Numero 10, GIUGNO 2015 Az. USL MODENA AN@aOnline - CHIEDILO AL SINDACATO MENSILE DI INFORMAZIONE Sommario Introduzione 2 Tempi validi per esami diagnostici 4 Rispetto dei tempi. Interventi chirurgici e IN QUESTO NUMERO: LISTE DI ATTESA, CHI CI GUADAGNA ALL’INTERNO DELLA AUSL DI MODENA. ricoveri 5 Classi di priorità 6 I consumi in provincia di Modena 9 L’offerta in provincia di Modena 10 Soluzioni implementate 11 Follow up 13 Ridefinizione dei percorsi organizzativi: dermatologia 14 Riorganizzazione provinciale: radiologie A CURA DI: Commissione Anaao Assomed Presidente: Dr.ssa Dolores Santini pubbliche 15 Percorsi diagnostico terapeutici ass.li e monitoraggio appropriatezza descrittiva 16 Day Service Ambulatoriale 17 Osservazioni e Spunti di riflessione 18 Conclusioni 21 A cura della Commissione ANAAO-ASSOMED AUSL Modena Presidente: Dr.ssa Dolores Santini Componenti: Dr. Andrea Bianchi, Dr.ssa Anna Vittoria Ciardullo, Dr.ssa Antonia Delbue, Dr. Gianni Natalini. … La gestione delle liste di attesa può trovare più facile soluzione se si individuano strumenti e modi di collaborazione di tutti gli attori del sistema… I N T R O D U Z La gestione delle liste di attesa per le prestazioni sanitarie rappresenta un elemento fondamentale per la efficienza di un sistema sanitario, molto sentito dai cittadini che ne sono i fruitori e, di conseguenza, dai mass-media. Non è un caso se l'argomento occupa ormai da molti mesi le prime pagine dei quotidiani locali modenesi. L'abbattimento dei tempi di attesa per la fruizione di visite mediche e/o di esami diagnostici è uno degli obiettivi prioritari del Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Non esistono soluzioni semplici e univoche al problema; occorrono al contrario azioni complesse e articolate, che a parere di questa Commissione non possono prescindere dal rispetto e dalla promozione del principio di appropriatezza nelle sue due dimensioni: clinica ed organizzativa I O Segue a pag. 3 N E Pag. 2 Segue da pag. 2 Il monitoraggio e la comunicazione - trasparente ed aggiornata - dei dati inerenti la tipologia delle prestazioni e i relativi tempi a disposizione dell'utenza rappresentano due degli aspetti più importanti da considerare nella gestione delle liste di attesa. Tutte le strutture sanitarie dispongono di siti web, che possono utilizzare come strumento di informazione e comunicazione per i cittadini/utenti, facilmente consultabile grazie alle caratteristiche intrinseche di Internet, quali accessibilità, immediatezza, completezza, chiarezza e trasparenza. La gestione delle liste di attesa può trovare più facile soluzione se si individuano strumenti e modi di collaborazione di tutti gli attori del sistema, sia quelli operanti sul versante prescrittivo (principio di appropriatezza) sia quelli di tutela del cittadino per una concreta presa in carico dei pazienti fin dal processo di definizione o approfondimento diagnostico da parte degli specialisti e delle strutture, prevedendo anche modelli di gestione integrata dell’assistenza per pazienti cronici nell’ambito delle cure primarie (Chronic Care Model), attraverso l’attuazione e gestione programmata dei protocolli diagnostici. La soluzione del problema non può essere meramente quantitativa sul versante dell’organizzazione dell’offerta e dei volumi della produzione, ma deve coniugare il bisogno espresso con adeguate strategie di governo della domanda che tenga conto della applicazione di rigorosi criteri, sia di appropriatezza che di priorità delle prestazioni. A luglio 2009 con la Delibera di Giunta Regionale (DGR) 1035 la Giunta regionale dell'Emilia-Romagna ha approvato la Strategia regionale per il miglioramento dell'accesso ai servizi di specialistica ambulatoriale in applicazione della DGR 1532/2006. Le Aziende sono chiamate a garantire i 30 giorni di attesa effettivi per le visite e 60 giorni per la diagnostica per almeno il 90% delle prestazioni elencate nel Piano Regionale di contenimento dei tempi di attesa e per almeno l'80% di tutte le altre prestazioni. Lo strumento di monitoraggio di tali informazioni a livello regionale è il flusso informativo della specialistica ambulatoriale ASA (circolare 9/2008). Una migliore informazione dei diritti e dei doveri del cittadino e dell'Azienda Sanitaria, nonché la diffusione periodica dei tempi prospettati all'utente per l'erogazione delle prestazioni è un primo e fondamentale strumento di miglioramento delle performance dei tempi di attesa regionali. Pag. 3 Tempi validi per esami diagnostici e visite specialistiche Come indicato sulla ricetta urgenti entro 24 ore visite ed esami urgenti per i quali non è necessario l'accesso al pronto soccorso, ma la cui effetuazione deve avvenire nell'arco della giornata di presentazione del cittadino o in un periodo immediatamente successivo urgenti differibili entro 7 giorni visite ed esami urgenti la cui effettuazione deve essere garantita entro 7 giorni dalla giornata di presentazione del cittadino programmabili entro 30/60 giorni visite ed esami non urgenti per i quali l'effettuazione tempestiva è requisito importante per assicurare la qualità e l'efficacia del processo assistenziale in atto (30 giorni per le visite specialistiche/60 giorni per gli esami diagnostica) controlli programmati visite ed esami che devono essere effettuati in un arco temporale individuato dal medico per rivalutare un problema già noto Pag. 4 Rispetto dei tempi Il cittadino ha diritto al rispetto dei tempi massimi di attesa sopra indicati in almeno una delle sedi di erogazione, presenti all'interno del proprio "Bacino" di appartenenza, che viene proposta dall'Azienda sanitaria al momento della prenotazione. Il "Bacino" di appartenenza varia a seconda del tipo di prestazione e può coincidere con l'area territoriale di un Distretto o dell'intera Azienda sanitaria. Di norma, ad esempio, per le visite il "Bacino" corrisponde ad un'area distrettuale, mentre per le prestazioni diagnostiche complesse (esempio TAC, Risonanze) può corrispondere ad un'area sovra-distrettuale o provinciale. Interventi chirurgici e ricoveri La Regione Emilia-Romagna effettua il monitoraggio dei tempi di attesa per gli interventi chirurgici programmati, attraverso un sistema di raccolta dei dati relativi alle liste gestite dalle Aziende sanitarie (SIGLA: Sistema Integrato Gestione Liste di Attesa). Tale sistema acquisisce centralmente le informazioni che le strutture di ricovero raccolgono dal momento in cui i pazienti vengono inseriti in lista d’attesa (data di prenotazione) fino al momento del ricovero programmato (data di ricovero). Questo sito nasce dalla volontà di comunicare ai cittadini, in modo diretto e trasparente, l'andamento dei tempi di attesa delle strutture di ricovero dell'Emilia Romagna. Attualmente vengono inviati i dati relativi alle prestazioni chirurgiche di ortopedia e chirurgia generale delle strutture pubbliche. La pubblicazione dei dati sui tempi di attesa viene aggiornata trimestralmente. Nell'ambito del monitoraggio dei tempi di attesa uno degli obiettivi della Regione Emilia Romagna è quello di instaurare un rapporto stabile e trasparente con i cittadini sulle scelte adottate dalle Aziende sanitarie. Una migliore informazione dei diritti e dei doveri del cittadino e dell'Azienda sanitaria nonché la diffusione periodica dei tempi prospettati all'utente per l'erogazione delle prestazioni è un primo e fondamentale strumento di miglioramento delle performance dei tempi di attesa regionali. Pag. 5 Per garantire l'equità nell'accesso, sono stati individuati a livello nazionale i criteri di priorità clinica che definiscono i tempi massimi degli interventi chirurgici programmati. I pazienti con uguale livello di priorità devono essere trattati secondo l'ordine cronologico di presentazione. Classi di priorità Classe entro 30 giorni ricovero entro 30 giorni per i casi clinici che possono aggravarsi rapidamente tanto da diventare emergenti o da determinare una compromissione della prognosi A entro 60 giorni ricovero entro 60 giorni per i casi clinici che presentano intenso dolore o gravi disfunzioni o grave disabilità, ma che non manifestano la tendenza ad aggravarsi rapidamente B entro 180 giorni ricovero entro 180 giorni per i casi clinici che presentano minimo dolore, disfunzione o disabilità ma che non manifestano la tendenza ad aggravarsi rapidamente al punto da diventare emergenti né può, l'attesa, diventare una pregiudiziale per la prognosi C entro 12 mesi ricovero che non richiede la definizione di una attesa massima: casi clinici senza dolore o disfunzione o disabilità. La prestazione va comunque garantita entro i 12 mesi D Pag. 6 La Giunta regionale, nel novembre 2006 con la DGR 1532, ha approvato il Piano di Contenimento dei tempi di attesa delle prestazioni specialistiche ambulatoriali (visite ed esami) e dei ricoveri chirurgici programmati, in attuazione di quanto previsto dalla intesa Stato-Regioni del 28 marzo 2006, definendo i tempi massimi d'attesa per gli interventi chirurgici oggetto di verifica anche a livello nazionale. Tale verifica viene effettuata attraverso il flusso informativo relativo alla scheda di dimissione ospedaliera (SDO). Il monitoraggio dei tempi di attesa può essere condotto sia attraverso la verifica dei pazienti che hanno già ottenuto la prestazione richiesta (metodo retrospettivo) sia analizzando la lista dei pazienti che sono in attesa di intervento (metodo prospettico). Poiché i due metodi di monitoraggio forniscono elementi di lettura diversi e complementari, la Regione Emilia Romagna ha messo a punto un progetto per la raccolta dei dati relativi ai pazienti in attesa di intervento programmato: progetto SIGLA (Sistema Integrato per la Gestione delle Liste d'Attesa). Il progetto SIGLA ha consentito di costruire un sistema prospettico di monitoraggio dei tempi di attesa per i ricoveri chirurgici programmati per il Monitoraggio dei tempi di attesa prospettici (EX ANTE). Rispetto al sistema EX-POST, disponibile attraverso la SDO, SIGLA fornisce informazioni relative ai pazienti ancora in attesa di intervento, consentendo la verifica del numero di pazienti presenti nella lista e dei tempi prospettici di attesa (da quanto tempo stanno aspettando i pazienti al momento della rilevazione). Il sistema regionale di raccolta dati prevede l’invio di informazioni da parte delle Aziende sanitarie. Poiché i sistemi di raccolta dati nelle singole Aziende sono diversi tra loro, sono state definite precise modalità di conversione dei dati per consentire una raccolta regionale omogenea e confrontabile. Qui di seguito vengono riportati alcuni dati sui tempi di attesa in provincia di Modena, confrontati con le altre province e la RER. Pag. 7 Pag. 8 I consumi in provincia di Modena Indice di consumo (IC): • • • è il rapporto tra il numero delle prestazioni ambulatoriali consumate dai residenti in una data popolazione e la stessa popolazione residente, per 1000 abitanti; esprime genericamente il numero di prestazioni verificatesi per unità di popolazione; misura la risposta data ad una domanda generica, ovvero l’uso dell’ambulatorio da parte della popolazione. L’indice di consumo standardizzato serve ad eliminare, per effetto di un procedimento statistico noto come standardizzazione, l'effetto della diversa composizione per età delle popolazioni su cui è calcolato, rendendo così possibile il confronto tra indici riferiti a popolazioni differenti. Pag. 9 L’offerta in provincia di Modena Indice di produzione/offerta: • è definito come il numero di prestazioni erogate a residenti e non, rapportato a 1.000 abitanti; • si tratta di quante visite/esami vengono prodotti complessivamente in un dato territorio, rapportate alla popolazione residente in quel territorio; • risente dell’organizzazione dei punti di erogazione delle prestazioni (es. a Vignola l’indice di produzione per le RM della colonna è zero, in quanto nel territorio del Distretto di Vignola non ci sono punti di erogazione di RM della colonna, mentre l’indice di consumo è di 18 su mille, consumo soddisfatto tutto fuori dal Distretto); • in una situazione, come la nostra, in cui l’offerta è sempre saturata dalla domanda, possiamo verosimilmente presumere che l’indice di produzione coincida con l’indice di offerta. L’indice di produzione standardizzato viene calcolato con lo stesso procedimento di standardizzazione utilizzato per l’indice di consumo standardizzato. Pag. 10 SOLUZIONI IMPLEMENTATE Assistenza Specialistica Ambulatoriale Urgenze priorità U e B In considerazione della criticità che da tempo caratterizza il governo della specialistica in provincia di Modena, nel 2013 è stato fatto un importante sforzo per migliorare i livelli di appropriatezza grazie anche alla definizione di percorsi uniformi di accesso a visite ed esami urgenti a 24 ore (U) e a 7 giorni (B) URGENZE (U) Il progetto prevede che le prestazioni siano garantite con accesso diretto, quindi senza prenotazione Cup e senza passare dal Pronto Soccorso, in alcuni ospedali della nostra provincia: AREA CENTRO: Policlinico di Modena; Nuovo Ospedale Civile Sant’Agostino Estense AREA SUD: Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo AREA NORD: Ospedale di CARPI e, per la pneumologia, Ospedale di MIRANDOLA Prestazioni: • Radiologia ossea • Radiologia torace • Visita chirurgica Pag. 11 • Visita urologica • Visita otorino • Visita cardiologica • Visita pneumologica Definendo i criteri clinici di appropriatezza Il MMG o il medico di continuità assistenziale compila la ricetta rossa indicando: la PRIORITÀ (barrare la casella "U“); il QUESITO DIAGNOSTICO (coerenza con i criteri clinici definiti). Il paziente deve presentarsi entro 24 ore dalla richiesta presso le strutture ospedaliere di riferimento. URGENZE PRIORITA’ B (7 gg) VISITE: Angiologica Cardiologica + ecg Dermatologica Neurologica Odontoiatria Ortopedica Otorino Reumatologica Urologica PRESTAZIONI STRUMENTALI Colonscopia Ecocolordoppler Ecografia addome Ecografia mammaria Ecografia capo collo Ecografie addome Ecografia grossi vasi addominali Ecografia testicoli Esame clinico-strumentale della mammella Gastroscopia RX ossa Pag. 12 Il progetto prevede di rendere disponibile e prenotabile tramite CUP l’intera offerta provinciale di urgenze B, ad eccezione delle richieste di colonscopia per le quali la prenotazione avviene tramite richiesta del prescrittore al numero verde dedicato del Call Center. Per tutte le prestazioni con urgenza B delle branche identificate, sono stati definiti criteri clinici di appropriatezza. Il progetto è stato avviato nel gennaio del 2014. FOLLOW-UP Principali attività in corso Reumatologia: Temi affrontati da un gruppo di lavoro interaziendale: osteoporosi secondaria, morbo di Paget, vasculiti. Da programmare incontri multidisciplinari (reumatologi, MMG, ortopedici e fisiatri) per osteoporosi primaria e fibromialgia (2015). Oculistica: Progetto glaucoma: attivato nel distretto di Sassuolo il percorso di presa in carico che comporta la contestuale prenotazione della visita di controllo e del campo visivo su agende dedicate nel rispetto delle raccomandazioni di buona pratica clinica. In corso l’estensione del progetto a livello provinciale: già coinvolti i Distretti di Modena e Carpi. Colonscopie: In corso di definizione un progetto di revisione dei percorsi di accesso alle colonscopie di follow-up che prevede la presa in carico dei pazienti con necessità di controllo entro 5 anni con invio al domicilio della prenotazione secondo la tempistica definita dall’Endoscopia. Dermatologia: Definiti i percorsi organizzativi e di accesso alle prestazioni di dermatologia per lesioni pigmentate (compreso il follow-up con videomicroscopia) attivati a luglio 2013. Realizzati incontri con i MMG per la condivisione del protocollo e dei percorsi. Pag. 13 Ridefinizione dei percorsi organizzativi e di accesso alle prestazioni di dermatologia per lesioni pigmentate Pag. 14 Riorganizzazione provinciale percorsi di accesso alle prestazioni senologiche. Prestazioni eseguite presso le radiologie pubbliche Donne senza condizioni cliniche di urgenza ESAME CLINICO-STRUMENTALE DELLA MAMMOGRAFIA PRIORITA' D o P VISITA SENOLOGICA priorità D MAMMELLA U/B Esenzione 048 specificando nel (cod. Sole 4348. 001 da erogare entro 90 gg; l'eventuale ecografia sarà decisa e (cod. Sole 4537) quesito diagnostico follow up prescritta dal senologo a completamento) U: contatto diretto radiologia-prescrittore oncologico PRENOTAZIONE CUP B: PRENOTAZIONE CUP PRENOTAZIONE CUP < 40 aa Eventuali richieste di mammografia non Eventuali richieste urgenti di mammografia o urgente o di esame clinico strumentale non di visita senologica non possono essere urgente non possono essere accettate dal sistema di prenotazione accettate/prenotate Donne con condizioni cliniche di urgenza Donne in follow-up oncologico 40-44 aa MAMMOGRAFIA U/B (cod. Sole 0590) U: contatto diretto radiologia-prescrittore B: PRENOTAZIONE CUP MAMMOGRAFIA PRIORITA' D o P Esenzione 048 specificando nel quesito diagnostico follow up oncologico PRENOTAZIONE CUP MAMMOGRAFIA PRIORITA' D (cod. Sole 0590 1° esame da garantire entro 90 gg; l'eventuale mammografia successiva entro un anno dalla richiesta) PRENOTAZIONE CUP MAMMOGRAFIA U/B (cod. Sole 0590) U: contatto diretto radiologia-prescrittore B: PRENOTAZIONE CUP MAMMOGRAFIA PRIORITA' D o P Esenzione 048 specificando nel quesito diagnostico follow up oncologico PRENOTAZIONE CUP MAMMOGRAFIA PRIORITA' D o P : privilegiare lo screening Al di fuori del percorso di screening la mammografia è erogata ESCLUSIVAMENTE dal Privato Accreditato con PRENOTAZIONE CUP Percorso di prevenzione (SCREENING) Percorso per donne a rischio eredo-familiare VISITA GENETICA MEDICA cod. Sole 4465. Esenzione D99 Centro Spoke policlinico: telefonare per appuntamento al n. 059-4224151/3874, ore 10-12 mart. giov. e ven; ore 15-17 merc. Centro spoke Carpi: telefonare per appuntamento: segreteria DHO n. 059-659294, oppure 335-7995299 ore 12-15 da lun a ven; VISITA GENETICA MEDICA cod. Sole 4465. Esenzione D99 Centro Spoke policlinico: telefonare per appuntamento al n. 059-4224151/3874, ore 10-12 mart. giov. e ven; ore 15-17 merc. Centro spoke Carpi: telefonare per appuntamento: segreteria DHO n. 059-659294, oppure 335-7995299 ore 12-15 da lun a ven; VISITA GENETICA MEDICA cod. Sole 4465. Esenzione D99 Centro Spoke policlinico: telefonare per appuntamento al n. 059-4224151/3874, ore 10-12 45-49 aa mart. giov. e ven; ore 15-17 merc. Centro spoke Carpi: telefonare per appuntamento: segreteria DHO n. 059-659294, oppure 335-7995299 ore 12-15 da lun a ven; MAMMOGRAFIA U/B MAMMOGRAFIA PRIORITA' D o P MAMMOGRAFIA PRIORITA' D o P : SCREENING (mammografia ogni 2 VISITA GENETICA MEDICA cod. Sole 4465. (cod. Sole 0590) Esenzione 048 specificando nel privilegiare lo screening anni). Esenzione D99 U: contatto diretto radiologia-prescrittore quesito diagnostico follow up Al di fuori del percorso di screening la Invitare la donna a telefonare al Centro Spoke policlinico: telefonare per Centro Screening: tel. 059/438001 appuntamento al n. 059-4224151/3874, ore 10-12 B: PRENOTAZIONE CUP mammografia è erogata oncologico 50-74 aa ESCLUSIVAMENTE dal Privato Accreditato dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle mart. giov. e ven; ore 15-17 merc. PRENOTAZIONE CUP 17.00 con PRENOTAZIONE CUP Centro spoke Carpi: telefonare per sabato dalle 8.30 alle 12.00 appuntamento: segreteria DHO n. 059-659294, oppure 335-7995299 ore 12-15 da lun a ven; MAMMOGRAFIA U/B (cod. Sole 0590) U: contatto diretto radiologia-prescrittore >74 aa B: PRENOTAZIONE CUP SCREENING (mammografia ogni anno). Invitare la donna a telefonare al Centro Screening: tel. 059/438001 dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 17.00 sabato dalle 8.30 alle 12.00 MAMMOGRAFIA PRIORITA' D o P MAMMOGRAFIA Esenzione 048 specificando nel (cod. Sole 0590 da erogare entro 90 giorni) PRENOTAZIONE CUP quesito diagnostico follow up oncologico PRENOTAZIONE CUP ECOGRAFIA DELLA MAMMELLA (Cod. Sole 0684.001 eco bilaterale; 0685.000 eco monolaterale): prenotabile a CUP esclusivamente per donne di età superiore a 40 anni nel rispetto dei seguenti criteri clinici - PRIORITA' B: trauma (ematoma, contusione diffusa), mastite (allattamento e non), malattia di Mondor. - PRIORITA' D: trauma minore, controllo di protesi, pazienti disabili che non possono eseguire mammografie. Per le donne di età inferiore a 40 anni si confermano i percorsi in essere (esame clinico-strumentale della mammella priorità U/B, visita senologica priorità D. Pag. 15 Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali La continuità della presa in carico e gestione del paziente cronico La gestione del paziente cronico rappresenta l'opportunità più importante per una reale integrazione tra l'Ospedale e il Territorio, attraverso l'identificazione di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) che permettano l'erogazione di attività assistenziali programmate a favore degli assistiti. Tali attività vanno gestite in modo integrato tra Specialisti e Medici di Medicina Generale, secondo la metodologia di applicazione del Chronic Care Model (CCM) per pazienti affetti da patologie a larga prevalenza come • • • • • • il diabete, l’ipertensione, lo scompenso cardiaco cronico, la BPCO, i disturbi cognitivi e per pazienti in trattamento con farmaci AVK. Monitoraggio appropriatezza prescrittiva E’ stato sviluppato un sistema informatizzato per l’analisi del quesito diagnostico/motivazione della richiesta riportato sulla ricetta Sole di MMG/Pediatri e Specialisti, atto a valutare la coerenza dei quesiti diagnostici indicati sulla ricetta con i criteri di appropriatezza. Pag. 16 Day Service Ambulatoriale Il Day Service Ambulatoriale è una specifica modalità organizzativa che ha la finalità di garantire ai pazienti multiproblematici la molteplicità di trattamenti diagnostici e terapeutici necessari, in forma integrata e con tempi di risposta adeguati. Disciplina Titolo Unità Operativa erogante STATO MEDICINA INTERNA Inquadramento e gestione specialistica del paziente con scompenso cardiaco Medicina ad indirizzo cardiovascolare del NOCSAE di Baggiovara ATTIVATO 2013 MEDICINA INTERNA Diagnostica neoplasie e sindromi paraneoplastiche Medicina ad indirizzo cardiovascolare del NOCSAE di Baggiovara ATTIVATO 2013 MEDICINA INTERNA Valutazione del rischio tromboembolico arterioso e venoso Medicina ad indirizzo cardiovascolare del NOCSAE di Baggiovara ATTIVATO 2013 MEDICINA INTERNA Obesità grave: percorso medico diagnostico-terapeutico Medicina interna, obesità e disturbi del comportamento alimentare del NOCSAE di Baggiovara ATTIVATO 2013 GERIATRIA Disturbi cognitivo-comportamentali Geriatria del NOCSAE di Baggiovara ATTIVATO 2013 OSTETRICIA E GINECOLOGIA Presa in carico della gravidanza a basso rischio in regime DSA 2 a gestione dell'ostetrica ai sensi della DGR Emilia-Romagna n. 1097/2011 Consultori familiari ATTIVATO 2013 NEUROLOGIA Diplopia subacuta Neurologia NOCSAE di Baggiovara VALIDATO settembre 2014 NEUROLOGIA Parestesie di sospetta orgine organica Neurologia NOCSAE di Baggiovara VALIDATO settembre 2014 CHIRURGIA Percorso obesità grave: chirurgia bariatrica Chirurgia Generale del NOCSAE di Baggiovara ATTIVATO 2010 NEUROLOGIA Miastenia oculare Neurologia NOCSAE di Baggiovara ATTIVATO 2010 ENDOCRINOLOGIA Diagnostica ipofisaria dell’endocrinologia del nocsae Endocrinologia del NOCSAE di Baggiovara ATTIVATO 2010 GASTRO-ENTEROLOGIA Epatopatie Ospedale di Carpi ATTIVATO 2010 Pag. 17 OSSERVAZIONI I tempi di attesa dell'AUSL di Modena sono praticamente tutti in alta criticità (rosso) o bassa criticità (giallo), praticamente in nessun caso senza criticità (verde). Riguardo all’'indice di offerta (indice di produzione “standardizzato” serve ad eliminare l'effetto della diversa composizione per età, permettendo il confronto fra popolazioni differenti), pare che Modena si collochi ai livelli più bassi. Per comprendere la differenza numerica rispetto alle altre AUSL regionali, occorre tener presente che - essendo la popolazione della provincia di Modena pari a circa 700.000 abitanti - a ogni punto di differenza per mille abitanti (sulla media regionale) corrisponde una differenza di 700 prestazioni mancanti nella disciplina. Se i tempi di attesa sono così critici, si giustifica anche la migrazione passiva. La migrazione passiva delle visite (senza la Lombardia) è di 38.976 persone. La migrazione attiva (comprensiva della Lombardia N° 1505) è di 22.867. Si segnala che la migrazione attiva comprende una voce “estero”, alla quale è difficile attribuire un significato preciso (Extracomunitari? Rumeni che sono Europei? Pagano i loro Stati di origine? Paga la Comunità Europea? Se cosi fosse, non si tratterebbe di una effettiva migrazione attiva, ma di una “stanzialità”). Stando a questi dati, la migrazione passiva è quasi il doppio di quella attiva (38.976 contro 22.867). Da dati recentemente pubblicati, quasi 190 mila modenesi vanno a fare cure fuori regione. Questo rivelano i dati della Regione sulla cosiddetta «mobilità passiva», ovvero le prestazioni ambulatoriali erogate ai residenti emiliano-romagnoli da strutture che si trovano fuori dal territorio regionale. La regione più scelta è la Lombardia, con quasi 90 mila prestazioni erogate ai residenti nella nostra provincia, seguita dalla Toscana (sfiorato il tetto dei 22mila) e dal Veneto (oltre 20mila). Dei 186 mila migranti, 112.038 si sono recati in strutture private e 70.543 in quelle pubbliche. L'altra faccia della medaglia è rappresentata invece dalla mobilità attiva, cioè i pazienti accolti nel nostro territorio da altre regioni. Sono poco meno di 306.000 i «migranti» arrivati a Modena per farsi curare (per la precisione 159.764 nella rete Ausl e 146.129 nell'Azienda ospedaliero-universitaria Policlinico): primeggiano la Lombardia (18.621), la Puglia (16.141) e la Campania (15.945), oltre ai 36.000 giunti dall'estero. Parlando di soldi, infine: 11,23 milioni sono l'esito delle prestazioni erogate al Policlinico e 4,34 milioni negli ospedali della rete Ausl: in tutto 15,58 milioni. Per contro, i modenesi hanno fatto spendere 18,38 milioni di euro. E il saldo è dunque negativo per 3 milioni. Pag. 18 SPUNTI DI RIFLESSIONE 1) La migrazione passiva (pubblico e privato accreditato) verso la Lombardia, la Toscana, il Veneto o altre Ausl regionali limitrofe può avere diverse ipotesi causali, potendo dipendere: (allora occorre pensare a una diversa distribuzione degli ambulatori e della loro offerta per i tempi di attesa per evitare concorrenza); dai tempi di attesa; (anche quantitativa) delle prestazioni di primo livello (almeno queste); terapeutici organizzati, assenza di D. Service, assenza di integrazione fra prestazioni di primo livello e secondo livello o fra ricoveri di primo livello e secondo, ecc.); accreditati verso se stessi o altri colleghi o centri privati accreditati… 2) Se si osserva la tabella della Mobilità passiva (escluso Policlinico Modena e Ospedale di Sassuolo) di prime visite e visite di controllo erogate a residenti nella provincia di Modena fuori dalla provincia di residenza (regime di erogazione - SSN) si notano le branche con maggior sofferenza (per es. Ortopedia: 4187, Oculistica 3727, ostetricia 2217; reumatologia 2222 ; cardiologia 2216 ecc. ). Il dato importante, che manca, sono il numero dei ricoveri in mobilità passiva (compresi la tipologia DRGs) e i costi conseguenti. Il ricovero è un moltiplicatore dei costi della migrazione (specialistica). 3) La valutazione delle migrazioni di visite specialistiche deve essere paragonato con il loro costo. Per esempio, i numeri delle prestazioni di Medicina Nucleare non possono essere paragonati con quelli delle visite oculistiche (e' del tutto evidente che un emocromo costa meno di una RM): inserire in un unico calderone i costi, tutti assieme, rende di fatto illeggibili i dati. Per questo motivo è importante inserire (e richiedere) i costi aggregati delle migrazioni, altriment si rischia il confronto con numeri non "Pesati". 4) Risulta scorretto non esercitare un controllo attivo delle migrazioni, sia per la specialistica che per i ricoveri indotti, per le seguenti ragioni: - i contributi (tasse) regionali alla sanità vengono riversati su altre regioni. - si ha il controllo del budget sull'AUSL e poi non si governano le compensazioni che si devono erogare ad altre AUSL e ad Altre regioni (privati accreditati compresi). - si produce una contrazione dell'offerta in azienda e una riduzione delle attività. 5) Riguardo all' Indice di consumo (IC): Potrebbe essere che il minor consumo sia dovuto alla minor offerta? Cioè si usa meno l’ambulatorio perché non ha abbastanza prestazioni (?). L’offerta è sufficiente rispetto alla domanda? L’offerta è pari alle altre AUSL non solo in valore assoluto, ma standardizzato per tipologia della popolazione? (I lunghi tempi di attesa stanno a significare che l'offerta è inferiore alla domanda....). Il fatto che sia Pag. 19 più alta la richiesta (rispetto alla media regionale ) di diagnostica rispetto alle visite, ha un significato? A nostro avviso, l'ipotesi interpretativa da valutare è la seguente: - Le persone fanno visite a pagamento e si procurano le indagini diagnostiche che costano troppo e che il privato non sempre eroga. - Le persone vanno in mobilità passiva e si procurano le indagini diagnostiche per completare l'iter. 6) Riguardo all'indice di produzione/offerta: nel documento Specialistica Ambulatoriale 2014, si afferma: "in una situazione, come la nostra, in cui l’offerta è sempre saturata dalla domanda, possiamo verosimilmente presumere che l’indice di produzione coincida con l’indice di offerta". Se così fosse, non si giustificherebbero tuttavia i tempi di attesa incongrui riportati nella scheda all'inizio del presente documento. Cionondimeno, se il consumo fosse davvero pari alla produzione, potrebbe essere che non si produce più di quanto si consuma e significherebbe appropriatezza gestionale e utilizzo delle risorse senza spreco di offerta eccessiva (cioè, non si immettono sul mercato prestazioni superiori alla richiesta). Tuttavia, nel grafico sul monitoraggio dei tempi d’attesa in RER (immagine 1) si dice altro, si dice che i tempi di attesa a Modena che presentano NON CRITICITA’ sono solo 3 (visita oncologica, RM muscolo scheletrica, visita ostetrica) e che tutte le altre sono in criticità bassa e alta. Si veda la differenza con Parma, dove vi è una sola criticità e due basse criticità, mentre il resto è perfetto: la situazione è diametralmente opposta alla nostra. Inoltre, sono stati forniti gli indici di produzione/offerta aziendali senza l’analisi distrettuale, quindi non si riesce a vedere se sussistono differenze distrettuali dell’offerta rapportati alla domanda e alla popolazione pesata. Si potrebbe, infatti, verificare che prestazioni specialistiche di primo livello siano prodotte in misura maggiore in un distretto rispetto ad un altro sottodimensionato (non in riferimento a prestazioni di secondo livello ovviamente, che possono essere erogate solo in alcuni punti e non dappertutto). 7) Che conseguenze ha una eventuale difformità distrettuale? Costringe il paziente a spostarsi in luoghi diversi dal proprio distretto e questo comporta: - il fatto che chi paga il ticket va a pagamento, perché fa prima e spende uguale. l'Azienda perde un contributo ticket (resta solo chi non può contribuire); - non avere in sede l'eventuale filiera successiva di attività; - che chi vive in stretta vicinanza dei confini con altre province e regioni, si sposta nelle AUSL limitrofe. Ciò comporta il rischio di “acquisizione del cliente” in ricoveri extraregionali. Per questo occorre avere chiari i numeri delle visite e anche dei ricoveri e dei costi extraregionali (es: Lombardia e Veneto); - il rischio di avere in alcuni distretti una situazione di non risposta e in altri di sovra-risposta: il totale sembra in linea di efficienza, ma il parziale è inefficiente. Se un distretto ha attività sovradimensionate rispetto alle proprie esigenze, in quella sede alcuni posti inevitabilmente non saranno riempiti e/o i tempi di attesa risulteranno molto più brevi rispetto ai distretti sottodimensionati. Valutare la migrazione dei pazienti intradistrettuale ci consente di comprendere le anomalie intrinseche al sistema e i reali bisogni di prestazioni. Pag. 20 8) Infine, questa Commissione ritiene doveroso segnalare che si cerca di assegnare le prestazioni specialistiche ai privati accreditati, perché a parità di budget (isorisorse) non ci si mette in concorrenza, fornendo anche l'ulteriore garanzia di costruire, quando appropriati, percorsi diagnostici e terapeutici organizzati, Day Service, una forte integrazione fra prestazioni di primo livello e secondo livello o fra ricoveri di primo livello e secondo livello, ecc. Un PDT è vincente se l'inizio ha tempi congrui. Il PDT ha il valore aggiunto della qualità, della non ripetitività di una prima visita e, soprattutto, il controllo del ricovero (non si perdono i ricoveri verso altre regioni o altre AUSL). Quante risorse vengono assegnate ai privati accreditati che potrebbero, invece, essere assegnate ai Medici della nostra Azienda in L.P. aggiuntiva? La sentenza della Cassazione (n°6243 del 16-01-15) che è riferita ai Medici di Medicina Generale, ma che è estensibile a tutti gli operatori non dipendenti dei quali l'AUSL si avvale come "prestatori d'opera" per lo svolgimento di prestazioni sanitarie: a parere dei Giudici della Suprema Corte, l'AUSL risponde dei loro errori. Secondo questa importantissima sentenza, il cosiddetto "privato accreditato" è ausiliario dell'AUSL nello svolgimento di un compito non demandabile dal Servizio Pubblico (resta cioe', in ogni caso, debito dell'AUSL nei confronti del creditore che è il Cittadino) e per tale motivo l'AUSL ne resta responsabile a prescindere dal prestatore d'opera. I Giudici non si riferiscono - si badi bene - al semplice compito e attività dell'"eligendo" e "vigilando" ma al principio del "cuius commoda euius et incommoda": cioè, ogni volta che l'AUSL si avvale di personale "esterno", demanda a tale personale i suoi obblighi di tutela della salute, di quel personale (e delle sue azioni errate) e' corresponsabile (diretta), essendo in ogni caso quel personale "ausiliario" nei confronti dell'assolvimento (non "appaltabile") degli obblighi del Servizio Pubblico verso il "creditore"/cittadino/utente. L'AUSL si assume quindi una sorta di rischio d'impresa nel demandare i propri obblighi agli "ausiliari" (non solo nello scegliere- "eligendo" o nel controllare- "vigilando"). Allora, ci chiediamo, che senso ha delegare a tali figure ausiliarie esterne l'attività assistenziale? Perché non lasciarla il più possibile nelle mani dei Dipendenti? Ci è caro concludere citando un articolo della Costituzione Italiana, che prevede che i lavoratori hanno il diritto a collaborare alla gestione delle aziende. E' nostro diritto pretendere di contribuire alla gestione aziendale, e non più in forma “ancillare": Art. 46 della Costituzione "Ai fini della elevazione economica e sociale del lavoro e in armonia con le esigenze della produzione, la Repubblica riconosce il diritto dei lavoratori a collaborare, nei modi e nei limiti stabiliti dalle leggi, alla gestione delle aziende". Pag. 21 Nel prossimo numero di: An@aonline - CHIEDILO AL SINDACATO: “ANAAO-ASSOMED MODENA: chi siamo e come siamo. Report dalla provincia più rappresentativa d'Italia". Segreteria ANAAO ASSOMED Provincia di Modena P.le Boschetti 8 presso Ordine dei Medici Tel: 059/239001 Cellulare: 389/9632181 Pag. 22