Il paziente con demenza nella
rete dei servizi
Francesco Torres
ALTERAZIONI
DELLE FUNZIONI
COGNITIVE
PROBLEMA
SANITARIO
DISTURBI
COMPORTAMENTALI
PERDITA DI
AUTONOMIA
FUNZIONALE
DEMENZA
NON
AUTOSUFFICIENZA
PROBLEMA
SOCIALE
STRESS
SUI CAREGIVER
ELEVATI COSTI
(Sistema del Welfare)
Premessa
L’esperienza quotidiana, da parte di chi è “in prima
fila” ad affrontare tali problematiche, mette in evidenza
le frequenti carenze organizzative e strutturali del
territorio in risposta alla complessità dei bisogni sociosanitari dei pazienti affetti da Demenza, ed in
particolare il disagio provocato dalla carenza, nella
nostra Regione, di servizi e di percorsi assistenziali
strutturati dedicati a questi soggetti.
Obiettivo
Diversificare l’offerta assistenziale ai pazienti con
demenza, rendendola più appropriata ai bisogni da loro
espressi, attraverso la definizione di un modello
organizzativo e funzionale integrato che garantisca
l’omogeneità
e
l’equità
territorio regionale.
dell’assistenza
su
tutto
il
Regione Puglia
PIANO REGIONALE di SALUTE 2008-2010
NUOVI MODELLI ASSISTENZIALI
- Modelli di integrazione
- Modelli a rete
- Continuità assistenziale ospedale-territorio
Regione Puglia
PIANO REGIONALE di SALUTE 2008-2010
Modelli di integrazione
Integrazione
ospedale-territorio
Integrazione
socio-sanitaria
Regione Puglia
PIANO REGIONALE di SALUTE 2008-2010
Principi dei modelli di assistenza integrata
- Capacità di governo della domanda
- Modulazione dell’offerta
- Relazioni tra servizi, professionisti, strutture e
cittadino
- Logica di centralità del malato e di partecipazione
attiva della comunità
Regione Puglia
PIANO REGIONALE di SALUTE 2008-2010
3. NUOVI MODELLI ASSISTENZIALI
- Modelli di integrazione
- Modelli a rete
- Continuità assistenziale ospedale-territorio
3.1.6. Rete delle malattie neurodegenerative
Regione Puglia - Piano della Salute 2008-2010
Spoke
MODELLO A RETE “HUB AND SPOKE”
PER LE MALATTIE NEURODEGENERATIVE
Spoke
HUB
MODELLO A RETE “HUB AND SPOKE”
La teoria Hub & Spoke esprime un idea dinamica
dell’assistenza (prima che strutturale), collegata ai gradi
di complessità: quando una determinata soglia di
complessità viene superata, si trasferisce la sede
dell’assistenza da unità produttive periferiche a unità
centrali di riferimento.
MODELLO A RETE “HUB AND SPOKE”
PER LE DEMENZE
1°step - Organizzazione delle Unità Valutative Alzheimer
2°step – Organizzazione dei servizi socio-sanitari
MODELLO A RETE “HUB AND SPOKE”
1° step - Organizzazione delle UVA
Centro di prossimità
territoriale
Spoke
Centro di
prossimità
ospedaliero
Centro di
prossimità
territoriale
Centro di
coordinamento
Centro di
prossimità
ospedaliero
Spoke
HUB
Centro di prossimità
Centro di
prossimità
ospedaliero
territoriale
Mod. da: Progetto Alzheimer Lazio - Piano della Salute 2008-2010 Puglia
MODELLO A RETE “HUB AND SPOKE”
Differenziazione funzionale delle UVA
Centri di coordinamento (Università, Ospedali Hub, IRCCS…):
indagini neuropsicologiche, indagini laboratoristiche e di neuroimaging di
II livello, indagini biomolecolari e genetiche, supporto ai centri di
prossimità nell’indirizzo diagnostico e terapeutico, formulazione di Linee
Guida e di protocolli di follow up, ricerca, formazione;
Centri di prossimità ospedalieri:
indagini neuropsicologiche, laboratoristiche e di neuroimaging di I livello,
valutazione multidimensionale e multidisciplinare delle comorbilità e delle
complicanze (Day Hospital), controllo del trattamento farmacologico e
non, follow up;
Centri di prossimità territoriali:
indagini di I livello, presa in carico, valutazione multidimensionale e
multidisciplinare in Day Service, integrazione nella rete dei servizi
socio-sanitari, controllo del trattamento farmacologico e non, follow up
(soprattutto per le fasi avanzate), ‘counseling’ familiare, accesso ai
presidi ed ausili protesici.
Mod. da: Progetto Alzheimer - Regione Lazio
MODELLO A RETE “HUB AND SPOKE”
2°step- Organizzazione dei servizi socio-sanitari
MMG
Cure domiciliari
Ambulatori
Spoke
Servizi sociali
(Comuni)
(Day Service)
PUA
UVM
UVA*
Nuclei Alzheimer
RSA
RSSA
Hospice
Spoke
HUB
Centri Diurni
*Centro di
prossimità
Ospedale per acuti
(Day Hospital)
Lungodegenza PA
Centri di Riabilitazione
Le fasi del percorso di cura
Fase
diagnostica
Fase assistenziale
Fase
terminale
MMSE
25
Sintomi cognitivi
Disturbi comportamentali
15
AADL
IADL
ADL
Compromissione funzionale
10
5
0
Istituzionalizzazione
Morte
?
0
2
4
6
8
10
Anni
Le fasi del percorso di cura
Fase
diagnostica
MMSE
25
15
Fase assistenziale
Ambulatorio(UVA)
Centri di riabilitazione
Sintomi cognitivi
Cure Domiciliari
Disturbi comportamentali
Centri Diurni
AADL
IADL
ADL
RSA
Compromissione funzionale
10
Nuclei
Alzheimer
5
0
Fase
terminale
RSSA
IstituzionalizzazioneCure
Domiciliari
Hospice
Morte
?
0
2
4
6
8
10
Anni