Mod.PR11.D Rev.00
Gentile Cliente,
Prima di iniziare la procedura di prelievo, La prego di prendere visione delle informazioni sulla finalità
del test, sulla relative modalità di esecuzione e risultati ottenibili, consultando la documentazione
allegata, e provvedere alla compilazione ed alla firma dei moduli autorizzativi per l’espletamento
dell’esame, che troverà in allegato.
Kit di prelievo
Per effettuare l'esame da Lei richiesto può utilizzare il Ns. Kit di prelievo, mediante il quale potrà
effettuare i prelievi necessari per il test e successivamente inviare il tutto al Ns. Centro.
Per effettuare i prelievi è sufficiente seguire le istruzioni descritte nel depliant informativo presente
all’interno della busta contenente il Kit di Prelievo. Per inviare i campioni, una volta effettuato il
prelievo, si prega di utilizzare la busta pre-indirizzata contenuta nel Kit.
Il kit di prelievo per l’esecuzione del DNA profiling su tracce biologiche è stato realizzato per dare la
possibilità di eseguire il prelievo dei campioni biologici necessari per l'esecuzione del test direttamente
alle parti, in completo anonimato, nel rispetto della privacy dei pazienti, evitando così la necessità della
loro presenza in laboratorio ed inoltre stress o ansietà per il bambino.
Il Kit di prelievo è gratuito e non vincola chi lo richiede o lo riceve alla esecuzione del test. Il kit può
essere inviato direttamente ai soggetti che ne fanno richiesta, presso un indirizzo comunicato dai pazienti
o anche un fermo posta. Il kit viene spedito in una busta non intestata, in maniera tale da non mostrare
all’esterno la provenienza ed il contenuto della busta. La ricezione del kit avverrà entro 24-48 ore dalla
sua comunicazione
Il kit è di facile uso; è costituito da alcuni piccoli spazzolini (tamponi buccali) mediante i quali si potrà
prelevare un campione di cellule epiteliali della mucosa buccale, effettuando un'azione di brushing
(sfregamento) introducendo lo spazzolino all'interno della bocca.
All' interno del Kit, comunque, troverà le informazioni sulla finalità del test, le informazioni per
l'esecuzione dei prelievi, per la spedizione dei campioni, i moduli autorizzativi per l'esecuzione del test e
le informazioni sulle modalità di pagamento.
Utilizzabilità del test
Il test ha esclusivamente un valore informativo e fornirà esclusivamente un risultato circa la
compatibilità o non compatibilità genetica tra i campioni biologici in esame. Il risultato ottenuto non
potrà avere valenza giuridica, e quindi non potrà essere prodotto come prova in sede giudiziale, non
essendo stata accertata l'identità dei soggetti da cui provengono i campioni biologici ed acquisite le
necessarie autorizzazioni.
Modulistica
Alla presente informativa è allagato un modulo autorizzativo (pag. 5) per l’espletamento dell’esame, che
dovrà essere debitamente firmato nella parti indicate.
Nel suddetto modulo autorizzativo (pag. 5) deve, inoltre, essere indicata una password personale
identificativa, da usare per qualsiasi comunicazione con i Ns. operatori.
IMPORTANTE: in mancanza della suddetta password non sarà possibile fornire, da parte del
laboratorio, nessuna informazione sullo status dell’esame richiesto e sul relativo esito.
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Tempi di refertazione
L'esito del test sarà ottenibile entro 3-5 giorni dall'arrivo dei prelievi al Ns. Centro. In caso di urgenza è
possibile utilizzare il servizio “48h test DNA”, che permette di ottenere i risultati del test entro 48h dal
giorno di recapito dei campioni in laboratorio. Il costo del servizio è di 150 Euro.
Spedizione dei risultati
E’ possibile ottenere l’esito dell’esame mediante posta prioritaria o raccomandata, fermo posta, email, oppure on-line, utilizzando il sito web del laboratorio all’indirizzo:
http://www.laboratoriogenoma.eu/refertionline.asp
Nel caso in cui si voglia usufruire di questo servizio, è necessario scegliere una user name (per esempio
il codice di riferimento dell’esame) e una password (per esempio un nome di persona), che dovranno
essere trascritti nell’apposito spazio del modulo autorizzativo (pag. 5) da inviare al Centro, e
successivamente seguire le istruzioni presenti nel sito web.
Costo dell’esame
Il costo del test è di 189 Euro (tipologia Padre – Figlio) e di 259 Euro (tipologia Padre – Figlio – Madre).
Il costo di ogni persona aggiuntiva oltre a padre, figlio/a, madre (per es. secondo figlio/a o altro presunto
padre) è di Euro 99. Il costo del test effettuato utilizzando campioni non standard ha una maggiorazione
di 50 Euro. Il costo del servizio “48h test DNA” è di 150 Euro.
Modalità di pagamento
Bonifico bancario.
Per effettuare il pagamento tramite bonifico bancario utilizzare le coordinate bancarie: di seguito
descritte:
BANCA MONTE DEI PASCHI DI SIENA, filiale di Roma, Ag.1
IBAN: IT 70 A 01030 03201 00000 1636381
Intestato a GENOMA Group srl
CASSA DI RISPARMIO DI RAVENNA, filiale di Roma, Ag. 3
IBAN IT 17 P 06270 03279 CC0790105038
Intestato a GENOMA Group srl
Una volta effettuato il pagamento, per agevolarne la conferma e velocizzare l’esecuzione del test,
spedisca una copia del bonifico via e-mail a [email protected], specificando l'indirizzo di
spedizione del kit, oppure accluda l’attestazione di pagamento ai campioni che invierà al laboratorio. Per
questioni amministrative il test verrà effettuato solo una volta ricevuta l’attestazione di pagamento.
Carta di credito
Per effettuare il pagamento con carta di credito può spedirci una e-mail all’indirizzo
[email protected], fornendo i seguenti dettagli:
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Nome:
Cognome:
Numero Carta di Credito:
Tipo Carta di Credito (Visa, Mastercard, etc):
Codice di sicurezza (il codice di sicurezza a 3 o 4 cifre si trova nel riquadro della firma, sul retro della
carta);
Data Scadenza carta di credito (mese e anno).
Se non desidera inviare i suddetti dettagli via e-mail, può effettuare il pagamento via telefono,
contattando la segreteria amministrativa del laboratorio al numero 068811270, chiedendo del dr.
Giovanni Spuria.
Vaglia Postale
indirizzato a Laboratorio GENOMA, Via Po 102, 00198 Roma. Non effettuare vaglia veloce. Una volta
effettuato il pagamento, per agevolarne la conferma e velocizzare l’esecuzione del test, spedisca una
copia del vaglia via e-mail a [email protected], specificando l'indirizzo di spedizione del kit,
oppure accluda l’attestazione di pagamento ai campioni che invierà al laboratorio. Per questioni
amministrative il test verrà effettuato solo una volta ricevuta l’attestazione di pagamento.
N.B.: per la relativa fatturazione, si raccomanda di annotare gli estremi del codice fiscale nell’apposito
modulo autorizzativo di cui a pagina 5.
La qualità del ns. test del DNA
Il test eseguito dal Ns. Laboratorio è un esame affidabile, utilizzabile anche nelle delicate indagini
giudiziarie. Per raggiungere la massima attendibilità dei risultati, il Ns. Centro rispetta scrupolosamente
gli standards di qualità suggeriti nelle linee-guida e nelle direttive che a vari livelli vengono emanate dalle
comunità scientifiche internazionali e nazionali.
L'analisi è completamente automatizzata, e viene eseguita mediante un sequenziatore automatico a
tecnologia fluorescente, che rappresenta quanto di meglio offre al momento la moderna tecnologia. Il tipo
di strumentazione utilizzata dal Ns. Centro permette di effettuare un tipo di indagine ad alto livello
qualitativo, con tempi di risposta estremamente rapidi, ed a basso costo.
Il Laboratorio produce, inoltre, a corredo dell'analisi, una relazione tecnica dettagliata, provvista di
cromatogrammi (applicazioni grafiche dalle quali si può apprezzare visivamente l'eventuale trasmissione
dei caratteri genetici) ed analisi statistica computerizzata dei risultati.
Per maggiori informazioni……
Maggiori informazioni possono essere ottenute consultando il Ns. sito specializzato di informazioni sul
test di paternità al seguente indirizzo:
http://www.testpaternita.info/, oppure consultando il nuovo siti web: http://www.testpaternita.it/ oppure
consultando il sito web del laboratorio al seguente indirizzo: http://www.laboratoriogenoma.eu
Rimaniamo a sua disposizione per ulteriori chiarimenti o informazioni.
Cordiali saluti.
GENOMA Group Srl
Il Direttore Amministrativo
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DNA PROFILING SU TRACCE BIOLOGICHE
Finalità del test
Il kit di prelievo per l’esecuzione del DNA profiling su tracce biologiche è stato realizzato per dare
la possibilità di eseguire il prelievo dei campioni biologici necessari per l'esecuzione del test
direttamente alle parti, in completo anonimato, nel rispetto della privacy dei pazienti, evitando così
la necessità della loro presenza in laboratorio ed inoltre stress o ansietà per il bambino.
Il Kit di prelievo è gratuito e non vincola chi lo richiede o lo riceve alla esecuzione del test. Il kit
può essere inviato direttamente ai soggetti che ne fanno richiesta, presso un indirizzo comunicato
dai pazienti o anche un fermo posta. Il kit viene spedito in una busta non intestata, in maniera tale
da non far comprendere dall’esterno la provenienza ed il contenuto della busta.
Il test ha esclusivamente un valore informativo e fornirà esclusivamente un risultato circa la
compatibilità o non compatibilità genetica tra i campioni biologici in esame. Il risultato ottenuto
non potrà avere valenza giuridica, e quindi non potrà essere prodotto come prova in sede di
giudiziale, non essendo stata accertata l'identità dei soggetti da cui provengono i campioni biologici
ed acquisite le necessarie autorizzazioni.
IMPORTANTE: Il test non può essere effettuato costringendo gli interessati ad effettuare il
prelievo contro la propria volontà, o effettuando i prelievi su minori senza avere la potestà
genitoriale sul minore medesimo (art. 316 c.c.), in quanto verrebbero violate delle norme di legge.
Il cliente si assume ogni responsabilità nel caso gli stessi siano stati ottenuti in maniera illegale.
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SCHEDA AUTORIZZATIVA PER DNA PROFILING SU TRACCE BIOLOGICHE
Il/La sottoscritto/a_______________________________________________________________________________________
Data di nascita______________________ Luogo di nascita_____________________________________________________
Residente a __________________________________ Via ______________________________________________________
Documento d’identificazione ______________________________ Codice Fiscale ___________________________________
(i dati personali di cui sopra sono richiesti solo a fini autorizzativi e sono trattati e tutelati secondo le direttive del D.lgs
196/2003) (codice in materia di protezione dei dati personali).
Autorizzo il laboratorio GENOMA Group srl, via Po nr. 102 00198 ROMA
Ad effettuare il DNA profiling sui campioni biologici di seguito specificati, effettuando successivamente la comparazione dei
relativi profili genetici ottenuti:
Campione A (es.: Padre):________________________ Tipo di Campione (es.: tampone buccale)______________________
Campione B (es. Figlio/a):_______________________
Campione C(es. Madre): ________________________
Tipo di Campione ____________________________________
Tipo di Campione ____________________________________
Password personale identificativa (obbligatoria): ___________________________________________________________
IMPORTANTE: in mancanza della suddetta password non sarà possibile fornire, da parte del laboratorio, nessuna
informazione sullo status dell’esame richiesto e sul relativo esito.
Dichiaro inoltre:
•
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•
•
•
•
•
di essere stato/a adeguatamente informato/a da parte di personale sanitario del Laboratorio GENOMA e di aver compreso le finalità
del test che mi accingo ad eseguire ed i relativi risultati ottenibili;
di aver letto e compreso il depliant informativo inviatomi/consegnatomi da personale del Laboratorio GENOMA riguardante l’iter
procedurale ed analitico del test che mi accingo ad eseguire, e/o preso visione delle medesime informazioni nel sito web del
laboratorio www.laboratoriogenoma.it;
di essere stato/a informato/a da personale del suddetto Laboratorio circa le norme che tutelano la “privacy”, di cui al D.lgs 196/2003,
sulle finalità e modalità di trattamento dei dati personali;
di essere stato/a informato/a da personale del suddetto Laboratorio che costituisce reato costringere la persona ad effettuare il
prelievo contro la propria volontà, o l’effettuare prelievi su minori senza avere la patria potestà su minore medesimo nelle forme e ai
sensi dell’art. 316 c.c.
di aver proceduto al prelievo dei campioni biologici sopra specificati rispettando tali norme; e declino il Laboratorio Genoma da ogni
responsabilità circa il mio operato non conforme a quanto sopra specificato.
Fornisco quindi il consenso al Laboratorio GENOMA per l’espletamento dell’esame.
Sono inoltre consapevole che il predetto accertamento, eseguito sui campioni biologici da me forniti, non potrà avere valore giuridico
poiché non verrà accertata dal Vs. Centro l'identità delle persone oggetto d'esame, ed acquisite le relative autorizzazioni da parte
degli esercenti la patria potestà.
Data ________________
FIRMA
________________________
Informato/a sui diritti e sui limiti di cui al D.lgs 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) esprimo il mio
consenso ed autorizzo al trattamento dei miei dati personali il Laboratorio GENOMA Group srl, via Po nr.102 00198 ROMA..
Data ________________
FIRMA
________________________
Richiedo ed autorizzo il Laboratorio Genoma a fornirmi i risultati del test per:
□ Posta prioritaria, all’indirizzo ____________________________________________________________________________________
□ E-mail, all’indirizzo _____________________________________________________________________________________________
□ On-line, all’uopo indico come user name _____________________ e Password ____________________________________________
□ Telefonica, ai numeri _____________________________________________________________________________________________
Data ________________
FIRMA
________________________
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