IL RUOLO DELL’ORTODONZIA NEL
TRATTAMENTO MULTIDISCIPLINARE DELLE
AGENESIE FRONTALI
S.I.Te.Bi – Società Italiana di Tecnica Bidimensionale
Autore: Alessandro Mario Greco
Indice:
1. Introduzione
2. Le agenesie frontali
3. Scopo del lavoro
4. Materiali e metodi
a) Fase ortodontica
b) Fase conservativa
5. Discussione
6. Conclusioni
7. Bibliografia
1. Introduzione
Il trattamento non convenzionale delle agenesie del settore frontale, spesso richiede
un’attenta valutazione e soprattutto pianificazione multidisciplinare
(ortoconservativa)
per il conseguimento di una soddisfacente estetica del sorriso ed una
corretta funzione masticatoria (Rosa & Zachrisson 2007, Turpin 2004).
2. Le agenesie frontali
I denti maggiormente affetti da agenesia sono gli ultimi elementi dentari di ogni serie
ossia: terzi molari, secondi premolari e incisivi laterali mascellari. Questi ultimi
presentano un’incidenza del 5%, e dopo i terzi molari sono gli elementi dentari più
soggetti ad agenesia anche se la prevalenza varia in base alle diverse popolazioni
(Altug-Atac & Erdem 2007, Pinho, Tavares, Maciel & Pollmann 2005, Endo,Ozoe,
Yoshino & Shimooka 2006).
L’assenza degli incisivi laterali mascellari tuttavia, può essere la conseguenza di
diversi altri fattori:
- perdita traumatica
- estrazione forzata per impossibilità di un adeguato recupero
endodonticoconservativo
- alterazioni di forma che condizionano l’affidabilità dell’elemento (Beznos 1996,
Rosa & Zachrisson 2001).
Indipendentemente dalla causa, il problema clinico che si pone è quello di dover
ristabilire un’adeguata estetica e funzione.
In letteratura per la risoluzione delle agenesie degli incisivi laterali mascellari sono
riportati due approcci terapeutici:
• La riapertura dello spazio e la successiva riabilitazione protesica;
• la chiusura degli spazi mediante mesializzazione dei canini e successivo
recontouring coronale e gengivale.
Diversi fattori devono essere analizzati prima di formulare il piano di trattamento:
l’età del paziente, il tipo di crescita e di malocclusione, la presenza o meno di
affollamento nel mascellare, la forma, il colore ed il punto di eruzione del canino
permanente, la compliance del paziente (Sabri 1999, Kinzer & Kokich 2005,
Stenvick & Zachrisson 2006).
Per quanto riguarda la funzionalità occlusale, la presenza di segni e sintomi di
disfunzioni articolari e l’aspetto parodontale non sono state riscontrate differenze con
i due tipi di trattamento ( De Marchi, Pini, Hayacibare, Silva & Pascotto 2012).
Alcuni autori (Gandolfini 1996, Tollaro & Vichi 1982, Artun & Zachrisson 1984)
hanno evidenziato come la chiusura degli spazi sia particolarmente indicata nei
pazienti in crescita che, in caso di scelta implantare, richiederebbero dei mantenitori
di spazio o delle protesi adesive fino al termine della crescita, con il rischio di perdita
negli anni dello spazio a disposizione per gli impianti. Inoltre nella correzione di
alcune malocclusioni come le Classi II con protrusione del mascellare superiore, la
scelta di chiudere gli spazi agenesici trova l’applicazione ideale anche per la
risoluzione dell’overjet.
Affinché si abbia una buona funzione ed un’estetica ideale sono necessari alcuni
accorgimenti (Rosa & Zachrisson 2007, Tuverson 1970):
• A seguito della mesializzazione dei canini mascellari, si perde la guida canina
che deve essere adeguatamente sostituita mediante un recontouring
conservativo della cuspide palatina del primo premolare mascellare.
• Per ottenere un buon risultato estetico oltre che funzionale è indispensabile
effettuare un recontouring del canino così da simulare il più possibile le
caratteristiche anatomiche del laterale mascellare.
• Si deve imprimere il giusto torque alle radici per annullare la bozza del canino
e ricreare la bozza canina in corrispondenza del primo premolare.
• Viene rimodellata la gengiva del settore anteriore mediante movimenti
intrusivi ed estrusivi così da ristabilire la corretta festonatura gengivale.
• Viene rimodellata la corona dei canini e dei premolari mascellari mediante
ricostruzioni in materiale composito o veneers.
Si rende dunque necessario, per riuscire ad ottenere un risultato soddisfacente sia dal
punto di vista estetico che funzionale un lavoro d’equipe tra i diversi specialisti
(ortodontista, conservatore e protesista) fin dalla fase diagnostica, al fine di stabilire
fin dalle prime sedute il corretto timing d’intervento (Zachrisson 2007).
3. Scopo del lavoro
Lo scopo del presente lavoro è quello di presentare la nostra esperienza clinica e la
procedura step by step ortodontica e conservativa nel trattamento delle agenesie degli
incisivi laterali mascellari.
4. Materiali e metodi
La paziente, una ragazza di 16 anni, si è presentata alla nostra osservazione
evidenziando all’esame clinico e radiografico l’agenesia degli incisivi laterali
superiori e lo scivolamento spontaneo in sede 1.2- 2.2 dei canini mascellari (Fig.1).
Fig.1: Sorriso pre-trattamento.
Presentava una malocclusione di Classe II di Angle a destra e di Classe I a sinistra
con conseguente deviazione delle linee mediane, un lieve affollamento nell’arcata
inferiore ed un’evidente asimmetria dell’arcata mascellare. L’overjet e l’overbite
erano nella norma (Fig.2).
Fig.2: Foto intraorali pre-trattamento a) laterale dx b) frontale c) laterale sn
d)occlusale sup e) occlusale inf.
Dopo un’attenta analisi estetica e funzionale si è deciso per un trattamento combinato
ortodontico – conservativo in quanto le caratteristiche sia dentali che dei tessuti
molli della paziente indicavano come trattamento elettivo la chiusura degli spazi e
successivo camouflage conservativo.
a)Fase Ortodontica
La terapia ortodontica ha avuto una durata complessiva di 22 mesi durante i quali
diversi obiettivi sono stati raggiunti con minima richiesta di compliance della
paziente attraverso diverse fasi di terapia:
• Allineamento e livellamento delle arcate mediante apparecchiature fisse
straight-wire bidimensionali.
• Centratura delle line mediane dentali e del volto con il ripristino di un’adeguata
Simmetria dell’arcata mascellare.
• Mesializzazione dei canini superiori e dei primi premolari in modo da ottenere
un rapporto di Classe I a livello canino e Classe II a livello molare (Fig.3).
Fig.3: Trattamento ortodontico a) laterale dx b) frontale c) laterale sn.
• Correzione del torque dei canini e dei primi premolari per garantire un aspetto
naturale.
• Correzione della festonatura gengivale ideale dei settori anteriori con i primi
premolari alla stessa altezza degli incisivi centrali ed i canini qualche
millimetro più bassi.
Durante la fase iniziale, la fase di rifinitura ed al debonding la paziente è stata
sottoposta a rimodellamento conservativo dei canini e dei premolari in modo da
evitare interferenze occlusali, armonizzare il gruppo frontale migliorando
l’estetica del sorriso e favorire la disclusione laterale (Fig.4).
Fig.4: Rimodellamento premolari e canini a) laterale dx b) frontale c) laterale sn
b) Fase Conservativa
I pazienti che richiedono interventi riparativi nei denti anteriori si attendono che
l'estetica venga integrata con quella degli altri denti che compongono il sorriso.
Gli odontoiatri dunque non dovrebbero disporre soltanto di una tecnica scientifica
per il ripristino della biologia dentale, ma il loro senso estetico dovrebbe
indirizzarli verso la riproduzione delle caratteristiche policromatiche ed
anatomiche del dente, rendendo la riparazione impercettibile.
L'introduzione di nuovi composti resinici con migliori proprietà meccaniche ed
ottiche, combinata con una migliore comprensione del comportamento ottico dei
tessuti dentali, ha consentito un approccio maggiormente artistico alle riparazioni
dirette con resine.
La riproduzione delle caratteristiche ottiche nelle riparazioni richiede
un'interpretazione appropriata delle variazioni delle sfumature, con un uso delle
resine composite che consenta la corrispondenza con i substrati del dente nei
luoghi e con lo spessore appropriati.
Tutti i restauri sono avvenuti previo isolamento del campo con diga di gomma.
Dopo la mordenzatura e l’applicazione del sistema adesivo prescelto si sono
applicate le varie masse dentinali e smaltee secondo le tecniche classiche di
restaurativa adesiva fino al raggiungimento della forma e della estetica finale
ottimale.
Dopo il completamento della terapia ortodontica si è passati ad una fase di finitura
dei restauri estetici e alla successiva rifinitura e lucidatura per la realizzazione
della tessitura di superficie adeguata (Figg.5-6).
Fig.5: Foto del sorriso ed intraorali a fine trattamento a) sorriso b) laterale dx c)
frontale d) laterale sn e) occlusale sup f) occlusale inf.
Fig.6: Follow-up a 15 mesi a) laterale dx b) frontale c) laterale sn d) occlusale sup
e) occlusale inf.
5. Discussione
Il trattamento delle agenesie dei laterali mascellari mediante chiusura degli spazi con
mesializzazione dei settori latero-posteriori rappresenta una valida alternativa alla
soluzione implantare, per diversi considerazioni cliniche:
• Nei pazienti in crescita rappresenta addirittura la soluzione ideale, in quanto gli
impianti non possono essere programmati prima del termine
dell’accrescimento.
• In alcuni pazienti adulti la cresta ossea potrebbe essere atrofica e per tal motivo
non ottimale per l’inserzione d’impianti.
• Nel lungo termine la presenza di denti naturali in zona anteriore estetica è
sicuramente una garanzia in più di mantenimento del margine gengivale non
condizionato da eventuali recessioni con evidenziazione della vite.
• L’utilizzo di compositi microibridi di nuova generazione garantisce una buona
funzionalità nei movimenti mandibolari senza compromissione articolare nel
lungo termine e con minimo deterioramento.
• L’utilizzo d’impianti è preferibile e maggiormente indicato esclusivamente in
condizioni di pluriagenesie o in caso di marcato iposviluppo del terzo inferiore
del volto.
6. Conclusioni
Il trattamento non convenzionale delle agenesie dei laterali mascellari rappresenta
un’ottima alternativa alla soluzione implantare, trovando in alcuni casi
un’applicazione elettiva.
7. Bibliografia
Altug-Atac AT, Erdem D. (2007) Prevalence and distribution of dental
anomalies in orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 131: 510-14.
Artun J, Zachrisson BU.(1984) New technique for semipermanent replacement
of missing incisors. Am J Orthod. 85:367-75.
Beznos C. (1996) An alternative approach to replacement of a congenitally
missing maxillary central incisor: a case report. Quint Int. 27:759-62.
De Marchi LM, Pini NIP, Hayacibara RM, Silva RS, Pascotto RC. (2012)
Congenitally missing maxillary lateral incisors: functional and periodontal aspects in
patients treated with implants or space closure and tooth re-contouring. Open Dent J,
6: 248-54.
Endo T, Ozoe R, Yoshino S, Shimooka S. (2006) Hypodontia: Patterns and
variations in craniofacial morphology in Japanese orthodontic patients. Angle
Orthod. 76: 996-1003.
Gandolfini M.(1996) Soluzione ortodontica delle agenesie dentarie. Bologna,
Ed. Martina.
Pinho T, Tavares P, Maciel P, Pollmann C. (2005) Developmental absence of
maxillary lateral incisors in the Portuguese population. Eur J Orthod. 27: 457-60.
Rosa M, Zachrisson BU.(2001) Integrating esthetic dentistry and space closure
in patients with missing maxillary lateral incisors. J Clin Orthod. 35:221-234.
Rosa M, Zachrisson BU.(2007) Integrating space closure and esthetic dentistry
in patients with missing maxillary lateral incisors. Further improvements. J Clin
Orthod. 41:563-573.
Tollaro I, Vichi M.(1982) Individuazione e valutazione delle agenesie dentali
nei riflessi dei problemi ortodontici. Mondo Ortod. Mar-Apr, 7:31-41.
Turpin LT. (2004) Treatment of missing lateral incisors. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 125:129.
Tuverson DL.(1970) Orthodontic treatment using canines in place of missing
maxillary lateral incisors. Am J Orthod. 58:109-127
Zachrisson BU. (2007) Improving the esthetic outcome of canine substitution
for missing maxillary lateral incisors. World J Orthod. 8:72-9.