vergata, Roma
Scopo. Determinare gli effetti della terapia iperbarica topica sulla
carica batterica di ulcere infette di pazienti diabetici.
Materiale e metodi. Abbiamo selezionato pazienti diabetici con
ulcere infette degli arti inferiori (classe B secondo la classificazione Texas) trattati presso l’Università degli Studi di Roma Tor
Vergata; il nostro protocollo terapeutico è caratterizzato dall’utilizzo di terapia antibiotica mirata, debridement chirurgico delle
lesioni e l’utilizzo di terapia iperbarica topica per almeno 3 settimane con almeno 2 applicazioni per ogni settimana. Per il nostro
studio abbiamo utilizzato un apparecchio per la terapia iperbarica topica (Hyperbox two della AOTI SIAD) che consente di trattare in maniera distrettuale le sole lesioni agli arti inferiori e di
escludere il resto del corpo. Ogni sessione terapeutica durava
60 minuti utilizzando ossigeno al 100% (10 l/min) a una pressione
di 50 mmHg. Al fine di identificare il tipo di batteri presenti nelle
lesioni abbiamo effettuato un prelievo di tessuto prima e dopo
ogni sessione terapeutica di camera iperbarica e abbiamo inoltre
effettuato un lavaggio della lesione con 10 cc di soluzione fisiologica prima e dopo ogni sessione al fine di quantificare la carica
batterica.
Risultati. Abbiamo effettuato in totale 43 applicazioni di camera
iperbarica locale; comparando le conte batteriche nei lavaggi pre
e post abbiamo trovato: negativizzazione della carica batterica
nel 31,4%, riduzione significativa della carica nel 20%, la stessa
carica batterica nel 22,9%, un lieve incremento della conta nel
17,1%, e nell’8,6% le conte erano negative sia prima sia dopo il
trattamento. Va sottolineato che il livello raggiunto post-trattamento si manteneva fino al successivo, quindi si assisteva a una
significativa e progressiva riduzione della carica batterica da valori nel range dell’infezione (10.000.000) a valori di numeri di colonie anche inferiori a 50/ml. Comparando i prelievi di tessuto
effettuati prima e dopo le procedure abbiamo trovato la persistenza dello stesso batterio nel 78,6%, mentre la selezione di una
flora batterica differente si è osservata nel 19% e nel 2,4% le biopsie erano negative.
Conclusioni. Nel nostro studio abbiamo osservato che la terapia iperbarica topica ha effetti significativi sulla conta batterica in
termini di una sua riduzione dopo il trattamento, mentre non sono
stati osservati effetti simili per quanto riguarda i prelievi di tessuto.
Non possiamo quantizzare al momento il ruolo che può avere
questo effetto sull’evoluzione generale dell’infezione. Possiamo
ipotizzare che l’assenza di effetti significativi sui prelievi di tessuto
in termini di negativizzazione della presenza batterica dopo la terapia possa essere attribuito alla durata complessiva del trattamento. È necessario proseguire la sperimentazione aumentando
il numero di pazienti ed estendendo la durata complessiva della
terapia per ciascun paziente.
Multiprofessionalità e multidisciplinarietà nella Gestione
Integrata ospedale-territorio per la prevenzione e cura
del piede diabetico
Viti S1, Bernini A1, Picciafuochi R1, Lazzeretti M1, Perini M1,
Butelli L1, Bruschi T1, Gioffredi M1, Gori R1, Bini R1, Ceccanti
ME1, Howard IS1, Lazzarini A1, Paolacci F2, De Bellis A1, Tedeschi A1, Barbanera L1, Fiore G1, Magiar A1, Salvadori R2,
Anichini R1
1
UO Diabetologia, Sez. Piede Diabetico, USL3, Pistoia; 2Società della Salute, CCM USL3, Pistoia
La multidisciplinarietà e la multiprofessionalità sono gli strumenti
principali della Gestione Integrata tra Ospedale e Territorio indicati
nel Piano Nazionale sulla Malattia Diabetica (2012).
Obiettivi. Scopo del nostro studio è stato quello di valutare gli
effetti della Gestione Integrata tra territorio (MMG, Chronic Care
Model - CCM, modalità di assistenza alle malattie croniche in
atto in Toscana dal 2009) e strutture specialistiche, sulle attività
di screening, prevenzione ed educazione sul piede diabetico
(PD) attraverso l’integrazione tra figure professionali differenti,
medici, podologi e infermieri ospedalieri e territoriali attraverso
l’utilizzo di specifici piani diagnostico-terapeutici assistenziali
(PDTA).
Pazienti e metodi. Tutti i componenti del team svolgevano un
ruolo specifico nel PDTA: al MMG le competenze cliniche del
paziente seguito sul territorio; al podologo quello di svolgere
attività di prevenzione e cura del PD, con controlli periodici in
base alle classi di rischio ulcerativo; all’infermiere ospedaliero
quello di educazione teorico-pratica, agli infermieri del territorio
quello di osservazione diretta, di diagnosi precoce e di referenza immediata verso la struttura specialistica; al medico diabetologo ospedaliero il ruolo di presa in carico clinico del
paziente a rischio ulcerativo o con lesioni ulcerose e la diretta
attuazione dei PDTA intraospedalieri multidisciplinari. Inoltre,
tutte le figure partecipavano alla definizione di Piani di Medicazioni Integrati per garantire una continuità assistenziale ospedale-territorio.
Risultati. I dati ottenuti sono stati estrapolati dalla cartella clinica
elettronica (MyStarConnect®). Nel 2013 circa l’85% dei diabetici
residenti nell’USL3 ha effettuato almeno una volta una visita di
screening per valutazione ispettiva del piede. In relazione a queste attività, i pazienti esaminati tra il 2008 e il 2013 sono stati divisi in due gruppi; gruppo A, rappresentato dai pazienti che
accedevano alla struttura solo per un trattamento podologico di
controllo, e gruppo B, rappresentato dai pazienti che accedevano per eventi acuti (ulcerazioni o recidive). I risultati indicano,
negli anni, una diminuzione del numero dei pazienti afferenti per
eventi acuti (da 508 pazienti nel 2008 a 286 nel 2013) e un aumento del numero delle prestazioni podologiche per pazienti non
ulcerati (da 376 pazienti nel 2008 a 1022 nel 2013), sia in prevenzione primaria che secondaria. La definizione di PDTA specifici ha permesso di integrare e uniformare le procedure di
medicazione tra ospedale e territorio e di rendere tempestiva –
entro le 24 ore (70%) o entro 72 ore (25%) – la presa in carico del
paziente con lesione attiva da parte della struttura specialistica,
attraverso l’attività Infermieristica Integrata. Nel 2013, 793 pazienti (5% dell’intera popolazione diabetica dell’USL3) hanno effettuato, durante il 1° accesso presso la Diabetologia, una seduta
educativa specifica sul piede.
Conclusioni. L’approccio multiprofessionale e la Gestione Integrata attraverso la definizione di PDTA ospedale-territorio dedicati
alla prevenzione, educazione, diagnosi precoce e trattamento del
piede diabetico possono modificare la storia naturale della patologia incidendo positivamente sulla prevalenza delle lesioni, sull’efficacia e appropriatezza del loro trattamento e possibilmente
sugli esiti a medio e lungo termine.