LEGIONELLA
Centro Interaziendale per le Infezioni
Nosocomiali e Hiv
C.I.O - A.O. S.M. Misericordia Perugia
RIFERIMENTI LEGISLATIVI
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Linee Guida per la prevenzione e il controllo della Legionellosi del
05/05/2000 della Conferenza permanente per i rapporti fra Stato e
Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano; atto rep. N. 963 del
4 aprile 2000, Gazz. Uff. 5 maggio 2000, serie generale n.103
Linee Guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di
strutture turistico-ricettive e termali del 13/01/2005; Gazz. Uff. 4
febbraio 2005, n.28 e ripubblicato Gazz. Uff. 3 marzo 2005; n.51
D.M. 443 del 22/12/1990 (trattamento delle acque)
D.M. 15/12/1999 DEL Ministero della Sanità (notifica obbligatoria in
classe II)
D.lgs n.31 del 02/02/2001 e successiva modifica con D.lgs n.27 del
02/02/2002 (direttiva relativa alla qualità delle acque)
Circolare 400.2/9/5708 del 29/12/1993 del Ministero della Sanità
(sistema di sorveglianza nazionale – Scheda di Sorveglianza)
Norma UNI EN 1717 del 2002 (disconnettori)
Linee Guida EWGLI: European Guidelines for Control and Prevention
of Travel Associated Legionnaires’ Disease (gennaio 2005)
Linee Guida OMS: LEGIONELLA and the prevention of legionellosis
(2007)
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LEGIONELLOSI
FEBBRE DI PONTIAC
Il 70-90% da L. penumohpila sierogruppo
1
MECCANISMO DI TRASMISSIONE:
RESPIRATORIO, mediante inalazione di
aerosol contenente legionelle (in genere
di origine ambientale, dal sistema idrico
o dal sistema aeraulico)
RISCHIO DI INFEZIONE
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SUSCETTIBILITA’ DELL’OSPITE
INTENSITA’ ESPOSIZIONE
(n° di legionelle presenti
nell’aerosol e tempo di esposizione)
VIRULENZA dei singoli ceppi di
legionella
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FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI
Età > 25 anni;
pazienti trapiantati;
Immunosoppressione (soprattutto terapia
steroidea e chemioterapia citotossica)
chirurgia (soprattutto testa e collo);
neoplasie, incluse leucemie/linfomi;
diabete;
intubazione;
patologie cardio-polmonari croniche;
fumo;
Alcolismo;
dialisi
LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE
LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE DEFINITA – legionellosi in soggetto che si
trova in ospedale da almeno 10 giorni prima dell’inizio dei sintomi
LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE PROBABILE – legionellosi in soggetto che
è stato in ospedale per almeno 1 dei 10 giorni prima dell’inizio dei sintomi, in
un ospedale con precedenti casi di legionellosi o infezione causata da un
ceppo indistinguibile (subgrouping con Ab monoclonali o tipizzazione
molecolare) da ceppi isolati nel sistema idrico dello stesso ospedale
LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE POSSIBILE - legionellosi in soggetto che è
stato in ospedale per almeno 1 dei 10 giorni prima dell’inizio dei sintomi, in un
ospedale senza precedenti casi di legionellosi e nessun legame
microbiologico del ceppo isolato con quelli dell’ospedale.
EPIDEMIA OSPEDALIERA - Due o più casi che si verificano in un ospedale
nell’arco di 6 mesi, vengono invece definiti come un’epidemia ospedaliera.
FATTORI DI SVILUPPO DI LEGIONELLA
1. Temperatura compresa tra 25°e 42 °C
2. Ristagno nei serbatoi e nelle tubazioni
3. Vetustà degli impianti, incrostazioni dei
tubi, dei rubinetti e delle docce
4. Bracci morti all’interno della rete idrica
5. Impiego di determinati materiali
6. Serbatoi “potenziali” di Legionelle (Biofilm,
amebe, altri protozoi..)
VALUTAZIONE DEL SISTEMA
DOCUMENATARE E
DESCRIVERE IL SISTEMA
VALUTAZIONE DEI RISCHI
con identificazione delle priorità
MONITORAGGIO
VALUTAZIONE DEL SISTEMA
attualmente in uso
IDENTIFICARE MISURE DI
CONTROLLO
con valori soglia
MONITORARE MISURE
IDENTIFICATE
PREVEDERE STRUMENTI DI
VERIFICA DEL WSP
MANAGEMENT E
COMUNICAZIONE
PIANO DI GESTIONE
DEL RISCHIO
IDRICO
(WATER SAFETY
PLAN)
FORMAZIONE DEL GRUPPO DI
LAVORO
SVILUPPARE PROGRAMMA DI
SOSTEGNO al gruppo di lavoro
(formazione, ricerca e sviluppo,..)
PREPARARE PROCEDURE DI
MANAGEMENT
STABILIRE PROCEDURE D
DOCUMENTAZIONE E
COMUNICAZIONE
1. VALUTAZIONE

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Formazione GRUPPO DI
LAVORO
Valutare intero sistema
idrico
Individuare PUNTI CRITICI
del sistema
2. MONITORAGGIO



Impedire ingresso di Legionella nel
sistema (difficilmente applicabile in
strutture idriche complesse)
MANIPOLARE ECOLOGIA DLE
SISTEMA [limitare i nutrienti
(riduzione altri microrganismi);
controllo temperatura, prevenire
presenza di bassi flussi e di acqua
stagnante]
UTILIZZO DI BIOCIDI (disinfettanti)
3. MANAGEMENT E COMUNICAZIONE






Stesura di specifiche LINEE-GUIDA interne alla struttura
Prevedere la raccolta di tutti i dati sulle misure di
controllo e sulle verifiche effettuate
Procedure di gestione del sistema idrico nell’utilizzo
normale, in corso di incidenti e in situazioni di
emergenza
Piano di emergenza: azioni da effettuare in caso di
emergenza, che includa una chiara definizione delle
circostanze per cui il piano stesso debba essere attuato.
Descrizione e valutazione del sistema idrico, che includa
un disegno schematico del sistema stesso.
Piano per le operazioni di monitoraggio e di verifica del
sistema idrico (con frequenza dei controlli e valori limite
per i parametri da controllare).
Strategie per prevenire la colonizzazione batterica






evitare di installare tubazioni con tratti terminali ciechi e
senza circolazione dell’acqua;
evitare la formazione di ristagni d’acqua;
provvedere ad effettuare la pulizia periodica degli
impianti.
limitare la possibilità di nicchie biologiche per i
microrganismi attraverso la pulizia degli impianti, la
prevenzione e la rimozione dei sedimenti dai serbatoi
d’acqua calda, bacini di raffreddamento e altre misure
igieniche;
mantenere efficienti i separatori di gocce montati a valle
delle sezioni di umidificazione;
controllare lo stato di efficienza dei filtri ed eliminare
l’eventuale presenza di gocce d’acqua sulle loro superfici
Strategie per prevenire la moltiplicazione batterica



controllare, ove possibile, la temperatura
dell’acqua in modo da evitare l’intervallo critico
per la proliferazione dei batteri (25-55°C);
utilizzare trattamenti biocidi al fine di ostacolare
la crescita di alghe, protozoi e altri batteri che
possono costituire nutrimento per la legionella;
provvedere ad un efficace programma di
trattamento dell’acqua, capace di prevenire la
corrosione e la formazione di film biologico, che
potrebbe contenere anche legionelle.
Misure di prevenzione a lungo termine





ottenimento di informazioni preliminari circa il progetto,
il funzionamento e la manutenzione dell’impianto idrico;
progettare l'impianto in modo da avere ben separate le
tubature dell'acqua calda da quelle dell'acqua fredda;
programmazione di visite ispettive sull’impianto idrico al
fine di: verificare possibili stagnazioni d’acqua,
intersezioni tra sistemi di acqua potabile e industriale,
effettuare misurazioni delle temperature di accumulo e di
mandata dell’acqua calda ad uso sanitario;
programmazione di visite ispettive sull’impianto di
climatizzazione al fine di esaminare lo stato degli
umidificatori, delle torri evaporative, l’ubicazione delle
prese di aria esterna e lo stato delle canalizzazioni.
controllo del programma di manutenzione.
PREVENZIONE SISTEMA IDRICO

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



TRATTAMENTO TERMICO (Shock termico
o mantenimento temperatura
costantemente > 55-60°C)
CLORAZIONE (iperclorazione shock o
iperclorazione continua)
BIOSSIDO DI CLORO
LAMPADE A RAGGI ULTRAVIOLETTI
IONIZZAZIONE RAME/ARGENTO
PEROSSIDO DI IDROGENO E ARGENTO
PREVENZIONE SISTEMA AERAULICO
ESIGENZE MANUTENTIVE:





prendere in esame la possibilità di drenare efficacemente i
fluidi usati per la pulizia;
evitare di collocare l’isolamento termico all’interno delle
condotte, considerata la difficoltà di pulire in modo efficace
l’isolamento stesso;
dotare (a monte e a valle) gli accessori posti sui condotti
(serrande, scambiatori, ecc.) di apposite aperture, di
dimensioni idonee a consentire la loro pulizia, e di raccordi tali
da consentirne un rapido ed agevole smontaggio e
rimontaggio, assicurandosi che siano fornite accurate istruzioni
per il montaggio e lo smontaggio dei componenti;
utilizzare materiali sufficientemente solidi per i condotti
flessibili, tali da permetterne la pulizia meccanica;
utilizzare terminali (bocchette, anemostati) smontabili.
PREVENZIONE SISTEMA AERAULICO
MISURE PIÙ IMPORTANTI AI FINI DELLA
PREVENZIONE:
1. Progettare le torri di raffreddamento e posizionare
le prese d'aria degli impianti di condizionamento
in modo tale da evitare che l'aria di scarico
proveniente dalle torri e dai condensatori
evaporativi entri negli edifici.
2. Mantenere efficienti i separatori di gocce sulle
torri di raffreddamento e sui condensatori
evaporativi.
3. Utilizzo filtri adeguati (costo filtrazione è inferiore
a costo manutenzione del sistema). Assicurarsi
che i filtri per l'aria esterna siano asciutti. Gocce
d'acqua e condensa sui filtri forniscono un
ambiente ideale per la diffusione dei batteri negli
ambienti condizionati. I filtri dovrebbero essere
puliti o sostituiti secondo le indicazioni fornite dai
costruttori.
MONITORAGGIO STANDARD


Identificare PUNTI DI CONTROLLO (in base a
caratteristiche del sistema e presenza di aree a
maggior rischio)
Il monitoraggio deve essere strettamente
programmato con misure basate su test
semplici, di facile utilizzo, possibilmente
automatizzato
VERIFICA DEL SISTEMA


Prevedere strumenti di verifica del
sistema (diversi dal monitoraggio
standard)
Utilizzo di test più approfonditi e
costosi, che richiedono anche un
tempo più lungo di esecuzione
VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI CONTRARRE MALATTIA E
RELATIVE MISURE DA ADOTTARE
CONCENTRAZIONE
DI LEGIONELLA
[UFC/l ]
CASI DI
LEGIONELLOSI
NOSOCOMIALE
≤100
1.000 - 10.000
0
0
0 - 10.000
> 10.000
≥1
0
STATO DI
CONTAMINAZIONE
MISURE DA APPLICARE
Presenza limitata
Nessuna azione
Contaminazione
presente
Aumentare sorveglianza clinica.
Adottare misure specifiche di prevenzione e
controllo indicate nelle linee guida e
effettuare una
valutazione del rischio.
Non usare docce, evitare abluzioni che
potrebbero
generare aerosol.
Ripetere
periodicamente
i
controlli
batteriologici.
Contaminazione
presente
Oltre a quanto esposto sopra:effettuare la
bonifica
ambientale;adottare
misure
specifiche
di prevenzione e controllo.
Contaminazione
massiva
Attuare immediatamente procedure di
decontaminazione: shock termico o
iperclorazione.
IN PRESENZA DI UN CASO DI LEGIONELLOSI
1. Conferma della diagnosi.
2. Notifica alle autorità sanitarie + scheda di sorveglianza
3. Ricerca dell'esposizione: locali frequentati e trattamenti a
rischio.
4. Ricerca di altri casi. Adozione di un protocollo per la ricerca
della legionella in tutti i nuovi casi di polmonite nosocomiale.
5. Descrizione della distribuzione nel tempo e nello spazio dei casi
confermati, dei casi possibili e eventualmente dei casi dubbi.
Rappresentazione grafica della curva epidemica e piano della
situazione.
6. Ricerca di esposizioni comuni.
7. Ipotesi sulla possibile origine dell'infezione.
8. Indagini ambientali mirate in base alle ipotesi emerse dallo
studio descrittivo.
9. Confronto dei ceppi di Legionella isolati dai malati con quelli
isolati dall'ambiente.
10. Eventualmente, se l'origine dell'epidemia resta difficile da
identificare, effettuare un'indagine di tipo caso-controllo.
IN PRESENZA DI UN CASO DI LEGIONELLOSI


Effettuare BONIFICA AMBIENTALE
Dopo la bonifica, effettuare ulteriori
controlli (immediatamente dopo la
bonifica; se il risultato è negativo,
dopo 15-30 giorni; se negativo,
dopo tre mesi; se negativo,
periodicamente ogni sei mesi)
SISTEMA DI NOTIFICA
(D.M. 15/12/90)
SCHEDE DI SORVEGLIANZA (Circolare 400.2/9/5708 del
29/12/93)
DIAGNOSI DI LABORATORIO
Metodica
Sensibilità (%)
Specificità (%)
Commenti
È
COLTURA
il
“Gold standard”
2-4 giorni (raramente fino a 14 giorni di
Richiede
Espettorato
5–70
100
BAL o
tracheoaspirato
30–90
100
Biopsia polmonare
90–99
100
Emocoltura
10–30
100
SIEROLOGIA
tempo)
Ha la più alta specificità
La
Sieroconversione
70–90
95–99
Singolo campione
(non conosciuta)
50–70
ANTIGENE
URINARIO
75–99
99–100
sieroconverisone può richiede 3-9 settimane
Solo
per L. p.sg1, dati limitati per altri sg e specie
rapida (15 min- 3h), test più precocemente
positivo e permane tale per settimane/mesi
Molto
Molto
TEST DFA
rapido (2-4h)
limitata
Necessità di personale esperto
Non validata per specie non-pneum.
Sensibilità
Espettorato
o BAL
25–75
95–99
Biopsia polmonare
80–90
99
Rapido
PCR
Validità
Campioni respiratori
85–92
94–99
Urine, plasma
33–70
98–98
diagnostica in assenza di altre metodiche
positive è incerta
Rileva tutte le specie di legionella
Non disponibile in commercio
ANALISI AMBIENTALE
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CAMPIONAMENTO
MODALITA’ DI PRELIEVO
TRASPORTO E CONSERVAZIONE
CAMPIONAMENTO
I campioni sono rappresentati da:
- acqua del circuito dell'acqua calda e di quello dell'acqua
fredda qualora la temperatura sia superiore a 20°C
- depositi (cosiddetti "fanghi") da serbatoi e altri punti di
raccolta dell'acqua
- incrostazioni da tubature e serbatoi
- tamponi utilizzati per raccogliere biofilm e altro materiale
adeso alle pareti di tubature, sbocco di rubinetti, filtri
rompigetto, interno del bulbo delle docce
- acqua di condensa e acqua di sifoni ed altre parti degli
impianti per l'aria condizionata e di umidificazione
- acqua proveniente da sgocciolamento dalle torri di
raffreddamento
- filtri da impianti di climatizzazione
MODALITA’ DI PRELIEVO
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Acqua. Il volume consigliabile è di almeno 1 litro. Se presenza
di cloro aggiungere sodio tiosolfato ad una concentrazione
finale di 0,01% (per la ricerca di Legionella in condizioni di
utilizzo comune, prelevare, preferibilmente dal circuito
dell'acqua calda, senza flambare al punto di sbocco e senza
far scorrere precedentemente l'acqua; per una ricerca
quantitativa di Legionella nell'acqua all'interno dell'impianto,
prelevare dopo aver fatto scorrere l'acqua per 5-10 minuti,
flambando allo sbocco)
Depositi. Prelevare dallo scarico, oppure dal fondo della
raccolta di acqua dopo aver eliminato l'acqua dall'alto.
Raccogliere in recipienti sterili.
Incrostazioni. Prelevare da tubature e serbatoi, staccando
meccanicamente il materiale depositatosi all'interno.
Raccogliere in recipienti sterili
Tamponi. Con un tampone sterile raccogliere il materiale
depositato sulle superfici interne. Conservare il tampone in
recipiente (provetta) con tappo a vite, contenente una piccola
(2 ml) quantità dell'acqua dell'impianto.
Filtri. Il controllo deve essere eseguito su filtri utilizzati da
diverso tempo, e non su quelli lavati o sostituiti di recente.
Prelevare il filtro e conservarlo in un sacchetto di materiale
plastico.
TRASPORTO E CONSERVAZIONE

I campioni devono essere conservati a
temperatura ambiente, al riparo dalla luce. Vanno
consegnati in tempo utile affinché l'analisi venga
iniziata non oltre 24 ore dal prelievo. In caso di
tempi più lunghi, conservare i campioni a 4°C e,
comunque, per un periodo non superiore ai 7
giorni.