Qualità della ricerca scientifica,
conflitti di interesse e contenuti
della ECM
Alessandro Liberati
a nome del Direttivo del C.I.R.B
(Coordinamento per la Integrità della Ricerca Biomedica)
www.cirb.it
I° Forum FISM
Etica in Sanità
Milano 29 Marzo, 2004
ALESSANDRO LIBERATI
dichiarazione di potenziale conflitto di interessi
•
Alessandro Liberati (AL) è docente presso la Università di Modena e Reggio
Emilia, direttore del Centro Cochrane Italiano e responsabile della Area di
programma “Innovazione e Ricerca” della Agenzia Sanitaria Regionale della
Regione Emilia Romagna.
•
Nel 2001 ha contribuito a fondare il Coordinamento per la Integrità della Ricerca
Biomedica (C.I.R.B.)
•
E’ membro del Comitato Etico Provinciale di Modena e dell’Editorial Board di
Annals of Internal Medicine ed Editor della edizione italiana di Clinical Evidence.
•
Non ha rapporti di consulenza con Aziende farmaceutiche e non ha mai ricevuto
onorari o compensi per la partecipazione a convegni e/o congressi organizzati per
presentare dati di specifici farmaci o dispositivi medici.
•
Negli ultimi 3 anni ha ricevuto grant di ricerca per il Centro Cochrane Italiano o
per propri collaboratori: Ministero della Salute (90.000), Regione Veneto (3.000)
ed Emilia Romagna (7.500), Compagnia S Paolo (100.000), Astra Zeneca (75.000);
Pfizer (25.000).
Contenuto della presentazione
• Perché dobbiamo preoccuparci della qualità
della ricerca?
• Cosa ha a che fare questo con il contenuto
dell’ECM ?
• Le possibili ricadute “negative”
• Conclusioni
Perché preoccuparci della
qualità della ricerca
• Se ne fa poca (soprattutto in Italia)
• La qualità metodologica e la rilevanza clinica sono
tutt’altro che soddisfacenti
• Non ci sono meccanismi espliciti di definizione delle
priorità
• La ricerca, soprattutto farmacologica, è dominata da
interessi commerciali e trascura i quesiti di “care”
• I conflitti di interessi influenzano la ideazione, produzione,
pubblicazione e disseminazione dei risultati
• Si trascurano i meccanismi di trasferimento e
implementazione e i destinatari ricevono spesso messaggi
distorti
Investimento pubblico nella
ricerca
2,50
3
2,90
2,80
2,80
2,80
2,60
2,50
2,60
Canada
Francia
2
Germania
Giappone
Italia
1
Regno Unito
Stati Uniti
0
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003
Qualità metodologica e
rilevanza clinica sono carenti
• Troppi studi di piccole dimensioni
• Difetti nella conduzione ed analisi
• Domande troppo riduttive ed end-point di
discutibile rilevanza clinica
• Mancanza di meccanismi permanenti di
sintesi e valutazione critica dei risultati
La ricerca, soprattutto
farmacologica,
trascura i quesiti di
“care”
Tipi di intervento affrontati nella ricerca clinica
Clinical area
asthma in children
Prevention Treatment
%
%
Other Care
%
52
0,06
0,94
0,00
back pain
17
0,18
0,65
0,18
cancer
21
0,29
0,62
0,10
cardiovascular
84
0,48
0,45
0,07
pregnancy-childbirth
86
0,13
0,80
0,07
dementia
31
0,03
0,81
0,16
depression
13
0,00
1,00
0,00
hip fractures
22
0,27
0,59
0,14
parkinson
19
0,00
1,00
0,00
pneumonia
2
1,00
0,00
0,00
schizophrenia
OVERALL
66
0,00
72
0,17
0,97
314
0,76
0,03
27
0,07
413
Interventi considerati
nelle revisioni sistematiche Cochrane
Livello decisionale
Meso/organizzativo
7%
Micro/clinico
93%
Contributo
della
ricerca
Si trascurano i messaggi
di trasferimento ed
implementazione ed i
rischi di distorsione del
messaggio sono rilevanti
Traduzione italiana e
distribuzione
di Clinical Evidence
I costi di produzione e
disseminazione
di Clinical Evidence
Il costo totale del progetto corrisponde a qualcosa
che sta tra lo
0.002 % e lo 0.0005 %
di quello che l’industria farmaceutica ha investito
nel 2002 in Italia per l’ ”informazione” ai medici
(1.093 - 3.800 milioni di Euro)
Fonte:
Formoso G. et al.
BiomedCentral Health Services Research 2003
e Bollettino Informazione sui Farmaci (BIF) 2003; 3-4:138-142
I Conflitti di Interessi
commerciali hanno un
impatto negativo nella
produzione e diffusione
dei risultati della ricerca
I CdI commerciali
• L’industria farmaceutica disegna e finanzia studi
che hanno una alta probabilità di favorire il
proprio prodotto
• Gli sponsor spesso analizzano i dati e possono
condizionare la pubblicazione dei risultati
• L’industria paga “ghostwriters” per dare maggiore
risalto ai risultati dei propri studi
• Vengono spese ingenti somme per la
“promozione” sui farmaci
Si tratta di una influenza
importante?
SI
perché ci sono dimostrazioni empiriche che questi
comportamenti possono influenzare:
–
–
–
–
I risultati degli studi clinici
Le conclusioni delle revisioni di letteratura
Le linee guida
I comportamenti prescrittivi dei medici
per documentazione vedi www.cirb.it
e Special Issue BMJ, 31 Marzo 2003
JAMA 2002;287:612.
Tipo e percezione della relazione con
l’industria farmaceutica
% of authors
[95% CI]
Ha avuto rapporti con le industrie I cui
farmaci sono stati considerati nelle lineeguida
59%
[48-70]
Ritiene che queste relazioni abbiano
influenzato le sue personali
raccomandazioni
7%
[1-9]
Itiene che le relazioni abbiano influenzato
le raccomandazioni di altri of colleagues
19%
[8-30]
Choudhry NK. JAMA 2002;287:612.
Una ricerca del CIRB sulle Società Scientifiche
Domanda
Risposta
SI
No
La sua Società Scientifica ha mai
sviluppato linee guida?
22
6
Se si, veniva richiesto agli Autori di
dichiarare eventuali conflitti di
interesse?
9
19
La lista di questi eventuali conflitti veniva
pubblicata insieme alle linee guida?
6
1
Cosa ha a che fare
questo con il contenuto
dell’ECM ?
I contenuti della ECM
• La ECM comprende:
– l’aggiornamento professionale (formazione residenziale e FAD)
– attività finalizzate a migliorare competenze, comportamenti, abilità
cliniche tecniche e manageriali del personale con l’obbiettivo di
garantire una maggiore efficacia, appropriatezza e sicurezza
dell’assistenza (formazione sul campo)
• Si dovrebbe sviluppare prevalentemente secondo piani di
formazione pluriennali realizzati in funzione
– degli obbiettivi del PSN e dei PSR
– delle necessità formative del singolo professionista
– armonizzate nel contesto delle necessità formative delle Aziende
sanitarie
I pericoli della (e per la) ECM
• Venire intesa come una astratta esigenza di aggiornamento
individuale separata dalla complessità dei problemi
assistenziali
• Non tener conto dei limiti di riduzionismo e informatività
delle conoscenze scientifiche
• Non tener conto di quanto sappiamo sulla efficacia degli
interventi di formazione permanente
• Accentuare la asimmetria informativa determinata dal
mancato controllo dei conflitti di interessi
Who pays for the pizza?
Redefining the relationships
between doctors and drug
companies.
1: Entanglement
2: Disentanglement
Ray Moynihan
BMJ 2003; 326:
1189-1192 e 1193-95
FORME DI LIASONS DANGEREUX
Face to face visits from drug company representatives
Acceptance of direct gifts of equipment, travel, or accommodation
Attendance at sponsored dinners and social or recreational events
Attendance at sponsored educational events, continuing medical education, workshops,
or seminars
Attendance at sponsored scientific conferences
Ownership of stock or equity holdings
Conducting sponsored research
Company funding for medical schools, academic chairs, or lecture halls
Membership of sponsored professional societies and associations
Advising a sponsored disease foundation or patients’ group
Involvement with or use of sponsored clinical guidelines
Undertaking paid consultancy work for companies
Membership of company advisory boards of“thought leaders” or “speakers’ bureaux”
Authoring “ghostwritten” scientific articles
Medical journals’ reliance on drug company advertising, company purchased reprints, and
sponsored supplements
PASSI VERSO UNA MAGGIORE SEPARAZIONE
DEI RUOLI
Restrictions or prohibitions on drug representatives visiting doctors
Restrictions
or prohibitions on educational events funded by industry
Prohibitions on individuals or organisations with conflicts of interest running accredited continuing medical
education
Moves
towards independently funded CME and reliance on independent
sources of information
Campaigns to end acceptance of all gifts and trips
Campaigns
to end acceptance of honorariums for speaking at educational
conferences
Professional bodies reducing reliance on drug company sponsorship
Professional associations’ prohibitions on researchers with conflicts of interest conducting research
Medical journals reducing reliance on advertising revenue and sponsored supplements
Calls to set up “blind trusts” at an institutional level to independently handle outside funding
Introduction into guidelines of the “rebuttable presumption” that researchers with conflicts of interest cannot
do research using human subjects
Calls for new national bodies to conduct research driven by public interest
Servono le regole e, prima di
tutto, la disclosure dei
conflitti di interesse?
I risultati di due trials
Does declaration of competing
interests affect readers'
perceptions?
A randomised trial
Samena Chaudhry, Sara Schroter, Richard Smith,
Julie Morris
BMJ 2002; 325:1391-2
Punteggi medi (e intervalli di confidenza al 95%)
attribuito dai lettori in funzione di presenza
o assenza di dichiarazione di conflitto di
interessi
Domanda
Gruppo 1: con CdI (n=86)†
Gruppo 2: senza CdI (n=84)‡
Neg.§
Mean (SD)
15.1
45.4
2.59 (0.9)
33.3
31.0
2.99 (0.9)
0.004
Importanza 16.3
45.3
2.59 (0.9)
31.0
35.8
2.94 (0.96)
0.016
Rilevanza
26.7
45.4
2.70 (1.1)
41.6
31.0
3.15 (1.1)
0.006
Validità
20.9
52.3
2.53 (0.9)
40.5
32.1
3.04 (1.0)
0.001
Credibilità
31.4
43.0
2.73 (1.1)
51.2
19.1
3.33 (0.9)
<0.001
Interesse
Pos§
Neg§
Mean (SD)
P value¶
Pos.§
==============================================================================================================================================
* Low scores indicate low interest, importance, relevance, validity, and believability.
† Competing interests: the authors are employees of Tohen Research Laboratories, Tohen and Co,
Inc, Connecticut, and potentially own stock and/or hold stock options in the company.
‡ Competing interests: none declared.
§ Rating of 4 or 5 was positive; rating of 1 or 2 was negative.
Does the type of competing
interest statement affect
readers’ perceptions of the
credibility of research?
A randomised trial
Sara Schroter, Julie Morris, Samena Chaudhry,
Richard Smith, Helen Barratt
BMJ 2004; 344;215;166
Punteggi medi (e intervalli di confidenza al 95%)
attribuito dai diversi lettori in funzione del tipo di
disclosure del conflitto di interessi
Potenziali Conflitti di Interessi
Non dichiarato (n=174)
Finanziario (n=192)
Finanziamenti (n=156)
P value
ricerca
Interesse
3.2 (3.07 to 3.35)
3.1 (2.93 to 3.20)
3.3 (3.11 to 3.41)
0.12
Importanza
3.3 (3.15 to 3.43)
3.0 (2.90 to 3.17)
3.2 (3.01 to 3.31)
0.035*
Rilevanza
3.4 (3.29 to 3.60)
3.1 (2.99 to 3.27)
3.3 (3.19 to 3.52)
0.009*
Validità
3.2 (3.01 to 3.30)
2.8 (2.69 to 2.96)
3.1 (2.96 to 3.27) <0.001†
Credibilità
3.5 (3.33 to 3.64)
3.2 (3.05 to 3.34)
3.4 (3.20 to 3.52) 0.025*
============================================================
* Rating for “financial statement” significantly lower than that for “none declared.”
† Rating for “financial statement” significantly lower than that for “none declared” and for “grants statement.”
I rischi per la ECM….
.…date le criticità sopra ricordate
• La ECM dovrebbe diventare soprattutto il luogo
del recupero di un esercizio critico della
professione rispetto alla efficacia ed utilità degli
interventi ed alla consapevolezza dei limiti delle
informazioni scientifiche
• E’ fondamentale una protezione dalle interferenze
commerciali per evitare che la ECM diventi la
istituzionalizzazione (per di più obbligatoria!) dell’
“asimmetria informativa”.
• E’ necessaria una forte integrazione con i
contenuti dei processi assistenziali per evitare il
semplice trasferimento di messaggi riduzionistici
che derivano da gran parte della ricerca clinica
Giuseppe Del Barone. Prescrizioni secondo
“scienza” e “coscienza”. La Professione 2003; 4
(dicembre 02 - gennaio 03): 9.
 “Ogni prescrizione viene fatta secondo scienza e coscienza, sulla base
dell’efficacia del farmaco e soprattutto sulla base dell’esperienza diretta
di ogni medico, indipendentemente dalla pubblicità del prodotto,
pubblicità che, in ogni caso, per quanto riguarda il nostro Paese, ricalca
fedelmente quanto riportato dal foglietto illustrativo” [Non si capisce
allora perché le Industrie farmaceutiche spendano miliardi in
pubblicità].
 “Gli stessi incontri con gli informatori farmaceutici risultano di
carattere informativo e all’insegna della più sperimentata scientificità”
[Strano che tutte le ricerche dimostrino esattamente il contrario.]
 “Parmi utile sottolineare che non si avverte oggi l’esigenza di ulteriori
iniziative o interventi di controllo messi in atto da altri soggetti
operanti nel mondo della sanità, interventi che comunque
risulterebbero non istituzionali”.
Mario Falconi, Segretario Nazionale della
Federazione Ital. Medici Medicina Generale
Sole 24 ore - Sanità 11-17 febbraio 2003
“Il quadro delle pressioni esercitate
dall’Industria sui medici viene dipinto in
modo un po’ integralista”
“Se un medico va a Parigi, fa un corso valido
per l’ECM e alla fine gli viene offerta una
serata alle Folies Bergères non mi sembra il
caso di condannare nessuno”.
“La parabole des aveugles”
P. Bruegel 1568
Il processo decisionale nella
assistenza sanitaria
Macro
Meso
Le scelte generali di sistema
Amministrazione/Organizzazione
Contributo
della
ricerca
Micro
Pratica clinica