IMMUNOBIOLOGIA DEL RIGETTO D’ORGANO HLA DR T4+ cells HLA A-B Ag T3 T4 APC APC Classe II Ag Classe I T8+ cells T3 T8 B2 Macrofago IL-2 IL-1 T Helper T Citotossiche 1985 IMMUNOBIOLOGIA DEL RIGETTO D’ORGANO Ipersensibilità ritardata RICONOSCIMENTO INDIRETTO Self antigen presenting cell Self MHC classe II + Allopeptide Macrofago attivato TCR CD4 T cell CD4 T cell CD4 T cell citochine + espansione clonale Produzione alloanticorpi B cell MHC class I TCR Allo MHC Classe II RICONOSCIMENTO DIRETTO Alloantigen presenting cell 1999 CD 8 Graft cell TCR Citotossicità diretta Il riconoscimento solo dell’antigene non è sufficiente ad attivare pienamente i CD4, occorre un secondo segnale costimolatore che proviene da altre interazioni recettoriali. APC LFA1 B7 ICAM-1 CD28 MHC Classe II ? TCR CD3 CD4 CD45 CD40 CD154 LFA3 CD2 ICAM-1 LFA1 T cell INTERAZIONI COSTIMOLANTI MEGLIO CARATTERIZZATE: - CD 28/B7 - CD 154/CD40 Anticorpi monoclonali o agenti “bloccanti questi recettori di superficie a livello ancora sperimentale sono effettivamente immunomodulatori PER UNA BUONA SOPRAVVIVENZA DEL TRAPIANTO RENALE. Riduzione delle crisi di rigetto acuto (attualmente 25%) Ripresa diuretica immediata (brevi tempi di ischemia fredda, evitare nefrotossicità) Dose nefronica ottimale Trapianto da vivente anche da non apparentato Matching HLA ? SIERO ANTILINFOCITARIO ALG MONOCLONALI OKT3 STEROIDI SIERO ANTITIMOCITICO ATG DACLIZUMAB BASILIXIMAB AZATIOPRINA CICLOSPORINA MICOFENOLATO TACROLIMUS SIROLIMUS FTY 720 SDZ-RAD Target molecolare Effetti molecolari Side effects ATG/ALG Antigeni multipli o cellule linfoidi Lisi complemento mediata Opsonizzazione e clearance Modif. recettori di superficie Malattia da siero Piastrinopenia Granulocitopenia OKT3 Lisi complemento mediata Opsonizzazione e clearance Modifiche recettore CD3 Cytokine release syndrome (febbre cefalea, edema polm CD3 T cells DACLIZUMAB BAXILIXIMAB Anticorpi monoclonali umanizzati che bloccano una sub -unità del recettore dell’IL2 Lunga emivita, rarissimi effetti collaterali. Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 Ca2+ Interleuchina 2 Calcineurina attivata P NFAT NFAT Interleukin-2 gene promoter Sintesi purine de novo G1 S Ciclo cellulare M G2 Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 Ca2+ Interleuchina 2 Calcineurina attivata NFAT P NFAT STEROIDI Interleukin-2 gene promoter Sintesi purine de novo G1 S Ciclo cellulare M G2 ANTICALCINEURINE CICLOSPORINA FK 506 (TACROLIMUS) CyA “Refreshing” Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 CyA Ca2+ Interleuchina 2 Ciclofillina Calcineurina attivata P NFAT NFAT Interleukin-2 gene promoter Sintesi purine de novo G1 S Ciclo cellulare M G2 CICLOSPORINA Microemulsione (Neoral) - Maggiore biodisponibilità e stabilità ematica Effetti collaterali: NEFROTOSSICITA’ (anticalcineurina) Irsutismo Ipertrofia gengivale (soprattutto se associata a Calcio antagonisti) Iperuricemia Iperglicemia Ipercolesterolemia Disturbi neurologici (tremori soprattutto) Tendenza ad ipertensione e ritenzione idrosodica Ipomagnesiemia Target trough levels T2 > 800 ng/ml CICLOSPORINA CURIOSITA’ Stimola la produzione di TGF-Beta: - Aumento matrice mesangiale - Induzione in vitro di transdifferenziazione neoplastica ACE inibitori e ANGIO II inibitori a livello sperimentale riducono l’espressione di TGF-beta CICLOSPORINA Interferenze Farmacologiche Cimetidina Ciprofloxacina Clotrimoxazolo Eritromicina Diltiazem Conazolici Ca-Antagonisti Naringenina Livelli ematici Barbiturici Anticonvulsivanti Rifampicina Isoniazide Induttori enzimatici FK 506 “ some news” Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 FK 506 Ca2+ Interleuchina 2 FK binding protein Calcineurina attivata P NFAT NFAT Interleukin-2 gene promoter Sintesi purine de novo G1 S Ciclo cellulare M G2 FK 506 (Tacrolimus) Anticalcineurina molto più potente della Ciclosporina forse per maggiore affinità di legame Minor dipendenza dal ricircolo entero-epatico e maggiore stabilità ematica (più lenta la modificazione dei levels 48 h) Minor incidenza di rigetti acuti nei trial controllati Impiegato per os nel rescue treatment dei rigetti o conversioni mirate, oppure quando si vuole sospendere lo steroide Dose 0.2 mg/Kg/die Trough level 8-15 ng/ml Recentemente usato il succo di pompelmo per aumentare la dose di picco ai “cattivi assorbitori” FK 506 (tacrolimus) Effetti collaterali: NEFROTOSSICITA’ (Anticalcineurina) NEUROTOSSICITA’ IPERGLICEMIA Bassa incidenza di: Iperlipidemia Irsutismo Ipertensione arteriosa Riassunto complicanze potenziali degli inibitori delle calcineurine CyA FK506 Nefrotossicità +++ +++ Neurotossicità + +++ Intoll. Glucidica + +++ Irsutismo +++ - Ipertensione +++ ++ Iperplasia Gengivale +++ - ++ + Dislipemia AGENTI ANTIPROLIFERATIVI AZATIOPRINA MICOFENOLATO SIROLIMUS Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 Ca2+ Interleuchina 2 Calcineurina attivata P NFAT NFAT Interleukin-2 gene promoter Sintesi purine de novo G1 S Ciclo cellulare M G2 A Z A T I O P R I N A mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm AZATIOPRINA Analogo delle purine che inibisce la sintesi del DNA impiegato sin dal 1960. Ricordarsi sempre dell’interazione nefasta sul midollo dell’associazione con l’allopurinolo perché ne aumenta a dismisura l’emivita non essendo in grado di degradarla Principale effetto collaterale: soppressione midollare Curiosità: Esistono demetilatori veloci e lenti dell’azatioprina e questo ne spiega la particolare sensibilità midollare in alcuni individui MICOFENOLATO “ Alternative?” MICOFENOLATO MOFETILE Inibitore altamente selettivo reversibile e non competitivo della inosin monofosfato deidrogenasi (IMPDH). Enzima cruciale nella sintesi de novo della guanosina I linfociti proliferanti sono avidi e completamente dipendenti dalla sintesi de novo della guanosina. Mentre molte altre cellule vivono benissimo sfruttando la sola via di salvataggio I nucleotidi della guanosina sono anche implicati nella glicosilazione delle molecole di adesione linfocitaria e monocitaria. Questo sarebbe il razionale per cui il micofenolato dovrebbe teoricamente ridurre la proliferazione di matrice extracellulare (vedi sclerosi e rigetto cronico) MICOFENOLATO MOFETILE Dosaggi: max impiegati attualmente 2 g/die, mantenimenti con 1 g/die Effetti collaterali: Gastrolesivo (utile associazione con inibitori pompa protonica) Diarrea (riducendo la dose migliora) Meno frequentemente: leucopenia, epatopatia Possibilità di maggiori infezioni (CMV principalmente) Curiosità: probabilmente inibisce un enzima che è alla base della crescita dello Pneumocistiis Carinii Ricordarsi aggiustamento posologia in IRC (non codificato) Non interferenze con l’allopurinolo MICOFENOLATO MOFETILE Riduzione dei rigetti acuti del 50% e minori dosi di steroide Follow-up a tre anni no improvement of long-term graft survival Impressione clinica: Immunodeprime più dell’azatioprina, ma se per questa la conta leucocitaria era un marker di immunodepressione, con il micofenolato esponiamo i pazienti a overimmunosuppression senza accorgercene (tumori) e le bassi dosi a volte sono meno immunosoppressive dell’azatioprina stessa.. RAPAMICINA “News” Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR RAPAM Ca2+ FKBP Interleuchina 2 FKBP Calcineurina attivata P NFAT NFAT Interleukin-2 gene promoter Recettore interleuchina 2 mTOR Sintesi purine de novo G1 S Ciclo cellulare M G2 RAPAMICINA (Sirolimus) La rapamicina blocca la progressione del ciclo cellulare e non è NEFROTOSSICA La sua attività non si limita alle cellule linfoidi, ma in vitro inibisce la proliferazione di cellule tumorali non linfoidi e dei fibroblasti (a concentrazioni + elevate) Sembrerebbe più razionale il suo impiego in associazione a Ciclosporina che FK506 vista l’affinità recettoriale Dose in mg 2-8 mg/die Commercializzata a Marzo Trough levels variabili ancora in base ai trial e dosaggio centralizzato in Inghilterra al momento RAPAMICINA (Sirolimus) Studi clinici in Fase III hanno evidenziato: Associazione CyA + Steroide + Rapa max 10% di rigetti acuti Ad un anno lo steroide è praticamente sospeso a tutti i pazienti RAPAMICINA (Sirolimus) Effetti collaterali IPERLIPIDEMIA PIASTRINOPENIA ARTRITI (potenziano la CIPS?) RAPAMICINA (Sirolimus) INTERFERENZE FARMACOLOGICHE CONOSCIUTE Ketoconazolo Diltiazem Neoral FK506? AUC Barbiturici Rifampicina SDZ- RAD Derivato dalla rapamicina con 1/3 di effetto in vitro ma lo stesso effetto in vivo Dovrebbe indurre minor iperlipidemia FTY 720 “The Future?” FTY 720 Ancora scarse le informazioni ma: Modificherebbe l’ “homing” linfocitario Nessun effetto collaterale sinora dimostrato Compresse per os Utilizzato in associazione a CyA Dovrebbe partire un trial fase IIb a Torino Alcune pozioni attualmente in uso Induzione: Baxiliximab Mantenimento: Ciclosporina + micofenolato + steroide FK 506 + steroide FK 506 + azatioprina + steroide FK 506 + Micofenolato + Steroide Ciclosporina + rapamicina + steroide (poi sospensione CyA) Ciclosporina + RAD + steroide per otto giorni Possibili conversioni: Ciclosporina vs FK 506 + sospensione steroide Rapamicina + riduzione dose CyA + sospensione steroide Micofenolato + riduzione dose CyA + sospensione steroide Sarà teoricamente possibile un trapianto senza inibitori delle calcineurine attualmente nefrotossici E’ già possibile “concertare” terapie di mantenimento con sospensione rapida dello steroide (ottava giornata) Grazie per la vostra attenzione !!!!