Sistemi sanitari a confronto
Appunti di viaggio
Resoconto di un viaggio di studio
nel Regno Unito
Hospital organisation and management:
the clinical directorate
(Elisa Casadio, Emanuela Dall’Olmi,
Andrea Longanesi, Giovanni Pieroni)
Bologna 4 febbraio 2008
1
Agenda
Trust e Foundation Trust
Sistema di valutazione della performance
Organizzazione interna degli ospedali
Sviluppo della carriera professionale
Argomenti di riflessione
2
La struttura del NHS dopo il 2002
Secretary of State
Department of Health
Special Health
Authorities
Strategic Health
Authorities
Public Health
Teams
Health Care Trust
Primary Care Trust (PCT)
NHS Trust
3
NHS Trust
per le cure di II livello
Dagli
Dagli anni
anni 90
90 gli
gli ospedali
ospedali sono
sono
organizzati
organizzati in
in circa
circa 350
350 aziende
aziende
((NHS
NHS Trust
Trust)) poste
poste sotto
sotto ilil controllo
controllo
del
del governo
governo centrale
centrale ma
ma dotate
dotate di
di
una
una certa
certa autonomia
autonomia organizzativa,
organizzativa,
finanziaria
finanziaria ee gestionale.
gestionale.
Nel
Nel periodo
periodo 20042004- 2005
2005 circa
circa 30
30
NHS
NHS Trust
Trust sono
sono stati
stati trasformati
trasformati in
in
fondazioni,
fondazioni, con
con l’effetto
l’effetto di
di ridurre
ridurre
ilil loro
loro controllo
controllo da
da parte
parte del
del
governo
governo centrale
centrale ee con
con vantaggi
vantaggi in
in
termini
termini di
di autonomia
autonomia sui
sui piani
piani di
di
investimento,
investimento, accesso
accesso aa capitali
capitali
privati
privati ee gestione
gestione dei
dei sistemi
sistemi di
di
retribuzione
retribuzione del
del personale.
personale.
La
La graduale
graduale attribuzione
attribuzione di
di maggiore
maggiore autonomia
autonomia
alle
alle strutture
strutture di
di erogazione
erogazione dei
dei servizi
servizi sanitari
sanitari -trasformazione
trasformazione degli
degli NHS
NHS Trust
Trust in
in fondazioni
fondazioni
(con
(con ilil conseguente
conseguente ampliamento
ampliamento dei
dei margini
margini di
di
autonomia
autonomia finanziaria
finanziaria ee organizzativa
organizzativa delle
delle
aziende
aziende di
di produzione
produzione dei
dei servizi)
servizi) -- si
si
accompagna
accompagna aa quattro
quattro linee
linee di
di intervento
intervento
1.
1. libertà
libertà di
di scelta
scelta –– dal
dal 2006
2006 tutti
tutti pazienti
pazienti che
che
si
si sottopongono
sottopongono aa interventi
interventi chirurgici
chirurgici
programmati
programmati devono
devono poter
poter scegliere
scegliere tra
tra 4/5
4/5
diversi
diversi produttori
produttori
2.
2. apertura
apertura al
al settore
settore privato
privato -- con
con
incremento
incremento dell’offerta
dell’offerta complessiva
complessiva per
per conto
conto del
del
NHS
NHS
3.
3. nuovo
nuovo sistema
sistema di
di finanziamento
finanziamento degli
degli
ospedali
ospedali -- centrato
centrato sui
sui DRGs
DRGs (denominati
(denominati
Healthcare
Healthcare Resource
Resource Groups
Groups))
4.
4. iniziative
iniziative di
di partnership
partnership con
con ilil settore
settore
privato
privato ((Private
Private Finance
Finance Initiative
Initiative -- PFI
PFI))
strumento
strumento principale
principale utilizzato
utilizzato del
del NHS
NHS per
per
finanziare
finanziare investimenti
investimenti infrastrutturali,
infrastrutturali, inclusi
inclusi
alcuni
alcuni nuovi
nuovi ospedali.
ospedali.
4
From Trust to Foundation Trust
NHS
NHS foundation
foundation trusts
trusts sono
sono un
un elemento
elemento fondamentale
fondamentale dell’attuale
dell’attuale
NHS
foundation
trusts
are
a
fundamental
part
of
the
current
NHS
reform
riforma
riforma dell’NHS
dell’NHS inglese
inglese ee rappresentano
rappresentano ilil passaggio
passaggio da
da un
un sistema
sistema aa
programme. They reflect the move from a centrally managed service towards one that is
controllo
controllo centralizzato
centralizzato ad
ad un
un sistema
sistema con
con maggiore
maggiore governo
governo locale
locale ee più
più
managed locally and so more responsive to patients.
vicino
ai
dei
pazienti
vicino
ai bisogni
bisogni
pazienti ee sono:
sono:
NHS
foundation
trustsdei
are:
•• un
organizzativo
di
un
nuovo
modello
organizzativo
di ente
ente
pubblico indipendente
indipendente
erogatore
•a nuovo
new typemodello
of NHS organisation,
established
as pubblico
independent
public benefiterogatore
di
di servizi;
servizi;
corporations;
•• svincolati
sia
diretto
sia
dalle
•free from central
control centrale
and
from ministeriale
strategic
health
svincolati
sia dal
dalgovernment
diretto controllo
controllo
centrale
ministeriale
siaauthority
dalle politiche
politiche
performance
management;
delle
autorità
locali;
delle
autorità sanitarie
sanitarie
locali;
•providers
healthcare
according
to core NHS
principles
based base
on
•• fornitori
di
servizi
sanitari
nel
delle
regole
dei
principi
fornitori
diof
servizi
sanitari
nel rispetto
rispetto
delle
regole- eefree
deicare,
principi
base
need
and
not
ability
to
pay;
del
del Sistema
Sistema Sanitario
Sanitario Inglese
Inglese (free
(free care,
care, based
based on
on need
need and
and not
not ability
ability to
to
•accountable
to
local
people,
who
can
become
members
and
governors;
pay);
pay);
•free to innovate for the benefit of their local community and patients;
•• rispondono
alla popolazione
locale (rappresentanti),
che
può
rispondono
popolazione
(rappresentanti),
che
può diventare
diventare
•able to decidealla
for themselves
whatlocale
capital investment
is needed
in order
to
parte
del
gruppo
di
amministrazione;
parte
del gruppo
di amministrazione;
improve
their services;
•• con
autonomia
di
innovazione
aa vantaggio
loro
locali
con
autonomia
di surpluses
innovazione
vantaggio
delle
loro
comunità
locali ethis
e dei
dei
•free
to retain any
they generate
and todelle
borrow
in comunità
order to support
pazienti;
investment; and
pazienti;
•authorised
and decisionale
monitored
by sugli
Monitor
- Independentnecessari
Regulator e
of
NHS Foundation
•• con
autonomia
investimenti
loro
con
autonomia
decisionale
sugli
investimenti
necessari
e sulla
sulla
loro entità
entità
per
migliorare
perTrusts
migliorare l’offerta
l’offerta dei
dei servizi;
servizi;
•• con
con autonomia
autonomia di
di trattenere
trattenere ii surplus
surplus economici
economici eventualmente
eventualmente generati
generati
ee contrarre
contrarre prestiti
prestiti per
per supportare
supportare gli
gli investimenti;
investimenti;
•• autorizzati
5
autorizzati ee controllati
controllati dall’agenzia
dall’agenzia nazionale
nazionale indipendente
indipendente Monitor
Monitor
La struttura del NHS
6
Foundation
Trust
Monitor
7
Sistema di valutazione
Dal
Dal 2001
2001 al
al 2005
2005 gli
gli NHS
NHS Trust
Trust sono
sono stati
stati
interessati
interessati da
da un
un articolato
articolato sistema
sistema di
di
valutazione
valutazione della
della performance
performance ((star
star
rating
rating system
system),
), che
che prevede
prevede
l’assegnazione
l’assegnazione di
di un
un punteggio
punteggio su
su una
una
scala
scala aa 44 livelli
livelli (da
(da 00 aa 33 stelle)
stelle) basato
basato su
su
circa
circa 40
40 indicatori,
indicatori, relativi
relativi ai
ai tempi
tempi di
di
attesa
attesa dei
dei pazienti
pazienti ee aa elementi
elementi di
di ordine
ordine
organizzativo,finanziario
organizzativo,finanziario ee in
in grado
grado di
di
riflettere
riflettere la
la qualità
qualità assistenziale.
assistenziale.
Gli
Gli indicatori
indicatori sono
sono combinati
combinati tramite
tramite un
un
complesso
complesso algoritmo
algoritmo finalizzato
finalizzato aa calcolare
calcolare
ii risultati
risultati di
di sintesi
sintesi (l’assegnazione
(l’assegnazione delle
delle
stelle).
stelle).
L’aspetto più rilevante del sistema riguarda
gli incentivi a cui è associato, che includono
ricompense finanziarie per gli NHS Trust,
maggiori margini di autonomia manageriale,
interventi sui direttori generali in caso di
inadeguata performance e, negli ultimi anni,
la possibilità per le strutture con i migliori
rating di acquisire lo status di fondazioni.
Da fine 2005 lo star rating system è
sostituito da un nuovo sistema di
misurazione della performance (health
checks) gestito dalla Healthcare
Commission.
8
The
Healthcare
Commission
9
The Healthcare Commission
10
The Healthcare Commission
11
The Healthcare Commission
12
NICE
The National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE) is the independent organisation responsible for providing
national guidance on the promotion of good health and the
prevention and treatment of ill health.
NICE produces guidance in three areas of health:
• public health - guidance on the promotion of good health and
the prevention of ill health for those working in the NHS, local
authorities and the wider public and voluntary sector
• health technologies - guidance on the use of new and existing
medicines, treatments and procedures within the NHS
• clinical practice - guidance on the appropriate treatment and
care of people with specific diseases and conditions within the NHS.
Compliance with the guidelines is evaluated by
the Healthcare Commission
13
La gestione del NHS Trust
Ogni NHS Trust è governato da un consiglio di
direttori che comprende un Presidente e fino a 5
direttori non operativi nominati dalla NHS Appointment
Commission e 5 direttori operativi.
I direttori operativi sono nominati dal presidente e dai
direttori non operativi e generalmente includono un
direttore generale, un direttore finanziario, un
direttore medico e un direttore infermieristico.
Gli NHS Trust sono considerati dal diritto inglese
corporate bodies (autonomia sul piano organizzativo,
gestionale e finanziario)
14
15
L’organizzazione dell’Ospedale
L’attività all’interno dell’ospedale è organizzata in
clinical directorates
Ogni direttorato ha un budget assegnato ed è
diretto da un direttore di profilo professionale
clinico con responsabilità cliniche gestionali e
finanziarie che risponde al Chief Executive
Il Direttore Clinico è coadiuvato da un general
manager (planning e performance) e da un
coordinatore del personale infermieristico (patient
exeperience)
16
The Trust's clinical services
are divided into 9 clinical directorates:
•Emergency Care
•Critical Care, Anaesthesia & Operating
Services
•Specialised Medicine & Rehabilitation
•South Yorkshire Regional Services
•Specialised Cancer Services
•Diagnostic & Therapeutic Services
•Head & Neck Services
•Surgical Services
•Obstetrics, Gynaecology, Neonatology
& Urology
Each Clinical Directorate is headed by at least one
Clinical Director who is responsible for the clinical and
financial performance of their directorate. Clinical
Directors report to the Chief Executive.
Clinical Directors are supported by General Managers
who look after aspects of planning and performance
within the directorate. Nurse Directors look after all
aspects of the patient experience and work closely
with General Managers to make sure the correct
resources are available to be able to deliver high
standards of patient care.
The nine directorates are all structured differently as
their functions and responsibilities vary a lot. The
main priority of each and every directorate is to
deliver the highest quality patient care and
continuously work towards improving the patient
experience.
17
18
L’organizzazione dell’Ospedale - trend corrente
Division che aggregano (più direttorati)
Non regole predefinite il trust stabilisce il
suo modello
Direzione assegnata ad un clinico che
tende ad abbandonare la attività clinica
Clinical lead guida le attività cliniche ma
non gestisce budget e staff (tipiche
competenze del manager)
19
20
Division A
•Acute and emergency medicine and
geratology - acute general medicine,
Horton medicine, emergency departments
in Oxford and Banbury, geratology
•Emergency
access
operational
managers,
emergency
admissions,
emergency access teams
•Cardiac
services
cardiology,
cardiothoracic surgery, technical cardiology,
and cardiac investigative & diagnostic
services
•Renal services - urology, renal medicine
& dialysis, transplantation
•Specialist
Medicine
dermatology
services, Oxford Centre for Diabetes,
Endocrinology and Metabolism, heamophilia
unit,
clinical
immunology,
infectious
diseases, respiratory medicine
Division B
•Cancer services - medical and clinical
oncology, clinical haematology, pain relief unit
and palliative care
•General surgery, vascular and trauma emergency surgery, gastrointestinal medicine
and surgery, endocrine surgery, breast surgery,
trauma surgery and orthopaedic surgery
•Critical care, anaesthetics and theatres intensive care unit, neuro-intensive care unit
and Horton critical care unit. Anaesthetics
provides a service not only within the Trust but
also to all other Trusts in Oxford
•Specialist surgery and neurosciences
ENT, cleft lip and palate surgery, plastics and
reconstructive surgery, ophthalmology, oral and
maxillofacial surgery, neurosurgery, neurology,
neuropathology,
neuropsychology
and
neurophysiology
ff e
i
l
c
d
Ra
d
st
r
u
o
r
f
T
x
S
O
H
Division C
N
s
al
t
i
p
s
•Children's and clinical
Hogenetics - paediatric medicine, paediatric surgery, specialist
children's services, community paediatrics, neonatal, paediatric intensive care, clinical genetics
•Laboratory medicine and clinical sciences - cellular pathology, biochemistry,
haematology, microbiology, immunology and genetics
•Pharmacy and therapies - pharmacy, phyisiotherapy, dietetics, speech & language therapy,
occupational therapy
•Radiological sciences - general radiology, CT, MRI, medical physics & clinical engineering,
neuroradiology, nuclear radiology
•Women's and sexual health - obstetrics and maternity services, gynaecology,
genitourinary medicine
21
Oxford Radcliffe
Hospitals NHS Trust
The clinical services at the Oxford Radcliffe
Hospitals are grouped into three Divisions.
Each Division is headed by a Divisional
Director and a Clinical Chair.
The
The Divisions
Divisions include
include aa number
number of
of
Directorates,
Directorates, each
each of
of which
which contain
contain
clinical
clinical service
service units
units covering
covering specific
specific
areas
areas of
of services.
services.
These
These are
are led
led by
by senior
senior clinicians
clinicians and
and
supported
supported by
by the
the Directorate
Directorate Chairs
Chairs and
and
Manager
Manager and
and Divisional
Divisional Teams
Teams which
which
include
include Finance,
Finance, Human
Human Resources,
Resources,
Planning
Planning &
& Information
Information Managers
Managers and
and aa
Divisional
Divisional Nurse.
Nurse. The
The Directorates
Directorates
include
include those
those with
with services
services on
on one
one or
or
more
more sites,
sites, such
such as
as general
general surgery,
surgery,
women's
women's services,
services, and
and those
those which
which are
are
based
based on
on aa single
single site
site such
such as
as cardiac
cardiac
services
services and
and neurosciences.
neurosciences.
The Divisions are responsible for the day to day
management and delivery of services within their
areas in line with Trust strategies, policies, and
procedures. Responsibilities within Divisions cover
expenditure, manpower controls, vacancy controls,
budgetary virement, and the management of SIFT
and R & D funding. Divisions and Directorates work
within the Trust's SFIs, Standing Orders, Scheme of
Delegation and Budgetary rules. The Divisional
Boards have the following membership and
meet monthly and ensure the flow of
information to and from Directorates and the
Executive Board.
•Divisional Chair
•Divisional Director
•Directorate Chairs and Directorate Managers
•Divisional Finance Manager
•Divisional HR Manager
•Divisional Planning & Information Manager
•Divisional Nurse
•Representatives from University of Oxford and
Oxford Brookes University
Directorate Boards meet at least monthly, involving
all appropriate lead/senior clinicians from the
Directorate. Divisional staff also attend these
meetings. The Directorate Boards provide one of the
22 staff.
main means of communication and briefing for
Tappe del
tirocinio
specialistico
Il tirocinio specialistico é diviso in due periodi, uno di
base (general professional training o basic
specialist training ) ed il periodo di alta
specializzazione (higher specialist training). Nel corso
del periodo di specializzazione il medico lavora e riceve
una retribuzione per il lavoro svolto a favore del NHS.
Royal Colleges responsabili per il
tirocinio specialistico, stabiliscono i
programmi di addestramento ed
approvano i posti di specializzazione e
rilasciano il Certificato di abilitazione
(Certificate of Completion of
Specialist Training, CCST) alla fine del
periodo di addestramento
Rete regionale di responsabili
(regional postgraduate deans) gestisce e
controlla il sistema
Generale Medical Council mantiene il
registro degli specialisti
23
La carriera
professionale
Consultant - grado più alto in un
ospedale, quello che rappresenta il
maggior responsabile per la gestione
dei pazienti e per il tirocinio dei
medici; il conseguimento del titolo di
Consultant è subordinato alla iscrizione
come Specialista nel Registro del GMC
Staff grade - livello permanente
nella carriera ospedaliera dal livello di
SHO - non si raggiunge lo stato di
higher specialist training
Associate Specialist –medico
ospedaliero più anziano alle
dipendenze del consultant
Nel corso del periodo di
specializzazione tutti i medici
sono incoraggiati a svolgere
attività di ricerca e ad
acquisire esperienza nelle
metodologie sperimentali.
Molti medici conseguono un
diploma di ricerca, ad
esempio, il grado di MD, ma
questo non é necessario per
accedere ad un programma di
specializzazione o per il titolo
di Consultant
24
Argomenti di riflessione
L’assetto e la struttura organizzativa
Forti investimenti per lo sviluppo (edifici, staff, modelli di
cura, modalità di cura, sistemi informativi)
Sviluppo delle “fondazioni” con maggiore autonomia
gestionale
Processo di riduzione/accentramento delle strutture
Direttorati/Divisioni con funzione di management
strutturata (ad esempio Finance, Human Resources,
Planning & Information Managers)
“Competizione” locale fra le strutture erogatrici con
valutazione standardizzata da organismi centrali visibile
25
da tutte le componenti del sistema
Argomenti di riflessione
La componente professionale
Attività clinico professionale vs attività
manageriale dei direttori
Sviluppo professionale centrato sulle
competenze e gestito dai Royal Colleges
Innovazione rapida e velocità
nello sviluppo dei progetti
26