La nefropatia diabetica
Dott. Walter Mancini
SOC Nefrologia ed Emodialisi
Ospedale di Pordenone
Lignano 21.08.09
Diabete mellito (DM)
Gruppo di disordini metabolici a diversa
eziologia caratterizzati da iperglicemia
cronica associata ad alterazioni del
metabolismo glucidico, lipidico e proteico
secondaria a difetti della secrezione
insulinica, dell’azione insulinica o entrambe
WHO 1999
Diabete mellito tipo 1
• Processi autoimmuni (tipo 1A)
• Distruzione beta-cellulare pancreatica (idiopatici)
(tipo 1 B)
• No forme secondarie di distruzione betacellulare (fibrosi cistica)
Diabete mellito tipo 2
• Disordini dell’azione dell’insulina
• Disordini della secrezione di insulina
• No forme autoimmuni
• Sindrome metabolica
Caratteristiche cliniche della Sindrome
Metabolica*
*La diagnosi è confermata quando sono presenti > 3 fattori
Fattore di Rischio
Valore diagnostico
Obesità addominale
(Circonferenza addominale)
Uomini
Donne
Trigliceridi
>102 cm
>88 cm
>150 mg/dl
HDL-C
Uomini
Donne
Pressione Arteriosa
<40 mg/dl
<50 mg/dl
>130 / >85 mm Hg (o ipert. trattata)
Glicemia a digiuno
>110 (>100**) mg/dl
** 2003 New ADA IFG criteria (Diabetes Care)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.
JAMA. 2001;285:2486-2497.
Sindrome Metabolica: alcuni numeri
50% degli Europei sono
sovrappeso
30% sono Obesi
23-24% in USA hanno SM
WHO ha stimato che circa 2.5
milioni di morti nel mondo siano
dovute al sovrappeso ed in questi
casi le malattie cardiovascolari
sono la causa principale di morte
SM: ICD-9-CM code = 277.7
Van Gaal LF, et al. Lancet 2005;365:1389-97
Insulino-resistenza: difetto chiave?
Intolleranza
Glucosio
Patologia
Macrovascolare
Alterata
Fibrinolisi
Iperglicemia
Insulino
Resistenza
Disfunzione
Endoteliare
Ipertensione
Obesità
Dislipidemia
Modificata da Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.
La sindrome metabolica come “cluster”
di fattori di rischio
Obesità Addominale
Intolleranza
Glucosio/Resistenza Insulina
Diabete
Ipertensione
CVD
Dislipidemia Aterogena
Stato Proinfiammatorio/
Protrombotico
National Cholesterol Educational Program (NCEP), Adult Treatment Panel (ATP) III; 2001
Prevalenza (%)
Sindrome metabolica ed età (NHANES III)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Maschi
Femmine
Prevalenza SM = età - 20
Media
Prevalenza
20-29
30-39
Ford E et al. JAMA. 2002;287:356-359.
40-49
50-59
Età
60-69
>70
Sindrome Metabolica in Italia
Dati dell’Osservatorio Epidemiologico
Cardiovascolare - ISS
Maschi
% Prevalenza
Femmine
35
30,2
30
27
24,8
25
23,5
23,5
23
20,3
20
17,4
15
10
5
0
Nord
Centro
Sud-Isole
Totale
Ereditarietà
Istituto per la cura e per lo studio
del diabete; regione Campania
Epidemiologia
Distribuzione del diabete nel
mondo
PREVALENZA ED INCIDENZA DEL DM
NELLA POPOLAZIONE GENERALE
Prevalenza
Incidenza
DM tipo 1
DM tipo 2
0,2-0,5%
6-8%
1-35/100.000
3% a 50 anni
11% a 70 anni
PREVISIONI DI CRESCITA DEL DM IN
EUROPA OCCIDENTALE
1994-2000
1994-2010
DM Tipo 1
+ 18,3%
(~ 3%/anno)
+ 36%
DM Tipo 2
+ 27,5%
(~4,5%/anno)
+ 54,9%
Fonte: Comitato Diabete Italia
Previsione numero diabetici in Europa
DIABETE
MELLITO
Complicanze
microvascolari
Complicanze
macrovascolari
• Nefropatia diabetica
• Retinopatia diabetica
• Neuropatia diabetica
• Aterosclerosi
• Cardiomiopatia
diabetica
Morbilità e Mortalità del Diabete
Causa principale di
cecità nell’adulto
Amputazioni
(  15-40 x )
Negli USA
Malattia cardiovascolare
e stroke
(  2-4 x )
Causa principale di
nefropatia end-stage
4a causa di morte per malattia
7a causa principale di morte
American Diabetes Association, Vital Statistics 1996.
Come valutare la funzionalità renale?
• Creatininemia (mg/dl)
• Creatinina Clearance = U creat(mg/dl) x Diuresi
delle 24ore / S creat x 1440
E L’ETA’?
GFR ed ETA’
GFR (ml/min)
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0
10
20
30
40
50
età
60
70
80
90
100
Gradi di insufficienza renale
Valore del GFR (ml/min)
Grado
Tra 90 e 60
Lieve
Tra 60 e 30
Moderato
Tra 30 e 15
Severo
< 15
Avanzato
In Italia ci sarebbero 15 milioni di persone in classe lieve e 2.200.000 con
IRC non in HD
Società Italiana di Nefrologia, 2005; Rapporto ISTAT 2007
NEFROPATIA DIABETICA
Definizione
NEFROPATIA DIABETICA
Alterazione della funzione
renale causata dal diabete e
definita clinicamente dalla
presenza di proteinuria
persistente, in assenza di
infezioni delle vie urinarie, di
altre malattie renali o di
scompenso cardiaco.
NEFROPATIA DIABETICA
Il decorso clinico è
caratterizzato da
ipertensione , edema ,
albuminuria di grado
significativo, ed
insufficienza renale
progressiva.
Nefropatia diabetica: altri quadri clinici
• Nefropatia ischemica
• Necrosi della papilla
• Nefropatia da mezzo di contrasto
• Glomerulonefrite membranosa
• Neuropatia autonomica vescicale
• Infezioni urinarie
Epidemiologia
La dimensione del problema in Europa
ed in Italia
In Europa l’incidenza nel 2002 è stata mediamente del 2025% con picchi del 39% in Finlandia e del 34% in Austria
In Italia nel medesimo periodo l’incidenza è stata del 16%
Perché questo incremento?
• Incremento della prevalenza del diabete tipo 2
• Aumento dell’aspettativa di vita dei pazienti diabetici tale
da consentire la comparsa della nefropatia e la sua
progressione
• Accesso dei pazienti diabetici ai programmi di terapia
dialitica sostitutiva renale
Impatto economico della IRC e del DM
In Italia circa il 3% del Fondo Sanitario
Nazionale viene utilizzato per erogare
assistenza dialitica a circa 45.000
cittadini, ovvero 0,08% della
popolazione nazionale
I costi per il DM tipo 2 rappresentano tra
il 3 ed il 6% della spesa sanitaria
totale in 8 paesi europei
Nefropatia diabetica: epidemiologia
• Incidenza simile nel DM tipo 1 e 2
• Stimata in circa 25% dopo 20 anni
• Di questo 25% circa il 20% evolve verso
l’uremia
• E il restante 80% ???
Nefropatia diabetica: epidemiologia
• Sesso
– F:M con DM di tipo 1 é 1,5:1
– M:F con nefropatia é 1,7:1
– M:F in dialisi é 1,1:1
– Nel DM di tipo 2 M:F con nefropatia é 5:1
Nefropatia diabetica: epidemiologia
• Morbidità e Mortalità
– Tipo 1
• Dopo 40 anni la mortalità é del 90% per i
soggetti con nefropatia versus il 30% per
quelli senza nefropatia.
– Tipo 2
• 70% in più di mortalità dopo 10 anni nei
soggetti con proteinuria o microalbuminuria
verso quelli senza.
Quadri anatomici
Alterazioni istopatologiche della ND

Glomerulosclerosi

A Glomerulosclerosi intercapillare diffusa
B Glomerulosclerosi nodulare
C Ispessimento della membrana basale




Vasculopatia: arteriosclerosi e arteriolosclerosi
Malattia tubulo-interstiziale
Capsula di Bowman
Nefrone
Arteria efferente
Glomerulo
Arteria afferente
Tubulo convoluto
distale
Tubulo convoluto prossimale
Glomerulo
Matrice extracellulare
Cellule mesangiali
Rappresentazione microscopica di sezione di
glomerulo in 3 dimensioni
Matrice extracellulare
Cellule mesangiali
Membrana basale
Cellule endoteliali
Rappresentazione
microscopica di una
sezione di glomerulo
Cellule
mesangiali
Cellule epiteliali Matrice extracellulare
Membrana basale
Cellule endoteliali
Cellule
mesangiali
Proteinuria
Il range nefrosico è dato da
un contenuto di proteine
urinarie > di 3,5 gr/24 ore
Cellule epiteliali
Matrice extracellulare
Storia naturale
Diabete di tipo 1
LOG AER
Pressione
arteriosa
Range di
normalità
GFR
Storia naturale
della nefropatia
diabetica
normo-
Diagnosi
micro-
macroalbuminuria
Durata del diabete
Diabete di tipo 2
LOG AER
Pressione
arteriosa
Range di
normalità
GFR
normo-
Diagnosi
micro-
macroalbuminuria
Durata del diabete
Stadi della nefropatia
diabetica
Stadio
1.
2.
Caratteristiche
Diabete
Durata
(anni)
AER
(micg/min)
PA (mmHg)
GFR
(ml/min)
Tipo 1
0-5
h e poi <20
N
h
Tipo 2
Non
definito
h
hoN
Tipo 1
5-15
<20
N
h
Tipo 2
Non
definito
10-30
10-20%/anno
h
N
Iperfiltrazione
e nefromegalia
Normoalb
h GBMT ed
espansione
mesangiale
Stadi della nefropatia diabetica
Stadio
Caratteristiche
3.
Microalb
(DN incipiente)
4.
5.
Macroalb
DN conclamata
Diabete
Durata
(anni)
AER
(micg/min)
PA (mmHg)
GFR
(ml/min)
Tipo 1
10-20
20-200
N e poi h
N
Tipo 2
0-15
h 2040%/anno
h (h ∆ 3
mmHg/anno)
i 3-5/anno
Tipo 1
15-25
>200
h (h ∆ 5
mmHg/anno)
i ∆ 812/anno
Tipo 2
5-20
Tipo 1
20-30
Tipo 2
10-20
ESRD
i ∆ 412/anno
>200
h
i (<20)
Iperfunzione
Silente
Incipiente
Proteinuria
IRC
Stadi ed evoluzione della
nefropatia diabetica
Nefropatia diabetica in pazienti con diabete
tipo 1 o 2
Diabete tipo1
Diabete tipo 2 (anziano
caucasico o giovane non
caucasico)
~30%
10-15%
Microalbuminuria
10-20%
15-30%
Macroalbuminuria
10-20%
5-50%
Incipientenefropatia conclamata
80%
50-80%
Nefropatia conclamataESRD
20%
10-50%
Velocità di progressione dall’inizio
della DN conclamata all’ESRD
5-20 anni
5-25 anni
Percentuale di comparsa della
nefropatia diabetica
Prevalenza di:
Percentuale di progressione
Potenziali fattori di progressione della
nefropatia diabetica
REVERSIBILE
IRREVERSIBILE
Controllo glicemico
Età
Pressione arteriosa
Sesso
Fumo
Razza
Albuminuria
Etnia
Dislipidemia
Familiarità
Dieta
Età del diabete
Controllo dietetico
Fumo e DM
calo del GFR (ml/min/mese)
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Non fumatori
Fumatori
Biesenbach, Clin Nephrol 1997
Controllo glicemico e danno renale
• Glucosio
– tipo 1 buon controllo glicemico = 9% IRC
– Tipo 1 cattivo controllo glicemico = 40% IRC
– DCCT significativa riduzione della comparsa
di microalbuminuria con accurato controllo
glicemico (DM tipo 1)
– UKPDS riduzione delle complicanze microvascolari (DM tipo 2)
DIABETE TIPO 1: RELAZIONE tra AER ed HbA1c
Prevalenza, %
40
HbA1c
microalbuminuria
macroalbuminuria
30
20
10
0
<5
5-
6-
7-
8-
9-
10+
HbA1c %
The EURODIAB IDDM Complications Study, Diabetologia 37: 278-285, 1994.
Relazione tra HbA1c e complicanze
microvascolari (UKPDS)
Incidenza di eventi microvascolari
(per 1000 persone/anno%)
60
HbA1c
SBP
50
40
30
20
10
0
<6%
<120
6-<7%
120-129
7-<8%
130-139
8-<9%
140-149
9-<10%
150-159
≥10%
≥160
HbA1c
SBP mmHg
Modificazioni del GFR
(ml/min per mese)
Relazione tra controllo glicemico e
decremento del GFR in uno studio prospettico
in pazienti con DM tipo 1
0,4
6
8
10
-0,1
-0,6
-1,1
-1,6
HbA1%
12
14
PREVENZIONE/TERAPIA
Effetti del miglioramento del controllo glicemico nel
diabete tipo 1
IL DCCT
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
CVD
Prevenzione
primaria
-38%
-22%
-36%
-40%*
Prevenzione
secondaria
-27%
-28%
-29%
*ns
Riduzione del rischio per riduzioni dell’1% della
HbA1c
Diabetes Control and Complications Trial Research Group, N Engl J Med, 329: 977-986, 1993
PREVENZIONE / TERAPIA
Effetti del miglioramento del controllo glicemico nel
diabete tipo 2
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
CVD
Kumamoto
-28%
-50%
VDCN
-25%*
UKPDS
-19%
-26%
-18%
-14%
*ns
Riduzione del rischio per riduzioni dell’1% della
HbA1c
VDCN = velocità di conduzione nervosa
Ohkubo Y et al., Diabetes Res Clin Pract 28: 103-117, 1995
UK Prospective Diabetes Study Group, Lancet 352: 837-853, 1998
Terapia ipoglicemizzante
• Farmaco
creat
•
•
•
•
•
•
1.5 mg/dl
90 ml/min
2 mg/dl
60 ml/min
2 mg/dl
60 ml/min
3 mg/dl
30 ml/min
3 mg/dl
30 ml/min
nessun valore soglia
Metformina
Sulfoniluree
Acarbosio
Repaglinide
Tiazolidinedioni
Insulina
creat clearance
Rene ed ipertensione
Quanto è “controllata” l’ipertensione arteriosa
in diverse nazioni?
<140/90 mmHg
27%
USA
16%
Canada
<160/95 mmHg
21%
Finlandia
20%
Spagna
Australia
10%
6%
24%
Regno Unito
19%
Francia
19%
24%
Germania
Scozia
Italia
Mancia et al., J Hypertens 2004
SBP<140 mmHg e DBP<90 mmHg = 11.9%
(15.1% SBP, 33.7% DBP)
Wolf-Maier et al., Hypertension 2004 = 9%
India
Qual è la storia naturale del paziente affetto da
ipertensione arteriosa?
60
EVENTI
CEREBROVASCOLARI
EVENTI
CORONARICI
INSUFFICIENZA
CARDIACA
50
NEFROPATIE TERMINALI
40
Diabete
30
Ipertensione
20
10
0
Uomini
Donne
Uomini
Donne
Uomini
Donne
Framingham database JAMA 1996; 275(24):1571-1576.
Quanto è “controllata” l’ipertensione arteriosa
nelle categorie a maggior rischio?
Anziani
Diabetici
60
20
50
15
milioni
10
5
0
25-44
45-64
>65
40
30
Tutti i pazienti
Diabetici
20
10
0
PA sistolica PA diastolica Entrambe
"controllata" "controllata" "controllate"
Hyman DJ, Pavlik VN. N Engl J Med 2001 345:479-86
Singer GM et al. Hypertension 2002, 40:464-469
NUMERO DI FARMACI PER RAGGIUNGERE
L’OBIETTIVO PRESSORIO
HOT
AASK
ABCD
RENAAL
IDNT
UKPDS
0
1
2
3
4
n° di farmaci
Hansson L Lancet, 1998
RAPPORTO TRA PA E DM
• Ipertensione arteriosa e diabete sono associati nel 40-50%
della popolazione diabetica
• Dopo 10 anni dall’inizio del diabete il 60% dei pazienti risulta
iperteso
• Dopo 20 anni dall’inizio del diabete l’80% dei pazienti risulta
iperteso
• La pressione arteriosa aumenta di 3-4 mmHg/anno nel DM
tipo1 microalbuminurico e di 6mmHg/anno nel DM tipo1 con
overt nephropathy
Prevalenza dell’ipertensione nel diabete
Ipertensione definita come ≥140/90 mmHg
Normoalbuminuria
Microalbuminuria
Macroalbuminuria
Diabete tipo 1
Diabete tipo 2
100
100
69
%
Totale
93
(151)
(75)
71
%
50
90
80
50
17
29
24
0
0
(2036)
(613)
(257)
(2906)
(323)
(549)
Mod. da EURODIAB IDDM Complications Study Group. Diabet Med 1999; 16: 41-48.
Mod. da Tarnow L, et al. Diabetes Care 1994; 17: 1247-1251.
Microalbuminuria
Nefropatia diabetica: diagnosi
• Raccomandazione (A)
• Il primo step diagnostico è costituito dall’esame
urine. Qualora l’esame urine standard risulti
normale, deve essere valutata periodicamente
l’escrezione urinaria di albumina con metodi
appropriati e quantitativi (rapporto A/C o AER).
Nefropatia diabetica: diagnosi
In presenza di proteinuria dosabile e/o di un
rapporto proteinuria/creatininuria sulle urine del
primo mattino >1 e/o di ematuria, è necessario
procedere ad una estensiva valutazione
nefrologica. Il FG deve essere valutato
routinariamente almeno mediante creatininemia
e calcolo del FG con la formula di Cockroft e
Gault e/o di Levey.
SCREENING della MICROALBUMINURIA
Diabete tipo 1
 Eseguire annualmente il test di screening
della microalbuminuria nei diabetici di tipo 1
con durata del diabete superiore a 5 anni.
Consenso di esperti
American Diabetes Association: Diabetic Nephropathy (Position
Statement). Diabetes Care 26 (Suppl. 1): S94–S98, 2003.
La microalbuminuria è un predittore di mortalità
cardiovascolare nel paziente iperteso: lo Studio Hoorn
% pazienti viventi
1.00
Normoalbuminuria
.96
n = 247, p < 0.0001
.92
.88
Microalbuminuria
.84
0
1
2
3
4
5 anni
Jager et al. Atheroscler Thromb Vasc Biol, 1999
Microalbuminuria:
Concetti nuovi
Prevalenza microalbuminuria in pazienti non
ipertesi né diabetici
8
7
% microalb
6
5
4
3
2
1
0
Prevend
AUS-DIAB
NHANES
HUNT
Microalbuminuria ed insorgenza di
ipertensione
Incidenza di ipertensione
16
14
12
10
8
6
4
2
0
mg/die 15 <
mg/die 15-30
mg/die 30>
Brantsma; J Am Soc Nephrol 2006
Microalbuminuria ed insorgenza di DM
Incidenza di DM tipo 2
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
mg/die 15 <
mg/die 15-30
mg/die 30>
Brantsma; Diabetes Care 2005
Microalbuminuria come fattore di rischio
30
n° di eventi
25
20
15
10
5
0
total CVD
Hard CVD
I terzile
II terzile
Mortalità
CVD
III terzile
Arnlov, Circulation 2005
Microalbuminuria come fattore di rischio
incidenza di motalità totale
30
25
20
N=40548
15
10
5
0
0-10
10---20
20-200
> 200
Albuminuria in mg/L
Hillege, Circulation 2002
Microalbuminuria come fattore di rischio
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0-10
10--20
CV
20-200
>200
Non CV
Hillege, Circulation 2002
• La microalbuminuria (l’escrezione
urinaria di albumina?) deve essere
considerata una variabile continua
ed oltre ad essere un marcatore di
incipiente nefropatia è, soprattutto,
un potente predittore di eventi
cerebro-cardiovascolari
Proteinuria
Incidenza comulativa di IRC a 3 anni
90
75
60
%
45
30
15
0
prot < 1 g
prot < 2 g
prot < 4 g
prot < 8 g
prot > 8 g
Atkins, Am J Kidney Dis 2005
sopravvivenza senza eventi CV
La proteinuria come predittore di rischio CV
nei diabetici tipo 2
1
0,8
0,6
prot<150
prot<300
prot> 300
0,4
0,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
mesi
Miettinen; Stroke 1996
Quali farmaci?
Sono molto importanti per la terapia dell’ipertensione
alcuni farmaci che non alterano o che addirittura
migliorano l’insulino-sensibilità come:
• ACE-inibitori
• Sartani
• Calcio-antagonisti
• Alfa-litici
Farmaci antipertensivi ed insorgenza di
diabete
1
0,8
N=143.153
P<0,0001
OR
0,6
0,4
0,2
0
AT II
ACE
CCB
Placebo
BetaBl
Diuretici
Elliot, Lancet 2007
NUMERO DI FARMACI PER RAGGIUNGERE
L’OBIETTIVO PRESSORIO
HOT
AASK
ABCD
RENAAL
IDNT
UKPDS
0
1
2
3
4
n° di farmaci
Hansson L Lancet, 1998
Quando iniziare la
terapia farmacologica?
STORIA NATURALE della NEFROPATIA
DIABETICA
Albuminuria
Pressione
arteriosa
GFR
Time course
(anni dal la
diagnosi del
diabete)
Stadio
dell’iperfiltrazione
Ass ente
Normale
Aumentato
Compar sa del
diabete
Stadio latente
(clinicamente)
Ass ente
Normale
Aumentato
Nefropat ia
incipiente
30-300
mg/24 ore
Normale, ma
in aumento
Normale, ma
in riduzione
Nefropat ia
conclamata
>300
mg/24 ore
Aumentata
Normale o in
progressiva
riduzione
10-15
ESRD
>>>300
mg/24 ore
Aumentata
Ridotto
15-30
5-15
Significato
del
trattamento
Prevenzione
primaria
Prevenzione
secondaria
Prevenzione
terziaria
PREVENZIONE PRIMARIA
DM TIPO 1

ACE inibitori:



EUCLID
FACET
AT1 bloccanti: no
DM TIPO 2

ACE inibitori:


UKPDS
AT1 bloccanti: no
PREVENZIONE SECONDARIA
DM TIPO 1

ACE inibitori:
Italian microalbuminuria study group in IDDM
(Crepaldi et al.)
 Melbourne cooperative study group
 Diabetic Nepropath trialist group


AT1 bloccanti:

Anderson S (Kidney Int 2000)
PREVENZIONE SECONDARIA
DM TIPO 2

ACE inibitori:




European Microalbuminuria Captopril Study Group (Gioberti et
al.)
HOPE
Calm (British Med.J.2000)
AT1 bloccanti:



Marval
Irma2
Calm (Candesartan and Lisinopril in microalbuminuria)
PREVENZIONE TERZIARIA
DM TIPO 1

ACE inibitori:


Collaboration Study Group (Lewis JB et al.)
AT1 bloccanti
DM TIPO 2


ACE inibitori
AT1 bloccanti:


RENAAL
IDNT
PREVENZIONE/TERAPIA
Strategie di trattamento
 L’uso degli ACE-inibitori o degli antagonisti del recettore
dell’angiotensina II (AT1a) è raccomandato in tutti i diabetici
tipo 1 e tipo 2 con microalbuminuria o nefropatia in stadio
avanzato.
 In assenza di studi di confronto diretto tra ACE-inibitori e
AT1a, entrambe le classi di farmaci possono essere considerate
una prima scelta altrettanto ragionevole.
 Se una delle due classi di farmaci non è ben tollerata è possibile
usare, in alternativa, l’altra classe.
Evidenza di livello A
American Diabetes Association: Diabetic Nephropathy (Position
Statement). Diabetes Care 26 (Suppl. 1): S94–S98, 2003.
Obbiettivi per nefroprotezione nel diabete
1.
Controllo metabolico
• HbA1c < 7%
2.
Controllo pressorio
• <130/80 mm/Hg
• 120/75 se prot U > 1 g
3.
Controllo della dislipidemia
• LDL < 100 mg/dl
• HDL > 45M 55F mg/dl
• TG < 150 mg/dl
4.
Fumo
• Sospensione
5.
Controllo anemia
• Hb compresa tra 11 e 12
Nefropatia diabetica: riduci la
pressione arteriosa !
• I valori pressori
dovrebbero essere
120/80 o inferiori
• propranolol,
hydralazine, prazocin
• 3 of 5 patients renal
function became stable
120
GFR (ml/min)
– Parving & Mogensen
1982 - 1984
140
100
80
60
40
20
0
0
10
20
30
40
Time (months)
50
E se non funziona?
Trattamento sostitutivo
• Raccomandazione (B)
• Non esistono controindicazioni specifiche al
trattamento sostitutivo della funzione renale nel
diabetico.
• L’avvio alla dialisi deve essere precoce già con una
clearance creatininica di 10-15 mL/min. Debbono
essere offerte opzioni diversificate di trattamento
sostitutivo artificiale, in modo che per ogni paziente
sia possibile scegliere il tipo di dialisi meglio tollerato
e clinicamente più vantaggioso. I trattamenti devono
avere una buona efficienza dialitica (CAPD: Kt/V
settimanale 2; HD trisettimanale: Kt/V
1,5 per
seduta).
Trattamento sostitutivo
• Un numero maggiore di diabetici con
ESRD dovrebbe essere avviato, il più
precocemente possibile eventualmente
prima dell’inizio della dialisi, al trapianto
renale e, per i casi di diabete di tipo 1, al
doppio trapianto di rene e pancreas.
Prestiamo occhio anche alla funzione renale
Grazie per l’attenzione
Nefropatia diabetica
ed attività sportiva
Istituto per la cura e per lo studio
del diabete; regione Campania
Programma alla cyclette: ognuno a casa propria
GIORNI
TEMPO(m’)
KM/h
PENDENZA
1-3
20
20
0
4-7
30
20
0
8-12
30
30
0
13-18
30
30
1%
19-22
40
30
1%
23-26
50
30
1,5%
27-30
60
30
1,5%
poi
60
30
2%
Il diabetologo raccomanda soprattutto gli sport aerobici. È possibile
scegliere anche quelli di squadra. Alcuni sport sono sconsigliati perché
pericolosi o perché un' ipoglicemia determinerebbe gravi conseguenze
SPORT AEROBICI
SPORT ANAEROBICI
Jogging
Calcio
Corsa lenta
Tennis
Sci di fondo (lento)
Pallavolo
Nuoto (lento)
Basket
Ciclismo (lento, in piano)
Sci alpino
Danza aerobica
Body building
Pattinaggio
Ciclismo su pista, corse brevi veloci
Sports sconsigliati
Lotta libera
Arti marziali
Automobilismo
Motociclismo
Subacquea con respiratore
Alpinismo
Paracadutismo
L’esercizio fisico, se non ben condotto, può aggravare la malattia diabetica
e favorire complicanze.
Fissare gli obiettivi realistici ed eventualmente modificarli in base alle
condizioni psicofisiche.
Imparare a fare l’autocontrollo della glicosuria, della chetonuria e della
glicemia, soprattutto quando si pratica terapia farmacologia (insulina o
antidiabetici orali).
In caso di terapia con insulina e antidiabetici orali controllare sempre la
glicemia prima e dopo l’esercizio fisico e, se l’allenamento è lungo, anche
durante.
Non fare attività fisica se la glicemia è maggiore di 300 mg% o se maggiore
di 250mg% ma con presenza di chetonuria o se è minore di 80 mg%
quando in terapia con farmaci ipoglicemizzanti (orali o insulina).
Regolare l’alimentazione e la terapia insulinica in funzione dell’intensità e
della durata dell’allenamento previsto, in accordo con il diabetologo.