La Documentazione
Sanitaria
Dr. Sergio Invernizzi
6 Giugno 2009
Patologia
Medica
IERI E OGGI
La Cartella Clinica
La cartella clinica è normata per legge e numerosi sono i
riferimenti giuridici che ne avvalorano il ruolo
Definizioni
•
Insieme di documenti che registrano un complesso eterogeneo di
informazioni sanitarie, anagrafiche, sociali, aventi lo scopo di rilevare il
percorso diagnostico-terapeutico di un pz. Al fine di predisporre gli
opportuni interventi sanitari e di poter effettuare indagini scientifiche,
statistiche e medico-legali
•
Lo strumento informativo individuale finalizzatro a rilevare tutte le
informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e
ad un singolo episodio di ricovero
•
Atto pubblico di fede privilegiata
Riferimenti Normativi
Cassazione penale V – 1971
“La cartella clinica… annota oltre alla diagnosi,
l’andamento della malattia e la somministrazione delle
terapie adottate”
Cassazione penale V – 1975
“… la sua falsificazione integra reato… i documenti
ospedalieri (verbali di ricovero, verbali di P.S., cartelle
cliniche) vengono ad esistenza nel momento in cui sono
formati…”
“La cartella clinica è un atto pubblico in quanto compilata
da un Pubblico Ufficiale”
Riferimenti Normativi
Cassazione penale V – 1982
“Ogni atto esperito sul paziente, sia esso diagnostico o
terapeutico deve essere trascritto contestualmente alla
sua esecuzione”
Cassazione penale V – 1983 e 1990
“La cartella clinica, della cui regolare compilazione è
responsabile il primario…”
Cassazione penale V 1983 e 1987
“La cartella clinica è elemento essenziale di prova allorchè
si debba valutare il comportamento medico, proprio a
motivo della sua natura di cui la veridicità è carattere
privilegiato”
Contenuti e Requisiti
Parametri da rilevare:
•
•
•
Accuratezza
Chiarezza
Completezza:
Motivo del ricovero
Dati anamnestici
Esame obiettivo generale
Esame obiettivo specifico
Esplicitazione scelte diagnostico-terapeutiche
Consenso al trattamento dei dati personali
Consenso informato a pratiche invasive
Referti esami di laboratorio e strumentali
Quadri sintetici
Lettera di dimissione
•
Rintracciabilità:
Le annotazioni in diario clinico sono firmate
Consulenze annotate in diario
•
Pertinenza:
Informazioni e/o documentazione attinente
•
Veridicità:
Rispetto procedure per la correzione di errori materiali
Definizioni
Accuratezza: i parametri vitali rilevati devono essere trascritti così come la
terapia prescritta e somministrata, gli esami prescritti ed eseguiti
rispettando l’ordine materiale e la successione cronologica
Chiarezza: il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile da
tutti coloro che utilizzano la cartella clinica, non devono essere utilizzate
sigle se non viene allegata una legenda in chiaro al loro primo uso
Rintracciabilità: nella documentazione sanitaria, per ogni singolo atto,
devono essere identificabili la data, l’ora e la firma leggibile di chi
compie l’atto, dall’ammissione alla dimissione della persona assistita
Pertinenza: le informazioni correlate devono essere correlate con le
esigenze informative definite sia dalle funzioni attribuite alla cartella
clinica sia dalle condizioni cliniche della persona assistita
Definizioni
Veridicità: tutti i dati devono essere annotati in cartella con inchiostro
indelebile, contestualmente al loro verificarsi o nell’immediata
successione degli stessi. Non devono essere rilevate abrasioni,
correzioni, adattamenti, completamenti tardivi. Per errori commessi
all’atto della stesura è consentito tracciare una riga con inchiostro
indelebile in modo che lo scritto corretto risulti comunque leggibile.
Per errori e/o omissioni rilevati in epoca successiva è necessario porre
un’annotazione che ne dia esplicitamente atto, accompagnata da data
di stesura e firma dell’estensore
Completezza: deve essere possibile risalire a tutte le attività ed ai
documenti che costituiscono le componenti del ricovero 8motivo del
ricovero, dati anamnestici esame obiettivo, esplicitazioni diagnosticoterapeutiche, consenso informato del paziente, referti degli esami
strumentali e di laboratorio, quadri sintetici e lettera di dimissione).
Non è necessario tenere copia delle richieste in cartella (devono
essere registrate in diario)
Qualità Cartella Clinica: Completezza
Motivo ricovero
98%
Dati anamnestici
60%
Esame obiettivo generale
68%
Esame obiettivo specifico
79%
Esplicitazioni Dia-Ter
40%
Consenso trattamento dei dati
64%
Consenso informato a pratiche invasive
92%
Referti esami strumentali e di laboratorio
81%
Quadri sintetici
13%
Lettera di dimissione
95%
(2003 Ist. L. Spallanzani – IRCCS Roma)
Qualità Cartella Clinica
Accuratezza
64%
Chiarezza
72%
Annotazioni in diario firmate
48%
Consulenze annotate in diario
98%
Pertinenza
83%
Veridicità
79%
(2003 Ist. L. Spallanzani – IRCCS Roma)
Responsabilità
DPR 128 – 1969 Art. 7 :
“… il primario (Direttore di struttura) è responsabile della
regolare tenuta della compilazionie delle cartelle, registri
nosologici e della loro consegna all’archivio clinico”
“ Il Direttore Sanitario è responsabile e vigila sull’archivio
delle cartelle cliniche e rilascia agli aventi diritto…
copia…”
La conservazione è illimitata in quanto atto
ufficiale che garantisce la certezza del diritto.
Rilascio di Copia di Cartella Clinica
Gli aventi diritto sono:
•
•
•
•
•
•
•
•
Paziente
Persona fornita di delega
Erede in caso di decesso
Genitore di minore
Tutore (in caso di interdizione)
Enti previdenziali (INAIL – INPS)
Autorità Giudiziaria
Avvocati Difensori
Tutela della Riservatezza: Cod. Deont.
Art. 11-12
Tutte le informazioni contenute nella cartella
clinica sono, per legge, considerate
strettamente riservate e personali e, di
conseguenza, non possono essere divulgate
ameno che non vi sia una richiesta
dell’interessato
I riferimenti legislativi sono:
•
D. Lgs. 282/1999
•
D.P.R. 28/07/1999 n. 318
•
D. Lgs. 196/2003
•
D. Lgs. 675/1996
Il Segreto Professionale: Cod. Deont.
Art. 10
La cartella clinica è un atto riservato dell’attività sanitaria,
per cui chiunque venga a conoscenza di notizie in essa
contenute, deve ritenersi obbligato al segreto
professionale e quindi soggetto alla disciplina giuridica
del segreto professionale. L’illegittima divulgazione del
contenuto della cartella clinica può condurre a
conseguenze di ordine penale per violazione del segreto
professionale o di quello d’ufficio
Secondo un orientamento giurisprudenziale ormai
consolidato, la cartella clinica costituisce “un atto
pubblico di fede privilegiata” ed il cui contenuto è
confutabile solo con la prova contraria
La Cartella Clinica quale strumento per
l’analisi e la prevenzione del rischio
clinico
La cartella clinica rappresenta una fonte informativa
privilegiata per l’identificazione, l’analisi, la gestione, la
prevenzione e la riduzione dell’errore in ambito sanitario.
La registrazione sulla cartella clinica delle azioni, dei
processi e degli avvenimenti relativi ad un ricovero
costituisce un momento fondamentale e cruciale per
assicurare quel carattere di trasparenza e di chiarezza in
grado di garantire le decisioni corrette.
Revisione delle cartelle cliniche
Foglio Unico di Terapia
(cartaceo o informatizzato)
Soluzione efficace nel ridurre e prevenire l’errore
umano da trascrizione, errori da duplicazione
Identificare chi prescrive e chi somministra
Segnalare eventi avversi da farmaci
Scheda di Accesso / Lettera di
Dimissione
Documentano il passaggio di informazioni tra i
vari operatori e, da questi, al paziente
Scheda di accesso: motivo del ricovero, dati
anamnestici, terapie in corso
Lettera di dimissione: diagnosi, stato clinico,
esami, follow-up, terapia eseguita e
prescrizione, utilizzo di presidi
Consenso Informato
Codice deontologico:
Art. 33 Informazioni al cittadino
Art. 34 informazioni a terzi
Art. 35 Acquisizione del consenso
Art. 36 Assistenza d’urgenza
Art. 37 Consenso del legale rappresentante
Art. 38 Autonomia del cittadino e direttive anticipate
Articolo 32 Costituzione
Atto primario del processo di cura
Rafforzato da obbligo di legge nei seguenti casi:
• Art. 13 C.D.: prescrizione off label
• L. 458/1967: prelievo di rene da donatore vivente
• L. 194/1978: interruzione volontaria di gravidanza
• L. 107 del 04705/1990 e DSM 15/01/1991: donazione di sangue
• L. 135 del 05/06/1990: interventi urgenti per la prevenzione e la
lotta all’AIDS
• DM 15/01/1991 e DM 01/09/1995: terapia con emo-derivati e
plasma-derivati
• DPCM 19/05/1995: Carta dei servzi pubblici sanitari
• D. Lgs. 230/1995: radioprotezione
• DM 27/04/1992, DM 15/07/1997 e DSM 01/04/1998: sperimentazione
clinica
• L. 483/99: donazione di fegato da donatore vivente
• L. 04/2004: PMA
• L. 164/1982: rettificazione del sesso
Qualità del Consenso
Sotto il profilo dell’etica almeno tre condizioni:
• Carattere volontario
• Adeguatezza dell’informazione
• Capacità fisica e giuridica
Documentazione Infermieristica
Riferimenti normativi
1. Legge 42–1999: “Disposizioni in materia di professioni
sanitarie”
2. D.M. 739–1994–Art. 1: “l’infermiere identifica i bisogni di
assistenza infermieristica… formula I relativi obiettivi,
pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale,
garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni
diagnostico-terapeutiche”
3. Codice deontologico-Fed. Naz. Collegi IPASVI 1999
4. Legge 251-2000: Disciplina delle professioni sanitarie
infermieristiche, tecniche della riabilitazione, della
prevenzione, della professione ostetrica.
Scheda/Cartella Infermieristica
Pianificazione dell’assistenza e sua attivazione
per la persona assistia
1. Codice RI (identificazione cartella)
2. Dati identificazione paziente
3. Dati per valutazione iniziale dell’ammissione
4. Identificazione dei bisogni assistenziali
5. identificazione obiettivi
6. Identificazione interventi
7. Diario assistenziale
8. Valutazione risultati
IN ARCHIVIO CON CARTELLA CLINICA
Cartella Clinica Integrata
Strumento informatizzato in cui convergono tutte le
diverse registrazioni dei vari professionisti
(medici, infermieri, fisioterapista, dietista…)
ALTO LIVELLO DI INTEGRAZIONE DELL’EQUIPE
Modalità condivise di passaggio dell’informazione
Cartella clinica M.M.G.
Adozione di sistemi informatizzati di registrazione e
di gestione dei dati clinici
Automatizzazione delle procedure burocratiche
Qualità dell’assistenza
Audit
Sviluppo professionale
Indagini epidemiologiche
RIDUZIONE DEL RISCHIO DI ERRORE
Cartella M.M.G.
Registrazione di:
• Dati anagrafici
• Attività professionale e stili di vita
• Paramentri antropometrici
• Menarca, gravidanze, menopausa
• Patologie pregresse
• Vaccinazioni
• Terapie, intolleranza ai farmaci
Cartella M.M.G.
Stato clinico del paziente
(sintomi, evoluzione clinica, terapie, accertamenti,
controlli…)
Certificazioni
•
•
•
Malattia, invalidità, idoneità sportiva…
Note limitative
Diagnostico di patologie rilevanti
Scheda di accesso in ospedale
Scheda Dimissione Ospedaliera
(SDO)
Definizione
La SDO è lo strumento informativo di raccolta delle informazioni
necessario a documentare il ricovero dei singoli pazienti dimessi da
ogni istituto di ricovero pubblico e privato, sul territorio nazionale. La
SDO, costituendo la sintesi delle informazioni contenute nella
cartella clinica, ne è parte integrante e ha valore medico-legale.
Le schede di dimissione sono compilate dai medici che hanno avuto
in cura il paziente ricoverato, le informazioni raccolte e codificate
sono trasmesse alle Regioni e da queste al Ministero della Salute.
Scheda Dimissione Ospedaliera
(SDO)
Aspetti normativi
La SDO è stata istituita con il decreto del Ministero della Sanità 28
Dicembre 1991 quale parte integrante della cartella clinica.
Il successivo decreto 26 luglio 1993 ne ha precisato analiticamente i
contenuti e le modalità di trasmissione, con periodicità trimestrale.
Dal 1 gennaio 1995, la SDO ha sostituito la precedente rilevazione
sui ricoveri attuata con il modello ISTAT/D10. Il decreto ministeriale
del 27 Ottobre 2000 n. 380 ha aggiornato i contenuti, precisando
che per tale operazione di codifica deve essere utilizzato il più
aggiornato
sistema
di
classificazione
sostituzione del sistema ICD-9 81975).
ICD-9-CM
(1997)
in
Scheda Dimissione Ospedaliera
(SDO)
Contenuti
La scheda di dimissione è raccolta
obbligatoriamente per ciascun ricovero effettuato,
sia in regime orgdinario, sia in regime di dayhospital.
Essa non si applica, invece, nell’attività
ambulatoriale.
• Valenza clinica, epidemiologica, amministrativa
• Remunerazione delle prestazioni
• Attività di controllo
Scheda Dimissione Ospedaliera
SDO
Malattie
Classificazione ICD 9 CM
Procedure
Qualità
Indicatori AHRQ
Sicurezza
Complicanze evitabili
Eventi iatrogeni
Sentenza 22390, Ottobre 2006
Spetta al medico aver informato correttamente
con adeguato consenso
“… Resta ferma la responsabilità diretta del
medico chirurgo e organica dell’ente in relazione
all’inadempienza, contrattualmente rilevante, circa
il consenso informato e il conseguente
riconoscimento del relativo diritto al risarcimento
dei danni”
Corte Cassazione III Sez. Penale
Sentenza 2468/2009
TEST HIV SOLO CON CONSENSO
Riconosciuto il danno per privacy non rispettata
1. Eseguito test su paziente con febbre e leucopenia
2. Cartella clinica (con esito positivo) abbandonata in
luogo non protetto
Si può prescindere dal consenso “solo nei casi di
obiettiva ed indifferibile urgenza del trattamento o
per specifiche esigenze di interesse pubblico”
Sentenza 20832, Dicembre 2006
(III Sez. Civile)
IL CONSENSO ALLE CURE A VOLTE E’
IMPLICITO
“Nei casi di intervento urgente e
assolutamente necessario è implicito il
consenso… Anche il consenso alle operazioni
complementari che, ancorchè portatrici di un
rischio minore non note al paziente, siano
assolutamente necessarie e non sostituibili
con tecniche di intervento più sicure”
Cartella Clinica
Norme per la stesura
Cassazione- III Sez. Civile 18557/98
“La insufficiente o mancata annotazione di
eventi clinici importanti è indice di
comportamento assistenziale negligente ed
imperito… segno di mediocre impegno…
fonte certa di responsabilità…”
Cartella clinica informatizzata?
Buona compilazione = buona difesa
Cassazione V Sez. Penale
Sentenza 48086/2004
GIU’ LE MANI DALLA CARTELLA
CLINICA
(anche del primario)
“Il carattere di definitività della
cartella… non tollera una volta
compilata e sottoscritta, modifiche,
aggiunte, alterazioni e cancellazioni”
Sentenza 35167/200
La cartella ha peso giuridico e
qualsiasi alterazione ne modifica
la realtà legale, anche se diversa
da quella fattuale.
Ogni singola annnotazione ha un
valore di definitività immodificabile
Cartella Clinica
Atto pubblico di fede privilegiata
Responsabilità del “primario”
Art. 328 C.P.: omissione di atti d’ufficio
(ritardo o non compilazione)
Art. 476 C.P.: falsità materiale commessa da
pubblico ufficiale in atti pubblici
Art. 479 C.P.: falsità ideologica commessa da
pubblico ufficiale in atti pubblici
Cassazione V Sez. Penale
Sentenza 41394/2008
Intervento di mastoplastica additiva registrato
come ascesso mammario
“… Il pubblico ufficiale che, …, attesta falsamente
che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto
alla sua presenza… o altera dichiarazioni da lui
ricevute… o fatti dei quali l’atto è destinato a
provare la verità, soggiace alla pena della
reclusione…”
Art. 476 e 479 C.P.
Cassazione V Sez. Penale
Sentenza 17441/2007
Circoncisione rituale in clinica privata
convenzionata
Truffa aggravata e concorso in falso ideologico in
atto pubblico (impegnative o cartella clinica)
“… Le vere ragioni degli interventi… non erano di
ordine sanitario, come invece emergeva
dall’impegnativa del medico… le motivazioni
erano da individuare in quelle religiose…”
GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE