ARTICOLI SCIENTIFICI
CORRELAZIONE TRA ELETTRORETINOGRAMMA
DA PATTERN E PERIMETRIA NEL GLAUCOMA
CORRELATION BETWEEN PATTERN ELECTRORETINOGRAM
AND PERIMETRY IN GLAUCOMA
Dr. C. Focarelli Barone
C. Focarelli Barone, A. Pezzi, C. Tirinato, S. Gareri, D. Fittante, G. Romeo
Azienda ospedaliera “Pugliese - Ciaccio” Catanzaro, Divisione di Oculistica (Dir.: Dr. M. Turtoro)
RIASSUNTO
Gli Autori, su una casistica di 34 pazienti affetti da glaucoma cronico semplice, saggiano la correlazione esistente tra indagini soggettive, rappresentate dalla perimetria
computerizzata, ed esami obiettivi (ERG da pattern allo stato stazionario e transiente)
per verificare la correlazione tra le due indagini e quindi la validità della metodologia
elettrofisiologica nel monitoraggio del danno glaucomatoso.
PAROLE CHIAVE: Glaucoma, Perimetria, Elettroretinogramma da pattern
SUMMARY
The Authors, on 34 patients affected from glaucoma, tested statistic correlation between subjective investigation (perimetry) and objective investigation (Erg steady state
and transient) to verify the correlation and the validity of the electrophysiological
methodology in the glaucoma damage.
KEY WORDS: Glaucoma, perimetry, Pattern Electroretinogram
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È noto che l’esito finale del danno glaucomatoso è la morte delle cellule ganglionari.
È altrettanto noto che il glaucoma già nelle sue fasi iniziali induce una perdita sostanziale, per apoptosi, di cellule ganglionari: queste si contraggono progressivamente fino
a scomparire lasciando un vuoto che presto viene occupato dal riallineamento delle
cellule vicine (1).
È quindi cruciale poter tempestivamente evidenziare i primi segni del meccanismo
apoptotico, arrivando cioè a diagnosticare questo malessere cellulare fin dal suo esordio, per poter provvedere altrettanto tempestivamente sul piano terapeutico.
Lo studio elettrofunzionale delle cellule ganglionari, ha, almeno in teoria, questa pretesa, e oggi si avvale essenzialmente di due indagini ampiamente collaudate e sperimentate: i potenziali evocati visivi e l’elettroretinogramma da pattern.
I Potenziali evocati visivi sono però una misura indiretta della funzionalità delle cellule ganglionari e risentono pesantemente dei processi di integrazione corticale, non a
caso l’elettrodo attivo è posto in corrispondenza del margine posteriore della corteccia
calcarina. Inoltre i PEV sono espressione di una risposta essenzialmente foveale, consentendo l’esplorazione dei 6-10 gradi centrali, notoriamente poco coinvolti dagli
effetti dell’ipertono.
L’elettroretinogramma, quando elicitato da uno stimolo strutturato (PERG), come ad
esempio la scacchiera di un pattern alternante, riconosce come principale generatore
le cellule ganglionari magnocellulari (tipo M e Y).
Maffei e Fiorentini nell’81 dopo sezione, nel gatto, del nervo ottico, e quindi delle sue
fibre ganglionari, osservavano una compromissione del segnale PERG mentre l’ERG da
flash non subiva alcuna modificazione (2).
L’ISCEV (La Società Internazionale per l’Elettrofisiologia Clinica della Visione), in
effetti, indica il PERG come unico test potenzialmente utile nella diagnosi del glaucoma.
In base alla frequenza di stimolazione, possiamo elicitare due tipi diversi di PERG,
quello allo stato stazionario (steady state) e quello transiente. Otterremo due tracciati
caratteristici.
Il PERG transiente è caratterizzato dalle tre tipiche onde negativa-positiva-negativa
che per le loro latenze vengono così identificate: N35, P50, N95. La misurazione delle
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ampiezze più frequentemente che dalla linea di base si effettua da picco a picco, così
da avere una deflessione N35-P50 ed una seconda P50-N95.
Nel PERG steady state la risposta è di tipo sinusoidale: è la seconda armonica, opportunamente filtrata, che viene considerata per l’esame della risposta elettroretinografica.
Nell’ERG da pattern allo stato transiente si considerano le due componenti semi-indipendenti la N35-P50 e, ancor più convenientemente nel glaucoma, la P50-N95. Tav. I
Su questa metodica elettrofisiologica si sono concentrati, negli ultimi tre lustri, ricerche e studi.
Ciò che ha particolarmente stimolato l’utilizzo di tale tecnica è la possibilità di evidenziare una contrazione dell’ampiezza della risposta già dalle fasi iniziali del
Glaucoma Cronico Semplice, quando le tecniche semeiologiche tradizionali non rivelano altri segni.
Non è d’altro canto trascurabile il vantaggio, rispetto alle indagini psico-fisiche, che il
PERG, essendo esame obiettivo, prescinde dalla collaborazione del paziente e dal
cosiddetto “learning effect” (effetto apprendimento) così cruciale ad esempio nella
perimetria computerizzata.
O’Sullivan già nel ’91 aveva saggiato la specificità e la sensibilità del PERG nella diagnosi di Glaucoma facendo emergere una sensibilità del 94% e una specificità del
100% (3). Ad analoghe conclusioni giungeva nel ‘96 Graham che, in uno studio comparativo tra numerose indagini strumentali e psicofisiche nel glaucoma precoce, evidenziava come il PERG transiente consentiva la migliore discriminazione tra pazienti
normali e glaucomatosi (4).
Malgrado numerosi studi abbiano valutato le alterazioni del PERG nell’otticopatia
glaucomatosa, soltanto pochi ne hanno investigato la correlazione con le alterazioni
anatomo-funzionali rilevabili con il campo visivo (5).
Korth nell’89 ha dimostrato una buona correlazione negativa fra ampiezza del PERG
e l’entità del difetto totale di sensibilità misurato con il programma G1 Octopus (6).
Porciatti nel ‘92 giungeva ad analoghi risultati, con la perimetria Humphrey, mostrando un coefficente di correlazione pari a –0,49 (7).
A titolo esemplificativo nella Tav. II e nella Tav. III possiamo osservare la campimetria
computerizzata Octopus in un insolito caso di Glaucoma monolaterale.
Nell’occhio destro non si evidenzia alcuna significativa perdita di sensibilità (MD), la
curva del difetto cumulativo risulta inoltre nella norma.
Nell’occhio sinistro, affetto da malattia glaocomatosa, è invece evidente un avanzato
difetto fascicolare con una curva del difetto cumulativo assai slivellata e obliqua in
basso nella seconda porzione, ad indicare appunto la gravità del difetto localizzato.
Nel PERG transiente dello stesso soggetto è ben evidente l’ipovoltaggio di OS rispetto
ad OD in tutte le sue componenti ed anche la risposta allo stato stazionario dimostra
la compromissione di OS. Tav. IV e V.
Ci è sembrato interessante sottoporre a verifica dati e risultati frutto della nostra esperienza diretta, per poterli confrontare con quelli già acquisiti in precedenti e ben più
autorevoli analoghe esperienze.
MATERIALI E METODI
Abbiamo selezionato 34 pazienti di età compresa tra i 39 ed i 65 anni per un totale di
66 occhi (due soggetti erano funzionalmente monocoli).
Sono stati sottoposti a tutte le indagini semeiologiche di routine oltre che a campo
visivo computerizzato OCTOPUS utilizzando lo specifico programma G1.
Si completava l’indagine perimetrica con lo studio della stadiazione del danno
mediante il “Glaucoma Staging System” (8).
Il PERG è stato eseguito con apparecchiatura Primus della LACE Elettronica, attenendosi al protocollo suggerito dall’ISCEV, in particolare venivano utilizzati elettrodi attivi tipo H-K LOOP inseriti nel fornice ed elettrodi di riferimento tipo elettrodi monouso da elettrocardiografia in pasta umida. Ogni occhio veniva sottoposto a stimolazione pattern-reversal a scacchi con frequenza spaziale di 1.5 c/d e frequenza temporale
di 1 Hz per il transient e di 8.1 Hz per lo Steady-State. Il contrasto era del 99%.
RISULTATI E CONCLUSIONI
Tra PERG allo stato stazionario e difetto medio del campo visivo veniva testata una
correlazione negativa pari a r = -0,354, la correlazione del danno perimetrico risulta-
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va sensibilmente più forte con il PERG allo stato transiente, e non tanto se riferita alla
deflessione negativo-positiva N35P50, dove il valore di r si attestava a –0,381, ma
soprattutto con la deflessione P50N95 dove l’indice di correlazione risultava pari a
–0,451, valore questo assai vicino a quelli desunti dalla letteratura di riferimento.
Interessante infine la correlazione tra P50N95 e GSS dove r raggiungeva il valore più
alto, pari a –0,471, segno questo che il contributo della Loss Variance Correlata, per la
definizione del danno, non è indifferente. Tav. VI
A questo punto se questi sono i presupposti ci rimane da chiedersi come mai il PERG
non risulta essere un metodo diagnostico di più larga diffusione.
Quali sono allora i suoi limiti?
Si lavora con ampiezze dell’ordine di pochissimi micronvolt ed è pertanto assai difficile stabilizzare i risultati eliminando i rischi di una certa variabilità individuale ed
interindividuale.
Vi è poi il discorso legato all’età che sicuramente influisce sulle ampiezze delle deflessioni ed in misura che risulta difficile standardizzare.
E’ infine necessario ottimizzare ulteriormente macchine e software anche per minimizzare interferenze ed artefatti.
In conclusione, a nostro parere, l’utilizzo del PERG, se da un lato conferma la sua validità e le sue potenzialità future, dall’altro mette in evidenza limiti non trascurabili,
anche attenendosi a rigorose standardizzazioni di tecnica e di esecuzione. Nuove favorevoli prospettive, per un più diffuso impiego clinico del PERG nella diagnostica del
glaucoma, potrebbero venire offerte dalla nuova metodologia di esecuzione ed elaborazione dei dati (PERGLA) recentemente proposta da V. Porciatti e L.M. Ventura (9).
Tale modello diagnostico opererebbe infatti una contestuale correzione delle fonti di
variabilità (legata all'età, intrinseca, da asimmetria interoculare, test-retest).
Si riuscirebbe inoltre, con semplici elettrodi cutanei palpebrali ed in meno di quattro
minuti, ad elicitare una risposta "robusta" con un elevato rapporto segnale rumore
(> 10) ed un'attendibilità sovrapponibile a quella ottenibile da elettrodi a contatto corneali. Il PERGLA sarebbe infine in grado di evidenziare in più del 50% di glaucomi
iniziali, ovvero quelli senza alterazioni del C.V., una disfunzione del sistema ganglionare.
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Tab.I
Tab.1) Esempio di elettroretinogramma da pattern: nel PERG steady state la risposta è
di tipo sinusoidale: la seconda armonica viene considerata per l’esame della risposta
elettroretinografica. Nell’ERG da pattern allo stato transiente si considerano le due
componenti semi-indipendenti la N35-P50 e, ancor più convenientemente nel glaucoma, la P50-N95.
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Paziente S.S. - anni 60
Programma G1 Octopus - O.D.
MD = 0.8 db
clv = 1.1
Tab.II
Paziente S.S. - anni 60
Programma G1 Octopus - O.D.
MD = 15.3 db
clv = 88.9
Tab.III
Tab.2 e Tab.3) Perimetria Octopus, programma G1: Glaucoma monolaterale (Occhio
destro: difetto medio e curva del difetto cumulativo nella norma. Occhio sinistro:
avanzato difetto fascicolare e curva del difetto cumulativo assai slivellata e obliqua in
basso nella seconda porzione).
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Tab.IV
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Tab.V
Tab.4 e Tab.5) Glaucoma monolaterale: PERG transiente e steady state con evidente
ipovoltaggio della risposta di OS rispetto ad OD.
Tab.VI
Tab.6) Correlazione tra PERG allo stato stazionario e difetto medio del campo visivo
(r= -0,354), tra PERG allo stato transiente ( N35P50 e P50N95) e campo visivo (r=
–0,381 e r= –0,451 ). La correlazione tra P50N95 e Glaucoma Staging System raggiunge il valore più alto, pari a r-0,471.
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Per gentile concessione della Lace Elettronica di Pisa
EDITORIALE
Per gentile concessione della Lace Elettronica di Pisa
EDITORIALE
BIBLIOGRAFIA
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congresso S.I.Pe., Torino, 20 Ottobre 1995.
9) PORCIATTI V., VENTURA L.M. Objective screening for retinal ganglion cell function in glaucoma
with a fast and non-invasive version of the PERG. American Academy of Ophthalmology, Orlando,
20-23 Ottobre 2002
Indirizzo primo Autore:
Dr. Cesare Focarelli Barone–via Broussard, 2-88100 Catanzaro
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