I VEMP IN ETA’
GERIATRICA
Giuseppe Nola – Marco Deiana
ASL ROMA D - Ospedale G.B. Grassi UOC ORL
Primario Dr. S. Sciuto
I CONGRESSO NAZIONALE AIOG
Castrocaro Terme, 26 Marzo 2010
Il sistema vestibolare al pari di altri sistemi
sensoriali come la vista, l’olfatto e il gusto è
interessato da fenomeni degenerativi legati
all’invecchiamento delle strutture recettoriali e
dei centri nervosi di conduzione ed integrazione
del segnale.
Johnsson (1971) ha osservato una maggiore
degenerazione della macula del sacculo rispetto a
quella dell’utricolo nei pazienti con oltre 60 anni di
età.
Analogamente Ross et al. (1976) hanno dimostrato,
con l'aumentare dell'età, una riduzione del 20%
delle cellule sensoriali maculare e una più severa
riduzione del 40% nelle cellule vestibolari ciliate
della cresta ampollare.
Laryngoscope, 1971
Ann Otol Rhinol Laryngol, 1976
Una degenerazione età-correlata è stato descritta da
Richter (1980) osservando una diminuzione delle cellule
del ganglio di Scarpa e una ridotta eccitabilità e velocità
di conduzione lungo le loro fibre.
L’invecchiamento
provocherebbe
cambiamenti
della
funzione vestibolare in particolare a livello del sacculo, del
nervo vestibolare inferiore, del nucleo vestibolare laterale
di Deiter's, delle vie vestibolospinali laterali
muscolo sternocleidomastoideo (1995).
Acta Otolaryngol, 1980
J. Otolaryngol, 1995
fino al
Lopez et al. (1997) hanno documentato una riduzione di
circa il 3% per ogni decade di età tra i 40 e i 90 anni dei
neuroni nel complesso nucleare vestibolare con una
riduzione più ampia tra la V e la VI decade.
Studi istologici su ossa temporali hanno evidenziato una
ridotta presenza
delle cellule vestibolari in particolari
quelle di tipo I suggerendo così una diminuzione della
funzione
vestibolare
(2000).
J Vestib Res, 1997
Ann Otol Laryngol Suppl, 2000
all’aumento
dell’età
anagrafica
Domande
• Il sistema vestibolare umano può rispondere
ad uno stimolo acustico?
• Perché è possibile tale stimolazione?
• Quali vie nervose vengono così attivate?
• Come si può ottimizzare la registrazione di
tale riflesso?
Anatomia comparata
PESCI
UCCELLI
RETTILI
MAMMIFERI
Sacculo e staffa
Evidenze di una funzione uditiva
sacculare nell’uomo
Shiraishi, Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho, 1997
Nong, Acta Otolaryngol. 2000
La N3 come potenziale evocato
neurogeno sacculare
105 dB
95 dB
85 dB
Ochi e Ohashi
Murofushi e coll.
Laryngoscope. 2001
Clin Neurophysiol. 2005
•I
VEMP sono potenziali inibitori, registrabili dal
muscolo sterno-cleido-mastoideo, in risposta ad
intensa stimolazione sonora e/o elettrica.
• Evidenze sperimentali e cliniche hanno portato a
concludere per una genesi sacculare di tali
potenziali.
• Pertanto,
la ricerca dei VEMP costituisce un
nuovo, utile metodo non-invasivo di studio
monolaterale della funzione otolitica e
dell’integrità funzionale del nervo vestibolare
inferiore.
I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso
disinaptico costituito da:

Recettori otolitici

Nuclei vestibolari

Vie vestibolo-spinali

Muscoli sternocleidomastoidei (SCM)
I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso
disinaptico costituito da:

Recettori otolitici

Il nervo e i nuclei vestibolari

Vie vestibolo-spinali

Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)
Recettori otolitici
Gli organi otolitici, contenuti nelle
cavità labirintiche del sacculo e
dell’utricolo,
sono
sensibili
alle
accelerazioni lineari cui è sottoposto
il capo.
All’interno delle cavità dell’utricolo e
del sacculo è presente un ispessimento
dell’epitelio,
detto
macula,
che
rappresenta la struttura recettoriale
vera e propria.
Otoconi



Sono composti di carbonato di calcio, o Calcite.
Hanno un diametro compreso tra 0,5 e 30 μm.
Forniscono alla membrana otolitica una gravità specifica di
2,71-2,94.
Cellule ciliate vestibolari
Tipo II:
prismatiche
Tipo I:
a fiasco
Macule Otolitiche
Nella normale posizione
anatomica del capo la
macula dell’utricolo è
posta
sul
piano
orizzontale mentre quella
del sacculo è posta su
quello verticale.
• Il
Fisiologia sacculare
sacculo è sensibile alle accelerazioni lineari
tangenziali alla sua superficie curva (per lo più sul
piano sagittale).
• Il
1/3 inferiore, eccitato dallo spostamento in basso
degli otoconi è meno sensibile.
• I 2/3 superiori, eccitati dallo spostamento in alto degli
otoconi, sono più sensibili ed hanno un maggior
numero di cellule sensoriali.
• L’attivazione
globale del sacculo è percepita come
una caduta verso il basso e determina l’attivazione
dei muscoli estensori di gambe e collo e l’inibizione
dei rispettivi flessori.
I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso
disinaptico costituito da:

Recettori otolitici

Il nervo e i nuclei vestibolari

Vie vestibolo-spinali

Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)
Nervo vestibolare
Il nervo vestibolare superiore è
costituito dalle fibre provenienti
dalla macula utricolare e dalle
ampolle dei canali semicircolari
laterale e superiore.
Le fibre provenienti dalla macula
sacculare costituiscono invece il
nervo vestibolare inferiore (o
sacculare).
Quelle derivate dall’ampolla del
canale semicircolare posteriore
decorrono separatamente.
Il neurone di primo ordine è
bipolare ed ha il corpo cellulare
nel ganglio di Scarpa (nel CUI).
Nuclei vestibolari
Bechterew
Deiters
Schwalbe
La maggior parte delle
fibre
provenienti,
mediante
il
nervo
vestibolare inferiore, dalla
macula
del
sacculo
terminano nel nucleo
vestibolare inferiore.
I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso
disinaptico costituito da:

Recettori otolitici

Il nervo e i nuclei vestibolari

Vie vestibolo-spinali

Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)
Vie
vestibolo-spinali
Vie vestibolo-spinali

Il fascio vestibolospinale mediale

Il fascio vestibolospinale laterale
Nervo accessorio
I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso
disinaptico costituito da:

Recettori otolitici

Il nervo e i nuclei vestibolari

Vie vestibolo-spinali

Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)
Muscolo sterno-cleido-mastoideo
I riflessi nervosi vestibolari

Il riflesso vestibolo-oculare (VOR);

Il riflesso vestibolo-collico (VCR);

Il riflesso vestibolo-spinale (VSR).
Riflesso vestibolo-collico (VCR)
 Neuroni eccitatori -  Neuroni inibitori
Condizioni necessarie per la
registrazione dei VEMP:
Poligrafo multifunzione, strumento base
per la stimolazione acustica e la
derivazione dei potenziali muscolari dagli
SCM
 Lettino da visita per collocare il paziente in
posizione supina
 Elettrodi “pregellati” da ECG (5 elettrodi)

Varianti di stimolo dei VEMP
OVEMP
Bone
VEMP
Tap
VEMP
Air
VEMP
VEMP del
massetere
VEMP
Galvanic
VEMP
Interpretazione dei tracciati
I tracciati dei VEMP possono essere
schematicamente suddivisi in due grandi
gruppi :

Componenti precoci

Componenti tardive.
REVISIONE DELLA LETTERATURA
Otology & Neurotology, 2004
Aumento della latenza di p13
Aumento della latenza di n23
Gli Autori hanno utilizzato
il metodo di rotazione del
capo in posizione seduta,
perchè più cooperativo
da parte dei soggetti
anziani.
Tuttavia, la discussione in campo
scientifico
rimane
deterioramento
aperta
anatomico
se
il
legato
all’età si riflette anche in una riduzione
fisiologica funzione vestibolare.
Casistica personale
Da gennaio 2009 ad oggi abbiamo osservato e
studiato 73 pazienti afferenti presso la UOC ORL
dell’Ospedale
G.B.
vertiginose acute.
Grassi
affetti
da
crisi
L’età media era di 70,13 anni (min 65 max 88);
Il 70% era di sesso femminile;
I VEMP erano registrati nell’80% dei pazienti.
Abbiamo distino i pazienti in 3 fasce di età:
Gruppo 1 (65-70 anni): 45 casi (età media 67.3)
Gruppo 2 (70-80 anni): 23 casi (età media 78.4)
Gruppo 3 (oltre 80 anni): 5 casi (età media 84.2)
Gruppo 1 (n=45): i VEMP erano presenti in 40 casi (88.8%)
Gruppo 2 (n=23): i VEMP erano presenti in 18 casi (86.7%)
Gruppo 3 (n=5): i VEMP erano presenti in 3 casi (60%)
Gruppo 1 (n=45): p1= 16.5 ± 1.5 e n1: 23,2 ± 1.9
Gruppo 2 (n=23): p1= 17.2 ± 1.8 e n1: 24,5 ± 1.6
Gruppo 3 (n=5): p1= 17.8 ± 2.0 e n1: 25,2 ± 2.5
La VPPB era diagnosticata in 49 pazienti, 2 pazienti erano
affetti da malattia di Meniere, in 2 pazienti abbiamo
diagnosticato
una
deiscenza
del
canale
semicircolare
superiore, mentre nei restanti casi abbiamo diagnosticato
un’aplasia
dei
canali
semicircolari
(n=1),
una
neurite
vestibolare (n=1), un conflitto neuro-vascolare (n=1), un
neurinoma dell’VIII n.c. (n=1) e un’ipoacusia improvvisa (n=1).
In 15 casi non abbiamo trovato patologie dell’apparato
vestibolare.
Nei pazienti con VPPB (n=49) l’età media era di
71,8 anni (min 65 max 88).
In 46 casi era coinvolto il CSP (in 21 casi il lato
sinistro e in 25 casi il lato destro) mentre in 3 casi
era colpito il CSL sinistro.
I VEMP erano evocabili in 40 casi (81.6%).
Solo in 3 casi dei restanti 24 casi studiati i VEMP
erano assenti (12.5%).
Conclusioni
Vantaggi




I VEMP sono un test facilmente eseguibile nella routine
clinica di qualunque centro otoneurologico dotato di
dispositivi per registrazione di ABR.
Rappresentano una tecnica veloce, di facile esecuzione,
economica, non invasiva e ben tollerata dai pazienti
anziani.
Consentono uno studio monolaterale ed è selettivo per le
componenti maculari.
Utilizzabile anche in presenza di una ipoacusia
neurosensoriale.
Conclusioni
Limiti

Mancanza di criteri interpretativi
metodologiche standardizzate.
e
di
specifiche

Non può essere usato come unico esame diagnostico per
la valutazione della funzionalità labirintica, ma, associato
ad altri test, diventa uno strumento diagnostico importante
per una migliore topodiagnosi.
I VEMP IN ETA’
GERIATRICA
Giuseppe Nola – Marco Deiana
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ASL ROMA D - Ospedale G.B. Grassi UOC ORL
Primario Dr. S. Sciuto
I CONGRESSO NAZIONALE AIOG
Castrocaro Terme, 26 Marzo 2010