PUBBLICA ASSISTENZA
HUMANITAS FIRENZE S.M.S.
Introduzione
Il P.B.L.S. (Paediatric Basic Life Support) consiste nelle procedure di rianimazione
cardiopolmonare (RCP) necessarie per soccorrere un paziente pediatrico che:
-
ha perso coscienza;
-
ha una ostruzione delle vie aeree o si trova in stato di apnea per altri motivi;
-
è in arresto cardiaco.
Le procedure di P.B.L.S. sono standardizzate e riconosciute valide da organismi internazionali
autorevoli (American Heart Association, European Resuscitation Council, Italian Resuscitation
Council.. componenti ILCOR) che periodicamente provvedono ad una revisione critica e ad un
aggiornamento in base all’evoluzione delle conoscenze.
Inoltre, le presenti procedure, sono state ufficialmente percepite dalla Regione Toscana tramite
apposita delibera e pubblicazione sul Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n°35 del
29/08/2007
Il presente manuale non vuol essere esaustivo sull’argomento ma deve essere soltanto di ausilio ai
corsi teorico-pratici svolti all’interno dell’associazione. Per qualsiasi dubbio o chiarimento
rivolgersi al Gruppo Addestramento.
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Particolarità anatomiche e fisiologiche del
Soggetto Pediatrico
Il bambino rispetto all'adulto presenta numerose differenze strutturali e funzionali:
- La lingua rispetto al cavo orale ha dimensioni maggiori che nell'adulto, questo facilita le
ostruzioni quando il bambino diventa incosciente
- le vie aeree sono più strette e quindi si ostruiscono più facilmente in seguito all'aspirazione di
corpi estranei o in seguito a processi infiammatori (questi evolvono rapidamente in ostruzione delle
vie aeree, soprattutto al livello della laringe).
- la frequenza cardiaca è maggiore che nell'adulto; frequenze inferiori a 60 battiti al minuto non
sono sufficienti a una adeguata perfusione sanguigna dei tessuti.
Le differenze tra il bambino ed l'adulto sono massime nel primo anno di età, tendono poi a ridursi
col tempo, tanto che per un soggetto di età superiore ad 8 anni si usano le stesse tecniche
rianimatorie dell' adulto.
Le principali cause di ACR in età pediatrica sono:
- Ostruzioni delle vie aeree da corpo estraneo
- Traumi
- S.I.D.S. Sudden Infant Death Sindrome (morte in culla)
- Malattie respiratorie (difterite, asma, laringiti ecc.)
- Malattie neurologiche
Nel soggetto pediatrico, contrariamente all'adulto, l'arresto cardiaco è molto spesso la conseguenza
di un “arresto respiratorio”
Obiettivi del P.B.L.S.
l’obbiettivo principale del P.B.L.S. è la prevenzione dei danni anossico celebrali; le procedure sono
finalizzate a:
1) la prevenzione dei fattori che possono portare all'arresto cardio-respiratorio(ACR);
2) il rapido riconoscimento dell' arresto respiratorio e/o cardiaco;
3) allertamento precoce del 118;
4) supporto della funzione respiratoria e/o cardiaca;
5) riconoscimento e trattamento dell'ostruzione delle vie aeree.
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La catena della sopravvivenza
Anche il soccorso a soggetti pediatrici richiede un’appropriata sequenza di interventi, denominata
“catena della sopravvivenza”. Tuttavia, rispetto alla rianimazione di soggetti adulti (B.L.S.) , essa
presenta alcune differenze sostanziali riguardanti la natura di tali interventi e l’ordine in cui essi
devono succedersi:
1234-
Prevenzione;
Rianimazione polmonare precoce (R.C.P.);
Allarme precoce;
Soccorso avanzato precoce.
Differenziazione dei soggetti pediatrici
I soggetti pediatrici possono essere suddivisi in tre diverse fasce ,che prevedono metodiche
rianimatorie diverse:
l°) LATTANTE: da 0 ad 1 anno
2°) BAMBINO: da 1 fino alla pubertà
Se l'età del paziente può grossolanamente e rapidamente permetterci di inquadrarlo in una di queste
fasce, tale inquadramento deve tenere conto anche delle dimensioni del soggetto: esistono soggetti
pediatrici che pure avendo una certa età, per dimensioni appartengono alla fascia superiore o a
quella inferiore.
Normalmente:
- Un lattante di 1 anno pesa circa l0 kg ed è lungo circa 75 cm;
- Un bambino di 8 anni pesa circa 25 kg ed è lungo circa 125 cm.
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Sequenza del P.B.L.S.
Ai fini del presente manuale e del corso che stiamo svolgendo, viene riportata la sequenza di
PBLS per due soccorritori con appositi presidi. La sequenza PBLS ad un soccorritore, senza
presidi dedicati, non verrà trattata nel presente manuale.
Questo protocollo deve intendersi esclusivamente per il soccorso e la rianimazione di pazienti
che non hanno subito traumi (cadute, incidenti stradali o altro), anche presunti dalla
valutazione dello scenario in cui ci si trova.
In questo caso è necessario mettere in pratica il protocollo adeguato.
Sicurezza dello scenario:
In ogni sequenza di P.B.L.S., come in qualsiasi altro intervento, prima di avvicinarsi al paziente
bisogna assicurarsi che lo scenario sia sicuro:
Controllare che l'ambiente in cui andremo a operare non presenti rischi immediati o evolutivi e nel
caso che questi siano presenti NON INTERVENIRE e NON AVVICINARSI ma richiedere tramite
la C.O.118 l'invio del personale adeguato per mettere in sicurezza l’area (p.e. CC., Polizia, VV.UU.,
VV.F).
MAI INTERVENIRE e MAI AVVICINARSI se non è garantita l'incolumità nostra e della
squadra!
Nel caso del BLS pediatrico inoltre la sicurezza dello scenario è particolarmente a rischio durante
tutto il corso del protocollo. I soggetti coinvolti, soccorritori compresi, si trovano in una situazione
di più alto coinvolgimento emotivo che potrebbe portare a rendere non sicura la scena in qualsiasi
momento. In particolare si dovrà prestare particolare attenzione a gestire i familiari e chi è presente
all’evento. I familiari del paziente dovrebbero essere costantemente a contatto con il paziente, non
vanno mai allontanati se non nel caso in cui rendano impossibili le manovre del protocollo.
Fase “A” (Airways)
Valutazione dello stato di coscienza:
La prima cosa da fare davanti ad un bambino o lattante che supponiamo necessiti di un aiuto è
valutarne lo stato di coscienza.
Il soccorritore si avvicinerà lateralmente al paziente lo chiamerà a voce alta cercando di attirare la
sua attenzione, anche con l’aiuto di adeguati stimoli fisici, come pizzicare il muscolo alla base del
collo per provocare uno stimolo doloroso. Vista la delicatezza dei soggetti ai quali ci troviamo di
fronte, dobbiamo evitare di scuotere il paziente per le spalle come si fa nell’adulto ed evitare
manovre brusche o esageratamente energiche.
Nel caso che il bambino non sia cosciente, si dovrà contattare IMMEDIATAMENTE la C.O. 118.
Alzando un braccio e guardando l'altro soccorritore gli diremo: “il paziente è privo di
coscienza, chiama il 118”.
Questo è fondamentale ed irrinunciabile ai fini di un buon esito del soccorso in quanto è il
primo anello della catena del soccorso.
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Alla Centrale Operativa 118 , tramite il telefono cellulare in dotazione o la radio , dovremo
comunicare :
- Chi siamo (p.e. Delta Isolotto)
- Dove Siamo (via , piazza etc.)
- Le condizioni (coscienza, traumi etc.)
Posizionare il paziente:
Il bambino incosciente dovrà essere posizionato:
-supino (pancia sopra)
-su un piano rigido possibilmente asciutto
-gli dovrà essere scoperto il torace e l’addome (tagliando gli abiti con le apposite forbici,se è
necessario)
-gli arti andranno allineati lungo il corpo per ridurre l'ingombro (raramente ci troveremo a lavorare
in ambienti ampi)
In base all'età e alle dimensioni del paziente potremmo sfruttare come piano rigido anche un tavolo;
questo serve perché, quando dovremo eseguire determinate manovre di questo protocollo, lavorare
su un materasso annullerebbe l'effetto che noi tentiamo di produrre (ovvero il massaggio cardiaco).
Inoltre, in occasione di arresto cardiaco e a differenza del trauma, il paziente subirà meno danni
quanto meno il suo corpo sarà protetto dal freddo.
N.B. Il materasso della barella è da considerarsi un piano rigido.
Pervietà delle vie aeree:
Procederemo adesso alla valutazione della pervietà delle vie aeree che in inglese si chiamano
Airways e che danno il nome alla fase.
Metteremo una mano sulla fronte del pz. e con l'altra accoppieremo il nostro dito indice con il
pollice della stessa mano e appoggiandoli sulle labbra del paziente e facendo scivolare l'indice
lateralmente sul pollice in modo da aprire la bocca (manovra del borsellino).
Fatto questo, se vediamo un corpo estraneo facilmente accessibile, andremo a toglierlo.
Nel caso che nella cavità orale siano presenti liquidi (sangue, saliva, vomito...) potremo aiutarci
ruotando lateralmente la testa.
E' fondamentale che si tolga solo ciò che si vede e che si può raggiungere e che non si perda
del tempo inutilmente in manovre strane. Prestare tutta la cautela necessaria nell'esecuzione
di questa manovra in quanto la cavità orale di un bambino, e maggiormente di un lattante, è
estremamente sensibile. Ci può essere il rischio di andare a lesionarla provocando l'esatto
effetto contrario della manovra.
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Posizionamento del capo:
Lattante:
Lasciando la mano aperta sulla fronte nella medesima
posizione, si mette l'indice sotto il mento sulla parte ossea
e si spinge il capo all'indietro fino a
portare il paziente in posizione neutra.
La posizione neutra si ha quando
l'ideale asse dello sguardo del paziente
è perpendicolare al suolo. E'
importante non iper-estendere perché
la
trachea
(ancora
troppo
morbida)verrebbe schiacciata provocando un'ostruzione. È molto
utile porre sotto le spalle del lattante uno spessore per mantenere la
posizione neutra automaticamente, come in figura.
Bambino:
Lasciando la mano aperta sulla fronte nella medesima posizione, si mette l'indice sotto il
mento sulla parte ossea e si spinge il capo all'indietro fino a ottenere una lieve estensione
del capo. E' importante non iper-estendere perché la trachea (ancora troppo
morbida)verrebbe schiacciata provocando un'ostruzione.
Questa manovra impedisce alla lingua di ricadere all'indietro a ostruire
le vie aeree. Questo accade perché, al momento della perdita di
coscienza, se ne va anche il tono muscolare ed essendo la lingua un
muscolo, in assenza di esso, per la forza di gravità tende a cadere
vanificando il nostro lavoro.
ATTENZIONE: Queste manovre sono altamente pericolose in caso di pazienti traumatizzati,
non eseguirla per nessun motivo ma adottare i protocolli del trauma.
La posizione della testa deve essere mantenuta durante tutte le manovre di rianimazione
cardio-polmonare.
Fase “B” (Breathing)
G.A.S.:
Procediamo adesso alla prima valutazione dei parametri vitali: il G.A.S.
G.A.S. è un acronimo che significa:
- Guardo
- Ascolto
- Sento
Infatti, Guarderemo il torace e anche l'addome (in considerazione del fatto che il lattante ha una
respirazione prevalentemente diaframmatica) del paziente alla ricerca di qualche segno di
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espansione, ci avvicineremo con l'orecchio alla sua bocca in modo da poter Ascoltare il rumore
dell'eventuale respiro e Sentire (tattilmente) il soffio della sua espirazione sulla nostra pelle.
Questa valutazione andrà fatta in modo molto accurato e per un tempo di 10 secondi.
Il trascorrere dei dieci secondi, e per esteso tutto ciò che facciamo durante tutte le valutazioni, deve
essere scandito contando a voce alta per dare la possibilità a chiunque assista di capire cosa stiamo
facendo.
Da questa valutazioni prende il nome la fase B ovvero: Breathing che significa respirazione.
Dopodiché:
Se il paziente respira:
Se il paziente respira si dovrà mantenere la posizione del capo.
Nel lattante è possibile aiutarsi con un piccolo cuscino da mettere sotto le spalle.
Solo nel bambino e solo nel caso ci fosse l'assoluta necessità di allontanarsi, allora,
dovremo porre il pz. in posizione laterale di sicurezza (PLS) – (vedi sotto).
Se il paziente non respira:
Se il paziente non respira si dovrà mantenere la posizione del capo e eseguire 5
insufflazioni di cui almeno 2 vadano a buon fine (nel caso che nessuna insufflazione vada
a buon fine, il paziente è da considerare ostruito – vedi capitolo apposito). Poi proseguire
come segue.
Fase “C” (Circulation)
Segni di circolo:
Procediamo adesso alla seconda valutazione dei parametri vitali: i segni di circolo.
E' importante porre attenzione alla presenza di segni di circolo. Per “segni di circolo” si
intendono tutti quei segnali inequivocabili che ci possono far capire che al paziente batta
effettivamente il cuore. Fra questi possiamo elencare: piccoli movimenti spontanei e ripetuti, colpi
di tosse, deglutizione o, ovviamente, una modalità di respiro che visibilmente faccia espandere
torace o addome.
Questa valutazione andrà fatta in modo molto accurato e per un tempo di 10 secondi.
Il trascorrere dei dieci secondi, e per esteso tutto ciò che facciamo durante tutte le valutazioni, deve
essere scandito contando a voce alta per dare la possibilità a chiunque assista di capire cosa stiamo
facendo.
Da questa valutazioni prende il nome la fase C ovvero: Circulation che significa circolazione.
Dopodiché:
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Se il paziente ha segni di circolo:
Se il paziente ha segni di circolo si eseguiranno 20 insufflazioni al minuto (1 ogni 3 sec.)
Ogni minuto dovremo effettuare il G.A.S. e valutare la presenza di segni di circolo .
In qualsiasi momento i segni di circolo scompaiano dovremo iniziare la R.P.C.
In caso sia in dubbio la presenza dei segni di circolo è fondamentale comportarsi
come se non ce ne fossero.
Il rischio di fermare un cuore che batte con il massaggio cardiaco esterno sono molto
limitati.
Se il paziente non ha segni di circolo:
Se il paziente non ha segni di circolo, dare immediatamente il via al ciclo di
rianimazione.
Ciclo di rianimazione (R.C.P.):
Per Rianimazione Cardio Polmonare si intende l’esecuzione di 30 compressioni toraciche (M.C.E.)
seguite da 2 insufflazioni; questa sequenza è denominata “ciclo”.
30 : 2 = 1 Ciclo
Non smetteremo mai le procedure di rianimazione fino a quando non saremo
raggiunti o da un DAE, da un medico o nel caso di evidenti segnali di ripresa.
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Manovre del P.B.L.S.
Massaggio cardiaco esterno (MCE):
Il massaggio è il nostro modo per sostituirci all'effetto pompa del cuore quando questo viene a
mancare.
Accanto al paziente, dovremo trovare il punto dove dovremo mettere le mani per eseguire il MCE.
Dovremo risalire l'arcata costale con le dita fino a trovare il punto d'incontro con l'altra arcata, a
questo punto porre un dito subito sopra lo sterno e :
Lattante:
porre medio e anulare perpendicolari sullo sterno subito
accanto al primo dito.
Bambino:
porre l'eminenza palmare della mano libera accanto al
primo dito e con un braccio ben steso, senza flettere il
gomito e perpendicolare a terra. Inizieremo a massaggiare
sfruttando l'effetto fulcro del bacino.
Si dovrà porre attenzione a impiegare circa lo stesso tempo per la compressione che per il rilascio.
La frequenza dovrà essere di circa 100 compressioni/min e la profondità pari a 2-3 cm.
Durante tutto il PBLS la priorità per tutti deve essere quella di non ritardare mai per nessun
motivo il massaggio cardiaco esterno.
Le insufflazioni (con ausilio dell'AMBU):
Le insufflazioni sono il nostro modo per sostituirci alla respirazione
spontanea quando questa viene a mancare.
L'AMBU è un pallone in materiale plastico (di silicone o simili) auto
espandibile (ovvero che si riempie di aria da solo) con un attacco maschio
per l'ossigeno e un’interfaccia per attaccare delle mascherine di varie
dimensioni e forme.
Le mascherine sono varie per meglio adattarsi al viso del paziente, la scelta
della mascherina giusta è importante per garantire una corretta ventilazione
del paziente; una mascherina giusta, coprirà bocca e naso senza sbordare dal mento e appoggiando
sull'attaccatura tra naso e fronte.
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La mascherina, una volta attaccata all'AMBU, andrà impugnata formando una “C” con il pollice e
l'indice, andrà fatta aderire al volto del paziente e con l'uso del medio e dell'anulare dovremo
agganciare l'arcata della mandibola per tenere la testa in posizione durante le insufflazioni.
Le prime 5 insufflazioni dovranno sempre essere graduali e progressive
in modo da trovare la posizione migliore per ottenere una insufflazione
efficace. Restano inoltre l’unico metodo di indagine per valutare se il
paziente è ostruito oppure no. Dobbiamo quindi sempre prestare molta
attenzione in questa manovra.
In qualsiasi situazione ci si trovi, le insufflazioni dovranno durare circa
1,5 secondi (compressione + rilascio) . Durante le insufflazioni è importante che si controlli se
avviene l'espansione toracica e che si attacchi l'ossigeno al pallone con erogazione a alti flussi 12
lt/min ovvero il massimo consentito dalla bombola.
Da evitare accuratamente insufflazioni brusche , possono causare distensione gastrica con
conseguente vomito ed ostruzione delle vie aeree.
Il Cambio durante il P.B.L.S.:
Ogni 5 cicli di R.C.P. è necessario effettuare un cambio fra i due operatori per evitare lo
sfinimento di un soccorritore che porterebbe a una riduzione della qualità della rianimazione.
Soccorritore A- esegue MCE
Soccorritore B- esegue insufflazioni
A- “Alla prossima cambio”
B- “Ok”
A- Termina le 30 compressioni
B- Esegue 2 insufflazioni
A- Riprende il MCE
B- Si sposta dal lato opposto di A e si prepara a iniziare il massaggio
A- Arriva a 15 compressioni e toglie le mani
B- Riprende il massaggio da 15 fino a 30
A- Si porta alla testa e si prepara per le 2 insufflazioni di fine ciclo
N.B. nel caso che “A” ritardi a riposizionarsi per eseguire le insufflazioni, “B” non terminerà
il massaggio ma proseguirà fino a quando “A” non sarà pronto. Come, infatti, abbiamo
precedentemente sottolineato la precedenza di tutte le azioni va data sempre al massaggio
cardiaco.
Posizione laterale di sicurezza
La posizione laterale di sicurezza si attua su pazienti incoscienti, che però conservano
respirazione e polso. Per ovvi motivi morfologici non si attua sui lattanti. Serve ad impedire che
materiale vomitato o comunque presente in bocca finisca nelle vie aeree della vittima. Benché il
soccorritore, una volta messa la vittima in P.L.S. (Posizione Laterale di Sicurezza), possa
allontanarsi per chiedere aiuto, deve comunque provvedere ad un’attenta sorveglianza e rivalutarne
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di tutti i parametri previsti dal P.B.L.S.. La posizione laterale di
sicurezza, per la mobilizzazione che richiede a carico della
vittima, non può essere effettuata in caso di trauma.
Questa manovra è consigliata nel P.B.L.S. ad un soccorritore,
quando questo, accertatosi della presenza di respiro e
circolazione spontanei, deve allontanarsi dal paziente incosciente
per chiamare soccorsi (nel caso di lattante può portarlo con se) o
per soccorrere eventuali altre vittime. È invece sconsigliabile
nel P.B.L.S. a due soccorritori e in tutti i casi in cui almeno un soccorritore possa rimanere
accanto al paziente; in questi casi, infatti, la posizione supina permette una rivalutazione più
efficace e veloce dei parametri vitali ed una repentina ripresa delle manovre di R.C.P., laddove ce
ne fosse bisogno. In caso di insorgenza di vomito, se il paziente è supino, il soccorritore dovrà
girarlo su un fianco, per evitare l’inalazione del vomito stesso.
Tecnica:
Si considera un paziente già posizionato secondo la fase A della sequenza P.B.L.S.. La manovra
consiste nel far ruotar il paziente su un lato fino a posizionarlo su un fianco. Il soccorritore si pone
in ginocchio a fianco della vittima dal lato su cui si vuol farlo ruotare. Prendiamo per esempio il
lato sinistro. Si appoggia al suolo il braccio sinistro in modo che sia perpendicolare al tronco.
Si pone la mano destra della vittima a livello della spalla sinistra. Il soccorritore, senza lasciare il
braccio destro libero di muoversi, afferra la spalla destra con la mano più vicina alla testa della
vittima. Con l’altra mano il soccorritore solleva il ginocchio destro del paziente e, scorrendo la
mano lungo la coscia, afferra l’anca. Con entrambe le mani fa ruotare il paziente verso se stesso.
Alla fine della manovra il soccorritore dovrà assicurarsi che la testa del paziente sia ben iperestesa
e che il piede della gamba flessa sia ancorato sotto l’arto controlaterale. E’ sempre buona regola
controllare la stabilità della vittima.
Problemi e soluzioni
Durante l’esecuzione delle manovre di ventilazione e massaggio cardiaco, azioni inevitabilmente
invasive e potenzialmente lesive possono verificarsi dei problemi che sono:
1− Problemi connessi con la pervietà delle vie aeree :
la manovra di estensione della testa è una manovra che mobilizza le vertebre cervicali e,
pertanto, è vietata in tutti i pazienti traumatizzati.
2- Problemi connessi con la respirazione: sono legati ad una ventilazione inefficace (mancato
sollevamento del torace in corrispondenza delle ventilazioni).
La ventilazione è una delle manovre più difficili nella sequenza di PBLS ed è quella che
richiede più attenzione e più manualità possibile.
Se il torace, quando facciamo le insufflazioni, non si solleva dobbiamo pensare:
1- Ad un mal posizionamento della maschera facciale (agendo di conseguenza).
2- Ad una errata posizione della testa.
3- Ad un’insufflazione troppo violenta o brusca (ATTENZIONE: possibile distensione
gastrica e vomito con danni al paziente).
4- Ad un’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo: di conseguenza metteremo in atto la
manovra di disostruzione delle vie aeree (che sarà trattata in seguito).
-
Problemi connessi con il massaggio cardiaco esterno:
le compressioni toraciche possono risultare:
5- inefficaci
6- lesive
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Risultano inefficaci quando sono troppo superficiali, cioè tali da non abbassare il torace di 23 cm. Tali compressioni non riescono a rimandare in circolo il sangue ed è come se il cuore
stesse fermo.
Possono essere lesive, quando la forza di compressione erogata è troppa rispetto alla stazza
del paziente o quando il punto di compressione è stato localizzato scorrettamente. Se il
punto è troppo basso si possono avere delle lesioni del fegato e dello stomaco. Se il punto è
stato rilevato troppo alto si possono avere lesioni polmonari ed esofagee. Se il punto è
troppo laterale si avranno fratture costali con facili lesioni polmonari, epatiche e della milza
da parte delle coste fratturate.
Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo
Per ostruzione delle vie aeree si intendono tutte quelle situazioni ove un oggetto,oppure gli stessi
fluidi del paziente, vanno ad impedire il normale passaggio dell'aria dalle vie aeree. Le cause più
frequenti sono il cibo, oppure vomito o sangue, soprattutto nel caso di incidenti traumi.
Le ostruzioni possono essere divise in due tipologie, ognuna delle quali prevede una manovra
diversa. In tutti i casi è necessario comunicare con la C.O. 118 riferendogli le condizioni e le
manovre che si andranno a mettere in pratica richiedendo, nei casi più gravi, l'intervento di
personale adeguato.
Ostruzione parziale:
Paziente cosciente:
Flusso respiratorio sufficiente:
In questo caso il paziente sarà cosciente, tossirà, piangerà o riuscirà a articolare qualche
parola. Per evitare di aggravare la situazione, non dovremo eseguire nessuna manovra
disostruttiva, ma cercare di calmare il paziente e incoraggiarlo (se possibile) a tossire per
facilitare l'espulsione dell'elemento ostruttivo.
Tenendo la mascherina vicino al viso del paziente (e non appoggiata per ridurre il senso
di oppressione), erogheremo ossigeno ad alti flussi (10-12 lt/min.).
Eseguite queste manovre, avvertiremo la C.O. Della condizione del paziente e se la
situazione non si risolve provvedere al trasporto del paziente ponendo la massima
attenzione a ridurre scossoni e movimenti bruschi.
Flusso respiratorio insufficiente:
In questo caso il paziente sarà cosciente, tossirà debolmente e inizierà ad essere
cianotico (colorito bluastro della pelle). Potrà emettere anche qualche suono, ma è chiaro
che il suo respiro naturale non è sufficiente ad ossigenarne l'organismo.
Per trattare questo caso, useremo le stesse tecniche dell'ostruzione completa in paziente
cosciente.
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Ostruzione completa di Paziente Cosciente:
Il paziente sarà cosciente e con le mani intorno alla gola ma non tossirà e non riuscirà a parlare o
piangere, a questo si aggiungerà rapidamente la comparsa di cianosi.
Dovremo avvertire immediatamente la C.O. e:
Lattante:
Dovremo dare 5 pacche interscapolari alternate a 5 compressioni toraciche eseguite con
la stessa tecnica del MCE (1 ogni 3 sec.).
Queste 2 manovre si susseguiranno fino alla disostruzione, alla perdita di coscienza del
paziente o all’arrivo di un medico.
Bambino:
Dovremo dare 5 pacche interscapolari alternate a 5 compressioni di Heimlich.
Queste 2 manovre si susseguiranno fino alla disostruzione, alla perdita di coscienza del
paziente o all’arrivo di un medico.
Paziente da cosciente a incosciente o testimoniato:
Questo caso presume che il soccorritore sia certo che la perdita di coscienza è dovuta ad ostruzione.
In questo caso inizieremo comunque da capo la sequenza del PBLS in quanto è quello che
dobbiamo fare di fronte ad un paziente incosciente:
-Adageremo il paziente su un piano rigido
-Scopriremo il torace
-Avviseremo la C.O. 118 della perdita di coscienza
-Ispezioneremo e puliremo le vie aeree
-Effettueremo il G.A.S.
, se il G.A.S. è negativo, procederemo con le 5 insufflazioni dopo aver controllato i segni di circolo
inizieremo i cicli di R.C.P. (30 compressioni e 2 insufflazioni) con la differenza di dover
controllare, prima di eseguire le 2 insufflazioni, se nel cavo orale siano emersi oggetti o
quant'altro causava l'ostruzione. La sequenza diventerà quindi 30 compressioni controllo in
bocca 2 insufflazioni.
Si proseguirà con questa manovra fino a evidente disostruzione (espansione toracica spontanea o
due insufflazioni a buon fine).
Paziente trovato incosciente:
In questo caso non sapremo subito se il paziente è ostruito o meno, quindi procederemo col PBLS
come da protocollo. Una volta eseguite la valutazione del G.A.S. arriveremo alle 5 insufflazioni.
Come spiegato nel capitolo sulle insufflazioni queste dovranno essere progressive e graduali per
trovare la migliore posizione possibile. Se non si riescono comunque ad ottenere almeno 2
ventilazioni efficaci (il pallone non si sgonfia, non c'è espansione toracica e l'aria sfiata dai lati
della mascherina), dovremo considerare subito di avere un paziente ostruito. Il motivo per cui non
mi metto in discussione e riprovo altre ventilazioni, come nel BLS per l’adulto, risiede nel fatto che
ho già fatto 5 tentativi, provarne altri porterebbe inutile perdita di tempo.
Di conseguenza, di fronte a tutti i pazienti incoscienti ostruiti, i nostri cicli di R.C.P. saranno
intervallati ogni ciclo, da un controllo delle vie aeree da eseguire fra le 30 compressioni e le 2
insufflazioni. In entrambi i casi, una volta che il paziente risulta disostruito, se non compariranno
segni di circolo o di respiro, continuare ad eseguire la R.C.P. senza il controllo delle vie aeree fra
compressioni e insufflazioni.
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Manovre Di Disostruzione
Pacche interscapolari:
Lattante:
-
posizioniamo il paziente prono sull’avambraccio, in modo da
formare un piano rigido;
teniamo la testa del paziente in leggera estensione e più bassa del
tronco;
appoggiamo l’avambraccio sulla coscia
effettuiamo 5 vigorosi colpi in sede interscapolare con via di fuga
laterale per evitare di colpire il capo.
Bambino:
- si rimuove qualsiasi materiale o protesi dentale visibile nella bocca;
- ci posizioniamo a lato leggermente dietro il paziente;
- si sorregge il torace del paziente con una mano, lo incliniamo leggermente in avanti in modo tale
che il corpo estraneo presente possa uscire dalla bocca invece di penetrare più profondamente nelle
vie aeree,
− utilizzando l’eminenza palmare dell’altra mano si colpisce rapidamente la vittima tra le scapole.
Ogni percussione ha il fine di rimuovere il corpo estraneo.
Compressioni:
Lattante, compressioni toraciche:
- posizioniamo il paziente supino sull’avambraccio, in modo da
formare un piano rigido;
- sorreggiamo con la mano la testa mantenendo la posizione neutra
del capo
- appoggiamo l’avambraccio sulla coscia
- effettuiamo 5 compressioni nello stesso punto del Massaggio
Cardiaco Esterno, ma scandite una ogni tre secondi circa.
Bambino, compressioni addominali (manovra di Heimlich):
- ci posizioniamo inginocchiati dietro il paziente e con le braccia circondiamo la
parte superiore dell’addome;
- ci assicuriamo che il paziente sia ben piegato in vanti, in modo che il corpo
estraneo presente possa essere espulso dalla bocca invece di penetrare più
profondamente nelle vie aeree;
- posizioniamo la mano stretta a pugno tra l’ombelico e l'estremità inferiore dello
sterno, mentre l’altra mano la sovrapponiamo al pugno;
− comprimiamo decisamente dal basso verso l’alto per cinque volte in modo tale
che il corpo estraneo possa fuoriuscire dalla bocca.
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Aspetti medico
legali
Ci sono alcuni aspetti medico-legali che devono essere conosciuti dai soccorritori per evitare
problemi legali, etici e morali durante il soccorso.
Essi riguardano, essenzialmente il non inizio di una rianimazione cardiopolmonare e la sua
interruzione.
Le circostanze nelle quali il soccorritore è esentato dall’iniziare una RCP sono essenzialmente
quattro:
- decapitazione della vittima
- presenza di macchie ipostatiche
- presenza di fenomeni decompositivi
- presenza di rigor mortis
A queste situazioni, va aggiunta anche la condizione di causa forza maggiore (Art. 45 C.P.) che
impediscono al soccorritore di eseguire le manovre di soccorso. La forza maggiore, per essere tale,
deve essere “imprevedibile, inevitabile, irresistibile”. E’ soprattutto l’imprevedibilità e
l’inevitabilità che devono essere soddisfatte perché questa causa d’esclusione dalla colpevolezza
possa essere sostenibile (es. obbligo sotto la minaccia di armi).
In tutti gli altri casi, sempre che non sia presente un medico che esegua un accertamento della
morte, che implica l’interruzione di ogni trattamento terapeutico, dobbiamo iniziare la RCP senza
tener conto di
- aspetto cadaverico
- temperatura corporea
- midriasi (pupille dilatate)
Le circostanze che invece giustificano l’interruzione degli sforzi rianimatori, sono due:
esaurimento fisico dei soccorritori
accertamento della morte da parte di un medico (identificato con certezza)
N.B. Non confondere mai l’esaurimento fisico con la naturale stanchezza.
Non esiste un tempo predefinito oltre il quale è lecito interrompere la RCP.
In tutti gli altri casi, si profila il reato d’omissione di soccorso (Art. 593 C.P.) valicato per tutti i
cittadini.
Per i soccorritori inoltre può sussistere il più grave reato d’omissione di atti d’ufficio (Art. 328
C.P.). Per questi due reati sono previste sanzioni amministrative pesanti e, anche l'arresto.
La pena oltretutto raddoppia se, per queste omissioni, derivano lesioni personali o morte della
vittima (si configura l’omissione di soccorso aggravata).
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