Le infezioni nelle strutture
sanitarie
» Qualunque infezione non presente al
ricovero, incluso il periodo di
incubazione.
» Induttori di: morbosita’, letalita’, costi
diretti e indiretti ( durata degenza),
sequele.
Healthcare-Associated
Infections (HAIs)
» HAIs are those that develop in the hospital that
were neither incubating nor present at the time
of admission
» 40 million persons hospitalized annually in US;
5% or 2 million will develop a HAI
» Morbidity and mortality (90,000 deaths)
» Variable prolongation of hospital stay
» Total annual hospital-related financial burden-$6.5
billion
Sono anche un indicatore di qualità
dell’assistenza erogata dalle strutture
sanitarie: I.O./ 1000 dimissioni
“evento sentinella”
Le epidemie di infezioni ospedaliere sono
spesso dovute ad errori nelle pratiche
assistenziali e sono quindi, per definizione,
prevenibili.
Evidenziano errori assistenziali spesso
misconosciuti o sottovalutati
Classificazione
1.
2.
3.
4.
Vie urinarie (UTI o IVU)
Sito chirurgico (SSI)
Polmoniti nosocomiali
Dispositivo intravascolare (CR-BSI)
Eziologia IVU:
»
»
»
»
»
Escherichia coli 30%
Enterococchi
Pseudomonas spp
Klebsiella spp
Proteus spp
SSI
»
»
»
»
»
Staph. aureus
Enterococcus spp
Escherichia coli
Pseudomonas spp
CNS
HAP \ VAP
»
»
»
»
Pseudomonas spp
Staph. aureus
Klebsiella spp
Enterobacter
CR-BSI
»
»
»
»
»
Staph. Aureus
CNS
E. coli
Pseudomonas spp
Fungi
MRSA
E al San Raffaele ?
Secondo lo studio multicentrico italiano INFNOS-2,
la prevalenza media di IOS-HAI in area chirurgica
è del 4,7 %, ed è tendenzialmente inferiore negli
IRCCS, nei policlinici universitari e negli Ospedali
che dispongano di una Infermiera addetta al
controllo infezioni (ICI).
Al San Raffaele, nel corso dello stesso studio, la
prevalenza di IOS-HAI in una parte dell’attuale
Dipartimento Chirurgico, è risultata del 5,4%
(autunno 2002) e del 1,7% (autunno 2003).
Aumento degenza media per
alcune infezioni ospedaliere
»
»
»
»
»
ISC
IVU
Polmonite
BSI
Altre
6 giorni
1,2
4
7
4,2
Le infezioni nosocomiali costano tanto
Tipo di infezione Aumento medio degenza
Vie urinarie
Sito chirurgico
Apparato respiratorio
Ematiche (sepsi)
1-4
7-14
4-21
4-24
Maggior costo assistenziale ($)
Medio
Massimo
600-930
2000-5000
5000-5800
3000-40.000
8300
26000
41600
>40.000
E nel belpaese ?
……uno studio prospettico condotto in Lombardia dall’
Istituto di Igiene dell’ Università di Pisa ha stimato
il costo legato all’eccesso di degenza per
l’insorgenza di una Infezione Ospedaliera in 5000
euro per un paziente ricoverato in area medica
e in circa 25,000 euro un paziente ricoverato
in area critica.
Nello stesso studio la differenza pesata di degenza
media fra infetti e non infetti è risultata essere di 18
giorni per tutte le infezioni (12,6 per le infezioni
della ferita chirugica, 14,6 per le polmoniti, 20 giorni
per le sepsi) ed è stato stimato che ben il 7,4 % di
tutte le giornate di degenza è motivato
dall’insorgenza di una Infezione Ospedaliera.
“patogenesi”
»
»
»
»
»
»
»
»
»
1- fattori organizzativi e gestionali
A- molti pazienti fragili
B- concentrazione pazienti fragili
C- alto uso strumentario invasivo
D- suddivisione dell’assistenza
E- uso improprio degli antibiotici
2- fattori culturali
Carente sorveglianza
Insufficiente attività di formazione e di
prevenzione
3- Fattori più strettamente iatrogeni
terapie invasive e immunosoppressive
4- FDR legati al paziente
Età estreme
Malattie cardiovascolari
Respiratorie
Metaboliche
Neoplastiche
Cutanee
Traumi
………..
The Inanimate Environment Can
Facilitate Transmission
X represents VRE culture positive sites
~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~
Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a
VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
Evidence of Relationship Between
Hand Hygiene and HealthcareAssociated Infections
 Substantial evidence that hand hygiene
reduces the incidence of infections
 Historical study: Semmelweis
 More recent studies: rates lower when
antiseptic handwashing was performed
Hand Hygiene Adherence in
Hospitals
Year of Study
Adherence Rate
Hospital Area
1994 (1)
29%
General
1995 (2)
41%
General
1996 (3)
41%
ICU
1998 (4)
30%
General
2000 (5)
48%
General
1. Gould D, J Hosp Infect 1994;28:15-30. 2. Larson E, J Hosp Infect 1995;30:88106. 3. Slaughter S, Ann Intern Med 1996;3:360-365. 4. Watanakunakorn C,
Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:858-860. 5. Pittet D, Lancet
2000:356;1307-1312.
Self-Reported Factors for Poor
Adherence with Hand Hygiene
 Handwashing agents cause irritation and dryness
 Sinks are inconveniently located/lack of sinks
 Lack of soap and paper towels
 Too busy/insufficient time
 Understaffing/overcrowding
 Patient needs take priority
 Low risk of acquiring infection from patients
Adapted from Pittet D, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:381-386.
Indications for Hand Hygiene
» Before:
» Patient contact
» Donning gloves when inserting a CVC
» Inserting urinary catheters, peripheral vascular
catheters, or other invasive devices that don’t
require surgery
» After:
» Contact with a patient’s skin
» Contact with body fluids or excretions, non-intact
skin, wound dressings
» Removing gloves
Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51,
Gloving
» Wear gloves when contact with blood or
other potentially infectious materials is
possible
» Remove gloves after caring for a patient
» Do not wear the same pair of gloves for the
care of more than one patient
» Do not wash gloves
Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002;
vol. 51, no. RR-16.
PREVENTION
IS PRIMARY!
Protect patients…protect healthcare personnel…
promote quality healthcare!
La prevenzione delle I.O. è attività
trasversale e multidisciplinare, che
riguarda gran parte degli operatori
ospedalieri.
Tuttavia, la singola misura più
importante e più efficace per il
controllo delle I.O. è l’igiene delle
mani
Education/Motivation Programs
» Monitor healthcare workers (HCWs)
adherence with recommended hand
hygiene practices and give feedback
» Implement a multidisciplinary program
to improve adherence to recommended
practices
» Encourage patients and their families to
remind HCWs to practice hand hygiene
Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002;
vol. 51, no. RR-16.
Administrative Measures
to Improve Hand Hygiene
» Make improved hand hygiene an
institutional priority
» Place alcohol-based handrubs at
entrance to patient room, or at
bedside
» Provide HCWs with pocket-sized
containers
Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002;
vol. 51, no. RR-16.
Indicateurs
Un point fort du programme VigiGerme® est le système des indicateurs qui
évalue la qualité de la prévention des infections nosocomiales en
permanence.
Dans cette page, seront prochainement afficher les résultats périodiques
concernant ces indicateurs :
Structures
Taux de formation VigiGerme® parmi le personnel (annuel)
Procédures
Mesures de base
- Observations de l’hygiène des mains (bi-annuelle)
- Consommation de Hopirub® (en continu)
Mesures spécifiques
Audit sur l’installation des Mesures spécifiques (annuel)
Résultats
- Bactériémies nosocomiales (en continu)
HUG-ge-ch
- Nouveau cas de MRSA (en continu)
- un programma di prevenzione che
riuscisse a ridurre del 25% delle Infezioni
Ospedaliere libererebbe risorse
economiche stimabili ogni anno per un
Ospedale di 600 posti letto (su dati reali di
attività e per una prevalenza del 5%) in
almeno 4500 giornate di degenza,
corrispondenti a circa 470 ricoveri
aggiuntivi e permetterebbe un recupero
economico di almeno 1,2 milioni di € per
Presidio.
Costo beneficio di un programma di prevenzione
delle I.O. , Ospedale di 250 p.l.
» Costo stimato del programma di prevenzione
60,000 USD
» Riduzione costi diretti per infezioni evitate
246,700 USD
» Hospital saving 186,700 USD
» 1000 USD investiti in controllo infezioni ne
rendono 3000 in risparmio per costi diretti
La sorveglianza delle I.O.
»
»
»
»
»
»
Clinica: sepsi, polmoniti, IVU, ISC
Modelli di trasmissione: VRE, UTI ecc.
Analisi degli outbreaks
Procedure di isolamento
SPP
1- Capire cosa sta accadendo nel ns.
…..
Ospedale…
La sorveglianza delle I.O.
»
»
»
»
Uso degli antibiotici in ospedale
Survey microbiologico
Diffusione germi multiresistenti
Aggiornamento normativo
» Reportistica bidirezionale
La prevenzione delle I.O.
Intervenire su tutte le “attività” ospedaliere
Che interferiscono nella patogenesi delle I.O.
Molte di qs. Attività non sono di natura
strettamente sanitaria
La prevenzione delle I.O.
Come si lavora ?
» Disinfezione e sterilizzazione:
endoscopia, centrale di s.
» Ingegneria clinica e ospedaliera:
manutenzione impianti: acqua
sanitaria, condizionamento, aria
forzata
Aggiornamento e revisione linee
guida procedure e protocolli
 Uso e manutenzione CV
 Uso e manutenzione CVP
 Uso e manutenzione CVC
 Uso antibiotici
 Disinfezione ambientale
 …………..
Il Comitato di controllo delle
Infezioni ospedaliere, CIO
» ……….
» Riferimento organizzativo, gestionale e
culturale all’interno dell’Ospedale
» Emana linee guida ecc.
» Collabora con spp , con il controllo di qualita’ ,
con la farmacia e con la microbiologia
» Contribuisce ad eliminare sprechi e pratiche
inutili e/o dannose
Il Comitato di controllo delle
Infezioni ospedaliere, CIO
»
»
»
»
APPROCCIO NORMATIVO
1- adozione di “ regole” dall’esterno
2- verifica risultati ed aderenza
3- emanazione di sanzioni
Il Comitato di controllo delle
Infezioni ospedaliere, CIO
» APPROCCIO ORIENTATO ALLA
QUALITA’
» 1- creazione di regole interne modellate
sul contesto
» 2- condivisione di obiettivi di
miglioramento
» 3- condivisione dei fallimenti
Il Comitato di controllo delle
Infezioni ospedaliere, CIO
» Richiede cooperazione e supporto da
tutti I dipartimenti e dal comparto,
autorevolezza e leadership, modello
ginevrino
» Individualita’ di ogni ospedale, dei suoi
problemi, del personale in servizio
» Ogni programma di prevenzione deve
essere individualizzato.
Composizione (ideale ) del CIO
» “ epidemiologo ospedaliero” con
esperienza clinica
» Infermiere epidemiologo / assistente
sanitaria
» Altri membri: caposala, chirurgo,
internista, rianimatore, microbiologo,
farmacista, infettivologo,( pediatra,
ingegnere)
Identificare I rischi per il
paziente
» Sorveglianza delle infezioni nosocomiali
( studi di prevalenza, incidenza ecc.)
» Analisi del contesto locale
» Sorveglianza microbiologica
Riduzione dei costi attraverso….
» Minore incidenza
» Riduzione degenza media
» Minore costi diretti di terapia e
assistenza
» Riduzione misure di prevenzione
inappropriate - inefficaci
Riduzione degli sprechi
»
»
»
»
»
»
»
Pratiche infermieristiche non necessarie
1- cambio troppo frequente di medicazioni chirurgiche
2- cambio troppo frequente medicazioni cvp- cvc
3- ricorso improprio al cv
4- ricorso improprio ai dpi
Abitudini cliniche inappropriate…..
PAC, uso inappropriato degli antibiotici e di altri
farmaci…
Effetto dei programmi di
prevenzione delle I.O.
» SENIC study, CDC
tipo di infezione CIO+
CIO-
ISC-HR
-48
13,8
ISC-LR
-23,6
21,3
IVU-HR
-35,8
18,5
IVU-LR
-41,6
30,7
-7,7
1
-27,6
25,5
Polmonite,MA
BSI
A livello di politiche sanitarie sono in corso in numerose regioni progetti tesi a:
Epidemiologia ospedaliera
» Si occupa principalmente di gestione del
rischio
» 1- identificazione del rischio
» 2- Analisi
» 3- eliminazione/ minimizzazione del
rischio
Le sfide dell’epidemiologo
ospedaliero
» 1- RENDERE L’OSPEDALE SICURO
» prevenire I danni per pazienti ed
operatori: innanzitutto prevenzione delle
I.O., a seguire di tutti gli eventi
potenzialmente dannosi
» 2- AUMENTARE L’EFFICIENZA
DELL’OSPEDALE
» Eliminare sprechi e costi inutili
Benefici attesi…
» Controllo delle infezioni nosocomiali
» Miglioramento della qualita’
» Controllo dei costi
Un’efficace programma di epidemiologia
ospedaliera consente di centrare questi
obiettivi
Strategia…
» Gioco di squadra
» Educazione del personale
» Coinvolgimento e comunicazione
To learn more….
» Society of Hospital Epidemioogists of America (SHEA)
» Association of Professionals In Infection control
(www.APIC.org )
» www.APSI.it
» www.SIMPIOS.org
» Infection control and hospital epidemiology
» Journal of Hospital infection
» American Journal of Infection Control
» CDC ecc