Stefano Micocci
Spunti di discussione
• FAscicolo Sanitario elettronico Personale: definizioni
• Contesto di riferimento: la rete SOLE
• Esperienze internazionali e attività di standardizzazione
• Cosa contiene il FASP
• Chi utilizza il FASP
• Punti aperti
• Possibili evoluzioni
FAscicolo Sanitario elettronico Personale: definizioni
• EMR (Electronic Medical Record) – E’ un insieme di indici agli
eventi clinici di un paziente circoscritti ad un particolare ambito
sanitario (esempio presidio ospedaliero o azienda sanitaria).
EMR è orientato al professionista clinico.
• EHR (Electronic Health Record) – E’ un insieme di indici agli
eventi clinici di un paziente estesi a tutta la vita sanitaria del
paziente stesso senza la limitazione ad un dominio di aziende.
Le aziende che decidono di condividere il contenuto dei loro
EMR aziendali lo fanno su base volontaria concordando
politiche comuni di condivisione dei dati. I dati e le modalità di
accesso all’EHR sono orientati non solo al professionista ma
anche al cittadino (aggregazione patient-centric dei dati).
Definizione di FASP o Fse
EHR (Electronic Health Record) – E’ un insieme di indici agli
eventi clinici di un paziente estesi a tutta la vita sanitaria del
paziente stesso senza la limitazione ad un dominio di aziende.
Il FAscicolo Sanitario Personale è un EHR che raccogliere
ed organizza informazioni cliniche rilevanti del paziente.
“Progetto Mattoni SSN Realizzazione del Patient File: Principi generali sul Fascicolo Sanitario
Personale, Ministero della Salute, 11/07/2007
Informazioni rilevanti per chi?
LA RETE SOLE COME INFRASTRUTTURA ABILITANTE PER LA
REALIZZAZIONE DEL FASP
Stato SOLE al 15 Aprile
2859/3219
MMG - 89%
263/578
PLS - 46%
3122 su 3797
MMG/PLS
attivati (82%)
Di cui 200 in
Rete orizzontale
17 su 17
AZIENDE
collegate
>17 milioni
DOCUMENTI in rete nel sistema
(prenotazioni, prescrizioni, referti, ricoveri,
dimissioni)
3,5 milioni di CITTADINI
interessati
(gestiti elettronicamente dai medici di famiglia e dalle
aziende)
Obiettivo SOLE al 31 Dicembre
3058/3219
MMG - 95%
549/578
PLS - 95%
3607 su 3797
MMG/PLS
attivati (95%)
Di cui 1700 in
Rete orizzontale
Di cui 50
sperimentano
il Patient
Summary
17 su 17
AZIENDE
collegate
>30 milioni
DOCUMENTI in rete nel sistema
(prenotazioni, prescrizioni, referti, ricoveri,
dimissioni)
Di cui un bacino
d’utenza coinvolto
>4,0 milioni di CITTADINI
interessati
(gestiti elettronicamente dai medici di famiglia e dalle
aziende)
La Rete SOLE
SOLE – Nodo Regionale
IREC FASP
Asl
Asl
PC
249
168
Asl
AO
PR
359
257
RE
416
386
Asl
Asl
AO
AO
SOLE e i sistemi informativi aziendali
Dominio dei MMG/PLS nelle aziende
Nuclei di Cure Primarie attivati in rete orizzontale
MMG/PLS convenzionati
MMG/PLS attivati SOLE
Asl
MO
627
550
Asl
N
N
Asl
AO
FE
324
233
RA
336
273
AO
Asl
IRCCS
BO
748
636
Asl
IM
116
97
Asl
FO
176
132
CE
179
136
Asl
RN
267
229
Portali
I nodi della Rete SOLE
(SOLE, AV, ASL)
Cittadino
CITT
Medico di famiglia/specialista
AUSL/AO/IRCCS/Priv-Conv
Nucleo Cure Primarie
MF
ASL
MS
AO
Collegamento
Interregionale
FASP RER
FASP ALTRA REGIONE
PRIV
NCP
Dipartimentale
Concentratori
MS
MS
c.c.osp
Documenti
personali
PRIV
Repository
ASL
AO
ASL
CITT
NCP
NCP
NCP
NCP
NCP
MF
MF
MF
MF
MF
CITT
NCP
AO
NCP
Reti Orizzontali
PRIV
I dati sono concentrati
nelle reti verticali
e orizzontali
Il FASP è un concentratore
logico.
Indice Regionale degli Eventi Clinici – IREC
Tutto ciò che è gestito dalla Rete SOLE, ogni evento clinico, è
‘indicizzato’ nell’Indice Regionale Eventi Clinici (IREC).
Tutti gli eventi clinici del cittadino, assistito in Emilia-Romagna che ha
dato il consenso al proprio MMG/PLS, sono indicizzati (per mezzo di
puntatori) nell’IREC.
I dati associati agli eventi (es. referti) risiedono presso l’azienda
sanitaria e/o ospedaliera che li ha prodotti e i puntatori servono per
poterli reperire.
Dal punto di vista tecnologico:
• Si ispira al profilo IHE (Integrated healthcare Enterprise)/XDS
• Si realizza mediante l’utilizzo del registry ebXML
Dalla Rete SOLE al FASP
SOLE è una rete regionale che mette in relazione:
– Aziende sanitarie e ospedaliere;
– Il territorio (MMG/PLS)
– La Regione (nodo regionale)
SOLE è un’infrastruttura abilitante per la realizzazione del FASP perché:
•
presso tutte le aziende è presente il sistema SOLE che espone i documenti clinici
prodotti dall’azienda e che entrano nel ciclo SOLE
•
le informazioni in SOLE sono codificate dal punto di vista sintattico e semantico
in modo uniforme seguendo standard di riferimento (HL7, CDA) permettendo la
comprensione del dato anche a livello sovra aziendale
•
l’architettura SOLE realizza integrazione mediante la cooperazione applicativa fra
le diverse aziende sanitarie ed ospedaliere della RER
•
un Nodo della Rete indicizza le informazioni in SOLE (l’IREC)
Dall'IREC al FASP
L’IREC per realizzare il FASP deve essere:
• Accessibile (non solo dagli MMG/PLS)
• Completo
• Organizzato
COSA CONTIENE IL FASP
Il FASP:la storia clinica del paziente
IL FASP contiene non solo l’indice degli eventi clinici ma la storia clinica del
paziente , identifica informazioni rilevanti a seconda del contesto e organizza i
documenti clinici in esso contenuti
Cosa può collezionare:
–Referti del paziente (tutti, non solo quelli prodotti da prescrizione degli
MMG/PLS)
–Lettera di dimissione
–Prescrizioni
–Immagini cliniche
–Patient Summary
–Cartelle cliniche ospedaliere
FASP
»Immagini
»LDim »PSum »REF
»Cartelle
cliniche
Presentazione:
dal dato
all’informazione
Il FASP colleziona documenti clinici provenienti da reti verticali
(Aziende), reti orizzontali (NCP)
Cartella
clinica
Patient
Sumamry
Documenti
clinici
Reti orizzontali
Reti verticali
Consistenza FASP
Accessi personale sanitario/ospedaliero
Invalidità civile
Presa in carico servizi sociali
Visite specialistiche
Intervento
Indagini Cliniche
Esami sangue
Visita ortopedica
Esame radiologico
Esami sangue
MMG 2
Vaccinazioni
MMG 1
PLS
1 anno
Età assistito
10 anni
16 anni
24 anni
48 anni
70anni
Le reti producono i dati personali di sanità –
salute e alimentano il FASP
Cittadino
ASL/AO Reti Verticali (SIO)
Dato clinico specialistico
Documenti
Clinici
Rete SOLE
medici di famiglia
NCP
MMG/PLS Reti Orizzontali
Dato clinico di base
Patient
Summary
FaSP
Le reti orizzontali: come si genera il
Patient Summary
•
•
•
•
•
•
SOLE alimenta le cartelle cliniche degli MMG/PLS con
tutti i referti che transito in SOLE
Le cartelle cliniche possono essere messe in rete fra
loro costituendo delle reti orizzontali
Le reti orizzontali permettono la condivisione di
informazioni cliniche fra professionisti (MMG /PLS)
appartenenti a un nucleo di cura (NCP)
Dal punto di vista informatico, applicativi di cartella
clinica omogenei condividono una parte del
contenuto informativo della cartella, comprese le
informazioni che costituiscono il Patient Summary
dell’assistito (documento clinico che riassume lo stato
di salute del paziente)
Il Patient Summary viene redatto dall’MMG
sintetizzando le informazioni in suo possesso
(comprese quelle provenienti dai referti ritornati da
SOLE)
Le reti orizzontali alimentano il FASP mediante la rete
SOLE
SOLE
Referti
ACC
ACC
ACC
Rete orizzontale
Patient
Summary
SOLE
FASP
SOLE interviene all’inizio e alla fine del processo creazione e condivisione del PS
Caratteristiche del Patient Summary
Il Patient Summary è un documento informatico sanitario, firmato
digitalmente e contenuto nel Fascicolo Sanitario Elettronico, che riassume
la storia clinica del paziente.
E’ aggiornato dal MMG ogni qualvolta intervengono cambiamenti da lui
ritenuti rilevanti ai fini della definizione del quadro clinico del paziente.
•
Contiene un set predefinito di dati clinici significativi anche per
l’emergenza (emergency data set)
•
Può contenere i link ai referti che il MMG ritiene possano migliorare la
comprensione del quadro clinico
•
Non può essere creato in maniera automatica
Possibile struttura del Patient Summary
Alimentazione del FASP in SOLE
Le reti verticali alimentano l’indice del
FASP con i puntatori ai referti
Le reti orizzontali degli MMG/PLS
alimentano il FASP con il Patient Summary
Puntatore referto, metadati per
Indirizzare la ricerca
» Eventi clinici
Patient
Summary
Cartella ricovero,
FASP
Referti, etc.
Reti
verticali
Nodo
Regionale
Puntatore al PS, metadati per
Indirizzare la ricerca
SOLE
Patient
Summary
SOLE
Invio PS
Rete
Orizzontale
MMG/PLS
Notifica
all’MMG/PLS
Invio
Documenti
clinici
CHI UTILIZZA IL FASP
FASP: schematizzazione funzionale
Il FASP dal punto di vista funzionale è costituito da:
– Un sistema di indicizzazione;
– Una logica per la ricerca del dato
– Uno strato di accesso / presentazione
FASP
Presentazione del dato
(interfaccia utente)
BL per la ricerca del dato
Sistema di indicizzazione
ebXML
DB
indici
Utenti del FASP: come accedere?
Approccio di SOLE : i professionisti accedono ai servizi e alle informazioni veicolate dalla rete
SOLE mediante gli applicativi già in uso dai professionisti clinici (ACC). Ad ogg può accedere
all’IREC solo l’MMG/PLS via web
Chi può accedere al FASP:
- Il cittadino mediante browser
- MMG/PLS mediante browser; nella pratica MMG/PLS ha tutti referti dei propri pazienti sulla
sua ACC, anche quelli eseguiti su altre aziende della Regione (interoperabilità SOLE)
- MS tramite applicativo di specialistica o ,se presente, l’Elettronic Medical Record (EMR); lo
specialista può accedere al FASP via browser laddove non sia disponibile un applicativo
dedicato
FASP
Browser
Presentazione del dato
(interfaccia utente)
BL per la ricerca del dato
DB
indici
Scenari
meno probabili
Sistema di indicizzazione
ebXML
Cittadino
Interoperabilità SOLE
Browser
MMG/PLS
ACC
MMG/PLS
Browser
Specialista
ACCS/EMR
Accesso al FASP via web
Recupero Ptr.
al documento
Via WEB
Recupero
Documento
Via WEB
Puntatore al PS, metadati
Patient
Summary
SOLE
» Cartella clinica
» Patient Summary
Accesso mediante
Portale SOLE
Reti
orizzontali
MMG/PLS
» Referti
Nodo
Regionale
FASP
SOLE
Referti
Cartella clinica
Reti verticali
Come qualificarsi?
• Smart card/CIE
– Bisogna prevedere i costi della carta e della firma;
– Bisogna approntare il processo di distribuzione della carta (RA)
– La CA provvede alla manutenzione delle credenziali ( scadenza,
verifica, rinnovo)
• Username/password: rilasciate come?
– On line: grado di sicurezza basso: l’associazione identità fisica, identità
digitale non è verificata: grado di sicurezza non adeguata
– Off-line con credenziali rilasciate mediante due canali distributivi non
correlati
– Off line con credenziali rilasciati da operatore: l’associazione identità
fisica e digitale viene verificata dall’operatore; da prevedere processo
organizzativo per rilascio delle credenziali
• Bisogna approntare il processo di distribuzione delle credenziali
• L’Identity provider (chi rilascia le credenziali) deve provvedere alla sua
manutenzione
ESPERIENZE INTERNAZIONALI E ATTIVITÀ DI
STANDARDIZZAZIONE
Progetto europeo epSOS e IPSE
http://www.epsos.eu/about-epsos/purpose-of-epsos.html)
Obiettivi
• Definizione del dataset del Patient summary identificando il
minimo dataset da condividere tra gli stati membri
• Definizione del dataset della ePrescriprion
• Idetificazione dei requisitidi accesso alle informazioni
tenedo conto delle necessità dei vari attori del sistema
(cittadini , professionisti clinici, ecc..)
• Identificazione dei requisiti di sicurezza
• Implementazione di un Pilota
• Selezionare e utilizzare standard
Attività di standardizzazione
• International Standards Organization ISO TC/215
• European Standards Organisation, health
Informatics Technical Committee CEN /TC 251:
ENv13606 (part 1 -5)
• HL7 v3 CDA
• IHE (Integrating Health care Enterprise): IHE
Patient care Coordination Framework (PCC-TF)
• Open EHR foundation: definisce un framework
comune per lo sviluppo di sistemi EHR.Non è uno
standard ma un’iniziativa per stimolare
l’implementazione di standard EHR CEN , ISO e
HL7
Processo di
Armonizzazione
ISO-CEN-HL7
agreement
Schema di armonizzazione
Alcuni riferimenti agli standard
• HL7 – OMG (HSSP), Retrieve, Locate and Update (RLUS) Service,
Version 1.0.4, Joint Final OMG Submission, September 2008
health/2008-09-01 (http://hssp.wikispaces.com/)
• IHE, Patient Care Coordination (PCC), Technical Framework
Volume I, Revision 4.0, Final Text, October 10, 2008
(http://www.ihe.net)
• openEHR foundation: http://www.openehr.org
• European Standards Organisation, health Informatics Technical
Committee CEN/TC 251: http://www.centc251.org
• ISO/TC 215
• WG HL7It-CDA-PS: http://groups.google.it/group/hl7italia-cdaps?pli=1
PUNTI DI ATTENZIONE
Punti di attenzione
• Come qualificarsi?
• Quali sono i vincoli della normativa per la protezione dei dati
personali?
– Quando si può costituire un FASP?
– Quali sono le finalità del FASP e quali informazioni può contenere?
– Chi può accedere al FASP e quando?
• L’IREC indicizza documenti, il FASP li organizza: come
organizzare i dati?
Definizione di FSE e Dossier Sanitario
Linee guida intema di fascicolo sanitario elettronico e di dossier sanitario – 5
marzo 2009
• Il Garante prende atto della mancanza nella normativa, sia di livello
primario che secondario, di una definizione di Fascicolo Sanitario
Elettronico e di Dossier Sanitario
• Si parla di dossier sanitario qualora lo strumento sia costituito
presso un organismo sanitario in qualità di unico titolare del
trattamento (es., ospedale o clinica privata) al cui interno operino
più professionisti.
• Si intende per Fse il fascicolo formato con riferimento a dati sanitari
originati da diversi titolari del trattamento operanti più
frequentemente, ma non esclusivamente, in un medesimo ambito
territoriale (es., azienda sanitaria, laboratorio clinico privato
operanti nella medesima regione o area vasta).
• I dossier sanitari possono anche costituire, ad esempio, l'insieme di
informazioni sanitarie detenute dai singoli titolari coinvolti in una
iniziativa di Fse regionale.
Finalità del FSE e del Dossier Sanitario
Linee guida intema di Fascicolo Sanitario Elettronico e di Dossier
Sanitario – 5 marzo 2009
• Le finalità che possono essere perseguite attraverso la costituzione
del Fse o del dossier possono essere ricondotte esclusivamente a
finalità di cura dell'interessato, quindi solo alla prevenzione,
diagnosi, cura e riabilitazione dell'interessato medesimo.
• Qualora attraverso il Fse o il dossier si intendano perseguire anche
talune finalità amministrative strettamente connesse all'erogazione
della prestazione sanitaria richiesta dall'interessato (es.
prenotazione e pagamento di una prestazione), tali strumenti
dovrebbero essere strutturati in modo tale che i dati amministrativi
siano separati dalle informazioni sanitarie, prevedendo profili
diversi di abilitazione degli aventi accesso agli stessi in funzione
della differente tipologia di operazioni ad essi consentite.
Costituzione del FSE e del Dossier Sanitario
Linee guida intema di Fascicolo Sanitario Elettronico e di Dossier
Sanitario – 5 marzo 2009
• La facoltatività rileva sotto un duplice profilo:
– Organismo sanitario:inesistenza di una norma che obblighi gli organismi
sanitari a costituire un Fse o un dossier;
– Interessato: all'interessato dovrebbe essere consentito di scegliere, in piena
libertà, se far costituire o meno un Fse/dossier con le informazioni sanitarie
che lo riguardano, garantendogli anche la possibilità che i dati sanitari restino
disponibili solo al professionista o organismo sanitario che li ha redatti, senza
la loro necessaria inclusione in tali strumenti (principio di autodeterminazione,
art. 75 e ss. Codice in materia di protezione dei dati personali);
• l'interessato che non desideri che sia costituito un Fse/dossier
dovrebbe poter accedere comunque alle prestazioni del
Servizio sanitario nazionale e non avere conseguenze negative
sulla possibilità di usufruire di prestazioni mediche;
Quali dati popolano il Fse/Dossier
Linee guida intema di Fascicolo Sanitario Elettronico e di Dossier
Sanitario – 5 marzo 2009
• Dovrebbe essere garantita la possibilità di non far confluire in esso
alcune informazioni sanitarie relative a singoli eventi clinici
• L’oscuramento, sempre revocabile nel tempo, dovrebbe avvenire
con modalità tali da garantire che, almeno in prima battuta, tutti (o
alcuni) soggetti abilitati all'accesso non possano venire
automaticamente (anche temporaneamente) a conoscenza del
fatto che l'interessato ha effettuato tale scelta ("oscuramento
dell'oscuramento").
• Eventi clinici precedenti alla costituzione del FSE/Dossier: il titolare
del trattamento che intenda istituire il Fse/dossier anche con
informazioni sanitarie relative a eventi clinici precedenti alla sua
costituzione (es. referti relativi a prestazioni mediche pregresse)
dovrebbe essere autorizzato preventivamente dall'interessato,
lasciando libero quest'ultimo di esercitare la facoltà di
"oscuramento”
Accesso al FSE e al Dossier Sanitario
Linee guida intema di Fascicolo Sanitario Elettronico e di Dossier
Sanitario – 5 marzo 2009
• L’accesso al titolare del trattamento: dovrebbero essere previsti momenti
distinti in cui l'interessato possa esprimere la propria volontà, attraverso
un consenso di carattere generale per la costituzione del Fse e di consensi
specifici ai fini della sua consultazione o meno da parte dei singoli titolari
del trattamento (es. medico di medicina generale, pediatra di libera scelta,
farmacista, medico ospedaliero).
• L’accesso dell’interessato: l'abilitazione all'accesso deve essere consentita
all'interessato nel rispetto delle cautele previste dall'art. 84 del Codice,
secondo cui gli esercenti le professioni sanitarie e gli organismi sanitari
possono comunicare all'interessato informazioni inerenti al suo stato di
salute (es. referti, esiti di consulti medici) per il tramite di un medico individuato dallo stesso interessato o dal titolare- o di un esercente le
professioni sanitarie, che nello svolgimento dei propri compiti intrattiene
rapporti diretti con il paziente.
Come catalogare i documenti clinici?
• L’organizzazione dei documenti appartenenti ad un assistito avviene
mediante l’identificazione di attributi che caratterizzano il
documento.
– Criterio cronologico: data di refertazione
– Criterio geografico: secondo l’Azienda e la struttura erogante (STS11)
– Come classificare un documento dal punto di vista clinico?
• Secondo il tipo di disciplina che lo produce (tabella discipline ASA- SDO). Ad
oggi SOLE prevede se le seguenti macro categorie:
–
–
–
–
–
Laboratorio (Lab)
Radiologia (Rad)
Pronto soccorso (PS)
Specialistica (SPS)
Lettera dimissione (LED)
• Secondo patologia riscontrata codifica ICD9CM (molto particolareggiata)
• Secondo quesito diagnostico (non esiste una codifica): nell’operatività alcune
cartelle permettono di inserire nel campo quesito diagnostico anche la codifica
ICD9CM
• Potrebbe essere utile una funzionalità di ricerca full text sul
contenuto del referto e/o sul contenuto della prescrizione?
POSSIBILI EVOLUZIONI
Possibili evoluzioni del FASP
• Realizzazione di un sistema che integra servizi, informazioni e
dati clinci per il cittadino: Personal Health Record (PHR)
• Realizzazione del Fascicolo socio sanitario personale e
integrazione del dato clinico di base con il dato sociale di base
• Realizzazione di meccanismi di interazione fra gli attori del
sistema (MMG/PLS, Medici specialisti, Cittadini, Operatori di
rete)
• Realizzazione di uno strumento per il cittadino che consenta la
condivisione delle esperienze (social network)
Personal Health Record
Browser
Accesso mediante Portale SOLE
Presentazione del dato (dato  informazione)
Dati
condivisi
FASP
Dati
oscurati
Dati popolati dal
Cittadino
Sono da considerare
nel FASP?
Dati non popolati in
automatico dalla
Strutture eroganti o dati
non considerati
fondamentali
(es. certificato
Idoneità sportiva, esame
di controllo della vista)
Servizi/
Informazioni
Utili
Autorizzazione Access control – modulo a livello applicativo
Autenticazione Identity Management- modulo a livello
infrastruttura
Id. Provider
Profilo di accesso
(Autorizzazione)
Autenticazione
FEdeRA
Informazioni utili al cittadino
Il Fascicolo Socio Sanitario
Cittadino
ASL/AO Reti Verticali (SIO)
Dato clinico specialistico
Documenti
Clinici
Rete SOLE
medici di famiglia
NCP
MMG/PLS Reti Orizzontali
Dato clinico di base
Dato sociale di base
Patient
Summary
operatori sociali
Rete Sociale (SISS)
ASP, RSA, ecc.
e-Services
FaSP
Fascicolo
Socio
Sanitario
Grafo di reti e-Health “aperte” ai cittadini e interazioni fra attori
6 tipi di interazioni tra MMG/PLS, Medici specialisti, Cittadini, Operatori di rete
cittadino
MMG/PLS
MS
Operatore
di Rete
Hub di rete dotato
di autonomia
operativa
(nodo-operatore
di rete)
Nodi-professionisti
dell’organizzazione
sanitaria estesa
Nodi-professionisti
dell’organizzazione
sanitaria
Nodi-cittadini
APRIAMO LA DISCUSSIONE …