AZIENDA DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE
OSPEDALE CIVICO E BENFRATELLI, G. DI CRISTINA E M. ASCOLI
PALERMO
U.O. di GINECOLOGIA ONCOLOGICA
(Direttore: Prof. F.M. Romano)
Bethesda System 2001
Gestione della paziente con citologia anomala
Aggiornamenti di
Ostetricia e Ginecologia
(Conversazioni del Venerdì)
Palermo 19 Settembre 2003
BETHESDA SYSTEM 2001
The Bethesda System (TBS), per la refertazione dei risultati citologici cervicovaginali, è usata fin dal 1988 ed è stata aggiornata successivamente nel 1991 e
nel 2001 (JAMA. 2002; 287). Il suo intento è di fornire una terminologia chiara
ed uniforme sia per la comunicazione dei risultati tra i vari laboratori che per il
management clinico.
Nel 1994 R. Kurman, D. Solomon con il contributo di numerosi altri autori hanno
pubblicato un atlante “Blue Book” per illustrare e divulgare i criteri morfologici
del sistema.
Nell’Aprile 2002 il National Cancer Institute assieme alla American Society of
Cytopatology ha istituito un gruppo di studio per una nuova edizione aggiornata
del “Blue Book” ed una versione web associata. La nuova versione includerà le
nuove tecnologie di liqued-based cytology, i criteri morfologici, le immagini, una
nuova sessione sui test associati, l’interpretazione computer-assistita e la
citologia anale.
http://bethesda2001.cancer.gov
BETHESDA SYSTEM 2001
Terminologia
TIPO DI PREPARATO:
Indicare il tipo di preparato: striscio convenzionale ( Pap smear) vs. liquid
based, thin-layer system vs. altro
ADEGUATEZZA:
 Soddisfacente per la valutazione (descrivere la presenza o assenza di
cellule di derivazione endocervicale/ zona di trasformazione ed altri indicatori
di qualità (sangue oscurante, infiammazione, etc.)
 Insoddisfacente per una valutazione (scarsa cellularità, cattiva fissazione
o conservazione, presenza di materiale estraneo)
VALUTAZIONE AUTOMATIZZATA:
Indicare il tipo di sistema impiegato (*)
TEST ASSOCIATI:
Fornire una breve descrizione del metodo e riportare il risultato in maniera
chiara per il clinico
(*) costi elevati, può essere utile nei controlli di qualità
INTERPRETAZIONE/RISULTATO (I)
NEGATIVO PER LESIONI INTRAEPITELIALI O DI MALIGNITA’
(quando non vi sono evidenze cellulari di neoplasia )
Microrganismi:
 Trichomonas vaginalis
 Funghi (Candida spp)
 Vaginosi batterica
 Actinomyces spp.
 Herpes simplex virus
Altri quadri non neoplastici (report optionale):
 Modificazioni cellulari reattive dovute a:
• Infiammazione
• Radiazioni
• Contraccettivo intrauterino (IUD)
 Atrofia
ALTRO
 Presenza di cellule endometriali (in donne  40 anni)
INTERPRETAZIONE/RISULTATO (II)
CELLULE EPITELIALI ANOMALE
Cellule squamose
 Cellule squamose atipiche (ASC):
- di significato indeterminato (ASC-US)
- da non escludere un HSIL (ASC-H)
 Lesioni squamose intraepiteliali di basso grado (LSIL)
HPV/displasia lieve/CIN 1
 Lesioni squamose intraepiteliali di alto grado (HSIL)
displasia media e grave, CIN 2 e CIN 3/CIS
- con quadri di sospetta invasione
 Carcinoma squamoso
INTERPRETAZIONE/RISULTATO (III)
CELLULE EPITELIALI ANOMALE
Cellule ghiandolari
 Atipia in: (*)
- cellule endocervicali
- cellule endometriali
- cellule ghiandolari
 Adenocarcinoma endocervicale in situ
 Adenocarcinoma
- endocervicale
- endometriale
- extrauterino
- non altrimenti specificato (NOS)
(*) L’AGUS non compare più nella terminologia 2001. Si raccomanda
soprattutto di non usare la terminologia AGUS vs modificazioni reattive
NOTE ESPLICATIVE E SUGGERIMENTI (optionali)
devono essere concise e coerenti con le linee guida del follow-up clinico
Nel 1988 il 1° Workshop del National Cancer Institute Bethesda stabilì che:
Il referto citologico costituisce Consultazione Medica
Il citopatologo è responsabile della valutazione e del referto.
Il medico referente ha l’obbligo di compilare la scheda citologica in tutte le sue
voci.
Il citopatologo dovrebbe valutare l’adeguatezza del campione. Se
insoddisfacente o non ottimale dovrebbe specificarlo.
Il referto dovrebbe includere eventuali raccomandazioni quando appropriate.
Nel 1991 quest’ultimo punto è stato modificato come segue:
le raccomandazioni non sono obbligatorie ma possono essere incluse a
discrezione del citopatologo.
Oggi molti laboratori, al fine di ridurre eventuali contenziosi legali, aggiungono
nelle note esplicative i limiti del referto citologico così come avviene per i referti
mammografici.
Categoria
Mediana
ASCUS (%)
LSIL (%)
HSIL (%)
ASCUS/SIL
AGUS (%)
Insoddisfacenti (%)
4.4
1.6
0.5
1.9
0.4
0.5
Range
0.6 – 13.0
0.4 – 6.0
0.0 – 1.9
0.4 – 5.1
0.0 – 1.6
0.1 – 4.0
Gestione della paziente con citologia anomala
HSIL e CTM
 Lesioni squamose intraepiteliali di alto grado
(HSIL)
displasia media e grave, CIN 2 e CIN 3/CIS
- con quadri di sospetta invasione
Generalmente associate
con tipi di HPV ad alto
rischio (tipo 16, 18 etc.)
Carcinoma squamoso
Colposcopia
Verifica istologica mediante biopsia mirata
Gestione della paziente con citologia anomala
ASC e LSIL
Cellule squamose atipiche (ASC):
- di significato indeterminato (ASC-US)
- da non escludere un HSIL (ASC-H)
 Lesioni squamose intraepiteliali di basso grado
Possono essere associate
con tipi di HPV a basso
rischio
e
regredire
spontaneamente
(LSIL) HPV/displasia lieve/CIN 1
Colposcopia
Tipizzazione HPV (PCR o hybrid capture)
Se negativo o positivo
per HPV a basso rischio
Follow-up
citologico a 6 mesi
Se positivo per
HPV ad alto rischio
Colposcopia
Biopsia mirata
Gestione della paziente con citologia anomala
AGUS
1)
AGUS
colposcopia + curettage endocervicale
2)
Nelle donne > 35 anni ed in tutte, se esiste un’irregolarità mestruale o una
perdita ematica anomala, bisognerà associare anche una prelievo
endometriale
3)
Se AGUS non è confermato da
colposcopia ed istologia
Follow-up citologico
ogni 4-6 mesi
4)
Tipizzazione HPV ad alto rischio può essere utile per selezionare i casi da
sottoporre a colposcopia e curettage endocervicale
5)
L’AGUS vs adenocarcinoma cervicale
se colposcopia non soddisfacente
colposcopia + curettage
endocervicale
procedure escissionali
Gestione delle pazienti con biopsia-confermata per CIN 1 e
Colposcopia soddisfacente
Trattamento: escissione o
ablazione della lesione CIN 1
Follow-up senza trattamento
Citologia @ 6 –12 mesi o
HPV DNA Test @ 12 mesi
Negativo
Citologia & Colposcopia
@ 12 mesi
 ASC o HPV (+) alto rischio
CIN
Citologia & Colposcopia
negativa
Colposcopia
No CIN
Controllo citologico
annuale
CIN 1
persistente
Trattamento
CIN 2.3
SICPCV Guideline
Controllo citologico
annuale
Gestione delle pazienti con biopsia-confermata per CIN 2.3
Colposcopia soddisfacente
Colposcopia insoddisfacente
Escissione o ablazione
della T-zone*
Procedure escissionali
diagnostiche
Follow-up post-trattamento
Citologia @ 4 - 6 mesi o
Citologia & colposcopia @ 4 - 6 mesi
3 x risultati negativi
 ASC
Controllo citologico
annuale
* Le modalità escissionali sono preferibili
HPV alto rischio DNA Test
@ 6 mesi
HPV positivo
Colposcopia
HPV negativo
Controllo citologico
annuale
LSIL in most cases is characterized by koilocytes
and/or dyskeratocytes and is an expression of an acute
HPV infection, which generally subsides in young
women within two or three years, with or without
treatment.
Treating LSIL in young women is humiliating,
unnecessary, and costly.
ASCUS remains to be defined. In many cases it is a
defensive diagnosis with an eye on possible lawsuits.
Often it is only inflammation, atrophy or repair.
Alexander Meisels
Dec. 2002, Cytopathnet-L Listserver