Il dolore minore: Otalgia; Faringodinia, Emicrania, Dolore addominale e Trauma Dott. Alberto Ferrando •Pediatra di Famiglia •Past President Società Italiana di Pediatria (SIP) •Presidente Federazione Regionale degli Ordini dei • Medici Chirurghi e Odontoiatri Liguri •Vice Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri Liguri www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Trovate la relazione, insieme ad altre sul sito In RELAZIONI (vedi freccia): www.apel-pediatri.it www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] alleviare il dolore è un diritto del bambino, questo diritto non solo non è tutelato, ma è calpestato tutti i giorni nei nostri ospedali Prof. Messeri Anestesista rianimatore – Ospedale Pediatrico Meyer – Firenze www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] voglio veramente enfatizzare un altro aspetto: i farmaci non risolvono tutto, anzi una piccola parte; noi, in Italia, non li diamo nemmeno, ma anche se li dessimo in misura adeguata, non avremmo risolto il problema, perché togliere il dolore fisico del bambino è solo un aspetto. Prof. Messeri Anestesista rianimatore – Ospedale Pediatrico Meyer – Firenze www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] ALCUNE CERTEZZE... “Il dolore va trattato!!!!” www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] AFFERMAZIONI VERE O FALSE???? I bambini piccoli, i neonati in particolare, non provano dolore. (FALSO) Il dolore non uccide e non ha effetti di lunga durata nei lattanti e nei bambin piccoli, i quali, in ogni modo, non se ne ricordano. (FALSO) Il dolore non può essere riconosciuto e valutato nei bambini piccoli perché non in grado di comunicare bene verbalmente. (FALSO) Se un bambino è in grado di comunicare bene verbalmente e dice di non avere dolore, bisogna credergli. (FALSO) il mancato trattamento del dolore provoca una distruzione di personalità equivalente alla distruzione cellulare causata dalla condizione patologica stessa In un vecchio studio sul dolore nei bambini (McCaffery e Beebe 1989), un bambino di scuola elementare completò la frase "Il dolore è" con le seguenti parole: "…quando tu urli chiedendo aiuto e nessuno viene". www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] PER APPROFONDIRE www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] 1) Fino a pochi anni fa il dolore del bambino era trascurato e addirittura negato, oggi invece si sa che le vie nocicettive si sviluppano già nel corso della vita fetale. 2) Un buon controllo del dolore del bambino ha inizio con un'accurata e completa misurazione: misurare il dolore significa esprimere il grado di sofferenza attraverso parametri quantitativi. 3) Non esiste un'unico metodo di misurazione del dolore adatto a tutti i bambini, ma ci sono metodi diversi che permettono di valutare il dolore in tutti i bambini. Le scale del dolore si distinguono principalmente in due tipologie: scale di autovalutazione e scale di eterovalutazione. www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] SCALA DEL DOLORE Per l’età prescolare il punteggio delle scale si basa su: parametri di comportamento: espressione del viso, la posizione del corpo il pianto; parametri fisiologici: Sudorazione frequenza cardiaca ritmo respiratorio pressione arteriosa. www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Per i bambini che sanno spiegare le loro sensazioni vengono utilizzate diverse scale analogiche – visive: Scala “ a faccine” www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] DOLORE MINORE: DEFINIZIONE Il dolore minore si definisce tale per il tipo di patologia che ne è la causa, non per l’intensità del dolore. Il dolore “minore” non è quello sopportabile Le componenti del dolore (danno, emotività, esperienza di ricordo) vivono anche nel dolore “minore” www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] MODELLI DI DOLORE NEL BAMBINO - Acuto (Otalgia, cefalea, trauma) - Cronico-ricorrente (Cefalea-DAR) - Il dolore che non c’è -Post operatorio (modello di dolore intenso) - Da Procedura - Oncologico www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] 1) La malattia si presenta come dolore: 2) il dolore è la malattia; non c’è altra malattia se non il dolore (come accade per l’emicrania) e l’analgesia è la cura stessa della malattia; 3) il dolore è una costruzione dello spirito. Il dolore somatomorfo, il dolore da conversione, il dolore che non esiste, anche il dolore fittizio, ne sono facili esempi. www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Il dolore rappresenta, assieme alla febbre, al difetto funzionale d’organo (laesa functio) e al cambiamento d’aspetto, uno dei segni capitali di malattia: -Dolore -Febbre -Comportamento generale www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] •la novità del sintomo, •la sua persistenza, •la sua intensità: l’emorragia intracranica, l’appendicite acuta, la torsione di testicolo, l’ulcera perforata. www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] PUNTEGGIO PUIGE (prevalenza, Urgenza, Intervento, Gravità, Esemplarità didattica): è il punteggio del buon senso. Ciascuno se lo costruisce nella testa, lo migliora con l’esperienza, lo affina con la consultazione. È la guida implicita in ogni operazione diagnostica, e andrebbe, in realtà, collocata all’inizio dell’iter diagnostico. www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] P per Prevalenza (associata alla probabilità che quella determinata causa sia in gioco); U per Urgenza (associata alla necessità di non procrastinare la diagnosi, o, viceversa, alla possibilità di attendere che la malattia parli da sola); I per Intervento (cioè possibilità che l’accertamento diagnostico sia seguito da un intervento risolutivo); G per Gravità, che non è evidentemente la stessa per un osteosarcoma o un osteoma osteoide; E per Esemplarità didattica (non interessa in questo contesto). www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] PUIGE Prevalenza: 5 Capo: emicrania, tensione, otite, Torace: fibromialgia Addome: coliche del lattante, DAR, intestino irritabile, stipsi, lattosio, emicrania addominale, giardiasi (Paesi poveri) Arti: dolori di crescita, traumi Urgenza: 5 Capo: meningite, emorragia, tumore Torace: ischemia cardiaca Addome: appendicite, invaginazione, volvolo Arti: niente Testicolo: torsione Intervento: 5 Praticamente tutto, eccetto dolori funzionali Gravità: 5 Capo: tumore, meningite, emorragia Torace: ischemia cardiaca Addome: appendicite, peritonite, invaginazione Arti, colonna: tumore, artrite, osteite www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Il dolore che nasce dalla psiche: patologia somatoforme, da inganno e sindrome di Munchausen by proxy FITTIZIO? Alessandro Ventura SOMATOMORFO? Dipartimento di Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Università QUASI MbPdi?Trieste [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Tre mesi di…dolori in Clinica Pediatrica * 7 diagnosi di “malingering “, eta’ 11-16a, F/M =5/2) *Epidemia di Malingering al Burlo . Cerchio R, Brondello C., Lenhardt A.,Gagliardo A., Barbi E.,Marchetti F. Medico e Bambino, 2002 www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] DI CHE COSA STIAMO PARLANDO Patologia fittizia/Malingering (consapevole inganno ) Dolore :mezzo cosciente per fini anche inconsci Disturbo somatoforme/Psicosom. (espressione /problema “psico”) Dolore :mezzo incosciente per “uscire”/sfuggire al disagio Munchausen by proxy (forma di abuso ) Il presunto “dolore” del bambino e’ mantenuto e utilizzato dal genitore “secondo fine” ( diversi gradi e beneficiari ) www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Il Pediatra e la Munchausen by proxy : Spettatore innocente o colpevole ? - Baby Jane fu ospedalizzata per 6 mesi durante i -super invece100 di “wise doctor” : quali e’specialisti stata rianimata volte.old “Unique disease” . l’invio (delega) invece della discussione collegiale La madre era estremamente attenta e collaborativa con i medici in confidenza col personale ( “but one”). -la codaed di era paglia verso “l’utente” Avvelenava la bambina. -La ricerca del consenso vs la presa di responsabilita’ -”personal status” and “professional rivalries” (ovvero l’orgoglio di aver trovato “l’impossibile” -Se non c’e’ sul Nelson……… www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Il dolore minore: •Otalgia; •Faringodinia, •Emicrania, •Dolore addominale e Trauma www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Otalgia: patogenesi • Innervazione sensoriale – – – – – CN V - auriculotemporal branch CN VII - Ramsey-Hunt branch CN IX - Jacobson branch CN X - Arnold branch C1, C2 www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Otalgia: Diagnosi differenziale • Primaria – – – – – Otitis media Otitis externa Mastoiditis TM perforation Corpo estraneo www.apel-pediatri.it • Riflessa – Dentale • TM • Ascesso dentario • Malocclusione – Cavità Orale • lingua – Sinuses – Gola • Tonsillitis/pharyngitis • Disfunzione della tuba di Eustachia • Collo • Musculoscheletrica – Altre • Neuralgia • Tumore • Angina • Arterite temporale • Zoster www.fimpliguria.it [email protected] Otalgia: visita Orecchio normale? No OK www.apel-pediatri.it Si Attenta valutazione del collo e gola ecc www.fimpliguria.it [email protected] SINTOMATOLOGIA Infiammazione a rapida insorgenza a carico dell’orecchio medio con associazione di opacizzazione della membrana timpanica accompagnata da: 1) otalgia 2) febbre 3)irritabilità 4) otorrea www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA Anni 1975 - 1985 www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] 3 7 6 5 8 2 9 1 1) Manichino 2) Saturimetro 3) Sonde 4) Boel Test 5) Spirometro 6) Stick urine 7) Prick test 8) Immunocap 9) PCR semiq. 10) Strept test 13 11) Urocoltura 12) Palmare 13) Otosc pneum 14) Sfingmo 15) Gibbometro 16) Orchidometro 4 12 10 11 14 15 17 16 17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Conoscenza della anatomia e fisiologia timpanica www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Diagnosi di OMA 1) Esordio acuto dei segni e sintomi, 2) Presenza di effusione nell’orecchio medio (MEE) 3) Segni e sintomi di infiammazione dell’orecchio medio www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Aspetti essenziali per la diagnosi di otite media acuta. 1. Dimostrazione di MEE (dimostrata dall’otoscopia con opacizzazione, non riferibile a cicatrizzazione, o presenza di livelli idroaerei o assenza di motilità della MT rilevata con la otoscopia pneumatica, la timpano grafia o la reflettometria acustica) 2. Chiare anomalie della MT indicative di infiammazione acuta (estroflessione o “ripienezza” ) associate ad alterazioni del colore (giallo o emorragico). ATTENZIONE: MEE associato a sintomatologia sistemica (febbre, irritabilità) NON è sufficiente per la diagnosi. Wald E, Pediatr Infect Dis J 2003; 22:103-104 www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] TIMPANOMETRIA Timpanogramma contro la MT. è il grafico che risulta dalla variazione di pressione In condizione di normale funzionalità dell’OM il minimo di impedenza si realizza quando la pressione aerea nel CUE eguaglia la pressione aerea nell’OM. Normalmente (Tipo A) la compliance massima (= reattanza di elasticità) è copresa tra 0,3 e 1,3 c3 di aria eq. Alper CM., Bluestone CD., Casselbrant ML., Dohar JE., Mandel EM. Advanced www.apel-pediatri.it [email protected] therapy of otitis media. BC Decker Inc. www.fimpliguria.it 2004, London Microtymp II www.apel-pediatri.it MT 10 www.fimpliguria.it [email protected] Reflettometria www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] REFLETTOMETRO ACUSTICO www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Il dolore minore: •Otalgia; •Faringodinia, •Emicrania, •Dolore addominale e Trauma www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Eziologia microbica della faringotonsillite acuta Batteri • Streptococcus pyogenes • Streptococchi, gruppi C, G e F anaerobi • Neisseria gonorrhoeae • Corynebacterium diphteriae • Arcanobacterium haemolyticum www.apel-pediatri.it • Yersinia enterocolitica • Yersinia pestis • Francisella tularensis Micloplami • Mycoplasma pneumoniae Clamidie • Chlamidya psittaci • Chlamydia pnemoniae www.fimpliguria.it [email protected] Virus Rhinovirus Coronavirus Adenovirus Herpes simplex 1 e 2 Parainfluenza virus Coxsackievirus Epstein-Barr virus Cytomegalovirus HIV Influenza virus A e B www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] QUESITO DIAGNOSTICO • Il quesito diagnostico che ci si pone è quello di distinguere fra una faringite virale, ed una faringotonsillite streptococcica • Solo il tampone faringeo permette una diagnosi certa di infezione streptococcica • La mancata conferma di un’etiologia streptococcica deve indirizzare il medico a non usare antibiotici www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Faringotonsillite streptococcica 1.La diagnosi clinica non è uno strumento valido 2. La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco Am Academy of Pediatrics, 2001 www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Faringotonsillite streptococcica 3. I casi positivi devono essere trattati Am Academy of Pediatrics, 2001 www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Faringotonsillite streptococcica 4. La guarigione clinica non richiede (quasi mai) la conferma batteriologica Am Academy of Pediatrics, 2001 www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Diagnosi di FT acuta da SBEA Il complesso dei segni e sintomi non consente, nella maggioranza dei casi, una diagnosi eziologica. L’obbiettivo delle indagini di laboratorio è quello di accertare la presenza dello SBEA Hayes CS et al “Management of Group-A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis” Am Fam Physician 63; 1557-64, 2001 www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Una coltura positiva è importante nella diagnosi di infezione streptococcica solamente se è correlata temporalmente all’inizio della malattia clinica www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Punteggio di McIsaac Tonsille ipertrofiche con essudato Febbre >38 No tosse Ipertr.LG 3-14 aa 15-44 aa 45 e oltre www.apel-pediatri.it 1 1 1 1 1 0 -1 www.fimpliguria.it [email protected] Tonsille ipertrofiche o con essudato Febbre > 38 Assenza di tosse Ipertrofia lg cervicali dolenti 3-14 aa 2-3 aa e dai 15 in poi 1 1 1 1 1 0 0-1 Bambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravanti Score di McIsaac modificato 2 5 3 4 TERAPIA EMPIRICA? BASSO SOSPETTO STREPTOC. NO TEST ALTO SOSPETTO STREPTOC. RAD SINTOMATICI RAD + COLT? RAD POS SOLO COLT? NEG Antib. FOLLOW UP POS Antib. www.apel-pediatri.it NEG Sintomatici Follow-up BASSO SOSPETTO STREPTOC. ALTO SOSPETTO STREPTOC. Sintomatici- Follow up COLTURA www.fimpliguria.it [email protected] Bambino con f.tonsillite CON patologie aggravanti Score di McIsaac modificato 0-1 2 3 4 5 RAD NEG POS COLTURA Antib. www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Il dolore minore: •Otalgia; •Faringodinia, •Emicrania, •Dolore addominale e Trauma www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] http://www.apel-pediatri.it/relazioni/cefalea.ppt www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Incidenza % (Lipton 2001) 70 60 50 40 3 anni 7 anni 15 anni 30 20 10 0 % cefalea www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Compito del pediatra (Pavone, QdP 2003) • Distinguere fra forme benigne e forme gravi • Consigliare test diagnostici appropriati • Valutare la possibilità di un trattamento per l’episodio acuto • Attuare o meno la profilassi www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Sintomi allarme (Rossi QdP 2003) • Cefalea notturna o già presente al risveglio • Aumento recente della frequenza • Vomito mattutino con aumento recente della frequenza • Cefalea scatenata da cambiamenti di postura www.apel-pediatri.it • Non risposta agli analgesici • Alterazioni del comportamento • Diminuzione del rendimento scolastico • Macrocefalia, deficit staturale • Età inferiore ai 3 anni www.fimpliguria.it [email protected] Informare i genitori (Venturelli Quaderni ACP 1998) Consultare il pediatra : A. Se gli attacchi dolorosi sono frequenti e tali da interrompere l’attività quotidiana B. Se il mal di testa interrompe il sonno o è più frequente al mattino ed accompagnato da vomito C. Se aumenta con la tosse o i movimenti del capo D. Se si accompagna a disturbi visivi www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Da Panizon M&B 2007 SEGNI DI ALLARME • Continuità del dolore • Aggravamento del dolore • Risvegli notturni per il dolore • Vomito fuori crisi • Arresto di crescita • Comparsa di segni neurologici (diplopia, atassia, crisi convulsiva, ritardo o anticipazione della pubertà, altro) www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Ebm e gestione della cefalea Livello della Evidenza I Raccomandazione Paracetamolo 15mg/kg/do III B “ Naprossene 3-5mg/kg/d. III B “ ergotamina II D Condizione Intervento Emicrania e Cefalea MT Ibuprofren 10mg/kg/do “ www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it A [email protected] Metodi non farmacologici • L’uso del diario ha valore a lungo termine • Sotto i 6 anni se ne devono far carico i genitori • Le comuni fonti di stress sono i conflitti in famiglia o con i coetanei, gli stress fisici, i problemi di apprendimento, i disturbi del sonno (anche in senso eccitatorio) • Scarsa utilità l’uso di diete di esclusione www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] http://www.apel-pediatri.it/relazioni/cefalea.ppt www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] PUIGE Prevalenza: 5 Capo: emicrania, tensione, otite, Torace: fibromialgia Addome: coliche del lattante, DAR, intestino irritabile, stipsi, lattosio, emicrania addominale, giardiasi (Paesi poveri) Arti: dolori di crescita, traumi Urgenza: 5 Capo: meningite, emorragia, tumore Torace: ischemia cardiaca Addome: appendicite, invaginazione, volvolo Arti: niente Testicolo: torsione Intervento: 5 Praticamente tutto, eccetto dolori funzionali Gravità: 5 Capo: tumore, meningite, emorragia Torace: ischemia cardiaca Addome: appendicite, peritonite, invaginazione Arti, colonna: tumore, artrite, osteite www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Il dolore minore: •Otalgia; •Faringodinia, •Emicrania, •Dolore addominale e Trauma www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] PUIGE Prevalenza: 5 Capo: emicrania, tensione, otite, Torace: fibromialgia Addome: coliche del lattante, DAR, intestino irritabile, stipsi, lattosio, emicrania addominale, giardiasi (Paesi poveri) Arti: dolori di crescita, traumi Urgenza: 5 Capo: meningite, emorragia, tumore Torace: ischemia cardiaca Addome: appendicite, invaginazione, volvolo Arti: niente Testicolo: torsione Intervento: 5 Praticamente tutto, eccetto dolori funzionali Gravità: 5 Capo: tumore, meningite, emorragia Torace: ischemia cardiaca Addome: appendicite, peritonite, invaginazione Arti, colonna: tumore, artrite, osteite www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] DAR > 3 EPISODI DA INFLUENZARE LE ATTIVITA’ > 3 MESI NELL’ULTIMO ANNO Apley & Naish. Arch Dis Child 1958:33:165-70 www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] SUPERAMENTO DI LUOGHI COMUNI SBAGLIATI.. “Mai trattare con farmaci sintomatici un dolore addominale” www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Studi clinici randomizzati vs placebo hanno dimostrato che il trattamento del dolore addominale non ritarda la diagnosi di appendicite acuta Mahadevan M, Graff L. Prospective randomised study of analgesic use of ED patients with right lower quadrant abdominal pain Am J Emerg Med 2000;18:753-6 (uso del tramadolo) Kim MK, Strait RT, Sato TT, Hennes HM. A randomised clinical trial of analgesia in children with acute abdominal pain. Acad Emerg Med 2002;9:281-9 (uso della morfina) www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Terapia • Tecniche comportamentali di “distrazione” • I rimedi “tradizionali” (massaggio, calore, olio, acqua santa...) • Omeopatia • Farmaci analgesici • Terapia psicologica (cognitivocomportamentale) (nel dolore cronico-ricorrente) www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] CONOSCERE POCHI FARMACI Paracetamolo Ibuprofene www.apel-pediatri.it 10-20mg/kg/die ogni 4-6 h 5-10 mg/Kg/die ogni 6-8 h www.fimpliguria.it [email protected] Paracetamolo vs paracetamolo+codeina: Una review della Cochrane evidenzia che nel post operatorio del paziente adulto il paracetamolo è un analgesico efficace con bassa incidenza di eventi avversi. L’aggiunta della codeina produce un effetto analgesico maggiore ma comporta maggiore sonnolenza e vertigini Dati controversi in RCT comparativi nel bambino www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Sensibilità individuale al dolore ed ai farmaci e rispetto delle scelte del bambino e del genitore Esiste una variabilità individuale nella risposta all’uso degli analgesici (“il …. farmaco non funziona”) di cui bisogna tenere conto (modello cefalea). Alcune volte la “consolazione capace” conta più del farmaco Le scelte vanno sempre discusse con il bambino (quando possibile) e con il genitore (la prescrizione come momento “educativo”) www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] I FARMACI PER “SCALE” DI DOLORE Paracetamolo - FANS Paracetamolo + Codeina Tramadolo (?) Oppioidi --> Morfina --> Fentanil --> Meperidina --> Ketamina Midazolam, antiepilettici, antidepressivi www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] PARACETAMOLO VS PARACETAMOLO+CODEINA • Una review della Cochrane evidenzia che nel post operatorio del paziente adulto il paracetamolo è un analgesico efficace con bassa incidenza di eventi avversi. L’aggiunta della codeina produce un effetto analgesico maggiore (NNT: 7.7 per una riduzione del dolore di almeno il 50%), ma comporta maggiore sonnolenza e vertigini • Dati controversi nei pochi studi comparativi nel bambino anche per il dolore ambulatoriale (modello otite) www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Curr Allergy Asthma Rep. 2009 Mar;9(2):164-7 Acetaminophen use: a risk for asthma? Allmers H, Skudlik C, John SM. Department of Occupational Medicine, University of Osnabrueck, Germany. [email protected] the available data justify a warning to the general public that the uncritical use of over-the-counter acetaminophen can lead to the development of allergies and asthma, even in utero. www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] II° EDIZIONE PREVENIRE E CURARE IL DOLORE NEL BAMBINO Dalla teoria alla pratica I farmaci nel trattamento del dolore: dall’uso off-label alla razionalità della prescrizione Federico Marchetti Clinica Pediatrica IRCCS Burlo Garofolo Trieste www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] CHETOROLAC Non sicura evidenza di maggiore efficacia vs altri Fans in età pediatrica - Pochi dati sul profilo di sicurezza - Nell’adulto indicazione di uso per 1-2 gg per gastrolesività Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective COX-2 inhibitors, traditional non-aspirin NSAIDs, aspirin, and combinations. Lanas A et al- Gut. 2006 May 10; [Epub ahead of print] Non-aspirin-NSAID use increased the risk of UGIB (RR: 5.3;95%CI 4.5-6.2). Among non-aspirin- NSAIDs, aceclofenac (RR: 3.1;2.3-4.2) had the lowest RR, whereas ketorolac (RR:14.4; 5.2-39.9) had the highest. Rofecoxib therapy increased the risk of UGIB (RR:2.1;1.1-4.0), whereas celecoxib, paracetamol or concomitant use of a PPI with an NSAID presented no increased risk. www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] TRAMADOLO • Oppioide minore, meno efficace della Morfina • 10 RCT su pochi bambini ne hanno definito l’efficacia e la sicurezza • Un recente review afferma l’opportunità di un uso ammesso in pediatria • Può dare dipendenza per uso in cronico • Necessità di ulteriori RCT (efficacia) e di sorveglianze sul campo (profilo di sicurezza) www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] PROPOFOL (e altri sedativiMidazolam, Ketamina) • Deep Sedation With Propofol by Nonanesthesiologists- A Prospective Pediatric Experience Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:1097-1103 Barbi E, Gerarduzzi T, Marchetti F, Neri E, Verucci E, Bruno I, Martelossi S, Zanazzo G, Sarti A, Ventura A • Safe and Efficacious Use of Procedural Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologists in a Pediatric Emergency Department Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:1090-96 Pitetti R, Singh S, Pierce MC • Procedural sedation and analgesia in children Lancet. 2006;367(9512):766-80 Krauss B, Green SM www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] I° REGOLA: CONOSCERE-VALUTARE E POI TRATTARE www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] II° REGOLA: TRATTARE (ANCHE) CON FARMACI CON ALCUNE RACCOMANDAZONI... 1. Trattare anche nel “dubbio” di presenza del dolore 2. Non attendere che torni o, peggio, che passi da solo 3. Quando possibile “prevenirlo” 4. Avere un protocollo condiviso 5. Fare le cose semplici, efficaci e sicure, senza pregiudizi www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Il primo scalino: dolore lieve (<6) Prevede l’uso del paracetamolo o di un FANS. • A) Paracetamolo : minimo 10, max 20 mg/kg/os, rettale 15-20 mg/kg alcuni schemi ad alto dosaggio per dolore post-operatorio prevedono una prima dose rettale di 40 mg/kg e successive dosi di 15-20 mg/kg con dose massima di 90 mg/kg/die • B) Ibuprofene : 5-10 mg/kg/dose os per 4 dosi massimo die. Privilegiare a seconda del contesto clinico la maggiore tollerabilità gastrica e il ridotto rischio di sanguinamento (paracetamolo) o il miglior profilo di sicurezza epatico (ibuprofene). Possibile uso del PARACETAMOLO per via e.v. www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Il secondo scalino: dolore moderato (6…8) Prevede l’utilizzo di: 1) Paracetamolo+codeina: os paracetamolo 10-20 mg/kg/dose, codeina 0.5-1 mg/kg/dose. 2) Tramadolo: Orale: I.V. bolo: 1-3 mg/kg/dose 2-2,5 mg/kg/dose I.V. inf cont. 0,1-0,25 mg/kg/ora www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] Il terzo scalino, dolore grave (8..10) Morfina -per via orale: 0,2-0,4 mg/kg/dose -in infusione continua dopo eventuale dose di carico. 0.02-0.1 mg/kg/dose ev; 0.04-0.06 mg/kg/ora in infusione continua Il Fans o paracetamolo inizialmente utilizzato nel primo o secondo scalino può essere vantaggiosamente lasciato in terapia in modo da svolgere un effetto sinergico con l’oppioide e da limitarne la necessità di alti dosaggi. In chi non tollera la morfina (trattamento cronico) pensare ad oppioidi alternativi www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected] LA MORFINOFOBIA… Analisi dei consumi ospedalieri degli analgesici oppiacei GIFC 2006;20(1):15 Codeina28% Morfina19% Tramadolo26% Petidina 2% www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it Fentanil24% [email protected] CONCLUSIONI (in 4 slogan e un’immagine) • E’ off-label il medico-infermiere che non si (pre)occupa del dolore • Doing the simple things better (pochi farmaci, per un uso familiare e consapevole) • La ricerca sul campo sui farmaci del dolore è un dovere morale, per un progetto di conoscenza ed (auto)-apprendimento • Il relatore dichiara che la sua conoscenza su come trattare il dolore del bambino inizia solo ora… www.apel-pediatri.it www.fimpliguria.it [email protected]