Le infezioni in terapia intensiva
Savona, 24 Febbraio 2007
Matteo Bassetti
Clinica Malattie infettive
A.O.U. San Martino di
Genova
hEpidemiologia
hProblematiche
di resistenza
hStrategie di contenimento
hStrategie terapeutiche
hNuove emergenze da non
sottovalutare
Bacterial isolates in ICU in 1975 and in
2003
1975
2003
Gaines R et al CID 2005; 41:848-54
Incidence and mortality of BSI
in ICU
Wisplinghoff H et al. CID 2004; 39:309–17
Epidemiologia infezioni in ICU
No. of patients admitted
No. patients with HAI (%
of total admitted)
2000
2001
2002
2003
Total
686
591
506
470
2253
310
( 45.1)
332
(56.1)
300
(59.2)
295
(62.7)
1237
(54.9)
Site of infection (% of total)
Respiratory tract
165 (53) 149 (45)
148 (49) 153 (52)
615 (50)
Urine
63 (20)
67 (20)
68(23)
52 (18)
250 (20)
Blood
33 (11)
49 (15)
29 (10)
30 (10)
141 (11)
Vascular devices
32 (10)
38 (11)
17 (5)
11 (4)
98 (8)
Others
17 (6)
29 (9)
38 (13)
49 (17)
133 (11)
Bassetti M et al. J Chemother 2006
Patogeni isolati
2000
2001
2002
2003
Total
Gram-negatives
260
(60.7)
257
(63.6)
228
(65.8)
213
(71.4)
958
(64.9 )
Gram-positives
142
(33.1)
115
(28.4)
100
(28.9)
67
(22.4)
424
(28.7 )
25 (5.8)
29 (7.1)
18 (5.2)
17 (5.7)
89 (6.0)
Other
1
3
0
1
5 (0.3)
Total
428
(100)
404
(100)
346
(100)
298
(100)
1,476
(100)
Isolates (% of total)
Candida spp.
Bassetti M et al. J Chemother 2006
Onset of infection in ICU
Wisplinghoff H et al. CID 2004; 39:309–17
Variable incidence of pathogens
in VAP
100
90
80
70
% of isolates
Pseudo
Acineto
MRSA
Entero
60
50
40
30
20
10
0
Barcelona
Madrid
Seville
Paris
> 7 days, mech vent, pror antibiotics
Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(2):608-13.
I problemi batteriologici in ICU:
2007
Stafilococchi
- MRSA, MRSE, VISA (GISA)
h Enterococcus faecium
vancomicina-resistente (VRE)
h P.aeruginosa MDR
h Gram-negativi ESBL+
h Acinetobacter baumanni
h S. malthophilia
h
MRSA: prevalence in Europe
2004
EARSS Annual report 2004
Emerging resistance issues
in Gram-negatives
• Extended-spectrum β-lactamases (ESBLs) +++
+
• Fluoroquinolone resistance
++
+++
• Carbapenemases
+/-
+
• Multidrug-resistance
++
+++
e
a
a
s
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o
c
a
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a
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b
.
o
P n d NF
r
e
t
a N
n
E
G
sito
Addome
liq.drenaggio 1
Germe isol
POSITIVO
Pseudomonas
aeruginosa
atb2
Germe isol
Pseudomonas
aeruginosa
amikacina
Resistente
aztreonam
Resistente
cefepime
Resistente
ceftazidime
Resistente
gentamicina
Resistente
imipenem
Resistente
colistina
Sensibile
meropenem
Resistente
netilm.
Resistente
Tobramicina
Resistente
Ciprofloxacina
Resistente
piperacillina
Resistente
piperacillina/tazob
Resistente
ticarcillina/a.clavu
Resistente
trimetoprim/sulfam
Resistente
Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa
isolates to the most commonly prescribed agents.
100
90
80
70
60
2000
2001
2002
2003
50
40
30
20
10
0
P
PT
CX
CZ
CE
IM
GT
AK
CP
Bassetti M. et al. J Chemother 2006; 18:261-7
Acinetobacter baumannii:
resistenza agli antibiotici in Italia
h Piperacillina/tazobactam
h Ceftazidime
h Cefepime
h Imipenem
h Amikacina
h Ciprofloxacina
40.8%
89.4%
17.2%
58%
47.1%
90.5%
Nicoletti G ( GICAR) et al. J Chemother 2006
Acinetobacter baumannii carbaR in ICU: Impact
Playford EG et al. J Hosp Infect; 2007
ESBL strains in Italy
Inpatients
ICU
K. pneumoniae
Proteus spp.
Outpatients
72%
41%
Bassetti et al. J Chemother 2006
Luzzaro F et al. J Clin Microbiol. 2006 ;44(5):1659-64.
Therapy for ESBL?
Antibiotici
ESBLs
3rd Gen. Ceph
–
Cefepime
–
Fluorochinolones
+/–
Piperacillin/tazobactam
+/–
Carbapenems
+++
Paterson DL et al. CID 2004;39(1):31-7
Kang CI et al. AAC 2004 ;48(12):4574-81
Song W et al. J Clin Microbiol 2005;43: 4891
ESBL-producing Enterobacteriaceae
Susceptibility to potentially active drugs
Drug
Imipenem
Meropenem
Ertapenem
Amikacin
Gentamicin
Ciprofloxacin
% susceptibility
100
100
100
90 – 95
42 – 56
52 – 66
1. Mulvey et al. AAC 2004; 48:1204
2. Hernandez et al. AAC 2005; 49:2122
3. Samaha-Kfoury et al. AJIC 2005; 33:134
Ertapenem in early VAP
substained by ESBL strains
Respiratory culture
Eradicated
Persisted
Klebsiella pneumoniae
12/14 [86%]
2/14 [14%]
Enterobacter cloacae
2/2 [100%]
0
Proteus mirabilis
1 / 2 [50%]
1 / 2 [50%]
0/2
2/2 [100%]
15/20 [75%]
5/20 [25%]
Citrobacter freundii
Total
Bassetti M et al. J Antimicrob Chemother 2007: submitted
Strategie di contenimento delle
infezioni in ICU
Reduction of CR-BSI in ICU
DDD’s consumption of
antibiotics
TOTAL DDDs
2003
2004
2005
P
Amoxicillin/clavulanate
4.7
6.1
5.9
Cephalosporins (tot)
41.6
10.0
20.8
< 0.01
Ceftazidime
9.2
0.6
1.4
< 0.01
Ceftriaxone
15.7
3.5
14.1
Cefotaxime
7
3.5
0.2
Other cephalosporins*
9.7
2.5
5.1
Ciprofloxacin
13.8
16.9
20.7
Imipenem
24.4
18.0
16.1
Piperacillin/tazobactam
22.4
24.3
30.2
Vancomicin
4.7
7.4
15.7
Gentamicin
2.1
2.2
2.4
< 0.01
< 0.01
Bassetti M et al. 46 ICAAC 2006
Reduction of MRSA infections
with ceph decrease
1
14
12
0,8
8
6
0,4
DDDs
0,6
4
0,2
2
0
00
3
II
20
0
III 3
20
IV 03
20
03
I2
00
4
II
20
0
III 4
20
0
IV 4
20
04
I2
00
II 5
20
0
III 5
20
0
IV 5
20
05
0
I2
% MRSA
10
trimesters
Bassetti M et al. 46 ICAAC 2006
Strategie terapeutiche
Nuovi antibiotici
h Rivalutazione di vecchi antibiotici
h Conoscenza dei meccanismi di resistenza per
scegliere l’antibiotico più efficace
h Limitare l’utilizzo degli antibiotici e in particolare di
quelli che selezionano più facilmente resistenze
h Terapie di combinazione
h Più razionali e appropriate modalità di utilizzo
degli antibiotici (Use the best first)
h
New agents: spectrum
Antibiotics
ESBL
MRSA
VRE
ACINETO
ANAERO
BES
Ceftobiprole
Linezolid
Tigecycline
Glycopeptides
Ertapenem
Daptomycin
Quinolones
In Vitro Activity
No In Vitro Activity
PSEUDO
Rivalutazione di vecchi
antibiotici
h Colistina
h Doxiciclina
h Minociclina
h Cotrimoxazolo
h Cloramfenicolo
Trattamento con colistina nei pazienti con
infezioni acquisite in Terapia Intensiva
• Colistina sulf. di sodio: 3 MU x 3/die EV
•1 mg colistina= 12.500 IU
• creatinina sierica
< 1.2 mg/100 mL
1.3-1.5 mg/100 mL
1.6-2.5 mg/100 mL
>2.6 mg/100 mL
dialisi
Æ
Æ
Æ
Æ
Æ
3 MU x 3
3 MU x 2
3 MU x 1
3 MU ogni 36h
1 MU dopo dialisi
Michalopoulos AS et al, Clin Microbiol Infect, 2005
Terapia antibiotica iniziale delle
infezioni in ICU
Ad ampio spettro
In combinazione
Battericida
Considerare farmacocinetica e
farmacodinamica
Ad alte dosi
EV
Infusione continua
Con durata adeguata
Terapie di combinazione
Si o No?
Mono or Combo for Gramnegatives?
Safdar N et al. Lancet Infect Dis 2004;4:519-527
Combo vs mono in P. aeruginosa
infections
Safdar N et al. Lancet Infect Dis 2004;4:519-527
Fluorochinoloni
h Associazione
di batalattamico +
fluorochinolone:
- Diminuisce nefrotossicità (rispetto ad
aminoglucosidi)
- Maggiore attività su P.aeruginosa
- Maggiore penetrazione nel sito di infezione
(ELF)
- Riduce la selezione di resistenze
In vitro Combination therapy for
P.aeruginosa
Karlowsky JA et al. CID 2005; 40:S89
“Frapper vitte et fratter forte”
Paul Eirlich
h Non
vuol dire usare il più nuovo e il più
potente
h Non sempre infatti ultimo = più potente
hUse
the best first = usare al
meglio possibile l’antibiotico
utilizzato per dosaggio e durata
T>MIC
Concentration
MIC
T>MIC
0
Time (hours)
Meropenem 500 mg administered
as a 0.5-h or 3 h-infusion
Concentration (µg/mL)
100
0.5-h
3-h
10
MIC (4 µg/mL)
1
0.1
0
2
4
Time (hours)
6
8
Dandekar. ICAAC 2002 [Abstr. A-1386]
Farmaci con cui è possibile
eseguire infusione continua
h Ceftazidime
h Cefepime
h Piperacillina/tazobactam
in 24 h o in 4h per
P. aeruginosa ( CID 2007;44)
h Meropenem/imipenem
h Vancomicina
Precedente terapia antibiotica
¾5 giorni in ospedale
Presenza di CVC o altri cateteri
Eseguire colture
P.aeruginosa
Acinetobacter spp.
MRSA
Betalattamico antipseudomonas ( piperacillina/tazobactam o cefalosporina )
+
Fluorochinolone antipseudomonas ( Levofloxacina o ciprofloxacina)
+
Linezolid (VAP)
Dopo 48-72 h
Rivalutazione clinica
Durata 8-10 gg, se non
P.aeruginosa
Dati microbiologici
Nuove emergenze in ICU
hHSV
hAspergillus
Ruolo di HSV nei ventilati da
lungo tempo
h 42/201
( 21%) con VM 14 ± 6 gg
h Fattori di rischio:
- Lesioni labiali
- HSV nel TF
- Lesioni bronchaili macroscopiche viste
durante BS
Luyt CE et al. Am J Resp Crit Care Med 2007
h
h
Invasive Aspergillosis in ICU patient is a Fact …
Incidence …
-
h
0.33 – 5.8%
Depending on patient mix: MICU > SICU
Limited patient groups, precluding firm conclusions …
Underestimated?
Delayed diagnosis
- Diagnosis post mortem …
h
Prognosis:
- Mortality exceeding 77%
h Do
not discard an Aspergillus spp.
positive respiratory tract specimen in
critically ill patients – consider the
clinical significance even in the absence
of EORTC/MSG host risk factors