IL GOVERNO CLINICO ASSISTENZIALE
NEI NUCLEI DI CURE PRIMARIE
Sig.ra Enrica Calci
Servizio Infermieristico e Tecnico Distretto di Parma
Dr. Sigismondo Ferrante
Dipartimento Cure Primarie Distretto di Parma
Convegno LE SFIDE DELLA DOMICILIARITA’
Parma, 6 Aprile 2009
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Cure Primarie
 L’area delle Cure Primarie riveste un'importanza
fondamentale nella gestione dell'assistenza e della cura
alla persona
 La centralità dei percorsi di cura si è via via spostata
dall'ospedale al territorio per cui è necessario garantire:
•
•
•
Continuità delle cure
Qualità
Professionalità
Come si realizza ?
Attraverso la relazione con l'utente e attraverso
modelli assistenziali che tendono sempre più a
privilegiare l'integrazione fra i vari professionisti
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Dipartimento Cure Primarie
o Il Dipartimento Cure Primarie é struttura
organizzativa integrata ed interdisciplinare
che coordina il sistema delle cure sanitarie
primarie inteso come reti cliniche che
assicurano l’assistenza primaria, la continuità
assistenziale, la realizzazione dei programmi
di cura, l’accompagnamento al sistema delle
cure specialistiche, privilegiando la centralità
dell’utente e la personalizzazione del processo
assistenziale
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Nuclei Cure Primarie
GLI OBIETTIVI PRIMARI
o miglioramento continuo del processo assistenziale
e attivazione di un sistema di cura e gestione dei
percorsi assistenziali complessi a domicilio,
o integrazione operativa delle diverse risorse tecnico
professionali,
o semplificazione dei percorsi e dei processi;
o realizzazione di un sistema integrato di risposte ai
bisogni
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Nuclei Cure Primarie
…………………... SISTEMA DI RETE PER
ACCOGLIERE, ASSISTERE, EDUCARE,
SOSTENERE, AIUTARE IL PAZIENTE E
LA FAMIGLIA CHE AIUTA
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Cure Primarie
I luoghi della risposta assistenziale sono:
o il domicilio
o le sedi ambulatoriali
o le sedi consultoriali
o le strutture per l’assistenza
residenziale e semiresidenziale
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Assistenza Domiciliare Integrata …
Come nasce…..
o E’ una forma di assistenza alternativa
al ricovero in ospedale o in struttura ,
consente di mantenere a domicilio
anche le persone non-autosufficienti,
per favorire il recupero e ritardare la
perdita delle capacità residue di
autonomia.
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ADI
Come si svolge……
o si basa sull’integrazione di figure professionali
sanitarie e sociali (MMG, infermieri, medici specialisti,
fisioterapisti, assistenti sociali, assistenti di base e con
l’ausilio di volontari)
o prevede tre livelli di intensità delle cure fornite (bassa,
media, alta) in relazione ai bisogni assistenziali della
persona
o richiede un piano personalizzato e l’individuazione di
un responsabile del caso
o l’attivazione del servizio avviene, nella maggioranza
dei casi, da parte del medico di medicina generale o fa
parte di un percorso che inizia con la dimissione
dall’ospedale
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ADI
Come si è evoluta……..
o Presa in carico di persone con elevati bisogni
sanitari correlati ad elevati bisogni assistenziali
e notevole aumento del numero dei casi
o Assistenza infermieristica su 2 turni nei giorni
feriali e prefestivi, nei festivi dalle 7.00 alle
13.00 e il pomeriggio se previsto dal PAI
o Punto unico distrettuale di accesso alle cure
domiciliari
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PAL 05 - 07
Obiettivi :
o gestione integrata di categorie di popolazione
affette da malattie croniche o da disabilità
acquisite
o sviluppo dell’utilizzo delle pratiche e degli
strumenti del “governo clinico” al fine di
rendere certe e definite le opportunità di
utilizzo dei servizi e per qualificare i prodotti
erogati in relazione ai bisogni
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IL GOVERNO CLINICO ASSISTENZIALE
….. dall'assistenza prestazionale al prendersi cura :
IMPLEMENTAZIONE DI UN PROCESSO INNOVATIVO
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la presa in carico domiciliare e la continuità assistenziale
la valutazione del bisogno in ambito domiciliare
l'autonomia professionale di campo e la gestione integrata
dei casi
gli strumenti del governo clinico ( evidenze scientifiche –
sistema di audit – management del rischio – buona prassi
clinica ed assistenziale – standard di processo )
la documentazione multidisciplinare
la centralità del paziente e della famiglia
l'educazione all'autogestione della malattia
l’infermieristica clinica domiciliare
la consulenza
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LA QUALIFICAZIONE
…. percorsi consolidati di governo clinico in ambito
territoriale / domiciliare……..
o
OSSIGENOTERAPIA DOMICILIARE : gestione dei
ventilatori e dei pazienti con prescrizione
o
SCOMPENSO CARDIACO : dalla dimissione
ospedaliera, al counseling infermieristico,
all’autocontrollo domiciliare
o
CLINICA INFERMIERISTICA : gestione e cura
infermieristica delle lesioni cutanee
o
GESTIONE DOMICILIARE MALATTIE ONCOLOGICHE
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In sintesi……..
L’incremento registrato dei casi trattati in ADI
sono testimonianza della reale potenzialità del
domicilio quale luogo privilegiato di cura ed
assistenza per gli assistiti in condizione di non
autosufficienza
La struttura si è notevolmente sviluppata, ma
richiede uno sforzo ulteriore per realizzare una
piena omogeneità a garanzia dell’equità di
accesso e della fruibilità dei servizi
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I PERCORSI INNOVATIVI
IL CASE MANAGEMENT TERRITORIALE
………………..è
un PROCESSO (gestito da un professionista Infermiere)
basato sulla collaborazione di professionisti cui compete valutare,
pianificare, implementare, coordinare, monitorare, individuare
opportunita' e servizi per la soddisfazione del paziente ( target), a
garanzia della continuità assistenziale e dell’appropriatezza
…che utilizza come strumento il CLINICAL PATWAY O PROFILO DI CURA
in quanto metodologia che prende in esame le attivita' per trattare quel
caso specifico, secondo le migliori sequenze temporali, in relazione agli
esiti da conseguire, avvalendosi di linee guida e diagnosi infermieristiche
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I PERCORSI INNOVATIVI
CARE MANAGEMENT IN AMBITO SEMIRESIDENZIALE :
l’empowerment infermieristico
IMPLEMENTAZIONE DI UN
SISTEMA ORGANIZZATIVO
DI
ASSISTENZA FINALIZZATO ALLA GESTIONE INTEGRATA DEGLI
ANZIANI
OSPITI DEI CENTRI DIURNI E DELLE
COMUNITA’
ALLOGGIO, ATTRAVERSO L’APPLICAZIONE DEGLI STRUMENTI
DELLA PIANIFICAZIONE INTEGRATA RELATIVA AI SINGOLI CASI,
UTILIZZANDO GLI STRUMENTI DEL GOVERNO CLINICO
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I PERCORSI INNOVATIVI
IL PAI SOCIO SANITARIO INTEGRATO
ATTIVAZIONE DI PERCORSI MULTIDISCIPLINARI DI CONFRONTO
E CONDIVISIONE DEI CASI SOCIO SANITARI FINALIZZATI ALLA
GESTIONE
INTEGRATA
AL
DOMICILIO
DELLE
SITUAZIONI
MULTIPROBLEMATICHE, UTILIZZANDO GLI STRUMENTI ELABORATI
DAI
GRUPPI
DISTRETTUALI
( ADI ),
NEI
TEMPI E
CON LE
MODALITA’ PREVISTI
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Grazie
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