PneumoTrieste 2012
Trieste 26-28 marzo 2012
OSSIGENOTERAPIA IN OSPEDALE E A DOMICILIO
Dott.ssa Maja Demšar
S.C.Pneumologia, Azienda ospedaliero-universitaria AOTS Trieste
OSSIGENOTERAPIA

L’ossigenoterapia è la somministrazione
dell’O2 a concentrazioni maggiori di quelle
in aria ambiente (21%) come trattamento
dell’ipossiemia per aumentare la tensione
dell’ossigeno alveolare e per diminuire il
lavoro respiratorio necessario per
mantenere un determinato livello di
tensione arteriosa d’ossigeno
OSSIGENOTERAPIA

L’ossigeno deve essere considerato un farmaco




corretta prescrizione
valutazione dei rischi e possibili complicanze
appropriati metodi di somministrazione
monitoraggio
OSSIGENOTERAPIA
• Usato sia nelle emergenze cardio-respiratorie con
insufficienza respiratoria acuta
• o a scopo riabilitativo nell’ insufficienza
respiratoria cronica – ossigenoterapia a lungo
termine
Insufficienza Respiratoria
Rappresenta una alterazione dei gas nel sangue
arterioso caratterizzata da una riduzione della
PaO2 tale da causare ipossiemia associata o meno
a ritenzione di PaCO2.
Essa puo’ manifestarsi acutamente o come effetto
di una alterazione cronica stabile del sistema
respiratorio.
VARIAZIONI DELLA PaO2 CON
L’ETA’
(Sorbini CA et Al. Respiration 1968; 25 :3-13)
PaO2 corr = 109 – (0.43 x età) mmHg
6
Insufficienza Respiratoria definizione emogasanalitica
• PaO2 < 60 mmHg (7.98 kPa)
insufficienza respiratoria ipossiemica o
parziale
• PaCO2 > 45 mmHg (5.98 kPa)
insufficienza respiratoria ipossiemico
ipercapnica o globale
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR)
compare quando gli organi della respirazione non sono in
grado di adempiere ai propri compiti specifici
Mantenere una giusta
concentrazione di O2 nel sangue
arterioso per le necessità
metaboliche dell’organismo
Eliminare dal nostro
organismo la CO2,
prodotto di scarto del
metabolismo cellulare
FISIOPATOLOGIA
alterazione
CO2
O2
transitoria
IR acuta
permanente
IR cronica
dei parametri emogasanalitici
PaO2
PaCO2
< 60mmHg
> 45mmHg
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
INSUFFICIENZA DI
POMPA TORACICA
(parete toracica, mm resp.
centri nervosi, vie conduzione
nervosa)
IPOVENTILAZIONE
ALVEOLARE
INSUFFICIENZA DI
PARENCHIMA
(polmoni)
ALTERATI SCAMBI
GASSOSI
PaCO2
= PaCO2
PaO2
PaO2
Ambrosino et al.-1996
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA:
Classificazione
A)
Insufficienza respiratoria latente:
evidenziata dallo sforzo
B)
Insufficienza respiratoria manifesta
presente a riposo
•
Normo-ipocapnica
•
ipercapnica
•
compensata –scompensata (pH >7.35 >)
- Acuta
- Cronica
Riacutizzata
MISURAZIONE
 Misurazione diretta
emogasanalisi
 Misurazione indiretta
pulsossimetria
PaO2
Trasporto dell’O2
(curva di dissociazione per l’O2)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Ipocapnia
Alcalosi
Ipotermia
 ac.2,3-DPG (mixedema,
deficit di esochinasi)
Hbpatie congenite
Hb-fetale, COHb
1)
2)
3)
4)
5)
Aumento di PCO2 determina riduzione di affinità
Acidosi
Ipercapnia
Febbre
 ac. 2,3-DPG (ipossia,
anemia tireotossicosi, deficit
di piruvivochinasi)
Hbpatie congenite
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
SEGNI E SINTOMI
•
•
•
•
•
•
IPOSSIEMIA
agitazione, alterazione personalità
cefalea, nausea
tachicardia, aritmie, segni di ipertensione polmonare
dispnea, frequenza respiratoria elevata
alterazione della dinamica costo-diaframmatica
(respiro paradosso, s.Hoover, alternanza toracoaddominale, attivazione m.inspiratori accessori)
cianosi –Hb ridotta >5 gr/100 ml-c.doppio del
normale -(dipende da quantità dell’Hb, illuminazione,
colore pelle..)
“ENCEFALOPATIA RESPIRATORIA”
sintomi legati sia all’ipossiemia che
all’ipercapnia con acidosi
•
•
•
•
•
•
sonnolenza, sopore
difficoltà nella concentrazione, agitazione
cefalea (notturna ed al risveglio)
turbe sensoriali e sensitive
disturbi motori (tremori, asterissi..)
stato comatoso
PROGRESSIONE CLINICA
DELL’IR
pH
7.30
7.25
Segni respiratori
Tachipnea
Respiro superficiale
>30apm
Segni neurologici
Rallentamento
mentale, cefalea
Encefalopatia
ipercapnica (turbe di
coscienza)
15
2. PROGRESSIONE CLINICA
DELL’IR
pH
7.15
7.10
Segni respiratori
Fatica muscoli
respiratori (respiro
paradosso, o
alternante)
Bradipnea
Segni neurologici
Encefalopatia
ipercapnica (turbe di
coscienza,
e
motorie)
Stupor, coma
16
INDICAZIONI ALL’OSSIGENOTERAPIA
• Ipossiemia documentata: PaO2<60 mmHg o SaO2<90%
in aa
• Sospetta ipossiemia in fatti acuti (cianosi, incremento FR e
FC, utilizzo muscoli respiratori accessori, ridotta tolleranza allo
sforzo, irritabilità, riduzione capacità mentali, poi bradicardia e
bradipnea, alterazioni della coscienza, coma, aritmie)
•
•
•
•
Arresto cardiaco o respiratorio
Infarto miocardico acuto, EPA..
A breve termine dopo l’anestesia, interventi sull’anca…
L’O2 va somministrato in continuo in casi acuti !
• CONTROINDICAZIONI: non ci sono in caso di
indicazioni
OSSIGENOTERAPIA IN OSPEDALE
• tutti in reparto devono sapere assicurarsi che
l’erogatore sia posto in maniera corretta , che il
flusso sia quello prescritto e che il paziente
esegua regolarmente l’O2 terapia
• personale istruito (medico, IP, fisioterapista)
inizia, prescrive, cambia e monitorizza l’O2
terapia
OSSIGENOTERAPIA CONTROLLATA
Adeguata somministrazione di O2 per correggere l’ipossiemia
SaO2 fra 92-95%
PaO2 fra 60-70 mmHg
N.Ambrosino, A.Corrado-2003
L’ipercapnia non è una controindicazione all’O2terapia.
Se il mantenimento di una adeguata Saturazione è accompagnato da grave
ipercapnia e acidosi respiratoria è da considerare la VENTILAZIONE MECCANICA.
Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive
pulmonary disease patients in prehospital setting:
randomized control trial
(BMJ. 2010;341:c5462)
ACTRN12609000236291



Titrated O2 reduced mortality compared with high flow O2 by
58% for all patients (RR 0.42, 95%CI 0.20 to 0.89; P=0.02)
and by 78% for the patients with confirmed COPD (RR 0.22,
95%CI 0.05 to 0.91; P=0.04)
Patients with COPD who received titrated O2 according to the
protocol were significantly less likely to have respiratory
acidosis (mean difference in pH 0.12 (SE 0.05); P=0.01;
n=28) or hypercapnia (mean difference in arterial carbon
dioxide pressure −33.6 (16.3) mm Hg; P=0.02; n=29) than
were patients who received high flow O2
Number needed to harm by using high flow O2=14
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EFFETTI DELL’IPOSSIEMIA CRONICA NEI PAZIENTI CON BPCO
Ridotta PaO2
Meccanismi compensatori
• Aumento gittata cardiaca
• Aumento massa eritrocitaria
• Vasocostrizione polmonare
conseguenze
ridotto rendimento psichico
ridotta capacità lavorativa
DISPNEA
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE
SOVRACCARICO V.D.
SCOMPENSO CUORE DX
RIDOTTA PORTATA CARDIACA
VANTAGGI DELL’ OTLT ESEGUITA
CORRETTAMENTE
- migliora le aspettative di sopravvivenza (BPCOevidenza A)
- migliora le prestazioni psicofisiche
- migliora la qualità del sonno
- previene o ritarda il cuore polmonare
- diminuisce il n° di ricoveri ospedalieri e la loro
durata
- diminuisce la poliglobulia
PATOLOGIE PER LE QUALI E’ INDICATA L’OLT
BPCO
• FIBROSI CISTICA
• INTERSTIZIOPATIE
• MALATTIE VASCOLARI: IPERTENSIONE POLMONARE PRIMITIVA,
EMBOLIA POLMONARE
• MALATTIE CRONICHE DELLA PARETE TORACICA O DELLA PLEURA
• ESITI TBC –LOBECTOMIA-PNEUMONECTOMIA
• INSUFFICIENZA CARDIACA
PRESCRIZIONE LTOT
• Prescrizione sec. Linee guide AIPO ed internazionali
• In considerazione di relativi alti costi della LTOT, della
cronicità della terapia che richiede monitoraggio regolare
del paziente la prescrizione deve essere di pertinenza di
centri specialistici pneumologici
• Centri prescrittori ben definiti: per l’Azienda Sanitaria 1Triestina (provincia di TS): S.C.PNEUMOLOGIA
INDICAZIONI ALL’ OTLT
Linee guida per l’OTLT.Aggiornamento 2004, Rassegna di patologia dell’apparato
respiratorio 2004,19:206-219
•
Ipossiemia continua
Pazienti che in fase di stabilizzazione e con terapia
farmacologica ottimale presentano una ipossiemia
continua con:
1. PaO2, a riposo, in aria ambiente < 55 mmHg
(indicazione assoluta)
2. PaO2, a riposo, in aria ambiente compresa tra i
55-60 mmHg (indicazione relativa)e presenza di:
•
Policitemia (Ht>55%)
•
Ipertensione polmonare (Pap>20mmHg)
•
Segni di ipossia tissutale (edemi da scompenso
cardiaco dx, peggioramento dello stato mentale
•
Cardiopatia ischemica
 Aderenza alle linee giuda: il problema maggiore è la
prescrizione di LTOT (60-82%) in fase di riacutizzazione
 Solo il 35-65% sono rivalutati
 Oltre 1/3 possono smettere alla rivalutazione dopo 1 anno
 NOTT: 20% dei 800 pazienti studiati non necessitavano più
dell’ossigeno 3 settimane dopo dimissione di un ricovero
per riacutizzazione!
• Talora necessità di una prescrizione “temporanea” per
pazienti in dimissione precoce ed ancora instabili
• La stabilità clinica e la persistenza della prescrizione
vanno verificate con EGA ripetuta ogni 1- 3 mesi e
dopo 1 anno
• La valutazione dell’ipossiemia va fatta tramite
emogasanalisi
• La pulsosssimetria è utile per determinare il flusso
ottimale di O2
INDICAZIONI ALL’OTLT
(relative)
A. Ipossiemia intermittente
Pazienti con PaO2 in AA > 60 mmHg,con:
1. Desaturazioni notturne, con valori di
SaO2<90% per oltre il 30% della notte e la
conferma pulsossimetrica che l’O2 a bassi
flussi corregge l’ipossiemia
2. Desaturazioni sotto sforzo, con valori di
PaO2 tra 55-60 mmHg o SaO2<90%
durante lo sforzo, p.es. 6’WT
Ossigenoterapia notturna- BPCO
[dalle linee-guida ERS-ATS]
- In alcuni pazienti si osservano significative
desaturazioni notturne in presenza di normossia
diurna (PaO2 > 60mmHg)
- Non ci sono sufficienti studi che giustifichino
l’O2terapia notturna in assenza di una indicazione
alla LTOT
Celli BR, MacNee et al. Eur Respir J 2004: 23; 932-946
IPOSSIEMIA DA SFORZO
Meccanismi di desaturazione da sforzo:
• Aumento delle resistenze al flusso espiratorio
• Inadeguatezza della risposta ventilatoria
• Aumento della quota di ventilazione inefficace
( VD/VT)
Attività quotidiane che determinano desaturazioni
più marcate:
• Camminare, lavarsi o il mangiare
IPOSSIEMIA DA SFORZO
Determinazione della desaturazione:
•
•
•
•
Prelievo sangue arterioso ( EGA , catetere arterioso)
Prelievo sangue capillare arterializzato
Pulsossimetro
DLCO (<62% del predetto)
Ossigenoterapia durante programmi di riabilitazione
respiratoria: risultati contraddittori, ma studi recenti
dimostrano che l’utilizzo di ossigeno consente di aumentare
significativamente l’intensità di allenamento
Emtner M. et: benefits of supplemental oxygen in exercise training in nonhypoxemic chronic
obstructive pulmonary desease patients, Am J Respir Crit Care Med, 2003; 168:1034-1042
Brusasco V. et: Oxygen in the rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary
disease, Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1021-1022
Ambrosino N et.: New strategies to improve exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary
disease, Eur Respir J 2004; 24:313-322
Identificazione del flusso ottimale di O2
- Flusso di O2 a riposo:
1. EGA in aria ambiente con il paziente a riposo da almeno
30’
2.a tests con flussi progressivamente crescenti di O2 fino
ad ottenere il flusso considerato ottimale (PaO2 65-75
mmHg)
. 2.b in alternativa monitorizzazione con pulsosssimetro e
raggiunta la SaO2 desiderata si esegue l’EGA di conferma
(dopo 30’)
- Flusso di O2 nel sonno e sotto sforzo:
aumentare il flusso previsto a riposo di 0,5-1l/min sia nel
sonno che sotto sforzo
TEMPI DI SOMMINISTRAZIONE DELL’ O2
NELL’ OTLT
Almeno 18 ore/dì, ma i benefici aumentano
proporzionalmete con le ore di somministrazione
Bisogna coprire comunque le ore notturne per evitare
le desaturazioni notturne
Le interruzioni non dovrebbero superare
consecutivamente le 2-3 ore
SORGENTI DI OSSIGENO
•
a.
b.
c.
•
•
•
•
•
Sorgenti fisse (che non possono essere trasportate
facilmente)
concentratori
bombole di O2 liquido
bombole di O2 compresso (3.000 e 6.000 litri)
Sorgenti mobili (possono essere trasportate dal paziente
ma non sulla sua persona: peso > 4-5 kg)
concentratori portatili
piccole bombole di O2 compresso (500 e 1400 litri)
Sorgenti ambulatorie (peso< 4-5 kg, 4-6 h di autonomia a
2l/min)
O2 liquido: stroller, walker…
bombola
O2 compresso
concentratore
bombola O2 liquido
CONCENTRATORI PORTATILI
SORGENTI DI OSSIGENO
Concentratore d'
O2
Economico
A corrente
Rumoroso
Non vita attiva
Conc.O2 più
basse
Bassi flussi
Manutenzione(filtri)
O2 liquido
1l O2
O2 compresso
= 840 l O2
Costi più elevati
Possibilità
portatile
Non scorte
Vita attiva
Flussi alti
Evaporazione
(0.75 l/min)
Il più costoso
Scorte
Pericolosità
Flussi elevati
Fonte di riserva x
emergenze
METODI DI SOMMINISTRAZIONE
Occhiali
nasali
Maschera
Venturi
Catetere
nasale
Catetere
transtracheale
Non
invasivo
Invasivo
Sistema a
ad
basso flusso sistema
alto flusso
+ semplice
+
economico
+ accettato
FiO2 non
precisa
Irritazione
locale
Secchezza
+ limitante
+ precisa
+ estetico
+ compliance
Flussi +alti + effetti
x
collaterali
ipossiemie
(USA)
refrattarie
O2 umidificato- flussi > 4l/min
Maschera Venturi
Litri/minuto %O2
1
24
2
28
3
4
5
6
32
36
40
44
Tabella di conversione
da litri/minuto
a % di O2
Occhiali nasali
02 TERAPIA AL BISOGNO
Uso intermittente di O2 per alleviare la dispnea a riposo,
prima o nel periodo di recupero dopo uno sforzo
QUANDO : - scompenso cardiaco
- terapia palliativa nelle neoplasie polmonari o
altri stati terminali
COME : - di solito ossigeno gassoso
- se uso >2 ore dì
concentratore
Nonostante la frequente prescrizione non ci sono evidenze
per confermare tale abitudine
Curr Opin Support Palliat Care, 2008 June; 2(2): 89-94
EFFETTI COLLATERALI E RISCHI DA O2
• Ipercapnia ( paz.BPCO, più in fasi di riacutizzazione, da
aumento della disomogeneità del rapporto V’/Q)
• Azione irritante sulle fosse nasali (umidificazione
scarsa, bassa temperatura)- rinorrea, raramente
epistassi o cacosmia
• Trattamenti protratti ad alti flussi (FiO2>50%)–
produzione di radicali liberi che danneggiano le cellule
della mucosa bronchiale ed alveolare, atelettasia da
riassorbimento
• Rischi di infezione da contaminazione batterica del
materiale di consumo: sostituzione e
disinfezione(umidificatori)
EFFETTI COLLATERALI E RISCHI DA O2
• Rischi di tipo fisico dell’O2 :
-incendi - esplosioni - congelamento - fuoruscita
violenta del gas
• O2 dovrebbe essere usato con cautela in pazienti con
avvelenemento da paraquat e in pazienti in
trattamento con bleomicina
• Durante l’uso di laser in broncoscopia l’O2 dovrebbe
essere usato a livelli minimi per pericolo di ustioni
tracheali
OSSIGENOTERAPIA E
FUMATORI
 L’O2 non è esplosivo ma è un comburente
 Rari report di morti ma frequenti di ustioni
 L’ incidenza di ustioni in pazienti in LTOT è in
aumento anche se il numero vero non è noto per
tanti casi non riferiti
Attenzione alla lunghezza della prolunga (> 4 m perde in % di O2 erogato)
INDAGINI CLINICHE E FUNZIONALI NEL
PAZIENTE CANDIDATO ALL’OTLT
Spirometria con DLCO, MIP, MEP
EGA in aa ed in O2 (test all’ossigeno)
Emocromo
ECG ed ecocardiogramma
Esame clinico, PA, FC, BMI
In casi selezionati
RX torace
Ossimetria notturna
Polisonnogramma
Ossimetria durante lo sforzo
FOLLOW UP
• Controlli mensili nei primi tre mesi dall’attivazione
dell’OTLT con verifica dell’appropriatezza dei criteri
di inclusione o di necessità di ulteriori indagini
• Successivi controlli con minor frequenza (ogni 3-4
mesi) e comunque personalizzati (stabilità clinica,
fattori di rischio, compliance, capacità di
autogestione, collaborazione con l’ADI e servizio
tecnico delle ditte specializzate convenzionate)
• I controlli periodici sono stabiliti in accordo con il
medico di medicina generale con cui deve esserci
una stretta collaborazione
FOLLOW UP
pazienti instabili (BPCO con frequenti
riacutizzazioni: ospedalizzazione, NIV..)
• counseling telefonico 24h/24 (pneumologo di guardia)
• pulsossimetro a domicilio
• telemetria (SaO2, FC, consumo O2, compliance
terapeutica)
ADI
SC PN
service tecnico di riferimento
FOLLOW UP
Accertamenti in occasione dei controlli ambulatoriali:
• Esame clinico e valutazione grado di dispnea
• EGA arteriosa in aa e in O2, HbCO
• Controllo compliance
• Verifica event. Effetti collaterali
Ogni 6 mesi:
• Spirometria
• Hb, Ht, emocromo
Pazienti in O2 terapia notturna o da sforzo:
• Accessi semestrali o annuali
• Monitoraggio notturno, 6’WT, polisonnogramma
COMPLIANCE
Vari studi considerano come efficace e accettabile un
uso effettivo dell’OTLT >- 15hdì, ma solo il 31.65%
dei pazienti valutati rispettavano tale dosaggio
Quali fattori possono ridurre la compliance all’OTLT?
Fattori inerenti al paziente e al loro ambiente sociale:
paura, vergogna,persistenza fumo…
Fattori inerenti all’interazione paziente-prescrittive:
inadeguata educazione, mancanza follow up, mancata
prescrizione sistema portatile..
•
Migliorare la compliance?
Il punto cruciale è l’inizio dell’OTLT e tutto il team riabilitativo
(pneumologo, infermiere, fisioterapista ..) dovrebbe dedicare
particolare attenzione, tempo, energie ed esperienza nell’aiutare
a capire ed accettare tale terapia
Educazione e addestramento:
- Informazione sulla patologia e sui vantaggi dell’OTLT
- Corretto uso sorgente dell’O2, occhiali nasali …
- Importanza del rispetto della prescrizione terapeutica
- Importanza della cessazione del tabagismo
- Individuazione “sintomi sentinella” di riacutizzazione
- Supporto psicologico per la convivenza con una protesi respiratoria
COMPLIANCE
• Coinvolgimento dei familiari o caregivers
• Modificazione comportamentali (cessazione del
fumo, alimentazione, attività fisica regolare,
tecniche per combattere la dispnea, autogestione
della terapia, OTLT durante le comuni attività della
vita)
• Identificazione eventuali ostacoli e individuazione
strategie per superarli
• Gruppi di sostegno per pazienti con insufficienza
respiratoria
Partnership tra paziente e team
è difficile convincere il paziente ad accettare OLT
isolamento sociale
è ancora più difficile fargliela sospendere
dipendenza psicologica
è difficile anche cambiare il presidio (liquido concentratore)
Long-term oxygen therapy in chronic respiratory
failure: A Multicenter Italian Study on Oxygen
Therapy Adherence (MISOTA)
The widespread use of liquid oxygen did not automatically
assure optimal adherence to the prescribed treatment as
regards times and modality of oxygen use. A better
education of patients, relatives, and the general public, as
well as increased self-assessment on the part of health
caregivers would improve the practice of LTOT in Italy.
Resp Med 2006 May Vol 100 (5) : 795-806