Noi facciamo così...
Il Centro Malattie
Allergiche
dell’Istituto G. Gaslini, Genova
Il Centro Malattie Allergiche nasce dalla collaborazione di due Unità
Operative (U.O. di Pneumologia e di Clinica Pediatrica): il personale
coinvolto nella gestione degli ambulatori consta attualmente di due
medici (con specializzazione in Pediatria ed in Allergologia ed Immunologia Clinica) e di tre infermiere pediatriche, con l’ausilio di medici
specializzandi in Pediatria.
Il Centro si occupa prevalentemente di patologie di tipo respiratorio
(sostanzialmente asma e rinite ma anche infezioni respiratorie ricorrenti e comorbidità), dermatologico (dermatite atopica ed orticaria),
oculistico (congiuntiviti allergiche e non) e di allergia alimentare.
Il Centro effettua sostanzialmente una attività ambulatoriale pediatrica
allergologica, con la possibilità di eseguire specifici test diagnostici:
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il PRICK test;
il PRICK by PRICK;
lo studio della citologia nasale e congiuntivale;
il test di provocazione congiuntivale con allergeni;
la spirometria con curva flusso-volume;
il test di broncodilatazione farmacologica.
Il Centro inoltre può usufruire dell’appoggio di due Day Hospital (DH
Pneumologia e Clinica Pediatrica) e rispettivi reparti di degenza, qualora fosse necessario un approfondimento diagnostico con l’esecuzione di esami ematochimici, esami colturali, radiologici e consulenze
specialistiche (Dermatologiche, Oculistiche, ORL ed altro).
Da quando il Centro ha iniziato l’attività (nel Novembre 2004) il numero delle prestazioni richieste è in continuo aumento, d’altro canto l’aumento dell’affluenza è del tutto compatibile con l’aumentata
prevalenza delle malattie allergiche nella popolazione generale ed il
maggiore interesse per tale patologia. Inoltre in campo allergologico
è sempre più evidente l’importanza della valutazione diagnostica e
clinica e dell’avvio al trattamento farmacologico o “immunoterapico”
in età pediatrica.
Se l’atopia ovvero la predisposizione alle malattie allergiche è sicuramente un fatto geneticamente determinato, i diversi fattori ambientali
(infezioni, dieta, esposizioni a endotossine, inquinanti/irritanti ambientali) che possono agire durante l’infanzia, contribuiscono in maniera
decisiva al mantenimento e all’amplificazione della risposta immunitaria in senso Th2. Pertanto i primi anni di vita sono fondamentali nella
gestione del paziente per realizzare la possibilità di una prevenzione
primaria, secondaria o terziaria.
Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica • 03/2008 • 4-9
Maria Angela Tosca
Roberta Olcese*
Elena Battistini
Lilia Fasce*
U.O. Pneumologia,
Clinica Pediatrica,
Istituto G. Gaslini, Genova
*
mariangelatosca@
ospedale-gaslini.ge.it
Al momento della prenotazione:
• il genitore deve essere in possesso della
richiesta, rilasciata dal medico curante, su
cui deve essere specificato il tipo di prestazione richiesta ed il quesito diagnostico;
• le visite devono essere richieste per una
sintomatologia che abbia un carattere
suggestivo per patologia allergica e che
abbia un carattere ricorrente;
• le visite di controllo dovrebbero essere dedicate a quei pazienti che necessitano di
un follow-up allergologico e di un’eventuale terapia preventiva a lungo termine;
• pazienti con età superiore ai 14 anni vengono già indirizzati presso Centri Allergologici e/o Pneumologici dell’adulto.
Percorso del Paziente
all’interno del Centro
1. I piccoli pazienti sono accolti dal personale infermieristico che procede alla raccolta
dei dati anagrafici e dei dati anamnestici
remoti, alla rilevazione dei parametri antropometrici e vitali (frequenza cardiaca
e respiratoria, saturimetria), garantendo
la protezione dei dati personali secondo
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quanto previsto dalla vigente normativa
sulla tutela della privacy e secondo le normative previste nell’ambito del recente accreditamento internazionale dell’Istituto.
Il medico porta a termine la raccolta anamnestica considerando non solo il quesito
diagnostico posto dal curante e gli elementi clinico-anamnestici suggestivi, ma anche
indagando su altri aspetti correlati alle allergopatie in termini più ampi (abitudini dietetiche e comportamentali, stili di vita, ecc.)
al fine di effettuare un inquadramento allergologico più ampio, che verrà completato
dalla visita e dagli altri accertamenti.
Si procede poi all’esecuzione, da parte
del personale infermieristico, del PRICK
test che verrà poi effettuato negli anni
successivi, secondo specifiche indicazioni cliniche. Alla prima esecuzione dei test
cutanei è richiesta la firma di un consenso
informato da parte dei genitori o del tutore legale del bambino. Tale procedura,
che può sembrare un eccesso “di prudenza”, si è resa necessaria, per ovvi motivi di
tipo medico-legale, dopo il presentarsi di
reazioni vagali verificatesi durante/dopo
l’esecuzione del test ed altre reazioni comportamentali scatenate dallo stress emotivo, comportate dall’esecuzione del test e
che hanno preoccupato il genitore.
Per l’esecuzione del PRICK test si utilizza un
pannello di allergeni inalanti e alimentari
standard ovviamente suscettibile di variazioni sulla base della specifica storia clinica
del paziente: la lettura del PRICK test avviene
dopo 15-20 minuti e viene refertato in maniera convenzionale in millimetri dal personale
medico ed infermieristico. In casi selezionati
può essere effettuato, da parte del medico,
un PRICK by PRICK con alimenti freschi.
Nella stanza dedicata all’esecuzione dell’allergometria cutanea è presente un carrello per le emergenze dotato di defibrillatore, unità di ventilazione manuale e farmaci di primo soccorso, inoltre è presente
una bombola d’ossigeno e un aspiratore
centralizzato “vuoto” al fine di garantire la
massima sicurezza durante l’esecuzione
delle procedure diagnostiche. Il controllo
di questi presidi è riservato al personale
infermieristico, che provvede giornalmente a valutare l’integrità del carrello, del dispositivo di chiusura e della bombola di
ossigeno, mensilmente viene effettuato
il controllo delle scadenze, l’auto test del
defibrillatore e la check list di tutti i farma-
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La prenotazione delle visite ambulatoriali, gestita dal personale infermieristico, viene effettuata telefonicamente da parte dell’utenza
in orari dedicati, in una fascia oraria mattutina e pomeridiana. In base alla patologia dichiarata ed alla richiesta del medico curante
viene effettuata una deviazione preferenziale
verso uno dei due gruppi per meglio rispettare le esigenze dei pazienti (malattie respiratorie → Pneumo-allergologia, allergia alimentare
e patologia cutanea → Allergologia Clinica
Pediatrica). Tutte le visite così prenotate sono
registrate tramite agenda informatica. Le infermiere inoltre, 4-7 giorni prima della visita,
prendono contatto con le famiglie per avere conferma del rispetto della prenotazione,
consentendo in caso di rinuncia, il recupero
di pazienti in lista d’attesa.
Per una migliore gestione delle liste d’attesa,
ma anche per un migliore utilizzo da parte
dell’utenza della struttura, il personale infermieristico dedicato alla prenotazione delle
prime visite è stato informato, grazie ad eventi
formativi, ad identificare problematiche cliniche meritevoli di approfondimento diagnostico, riducendo in maniera sensibile le valutazioni di pazienti con patologie non pertinenti
all’ambito allergologico.
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ci e presidi in dotazione al centro. In ogni
stanza dedicata alla valutazione dei pazienti è disponibile la somministrazione di
ossigeno con impianto centralizzato.
Nei bambini con disturbi respiratori, anche in soggetti con rinite allergica ed
un’età superiore ai 5 anni, collaboranti,
viene effettuata una spirometria con curva flusso-volume basale, seguita dal test di
broncodilatazione, solo se i risultati della
spirometria basale in tre prove successive
risultano sovrapponibili (molti bambini ai
primi tentativi non riescono a fornire una
collaborazione ottimale). La procedura si
svolge tramite l’utilizzo di salbutamolo in
spray predosato somministrato con l’ausilio di un distanziatore “usa e getta”; l’esecuzione della seconda curva flusso-volume avviene dopo 15-20 minuti circa.
In casi selezionati, in cui ad esempio si
riscontri una negatività delle indagini allergologiche effettuate a fronte di una
sintomatologia suggestiva per patologia
allergica, si può procedere con un esame
citologico nasale e/o congiuntivale se il
paziente si presenta in una fase di acuzie
oppure, se asintomatico, si può effettuare
un test di provocazione specifico con allergene.
Alla fine della visita viene rilasciato un referto ambulatoriale computerizzato, memorizzato sul sistema informatico di gestione
dei pazienti esterni, in cui si riporta l’esame
obiettivo, le conclusioni diagnostiche, la
terapia consigliata ed eventuali indicazioni terapeutiche per le riacutizzazioni.
Per i pazienti in cui è necessario un follow-up a lungo termine, la prenotazione
successiva di controlli ambulatoriali o di
eventuali DH/ricoveri, viene effettuata contestualmente al termine della visita stessa,
per diminuire il disagio delle famiglie nel
contattare successivamente il centro e
non sovraccaricare il call-center.
Gli aspetti da considerare a riguardo sono
molteplici ovvero sono indicazioni relative a:
• un corretto utilizzo degli apparecchi per
la terapia inalatoria (utilizzo degli spray
pre-dosati, dei distanziatori per gli stessi,
modalità di utilizzo di erogatori Diskus, Turbohaler ed aerosolterapia);
Il personale medico ed infermieristico alla fine
della visita dedica molto tempo all’aspetto
educazionale. In patologie croniche è fondamentale che la famiglia non solo comprenda
in maniera esaustiva i vari aspetti della patologia, ma anche il significato e le modalità di
un corretto trattamento a domicilio sia continuativo che all’occorrenza per la gestione
delle fasi acute, per garantire una maggiore
aderenza alla terapia prescritta.
Il Centro Malattie Allergiche
• una corretta prevenzione ambientale per
specifici allergeni (acari della polvere, epiteli animali o muffe);
• restrizioni dietetiche nei soggetti con allergia alimentare, orticaria, Sindrome Orale
Allergica, cross-reattività alimenti vegetali/
pollini, alimenti vegetali/lattice;
• allergia al lattice (inalazione, contatto,
esposizione in sala operatoria, ambienti
sanitari e domestici);
• trattamento quotidiano della cute nelle
patologie cutanee.
A questo scopo il Centro è dotato di protocolli informativi comuni ai vari settori e condivisi
con il Servizio Qualità dell’Istituto, da commentare e consegnare alla famiglia, che in
particolare sono:
• le modalità di intervento per il trattamento
a domicilio dell’accesso asmatico;
• la profilassi ambientale per gli acari della
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polvere domestica o altri allergeni perenni;
• le indicazioni sull’allergia al lattice;
• le modalità di utilizzo del FastJekt (adrenalina autoiniettabile);
• le indicazioni sulle norme di igiene e di
idratazione cutanea in pazienti con dermatite atopica;
• l’elenco degli alimenti istamino-liberatori e
ricchi di istamina.
Nei casi di orticaria acuta ricorrente o cronica è prevista, dopo la valutazione ambulatoriale, l’esecuzione di un DH per un approfondimento basato su un protocollo diagnostico
derivante dalla collaborazione di diverse Unità Operative del nostro Istituto ciascuno secondo le proprie competenze (Allergologia
Clinica Pediatrica, Dermatologia, Laboratori,
Malattie Infettive, Pediatria II, Pneumologia,
Pronto Soccorso-Osservazione). Questo protocollo, definitivamente approvato e presentato nell’Aprile 2007, consente la valutazione
di molti fattori, associati a orticaria o responsabili di orticaria; in particolare l’indagine riguarda la ricerca di infezioni virali, batteriche,
parassitarie, lo screening per le più frequenti
patologie autoimmuni, la valutazione di possibili orticarie fisiche o da contatto.
Per quanto riguarda i pazienti con allergia alimentare che effettuano la dieta di eliminazione a fine diagnostico-terapeutico, il Centro offre la possibilità di una presa in carico del paziente prevedendo la possibilità di effettuare in
regime di DH o ricovero (presso l’U.O. di Pneumologia o la Clinica Pediatrica), il challenge di
introduzione e/o reintroduzione alimentare in
ambiente protetto, per valutare l’effettivo grado di tolleranza del paziente.
Per i casi a maggior rischio di reazione grave
(spiccata positività ai test allergologici cutanei ed al RAST, pregresse reazioni gravi) è stata avviata una collaborazione con l’ U.O. di
Anestesia e Rianimazione del nostro Istituto,
al fine di offrire ai pazienti la massima sicurezza effettuando il test di tolleranza presso la
Rianimazione stessa.
In questi anni è stata creata un’importante
collaborazione anche con le U.O. di Dermatologia e di Oculistica nella gestione di pazienti
con manifestazioni cutanee e congiuntiviti di
sospetta natura allergica, tramite consulenze
effettuate durante i Day Hospital e coordinamento di concomitanti visite ambulatoriali
presso le diverse strutture per offrire al paziente continuità assistenziale.
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Una gran parte del lavoro infermieristico viene inoltre dedicata all’archiviazione computerizzata, su di un database comune, dei dati
dei pazienti valutati ambulatorialmente e nella ricerca/archiviazione di cartelle cliniche di
pazienti che afferiscono anche ai DH o ai reparti di degenza delle due U.O.
In questi primi anni di attività del Centro Malattie Allergiche sono state avviate alcune attività di coordinamento interno, che andranno ulteriormente consolidate. Inoltre, si inizia
a gettare le basi anche per un coordinamento con altre strutture per fornire, ai pazienti ed
alle famiglie, collaborazioni che garantiscano maggiore continuità assistenziale.
Attualmente in questo senso i nostri obiettivi
futuri comprendono:
1. una adeguata “transition” dei pazienti over
18 anni presso Centri Allergo-Pneumologici dell’adulto. A tale scopo viene preparata una relazione clinica finale da consegnare al paziente, al termine del follow-up,
per facilitare il passaggio di informazioni
cliniche ed un più rapido inquadramento
del caso per il Centro accogliente;
2. una maggiore integrazione con la Pediatria territoriale per lo scambio di informazioni cliniche e di consulti;
3. una rete collaborativa tra centri ospedalieri liguri, per garantire assistenza di primo
e secondo livello in tempi più rapidi ed affinché il Centro possa dedicarsi maggiormente a prestazioni di terzo livello o a casi
di maggiore complessità diagnostica.
Per la realizzazione di tutto questo è essenziale una stretta collaborazione con il nostro
personale infermieristico, che risulta parte attiva nella progettazione e realizzazione delle
iniziative che ci caratterizzano.
A tale riguardo un particolare ringraziamento
va a: Pietrina Giannarelli, Adriana Merlin ed
Anna Sabatino.
Il Centro Malattie Allergiche
1.Formazione formatori
- tutorship e formazione formatori a cura di Armida Belsole caposala didattica della Scuola professionale “Lorenza Gaslini”
- coordinamento e consulenza metodologica a cura di Clara Moretto Direttrice Scuola professionale “Lorenza Gaslini”
• 10 ore di formazione a formatori nel 1999, nel 2000 e nel 2001 per 6 I.P.
Obiettivo della formazione: dimostrazioni magistrali secondo lo schema procedurale tratto dal sistema ISO9000 (oggetto, scopo, campo di applicazione, riferimento, definizione, contenuto, valutazione) nei corsi per infermieri pediatrici e professionali svolti nell’ambito del III, IV,V congresso Nazionale della
Società Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili.
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Percorsi Formativi del personale infermieristico della U.O. di
Pneumologia
• 10 ore di formazione a formatori nel 2003 per 5 I.P.
Obiettivo della formazione: dimostrazioni magistrali secondo lo schema procedurale tratto dal sistema ISO9000 (oggetto, scopo, campo di applicazione, riferimento, definizione, contenuto, valutazione) nel corso per infermieri
pediatrici e professionali nell’ambito del V Congresso Nazionale della Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica.
2.Formazione degli infermieri dedicati all’assistenza
del bambino allergico
• 6 ore di formazione annuale dal 2004 (anno dell’istituzione del Centro
Malattie Allergiche) a cura del personale medico dell’Istituto Gaslini, sulle
seguenti tematiche:
- manifestazioni respiratorie delle allergopatie
- alimentazione, sensibilizzazioni allergiche ad alimenti e manifestazioni cliniche
- manifestazioni oculari delle allergopatie
- manifestazioni cutanee delle allergopatie
- diagnostica clinica delle malattie su base allergica
- test di funzionalità respiratoria
- educazione del paziente asmatico
- linee guida per la terapia dell’asma
- linee guida per la terapia della rinite
- linee guida per la terapia della dermatite atopica
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