P – BLS: PEDIATRIC BASIC LIFE SUPPORT
supporto vitale di base pediatrico
DEFINIZIONI
Il P-BLS deve essere praticato nei soggetti in cui risultino compromesse una o più
funzioni vitali (coscienza, respiro e circolo). Si basa su:
- A coscienza e valutazione della pervietà delle vie aeree
- B valutazione del respiro
- C valutazione della presenza di circolo
Diversamente dall’adulto, la fase B e C sono qui distinte.
Gli obiettivi questa volta sono due: primo prevenire l’arresto cardiaco dopo il distress
respiratorio (ossia la cessazione della respirazione) e secondo prevenire il danno
anossico cerebrale, per cui è necessario fornire al corpo e specialmente al cervello,
ossigeno, attraverso le VENTILAZIONI DI SOCCORSO e il MASSAGGIO
CARDIACO.
La rianimazione nel bambino deve iniziare immediatamente.
L’arresto cardiaco nel bambino riconosce cause molto differenti rispetto all’adulto: le
più importanti e frequenti sono quelle respiratorie, e l’arresto cardiaco è l’evento
terminale di cause primarie riconoscibili e talvolta evitabili (pensiamo all’inalazione
di un corpo estraneo).
Occorre pertanto intervenire precocemente con il supporto respiratorio, per evitare
che l’arresto respiratorio evolva in arresto cardiorespiratorio.
CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA
Di conseguenza la catena della sopravvivenza rispetto all’adulto presenta qualche
variazione:
- PREVENZIONE
- IMMEDIATA RCP
- RAPIDA (MA NON IMMEDIATA) CHIAMATA AI SOCCORSI
- ACLS PRECOCE
Manuale PBLS
1
DIFFERENZE ANATOMICHE E FISIOLOGICHE TRA BAMBINI E ADULTI
La testa è grande in rapporto alle dimensioni del corpo, e attenzione nel lattante alla
presenza di parti “molli”, le fontanelle. ATTENZIONE A NON COMPRIMERLE
DURANTE LE MANOVRE DI RIANIMAZIONE
I muscoli del collo nel neonato e nel bambino sono immaturi.
Le vie aeree di lattante e bambino hanno calibro minore di quelle dell’adulto.
Attenzione quindi a ventilazioni troppo brusche.
Inoltre la lingua è grossa in rapporto alla bocca.
L’iperestensione e flessione del collo possono causare ostruzione nel lattante.
La parete toracica è più morbida e bambini e neonati tendono a respirare utilizzando
in modo accentuato il diaframma.
La superficie corporea è in proporzione più estesa rispetto alla massa corporea, quindi
il bambino e il neonato vanno più velocemente e frequentemente incontro a perdite di
calore (occhio quindi all’ipotermia).
Neonato (dalla nascita ai 6 mesi), lattante: fino ad 1 anno
Bambino: da 1 anno alla pubertà
Il pbls riconosce manovre diverse per le due fasce di età. La scelta spetta al
soccorritore.
Il vero problema per il soccorritore è rappresentato quando il giovane paziente si
trova a “cavallo” fra le due fascie di età, nelle quali la scelta della tecnica da adottare
diviene estremamente difficoltosa e comunque a discrezione del soccorritore che si
trova sullo scenario.
Purtroppo il fallimento della scelta potrebbe compromettere l’esito delle manovre.
Comunque se si osserva che la RCP non da esisti utilizzando le manovre da lattante è
possibile passare immediatamente all’effettuazione delle manovre idonee al
“bambino”.
PROTOCOLLO PBLS NEONATO/LATTANTE
SICUREZZA
La prima cosa da prendere in considerazione sempre e comunque, indipendentemente
dal tipo di soccorso che si va a prestare è la nostra sicurezza e quella della vittima.
Se lo scenario sul quale siamo chiamati ad intervenire, non è sicuro, siamo autorizzati
a non avvicinarci alla vittima, ma ad allertare il 118, che a sua volta attiverà il
soccorso adeguato (esattamente come per l’adulto).
FASE A:
- VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA
Si chiama il paziente ad alta voce e si pizzica tra collo e spalla, bilateralmente.
Evitare lo scuotimento del paziente (ricorda la struttura delicata della testa).
Se incosciente, se possibile, si fa attivare subito il 118, se non abbiamo un telefono,
non prende e non c’è possibilità, continuiamo le valutazioni e ci allontaneremo a
Manuale PBLS
2
chiamare solo in seguito, ovvero dopo aver effettuato una sequenza di 5 cicli di
rianimazione.
Il paziente incosciente viene quindi posizionato su un piano rigido, in posizione
supina, con tronco ed arti allineati e va scoperto il torace e la prima parte dell’addome
(se ha il pannolino, si sgancia). Questo perché i lattanti respirano soprattutto di
diaframma e quindi gli atti respiratori si evidenziamo come sollevamento e
abbassamento della pancia.
Sotto le spalle del neonato si può mettere un piccolo rialzo (un lenzuolo ripiegato per
esempio), in modo tale da consentire il mantenimento della testa in posizione neutra
(per il lattante). Mai l’iperestensione!
- ISPEZIONE DEL CAVO ORALE
Dobbiamo quindi accertarci che la bocca sia libera, e quindi la apriamo utilizzando
pollice ed indice di una mano e compiendo un movimento incrociato. Solo se si
sospetta occlusione si può provare a liberare la bocca con il dito ad uncino, senza
scendere troppo in profondità. Se c’è del liquido nella bocca del lattante, va girato
interamente (non si gira mai solo la testa).
- APERTURA DELLE VIE AEREE
POSIZIONE NEUTRA DELLA TESTA, l’iperestensione può causare il collasso
della trachea a causa della scarsa presenza di cartilagine in questa prima fase della
vita. Quindi una mano appoggiata sulla fronte (mano a C con pollice e indice) e il
dito indice dell’altra mano sotto il mento, spingendo sulla parte ossea. Fermarsi
quando la testa del lattante è posizionata in modo tale che i suoi occhi possano
guardare il soffitto.
FASE B
VALUTAZIONE ATTIVITA’ RESPIRATORIA
Mantentendo la posizione della testa (e quindi una mano sulla fronte e un dito sotto il
mento), si avvicina la guancia alla bocca del paziente e si indirizza lo sguardo sul
torace e addome. Si esegue quindi la manovra GAS, Guardo (se il torace e l’addome
si espandono), Ascolto (se ci sono rumori respiratori) e Sento (se arriva aria sulla mia
guancia). La fase di valutazione deve durare 10 secondi.
Se il paziente respira: mantenere la pervietà delle vie aeree, con una mano sulla
fronte e un dito sotto al mento. Il lattante/neonato non viene mai messo in posizione
laterale di sicurezza.
Se il paziente non respira: vengono eseguite 5 INSUFFLAZIONI DI
SOCCORSO lente e progressive della durata di circa 1,5 secondi, con tempo di
inspirazione ed espirazione uguale. È necessario verificare che torace ed addome si
espandano, e quindi che le ventilazioni siano efficaci. L’obiettivo è quello di eseguire
almeno 2 ventilazioni efficaci.
Se durante l'esecuzione delle 5 ventilazioni di soccorso, non ne osservo almeno due
efficaci, mi metto in discussione: controllo la giusta posizione della maschera, della
testa, il funzionamento degli strumenti e ne eseguo altre 5. Se non ne vanno a buon
fine almeno 2 anche questa volta, si passa alla sequenza del corpo estraneo.
Manuale PBLS
3
TECNICHE DI VENTILAZIONE
La respirazione può essere mantenuta con varie tecnica, tra cui:
BOCCA – BOCCA NASO (lattante) : mantenendo adeguata posizione della testa, il
soccorritore, posto di lato alla vittima, dopo aver eseguito una profonda inspirazione,
appoggiata la propria bocca su bocca e naso del lattante, espira lentamente,
controllando che il torace della vittima soccorsa si sollevi, avendo cura fra la prima e
la seconda insufflazione di staccare ed allontanare la propria bocca e di controllare
che il torace torni nella posizione di riposo.
RESPIRAZIONE PALLONE (AMBU) MASCHERA (21% di O2): si pratica utilizzando il pallone autoespandibile, dotato di una maschera facciale sagomata ed adattabile al viso della vittima. La perfetta aderenza della maschera richiede la scelta di una
misura di maschera adeguata al paziente stesso. La camera della maschera deve essere gonfia al punto giusto. Il soccorritore si pone alla testa della vittima e tiene la maschera premuta, utilizzando il pollice e l’indice della mano sinistra. Le altre dita della
stessa mano agganciano e sollevano la mandibola del paziente. Va osservata qua particolare attenzione alle parti molli del collo. La mano destra comprime il pallone in
modo da insufflare aria in quantità tale da ottenere il sollevamento del torace. Si utilizza un pallone ambu pediatrico.
Ogni ventilazione deve durare circa 1,5 secondi, e va a buon fine se osserviamo il torace sollevarsi.
Qualunque tecnica di ventilazione si utilizzi attenzione che ventilazioni troppo brusche possono gonfiare lo stomaco (e quindi provocare il vomito) e lesionare gli alveoli.
FASE C
VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI CIRCOLO
Dopo le 5 insufflazioni di soccorso, di cui almeno due andate a buon fine, è
necessario valutare la presenza di segni di circolo (movimenti, attività respiratoria
regolare, tosse, deglutizione) per 10 secondi. Per fare ciò si osserva il neonato testa
piedi per 10 secondi.
Se i segni di circolo sono presenti: sostenere solo il respiro con 20 insufflazioni al
minuto (1 ogni 3 secondi) rivalutando i segni di circolo al termine delle 20
insufflazioni (circa 60 secondi).
IN ASSENZA DI CIRCOLO: iniziare le compressioni toraciche associandole alle
ventilazioni con rapporto 30:2 per 5 cicli (circa 2 minuti).
Per quanto?
L’RCP viene portata avanti fino a quando non abbiamo la ripresa del circolo, e quindi
fino a che non vediamo il paziente muoversi, tossire o respirare.
A termine di 5 cicli, di 30 compressioni e 2 ventilazioni, se non c’è stata ripresa di
circolo, non ci si ferma, ma si continua.
L’unica cosa da sottolineare è che al termine dei 5 cicli, dobbiamo aver risposto a 3
domande:
Manuale PBLS
4
1. Il paziente ha ripreso circolo?
2. E’ arrivato il medico (o l’ALS)?
3. Ce la faccio a continuare?
Se la risposta alle prime due domande è NO, e all’ultima SI, si continua, senza
interruzioni la rianimazione cardiopolmonare.
RICERCA DEL PUNTO DI COMPRESSIONE TORACICA
Le compressioni si eseguono con due dita, 1-2 cm a monte rispetto al processo
xifoideo.
Si fa scorrere il dito indice della mano con cui massaggeremo lungo l’arcata costale,
fino ad individuare la parte finale dello sterno (processo xifoideo), lasciamo
momentaneamente la testa e affianchiamo il dito indice della mano che teneva la testa
al dito indice sul processo xifoideo dopodichè appoggiamo medio e anulare della
mano inferiore di fianco al punto che abbiamo preso in precedenza e con la mano
libera andiamo di nuovo a tenere la testa. Le compressioni devono essere eseguite
con le dita perpendicolari al torace del paziente.
Il torace deve abbassarsi di circa 1/3. Ogni compressione deve essere seguita dal
completo rilasciamento. Il rapporto compressioni insufflazioni deve essere 30:2
(salvo indicazioni alternative del medico se presente). Il numero di compressioni da
eseguire è circa 100 al minuto.
Manuale PBLS
5
CAMBIO
Nel’infante la richiesta del cambio viene fatta al termine delle 30 compressioni con la
dicitura “alla prossima cambio”. Il soccorritore che è alla testa dà due ventilazioni e
poi si sposta davanti al soccorritore che massaggia, che nel frattempo ha ripreso
l’esecuzione delle 30 compressioni. Al termine di queste, il soccorritore che
massaggia si sposta alla testa e dà le due ventilazioni, mentre l’altro è ora pronto per
iniziare il massaggio.
PROTOCOLLO PBLS BAMBINO
SICUREZZA (come sopra)
FASE A:
- VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA
Si chiama il paziente ad alta voce e si pizzica tra collo e spalla, bilateralmente.
Evitare lo scuotimento del paziente (ricorda la struttura delicata della testa).
Se incosciente, se possibile, si fa attivare subito il 118, se non abbiamo un telefono,
non prende e non c’è possibilità, continuiamo le valutazioni e ci allontaneremo a
chiamare solo in seguito
Il paziente incosciente viene quindi posizionato su un piano rigido, in posizione
supina, con tronco ed arti allineati e va scoperto il torace e la prima parte dell’addome
(all’aumentare dell’età del bambino, la respirazione è sempre meno diaframmatica).
La posizione della testa è estesa (non iperestesa).
- ISPEZIONE DEL CAVO ORALE
Dobbiamo quindi accertarci che la bocca sia libera, e quindi la apriamo utilizzando
pollice ed indice di una mano e compiendo un movimento incrociato. Solo se si
sospetta occlusione si può provare a liberare la bocca con il dito ad uncino, senza
scendere troppo in profondità. Se c’è del liquido nella bocca del bambino, si può
girare delicatamente la testa.
- APERTURA DELLE VIE AEREE
NEL BAMBINO: all’aumentare dell’età del bambino, aumenta l’estensione della
testa, ma non si raggiunge mai l’iperestensione. Si solleva quindi la mandibola con
uno o due dita, sotto il mento, evitando di comprimere le parti molle del collo. Una
mano va sulla fronte e si spinge indietro la testa facendo perno sulla nuca.
FASE B
VALUTAZIONE ATTIVITA’ RESPIRATORIA
Mantentendo la posizione della testa (e quindi una mano sulla fronte e due dita sotto
il mento), si avvicina la guancia alla bocca del paziente e si indirizza lo sguardo sul
torace e addome. Si esegue quindi la manovra GAS, Guardo (se il torace e l’addome
si espandono), Ascolto (se ci sono rumori respiratori) e Sento (se arriva aria sulla mia
guancia). La fase di valutazione deve durare 10 secondi.
Se il paziente respira: mantenere la pervietà delle vie aeree. Nel bambino e in
assenza di trauma si può usare la posizione laterale di sicurezza..
Manuale PBLS
6
Se il paziente non respira: vengono eseguite 5 INSUFFLAZIONI DI
SOCCORSO lente e progressive della durata di circa 1,5 secondi, con tempo di
inspirazione ed espirazione uguale. È necessario verificare che torace ed addome si
espandano, e quindi che le ventilazioni siano efficaci. L’obiettivo è quello di eseguire
almeno 2 ventilazioni efficaci.
Se durante l'esecuzione delle 5 ventilazioni di soccorso, non ne osservo almeno due
efficaci, mi metto in discussione: controllo la giusta posizione della maschera, della
testa, il funzionamento degli strumenti e ne eseguo altre 5. Se non ne vanno a buon
fine almeno 2 anche questa volta, si passa alla sequenza del corpo estraneo.
TECNICHE DI VENTILAZIONE
La respirazione può essere mantenuta con varie tecnica, tra cui:
BOCCA A BOCCA: mantenendo adeguata posizione della testa, il soccorritore, posto
di lato alla vittima, dopo aver eseguito una profonda inspirazione, appoggiata la
propria bocca su quella della vittima, espira lentamente, controllando che il torace
della vittima soccorsa si sollevi, avendo cura fra la prima e la seconda insufflazione
di staccare ed allontanare la propria bocca da quella della vittima e di controllare che
il torace torni nella posizione di riposo.
RESPIRAZIONE PALLONE (AMBU) MASCHERA (21% di O2): come sopra.
Si utilizza un pallone ambu di dimensioni adeguate all’età del paziente.
Ogni ventilazione deve durare circa 1,5 secondi, e va a buon fine se osserviamo il torace sollevarsi.
Qualunque tecnica di ventilazione si utilizzi attenzione che ventilazioni troppo brusche possono gonfiare lo stomaco (e quindi provocare il vomito) e lesionare gli alveoli.
FASE C
VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI CIRCOLO
Dopo le 5 insufflazioni è necessario valutare la presenza di segni di circolo
(movimenti, attività respiratoria regolare, tosse, deglutizione) per 10 secondi.
Se i segni di circolo sono presenti: sostenere solo il respiro con 20 insufflazioni al
minuto (1 ogni 3 secondi) rivalutando i segni di circolo ogni 60 secondi (cioè al
termine delle 20 insufflazioni).
IN ASSENZA DI CIRCOLO: iniziare le compressioni toraciche associandole alle
ventilazioni con rapporto 30:2 per 5 cicli (circa 2 minuti).
Per quanto?
L’RCP viene portata avanti fino a quando non abbiamo la ripresa del circolo, e quindi
fino a che non vediamo il paziente muoversi, tossire o respirare.
A termine di 5 cicli, di 30 compressioni e 2 ventilazioni, se non c’è stata ripresa di
circolo, non ci si ferma, ma si continua.
L’unica cosa da sottolineare è che al termine dei 5 cicli, dobbiamo aver risposto a 3
domande:
Manuale PBLS
7
1. Il paziente ha ripreso circolo?
2. E’ arrivato il medico (o l’ALS)?
3. Ce la faccio a continuare?
Se la risposta alle prime due domande è NO, e all’ultima SI, si continua, senza
interruzioni la rianimazione cardiopolmonare.
RICERCA DEL PUNTO DI COMPRESSIONE TORACICA
Il punto di compressione nel bambino si prende come nell’infante (come cioè
descritto sopra), invece di affiancare le due dita per il massaggio si usa una o due
mani a seconda della grandezza e corporatura del bambino.
Il torace deve abbassarsi di circa 1/3. Ogni compressione deve essere seguita dal
completo rilasciamento. Il rapporto compressioni insufflazioni deve essere 30:2
(salvo indicazioni alternative del medico se presente). Il numero di compressioni da
eseguire è circa 100 al minuto.
CAMBIO
Nel bambino il cambio è come nell’adulto. Quindi alla fine delle 30 compressioni, il
soccorritore che massaggio chiede “cambio”, l’altro effettua le due ventilazioni e si
sposta subito davanti al collega, il quale esegue 15 compressioni, che vengono
continuate, partendo da 16 dal soccorritore che si è spostato. Chi massaggiava va alla
testa e si prepara per ventilare.
MANOVRA DI DISOSTRUZIONE DELLE VIE AEREE
Un corpo estraneo può procurare una ostruzione parziale o completa delle vie aeree.
Se l'ostruzione è parziale con sufficiente passaggio d'aria il paziente è in grado di tossire vigorosamente, di piangere e di parlare; è questa una situazione in cui dobbiamo
astenerci dall'eseguire delle manovre di disostruzione, ma bisogna:
- incoraggiare il paziente a tossire,
- possibilmente somministrare ossigeno
- trasportare comunque il paziente in Pronto Soccorso.
Manuale PBLS
8
Se l'ostruzione è completa, o parziale con insufficiente passaggio di aria, il paziente
non tossisce, non riesce a parlare od a piangere, presenta cianosi rapidamente ingravescente. E' questa una situazione drammatica che richiede un rapido intervento del
soccorritore.
E' importante, appena si valuta l'insufficienza respiratoria, contattare o far contattare
la Centrale Operativa118.
LATTANTE
Nel lattante la tecnica di disostruzione prevede l’alternarsi di pacche interscapolari e
compressioni toraciche esterne.
PACCHE INTERSCAPOLARI: posizionare il paziente sull’avambraccio prono, con
la testa in leggera estensione e più in basso rispetto al tronco.
Appoggiare l’avambraccio sulla coscia (utile un appoggio per il piede) ed applicare 5
vigorose pacche interscapolari con via di fuga laterale.
COMPRESSIONI TORACICHE: mettere il paziente supino sull’avambraccio e appoggiarlo alla propria coscia. Eseguire quindi 5 compressioni toraciche, con le due
dita al centro del torace (tra i due capezzoli). Devono essere vigorose e applicate con
frequenza di 1 ogni 3 secondi.
Se il lattante è COSCIENTE: 5 pacche interscapolari + 5 compressioni toraciche
Continuare fino a quando non si è risolto il problema o fino a quando il paziente diventa incosciente.
Se il lattante è INCOSCIENTE o lo diventa: posizionarlo su un piano rigido, ispezionare subito il cavo orale e rimuovere se possibile l’eventuale corpo estraneo. Se
non è possibile evidenziare il corpo estraneo, iniziare la sequenza PBLS dalla fase B
(cioè manovra GAS).
Se il lattante ancora non respira (la perdita di coscienza, con il rillassamento della
muscolatura può risolvere in parte l'ostruzione), eseguiamo 5 ventilazioni di soccorso.
Se l'ostruzione è ancora presente, non ne andranno a buon fine nemmeno 2, quindi si
passa direttamente al massaggio cardiaco, alternando 30 compressioni a 2 ventilazioni, avendo cura, prima di eseguire la ventilazione di osservare il cavo orale e rimuovere se possibile il corpo estraneo, altrimenti proseguire fino all’arrivo del soccorso
avanzato.
Manuale PBLS
9
Risolta l'ostruzione (comparsa del corso estraneo in bocca e sua rimozione), le rivalutazioni delle funzioni vitali del lattante vengono fatte a ritroso (fase C, poi B, poi A).
BAMBINO
La tecnica necessaria per disostruire le vie aeree di un bambino prevede la sequenza
di pacche interscapolari, alternate alla manovra di Heimlich
PACCHE INTERSCAPOLARI: porre il paziente in piedi ed applicare 5 vigorosi colpi in sede interscapolare con via di fuga laterale
MANOVRA DI HEIMLICH: si può eseguire con paziente in piedi o seduto:
- porsi alle spalle del paziente e abbracciarlo dal dietro intorno alla vita
- porre una mano a pugno tra ombelico e sterno (bocca dello stomaco)
- sovrapporre l’altra mano al pugno
- eseguire delle compressioni vigorose con direzione antero-posteriore e dal basso verso l’alto (movimento a cucchiaio).
Se il bambino diventa incosciente: accompagnarlo a terra e posizionarlo su un piano
rigido
1. ispezionare il cavo orale e rimuovere, se possibile, l'eventuale corpo estraneo
2. se non è possibile evidenziare e rimuovere il corpo estraneo, iniziare la sequenza
P-BLS
3. dopo ogni minuto di P-BLS ispezionare il cavo orale, rimuovere se possibile il corpo estraneo, altrimenti proseguire le manovre P-BLS, fino all’arrivo del soccorso
avanzato
Manuale PBLS
10