ABUSO AI MINORI
BASI - Cenni
La prevenzione e la cura dell'abuso ai minori.
Progetto aziendale, Responsabile:
U. Nizzoli
Direttore Programma Salute Mentale e Dipendenze Patologiche
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Da una lettura lineare (Kempe 1962:
battered child syndrome) a una
valutazione complessa.
Inevitabilmente interdisciplinare.
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
L’abuso spesso non è una diagnosi, ma una
situazione o un evento (o una serie) traumatici i
cui esiti clinici non sono inevitabili (Resilienza)
né prevedibili (Bausermann 1998).
Interagendo con i fattori protettivi e con quelli a
rischio (dello specifico caso in esame) e con le
caratteristiche individuali del minore può
determinare diversi disturbi psicopatologici,
tra cui il PTSD
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
L’Abuso è la determinante più grave di
sofferenza mentale, fisica e relazionale.
Per frequenza (a volte si ripete per
anni) e a causa dell’età a cui è subito (a
volte i bambini sono piccolissimi).
Decisive la Prevenzione
e la Diagnosi precoce
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Dare basi sicure,
compito primario del genitore.
Contenimento,
Identificazione,
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Spesso l’abusante è un
congiunto = minaccia più
.
profonda alle basi individuali.
Crollo della fiducia nell’altro ed
in sé stessi.
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Bambini contesi senza rispetto dai
genitori (incapacità a identificarsi
nei bisogni del figlio) e soggetti a
CTU inquisitorie…abusanti.
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Child Abuse is a complex phenomenon resulting from a
combination of individual, family, and social factors.
In some cases, physical abuse has been suggested to be
triggered by caregivers interacting with a high-risk child
(eg, children who are physically, mentally,
temperamentally, or behaviorally difficult).
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Socioeconomic stressors
Poverty
Unemployment
Frequent geographic moves
Isolation
Domestic violence
Attachment problems
Punitive child-rearing styles
Parent stressors
Low self-esteem
Abused as children themselves
Depression
Substance abuse Cocaine use
Character disorders
Unrealistic expectations of the child
Triggering situations
Discipline
Argument/family conflict
Alcohol abuse
Umberto Nizzoli Acute environmental
Ausl di Reggio Emiliaproblems
L’abuso ai minori
Classificazione
A. Maltrattamento: fisico (è la forma più manifesta; ma anche
Smothering as a cause of sudden infant death, Shaken Baby) e/o
psicologico (è forse l'abuso più difficile ad essere individuato)
B. Patologia delle cure:
- incuria,
- discuria,
-ipercura (comprese sindrome di Münchhausen per procura, medical
shopping e chemical abuse)
C. Abuso sessuale: extra-familiare, intra-familiare
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
A questa classificazione si aggiungono:
a.
abuso istituzionale,
b.
abuso da parte di persone sconosciute (i cosiddetti "abusi di
strada");
c.
sfruttamento sessuale a fini di lucro
d.
violenza da parte di gruppi organizzati (sette, gruppi di
pedofili).
e.
violenza assistita
E’ possibile la concomitanza di più forme di Abuso
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Definizione di Abuso psicologico,
Conference on Psychological Abuse of Children &
Youth (1983)
•
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•
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•
•
•
Rifiutare e umiliare
terrorizzare o minacciare
isolare o limitare irragionevolmente
sfruttare o corrompere
ignorare
trascurarne la salute fisica o mentale
trascurarne l’educazione
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Il Trauma e l’Abuso,
il loro ruolo nel minacciare la salute mentale
( da Health Canada, Mental Health Strategy)
•
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•
Instabilità emotiva, Paura,
perdita di speranza, perdita di fiducia
orrore fino alla paralisi, umiliazione
odio
E i sintomi: Incubi ricorrenti, Condotte auto-lesive, depressione,
attacchi di panico, disturbo d’ansia generalizzato
suicidio (idee, TS)
disturbi alimentari; Disturbo da uso di sostanze, alcolismo
difficoltà a concentrarsi, ad apprendere e ad esprimersi
ricorso più frequente alle cure primarie e/o in urgenza
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Le reazioni da stress nei minori evidenziano:
pensieri intensivi e ripetitivi
disturbi del sonno
paura del buio
ansia di separazione
crisi di rabbia
instabilità emotiva
difficoltà di comunicazione
alterazioni cognitive
sentimenti di colpa
perdita di prospettive future
depressione
ansia
nei più piccoli compaiono regressione, oppositività, aggressività e
distruttività
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Evidenze sui possibili effetti a
distanza del trauma:
• Incubi ricorrenti
• Condotte auto-lesive
• Psicopatologia, depressione maggiore, attacchi di panico,
disturbo d’ansia generalizzato
• alcolismo
• suicidio (idee, TS)
• dca (si calcola che dal 20-50% dei pz.subì abuso sex)
• disturbo da uso di sostanze (fattore significativo)
• ricorso più frequente alle cure primarie e/o in urgenza
• ripetizione di esperienze violente fisiche e/o sessuali
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Elementi associati frequentemente
ad abuso di minori
• ASPETTI COGNITIVI
-
Affermazioni dirette (resoconti spontanei o indotti delle molestie)
Pensieri ed emozioni
• ASPETTI COMPORTAMENTALI
-
Segni comportamentali che compaiono più o meno all’improvviso, in
concomitanza col periodo di supposto abuso, in un bambino che non ne aveva
mai dato mostra in precedenza
• ASPETTI FISIOLOGICI
- Dolori addominali, traumi genitali (uretrali o rettali), malattie a trasmissione
sessuale, infezioni del tratto urinario, enuresi, encopresi, gravidanza
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
American Academy of Pediatrics: Committee on Child Abuse and Neglect and
Committee on Children With Disabilities.
Assessment of maltreatment of children with disabilities.
Pediatrics 2001, MAJOR RECOMMENDATIONS
All pediatricians should be capable of recognizing signs and
symptoms of child maltreatment in all children and adolescents,
including those with disabilities.
Because children with disabilities may be at increased risk for
maltreatment, pediatricians should be vigilant not only in their
assessment for indications of abuse but also in their offerings of
emotional and instrumental support.
Pediatricians should ensure that any child in whom abuse has
been identified is thoroughly evaluated for disabilities.
…….
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
“I have no difficulties in accepting that
child abuse is greater
than that of what are generally recognised
as common health problems in children
such as diabetes or asthma”
Lord Laiming Child abuse Science@direct, Elsevier, 2006
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
L’influenza dei fattori nel determinare
gli effetti dell’abuso. (A)
• L’età del minore = quando è abusato. (sono più
danneggiati i più piccoli e quelli che attraversano
particolari fasi di sviluppo).
• Chi commette l’abuso. E’ molto peggio quando è un
genitore.
• Se il minore parla con qualcuno o no e quale è la
responsività. (dubitare, screditare, irridere, offendere,
colpevolizzare può essere tragicamente dannoso)
• Se c’è stata violenza o no, ed in quale grado.
• Quanto tempo l’abuso è durato.
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
L’influenza dei fattori nel determinare gli effetti dell’abuso
(B)
Se l’abuso include la volontà deliberata di umiliare il
minore.
Quanto è il tasso di “normalità” dello stile abusante
all’interno della famiglia e della cultura di appartenenza.
Quanto ama ed è amato dai membri della sua famiglia
Se il minore ha o no buone relazioni con i fratelli/sorelle,
amici, insegnanti, allenatori, pediatra.
Se ha relazioni nelle quali i sentimenti negativi sono
accolti, espressi ed elaborati in modo rassicurante e
costruttivo.
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Indicatori di abuso: i più significativi
• Dichiarazioni del minore (dettaglio, stranezze, emozione espositiva, tentativi
di negazione o evitamento, goffe ritrattazioni)
• conoscenze e comportamento sessuali (precocità, reazioni inusuali, problemi
di identità sessuale)
• sintomi associati a stress o al trauma (dissociazioni, regressioni, enuresi,
encopresi, disturbi del sonno, incubi, giochi ripetitivi e stereotipi, somatosi)
• ansia e paura
• cambiamenti di umore (instabilità, depressione, ideazione suicidale, disturbi
alimentari)
• problemi di condotta (aggressività, distruttività, furti, menzogne, fughe da
casa, abuso di sostanze)
• cambiamenti delle abitudini (ritiro, collere, aumentata accondiscendenza,
arrivare presto, arrivare tardi, mancata partecipazione alla vita scolastica e di
relazione, disattenzioni, peggioramento del rendimento scolastico e delle
performance, impoverimento delle relazioni amicali)
• danneggiamento della fiducia (ansia di separazione, mancanza di fiducia in
sé e/o negli altri)
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Fare diagnosi differenziale fra NAI ed incidente casuale
è una sfida tra le più ardue intellettualmente ed emotivamente.
Dedica tempo; non farti spingere ad una decisione pur che sia;
agisci con cautela e molta circospezione;
non arrivare mai alla conclusione che c’è un abuso troppo in
fretta.
Una delle difficoltà è che si è soliti prendere per vero ciò che
dicono i genitori:
invece nei casi di abuso c’è un certo grado di “disonestà”.
Ricorda che il comportamento del genitore abusante può
essere identico a quello di uno innocente.
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Criteri per diagnosi differenziale fra NAI ed
incidente “innocente”
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Timing fra episodio e richiesta di aiuto
Storia vaga con perdita di dettagli (incidenti “innocenti” lasciano di solito
vividi ricordi
Racconti diversi nel tempo o da diverse persone
Evidenze cliniche discordanti dal racconto
Affetti dei genitori “scollati” dagli episodi (il genitore dell’incidente
causale ha ansia creativa; l’altro pensa a sé: es. vuole andare a casa il
prima possibile)
Comportamento dei genitori abnorme (es. aggressivo senza motivo, super
sensitivo, evitante)
Il minore appare alterato (es.,oltremodo freddo, triste, sguardo perso)
Il minore, a volte, parla (se abbastanza grande)
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Important concepts to keep in mind while taking a
medical history include the following:
Obtain all historical information from everyone separately,
including children.
Use open ended, nonleading questions—particularly with
younger children.
Inquire not only about physical abuse, but also about
sexual abuse, domestic violence, and witnessed abuse.
Historical characteristics of abusive injuries
Unexplained or poorly explained injuries
Injuries incompatible with the stated history
Changing history
Significant delay in seeking treatment
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Ricordarsi del giusto modo di approcciare il bambino
sospettato di abuso.
La parola è il suo principale strumento di espressione; lo
è anche per l’operatore al fine di entrare in contatto con
lui.
Trovare il coraggio di affrontare direttamente il problema
(il pregiudizio del dovere di evitare di “rigirare il coltello
nella piaga” è falso).
Non coprire le proprie difficoltà emotive ad affrontare la
sessualità con la paura di danneggiare il minore.
Semplicità, schiettezza, naturalità, adeguatezza sono i
criteri migliori per aiutarlo.
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Staff should have a heightened awareness
of a possible domestic violence situation
when the patient presents with:
Somatic complaints without diagnosis (chronic pain, fatigue,
headache)
Post-traumatic stress symptoms
Gastrointestinal pain
Unexplainable neurologic changes
Depression
Multiple or erratic visits with a series of vague complaints
Domestic violence Guideline.
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Bloomington (MN): 2004
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Triage by nurses of all children arriving in
the emergency department.
Five indicators of risk for child abuse:
whether the child has previously been seen
at the department, whether there is an
inconsistent medical history, whether the
findings on examination match the history,
whether there was a delay in bringing the
child to the department, and whether there
is a head injury or fracture in a child
younger than 1 year old.
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
La chiave per la diagnosi del maltrattamento
nel bambino è quindi
il sospetto da parte del medico.
È necessario per il professionista
“pensare sistematicamente l’abuso”
come elemento possibile di diagnosi.
Il medico deve affrontare con mente aperta il
potenziale di maltrattamento in ogni paziente
di età pediatrica.
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
FASI DI OSSERVAZIONE
• Mente libera e sospensione delle aspettative e
del giudizio
• Osservare quanto accade (espressioni, gesti,
movimenti, ecc.)
• Astenersi da forme immediate di intervento
• Ascoltare le proprie emozioni attivate da
quanto accade
• Interagire tenendo conto delle fasi precedenti.
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Le Difese DEL PROFESSIONISTA
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NEGAZIONE:
RIMOZIONE
DISTANZIAMENTO EMOTIVO
EVITAMENTO
RAZIONALIZZAZIONE
COLLUSIONE
SCISSIONE E PROIEZIONE
IDENTIFICAZIONE COL BAMBINO
IDENTIFICAZIONE CON IL GIUSTIZIERE
IDENTIFICAZIONE CON IL GENITORE BUONO
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Si deve evitare di:
• Fare domande inquisitorie
• Manifestare spavento, disgusto, ansia eccessiva per quanto
ascoltato
• Fare commenti o giudizi negativi su chi ha commesso il
maltrattamento e/o su chi lo ha permesso
• Ridicolizzare gli individui che raccontano storie poco
credibili (tieniti concentrato sul minore!)
• Prendere iniziative affrettate senza avere esaminato la
situazione ed essersi consultati
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Ma quanti sono?
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Perché i professionisti riportano
i loro sospetti di abuso con grandi esitazioni?
non chiara conoscenza delle norme;
insufficiente preparazione nel riconoscere lo stato di abuso;
precedenti coinvolgimenti diretti od indiretti li hanno convinti
dell’esigenza di seguire altre strade al fine di garantire di più il
benessere del minore;
Valori e punti di vista personali;
l’assenza di esiti riscontrabili certi;
la complessa interazione fra etica medica ed obblighi giuridici;
Il timore di ledere la confidenzialità (il segreto professionale).
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Hamilton, sin dal 1929, in una ricerca su campioni di
uomini e donne adulti, A research in marriage. Boni, New York,
riferiva che una percentuale pari al 20-22 % aveva
subito abusi sessuali durante l'infanzia.
Secondo altre ricerche (Russel, 1986 The secret trauma:
incest in the lives of girls and women. Basic Books, New York) sempre negli
U.S.A., una percentuale di adulti, oscillante dal 7 al 28%
ha dichiarato di aver subito violenza sessuale prima dei
14 anni e le bambine di più.
Spesso la situazione di abuso si protraeva per molti anni.
Secondo Kron circa il 15 % dei minori sono
oggetto di abusi sessuali di vario tipo, 1994 Problems of child
sexual abuse. "The XXth International Congress on Law and Mental Health",
Montreal, June 15-18.
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Every year in the US:
- more than 3 million reports are made to child
protective authorities.
- nearly 2.4 million children (approximately 3,5%
of the population <18 y) are victimized in some
manner.
- 160,000 (11,5% of this population) suffer from
serious or life-threatening injures.
- Many of these have presented to the ED for
initial care.
- Approximately 1200 children die each year from
abusive injuries or neglect.
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
the prevalence and characteristics of child
abuse varies from country to country.
Other industrialized countries with welldeveloped social service agencies, such
as Great Britain and New Zealand, have
incidence and prevalence reports similar
to that of the US.
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
In Finlandia, su 7.000 adolescenti
in età 15-16 anni,
8% riferirono di aver
sperimentato, prima dei 14 anni, “grave
violenza” ed il 72% “lieve violenza”
(Sariola & Utela, 1992)
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Children living with parental alcohol dependence
Country
Estimated number <15y
4,5 Mln – 7,7 Mln
Total EU
UK
Austria
Netherlands
Italy
France
Germany
Denmark
Belgium
780.500 – 1.338.000
101.500 – 174.000
195.300 – 334.800
602.000 – 1.032.000
774.900 – 1.328.400
917.000 – 1.572.000
66.500 – 114.000
128.100 – 219.600
a: Danish estimation (medically oriented); b: Finish estimation (socially oriented)
Source: EUROCARE & COFACE, 1998
Umberto Nizzoli
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Main characteristics experienced
by children of addicted parents
• familial instability
• volatile family life
• uncontrollability of family life
• unpredictability of parental behaviour
• violence (physical,emotional, sexual)
experienced as victim a/o witness
• child abuse, neglect, and maltreatment
• critical life events (losses, injuries,
discontinuities)
- S. Galvani, 2007
Umberto Nizzoli
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Il Progetto AUSL è attivo dal gennaio 2001.
si articola su 2 assi:
A. il “Tavolo” (Coordinamento
Interistituzionale tra Ausl, Comuni,
Provincia, Azienda Ospedaliera SMN,
Tribunale Ordinario, Tribunale Minorile,
Polizia di Stato, Carabinieri, Provveditorato
agli Studi, Pediatri di libera scelta);
B. la Team multidisciplinare.
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
I lavori del Progetto “Abuso” pongono al
centro i diritti del minore, partendo dal
presupposto che
ogni intervento di comprensione e di
intervento nelle situazioni di abuso o
maltrattamento deve comprendere
contemporaneamente ed in modo equilibrato
(pari dignità) 3 aspetti:
- legale
- sociale ed assistenziale
- clinico sia fisico che psicologico.
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
La Team Specialistica comprende:
psicologi clinici, pediatra di comunità, pediatri di
libera scelta, neuropsichiatri infantili, psichiatra,
ginecologa e una caposala. Alla Team
partecipano di volta in volta assistenti sociali dei
vari territori.
Chi si rivolge alla Team?:
è un presidio di 2° livello (l’équipe specializzata
centralizzata prevista nella 615/04 della RER) cui
vengono presentate le situazioni complesse dai
servizi sociali dei Comuni o dai mmg e pdls
o dai reparti ospedalieri.
Umberto Nizzoli
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Obiettivi clinici per il pdls:
Non delegare
Imparare a collaborare
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Progressi compiuti
• Lavoro multi-disciplinare (MAI VALUTARE
DA SOLI)
• Maggiore Identità dei professionisti (e dei
servizi) di collaborazione e parità con la
Magistratura (dignità professionale)
• Sensibilizzazione dei professionisti e dei servizi
• Gestione diretta di casi difficili e complessi
• Corsi di formazione (finanziamento regionale)
• Collaborazione con le forze di Polizia (negli
interrogatori)
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
Problemi:
•
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•
•
•
•
Combinare legalità, protezione assistenziale, clinica.
Storica subalternità al legale (superare).
Materia delicata che richiede, molta, esperienza
Armonizzare i tempi delle azioni legali con gli
interventi medici, sociali e l’evoluzione psichica
individuale (tempi “incomprensibili”).
Rinforzare sensibilità e collaborazione dei MMG,
PdLS, Medici dei P-S, di Ginecologia e Pediatria.
Stabilire procedure per tutti gli operatori e i servizi
Rinforzo pratica del Gruppo (Team)
Operatività
del TavoloAusl di Reggio Emilia
Umberto Nizzoli
ENCARE
European Network for Children Affected by
Risky Environments within the family
It’s international association to protect children living in risky families for
domestic violence and alcohol and drug abuse.
Encare promote with professionals that directly or indirectly work with
families and children:
- training and knowledge
- national and international networking
- Communication by internet-based media.
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia
The Local Health Service (Ausl) of Reggio Emilia (Mental Health and
Addictions Program) is Encare‘s partner in 3 projects funded by EC within
Daphne or SANCO:
CHALVI
TAVIM
Family violence and substance
misuse with special attention to a
child’s perspective
Help for Men with Alcohol
and Violence Problems
prevention
Direction: A – Clinic,
Helsinki
Umberto Nizzoli
treatment
ChAPAPs
children affected by parental
alcohol problems.
The relations between alcohol,
drugs, violence, crime
and antisocial behaviour
global
Direction: Koln Catholic
University
Ausl di Reggio Emilia
Umberto Nizzoli
[email protected]
Umberto Nizzoli
Ausl di Reggio Emilia