CLINICA DELLE
DIFFICOLTÀ E DEI
DISTURBI DI
APPRENDIMENTO
IN ETÀ EVOLUTIVA E ADULTA
ELEMENTI DI VALUTAZIONE E
TRATTAMENTO DEI DISTURBI
DELL’APPRENDIMENTO
SCOLASTICO
Dott.ssa Rosalba Carnevale
Clinica delle difficoltà e dei disturbi
dell’apprendimento
31 ottobre 2014
Le difficoltà e i disturbi
dell’apprendimento: dalla richiesta di
consulenza alla diagnosi
Approccio metodologico (Vio et al., 2012; 2014;
Del Corno, Lang, 2013)
Richiesta di consulenza
Analisi dei motivi della richiesta
Raccolta di informazioni
Colloquio clinico/anamnestico
Ipotesi diagnostiche
Verifica strumentale/osservazione/colloquio clinico
d’approfondimento
Diagnosi di primo e di
secondo livello
QUESITO B1: Quali sono i fattori di rischio
associati a DSA e/o allo sviluppo di DSA?
Documento di Consenso dell’IIS (2011)
Un fattore di rischio non è un agente
causale (la correlazione non indica la
causalità), ma un indicatore di probabilità
che lo stesso possa associarsi a una
determinata condizione clinica; la sua
assenza non esclude la comparsa della
malattia, ma la sua presenza o la
compresenza di più fattori di rischio aumenta
notevolmente il rischio di malattia.
Gli indici clinici nei DSA
a cosa servono?
• Per orientare nella raccolta delle
informazioni rilevanti (riconosciute dalla
ricerca scientifica del settore) della storia
del soggetto
• Aiutare il giudizio clinico verso nella
scelta delle ipotesi diagnostiche da
verificare (a ciò ne consegue la scelta degli
strumenti da utilizzare per la verifica delle
ipotesi diagnostiche)
Quali sono i fattori di rischio associati a
DSA e/o allo sviluppo di DSA?
Documento di Consenso dell’IIS (2011)
• DUE O PIÙ ANESTESIE GENERALI SUCCESSIVE AL PARTO,
PRIMA DEL QUARTO ANNO DI VITA (rischio aumentato di
DSA)
• PRESENZA DI DISTURBO DEL LINGUAGGIO (rischio
aumentato di sviluppo di dislessia)
• SESSO MASCHILE (rischio aumentato di sviluppo di dislessia)
• STORIA GENITORIALE DI ALCOLISMO O DI DISTURBO DA
USO DI SOSTANZE (rischio aumentato di DSA)
• FAMILIARITÀ: un genitore affetto da dislessia (rischio
aumentato di dislessia)
• ESPOSIZIONE PRENATALE ALLA COCAINA (rischio
aumentato di DSA).
Quali sono i fattori di rischio
ritardi nelle abilità di lettura, scrittura, calcolo,
non DSA?
Documento di Consenso dell’IIS (2011)
• BASSO PESO ALLA NASCITA E/O PREMATURITÀ
(rischio aumentato di sviluppo di ritardi nelle
abilità di lettura e di calcolo)
• esposizione al FUMO MATERNO DURANTE LA
GRAVIDANZA (rischio aumentato di sviluppo di
ritardi nelle abilità di calcolo)
• esposizione a FATTORI PSICOLOGICI
TRAUMATIZZANTI durante l’infanzia (rischio
aumentato di ritardi nelle abilità di lettura)
• FAMILIARITÀ (rischio aumentato di sviluppo di
ritardi nelle abilità di calcolo).
La diagnosi di DSA deve essere
supportata da evidenze
derivate da:
Valutazione clinica
Storia scolastica
Pagelle scolastiche
Punteggi ai test
(DSM-5, 2013, trad. it., 2014)
Pagelle scolastiche
Osservazione diretta
dei quaderni
Criterio diagnostico A e
definizione di difficoltà persistente
DSM-5
• Difficoltà di apprendimento e nell’uso di abilità
scolastiche… nonostante la messa a disposizione
di interventi mirati su tali difficoltà …
• Le evidenze di difficoltà nell’apprendimento
persistenti possono derivare da pagelle
scolastiche cumulative, documentazione di
valutazioni delle attività del bambino, valutazioni
basate sul curriculum o colloqui clinici.
• Negli adulti una difficoltà persistente si riferisce
a difficoltà continuative nel leggere o nello
scrivere o nelle abilità di calcolo manifestate
durante l’infanzia o l’adolescenza, come indicato
dall’evidenza delle pagelle scolastiche
cumulative…
Le abilità scolastiche sono
distribuite lungo un continuum
Le distribuzioni delle prestazioni sono
continue e il cut-off che distingue la
cosiddetta patologia dalla cosiddetta
normalità separa casi contigui che non
divergono in misura radicale (Cornoldi
e Tressoldi, 2007).
Qualsiasi soglia utilizzata per
specificare che cosa costituisce un
basso rendimento scolastico è in larga
misura arbitraria (DSM – 5, p. 80)
Come distinguere difficoltà da
disturbo ?
(Tressoldi e Vio, 2008)
DISTURBO
Innato
Resistente
all’intervento
Resistente
all’automatizzazione
…………….
DIFFICOLTA’ O
RITARDO
Non innato
Modificabile
con interventi
didattici mirati
Automatizzabile,
anche se in tempi
dilatati rispetto alla classe
……….
L’Intervention Responsiveness
Assessment - IRA (Valutazione
della risposta all’intervento)
1) Una fase di insegnamento uguale per tutti gli
alunni.
2) Se non si ottengono risultati, si deve attivare una
seconda fase di potenziamento delle proposte
didattiche personalizzandole sui bisogni specifici
dell’alunno.
3) L’intervento specialistico non deve essere
richiesto prima di 6 mesi di interventi didattici
mirati e personalizzati al recupero delle
difficoltà di apprendimento (Tressoldi e Vio, 2008)
Un esempio
Paolo
le prestazioni si modificano in modo clinicamente
significativo ma con fatica, dopo un trattamento
domiciliare con l’uso di WinABC, 3 volte alla
settimana per 5 mesi e monitoraggio ambulatoriale
Resistenza all’automatizzazione
Modificabilità della velocità di
esecuzione di alcuni processi legati
all’apprendimento della lettura,
della scrittura e del calcolo, dopo
un periodo (almeno due-tre mesi)
di interventi didattici
supplementari, mirati e ovviamente
qualificati
AC-MT (Cornoldi, Profilo individuale di Andrea al momento
delle prima valutazione (blu) e dopo quattro mesi di training
(rosso) con attività domiciliare (3 ore alla settimana),
scolastica e monitoraggio ambulatoriale. Principali strumenti
utilizzati: Intelligenza numerica e Memocalcolo
Percentili
Operazioni scritte
Conoscenza numerica
Accuratezza
Lucangeli, Bellina, 2002)
95
90
80
70
60
50
40
30
20
10
5
0
Tempo totale
"…l'indice di velocità
- tanto nella lettura quanto nel calcolo - riflette il grado di
automatizzazione del processo: in un certo senso per ogni
apprendimento potremmo distinguere la fase dell'acquisizione
della competenza e la fase di interiorizzazione e
automatizzazione della stessa. Da questa seconda fase dipende la
velocità…Sappiamo però che è fondamentale che le abilità
strumentali siano non solo possedute ma anche automatizzate,
dato che in genere devono essere utilizzate in modo rapido o
impegnandovi poca attenzione, come accade quando si devono
svolgere due o più compiti allo stesso tempo, ad esempio leggere
e comprendere un testo, saper calcolare mentre
contemporaneamente si fanno dei ragionamenti matematici “
(Cornoldi, Cazzola, 2005, p. 383)
Ma allora, si può fare qualcosa
per i disturbi dell’apprendimento?
Cornoldi ricorda l’importanza di sfatare
quattro idee:
• Che la predisposizione biologica non sia
plasmabile
• Che un requisito per la diagnosi di DSA sia la
non modificabilità
• Che DSA e normalità siano condizioni
separate
• Che il progresso si misuri solo sul parametro
specifico
Metodologia dell’intervento
riabilitativo
Scopo principale
migliorare la condizione di vita
dell’utente in carico
non solo ridurre la sintomatologia
La prognosi dipende da vari
fattori
• La gravità iniziale del DSA
• La tempestività e l’adeguatezza degli
interventi
• Il profilo cognitivo
• Il livello metacognitivo
• L’associazione di difficoltà nelle tre aree
(lettura, scrittura, calcolo)
• La presenza di comorbilità psichiatrica
• Il tipo di compliance ambientale
L’importanza del concetto di
condivisione del progetto
riabilitativo
PARCC, 2011
[…] Evidenze della ricerca ed
expertise dello specialista non sono
sufficienti a formulare un piano di
aiuti. È essenziale, infatti, aggiungere
il punto di vista della persona alla
quale l’intervento è diretto per la
costruzione di un progetto condiviso.
Quali sono i protocolli riabilitativi
raccomandati in termini di frequenza e
durata del trattamento?
PARCC, 2011
A) Per correttezza e rapidità di esecuzione
(lettura e scrittura strumentale, calcolo
mentale, fluenza di scrittura): cicli brevi
e ripetuti, da due a tre sedute alla
settimana, per almeno tre mesi,
ambulatorialmente e/o a domicilio
B) Per acquisizione di strategie
metacognitive: una-due volte alla
settimana per una durata da tre a sei
mesi anche in piccoli gruppi omogenei per
condizione clinica.
Trattamento ambulatoriale,
domiciliare, misto?
PARCC, 2011
• L’intervento diretto clinico-paziente è
generalmente preferibile rispetto a un
intervento indiretto
• Come far fronte alle ridotte risorse umane
rispetto alla domanda di presa in carico
terapeutica senza perdere di vista la
qualità?
• Il modello misto ambulatoriale
domiciliare/extra-ambulatoriale
Quali sono i criteri per scegliere un
trattamento non erogato direttamente dal
responsabile del programma riabilitativo?
PARCC, 2011
Quando ci sono le condizioni di affidabilità
(qualità minima di applicazione),
sostenibilità (con le condizioni economiche
e ambientali), disponibilità (da parte
dell’utente e dei collaboratori al
trattamento) e condizioni cliniche adatte
per applicarlo (motivazione, investimento
non eccessivo da parte della famiglia
sulla prestazione, ecc.).
La riabilitazione a distanza
CC-RPC-2007, CC-ISS-2011 e RCDSA-2011
Esempio di programma riabilitativo
La misura del cambiamento clinico
tra efficacia ed efficienza
Un utente è migliorato se:
1.ha cambiato l’abilità oggetto del
trattamento più di quanto atteso senza
trattamento riabilitativo
2.cambiamento è considerato positivo e
rilevato chiaramente dall’utente e/o dai
suoi genitori ed insegnanti [criterio
clinico] tramite intervista o risposta ad
un questionario
3.Il cambiamento è stabile ai controlli di
follow-up di almeno sei mesi.
Criteri per la determinazione di un
cambiamento clinicamente significativo
nella lettura strumentale
(Tressoldi e Vio, 2012)
Per lettura di brano e
parole
0,3 sill/sec per anno (0,025 sill7sec al
mese)
Per lettura di non parole
0,15 sill/sec per anno (0,0125 sill/sec
al mese)
Criterio dimensionale
Percentuale di miglioramento superiore
all’evoluzione naturale attesa. Ad es. un
incremento di 0,6 sill/sec annuo = il
doppio dell’evoluzione naturale attesa
Accuratezza
Riduzione del 50% del numero di errori
rispetto alla prima valutazione
Comprensione del testo
Cambiamento di livello rispetto alle fasce
di prestazione, ad es. da «intervento
immediato» a «richiesta d’attenzione»
Criteri per la determinazione di un
cambiamento clinicamente significativo
nel calcolo aritmetico
(Tressoldi e Vio, 2012)
Accuratezza Miglioramento superiore a una
e velocità
deviazione standard o un
decile con riferimento alle
norme della classe
frequentata, oppure
cambiamento rispetto alle
fasce di prestazione, ad es.
da «Intervento immediato» a
«richiesta di attenzione»
Criteri per la determinazione di un
cambiamento clinicamente significativo
nella scrittura
(Tressoldi e Vio, 2012)
Accuratezza Riduzione del 50% del
numero di errori rispetto alla
prima valutazione
Velocità
Miglioramento superiore
rispetto a quello atteso
nell’intervallo tra pre e post
trattamento, con riferimento
alle norme della classe
frequentata
Esempi di domande per la verifica del cambiamento
clinico da proporre agli utenti, ai loro genitori e
insegnanti anche in modalità di intervista
semistrutturata (Tressoldi e Vio, 2012)
Cambiamento auto ed eteropercepito di maggiore
autonomia rispetto alla condizione iniziale
Grado di autonomia
Riferito da genitori-insegnanti-+
Quando legge (scrive, studia, …) ha bisogno di
essere aiutato?
Pretrattamento
Sempre
Quasi
sempre
Quasi mai
Mai
Posttrattamento
Sempre
Quasi
sempre
Quasi mai
Mai
Follow-up
Sempre
Quasi
sempre
Quasi mai
Mai
Quando é consigliato interrompere il
trattamento riabilitativo all’interno di un
progetto riabilitativo? PARCC 2011
• quando non ci sono più le condizioni
di motivazione e disponibilità
• quando gli esiti del trattamento non
soddisfano i criteri di cambiamento
clinicamente significativo e/o
• quando si sono raggiunti risultati che
permettono l’autonomia rispetto alle
richieste ambientali anche tramite
l’uso di strumenti compensativi.
Piano di trattamento
Utilizzo di
misure
compensative,
per poter avanzare
comunque nel
percorso di
apprendimento,
e dispensative
Didattica “compensativa”
(Fogarolo, Scapin 2010)
personalizzata, inclusiva, ?
“L’approccio compensativo … si concretizza
… in un insegnamento che sa tener conto
delle diversità e facilita l’adozione di
metodi e stili di apprendimento personali,
partendo dal principio che tutti gli alunni
possono conseguire un adeguato successo
formativo, ma non tutti allo stesso modo.”
… “Molte soluzioni …. Sono utili per tutti
gli alunni, non solo per i ragazzi DSA; …
Grado delle necessità
1^- 4^
elementare
5^elementare 3^ media –
–2^ media
superiori università
lettura
giornaliera
1 - 5 pagine
lettura
giornaliera
5 - 20 pagine
lettura
giornaliera
Oltre 20
pagine
Compensare la lettura
strumentale
•lettura con voce umana,
dal vivo o registrata
•computer e sintesi vocale
E’ importante conservare
contemporaneamente tutte le
informazioni visive.
Le potenzialità del libro
cartaceo
•Le immagini
•Le immagini con didascalie
•I titoli
•Le parole in neretto
•…
consentono un accesso ai contenuti
senza passare attraverso una lettura
dell’intero testo.
Valutazione di
convenienza:indicazioni e
controindicazioni
•Disturbo severo:
capacità di lettura e di
ortografia inferiore al livello di apprendimento
classe II primaria.
è conveniente l’uso delle tecnologie per
un’accettabile autonomia di studio se ci sono
condizioni minime personali e ambientali per un
adeguato addestramento è
•Disturbo medio-lieve: strategie più
semplici basate ad es. sul miglioramento del
metodo di studio. Prevedere comunque l’uso del
computer ma non come sistema alternativo.
(Fogarolo e Tressoldi, 2011)
Condizioni necessarie per l’adozione
di tecnologie compensative
(Fogarolo e Tressoldi, 2011)
•capacità di comprensione
d’ascolto
•condizioni minime personali e
ambientali per adeguato
addestramento
Valutare la comprensione orale
(da ascolto)?
•Studenti con severa dislessia
•Prima di consigliare l’uso della
sintesi vocale come strumento
compensativo
•Studenti con difficoltà nella lettura
strumentale e prestazione bassa
nella comprensione del testo scritto
La valutazione della
comprensione del testo orale
Uso efficace della sintesi
•Versione digitale del testo con tutte
le informazioni iconografiche
•Il lettore deve saper usare la sintesi
in modo attivo: inserire pause,
riascoltare, saltare, evidenziare
•Percorso per diventare un lettore
strategico e metacognitivo che sa
per quali scopi legge e come fare
(obiettivo per tutta la classe)
Decreto Ministeriale
8 aprile 2009
Allegato 1
• Caratteristiche tecniche e
tecnologiche libri di testo.
• “…A partire dall’anno scolastico
2011-2012 non potranno più essere
adottati…testi scolastici redatti
esclusivamente nella versione
cartacea…”
Libri di testo in formato digitale
DECRETO MIUR 26.03.2013, PROT. N. 209
Per l'anno scolastico 2014-2015,
il collegio dei docenti è tenuto ad
effettuare le nuove adozioni dei
libri nella versione digitale o
mista […]
Programmi per la compensazione
•Clip Claxon gratuito
•LeggiXme gratuito
•Jump gratuito
•FacilitOffice gratuito
•Balabolka gratuito
•PDF Viewer gratuita la versione base
•Personal Reader commerciale
•ALFa Reader commerciale
Raccomandazioni di ergonomia visiva
per l’accessibilità alla lettura
nei dislessici
• Carattere 16 p
• Caratteri:
Trebuchet;
Verdana; Courier;
Tahoma; Century
Gothic; Arial;
Comics sans;
Tiresias; Font
dedicati.
• Carta opaca
• Carta color bianco
avorio
• Aumento spaziatura
caratteri (espansa)
Confronto caratteri
Easyreading
Ci sono caratteri
come il celebre Times
New Roman, che
risultano piuttosto
ostici alla lettura di
una persona
dislessica. Sono
preferibili
caratteri "senza
Times New Roman
Ci sono caratteri come il
celebre Times New
Roman, che risultano
piuttosto ostici alla lettura
di una persona dislessica.
Sono preferibili caratteri
"senza grazie", come ad
esempio Arial, ma anche
in questi casi permane la
possibilità di scambio tra
Programmi per imparare
a scrivere con 10 dita
•10 dita gratuito
•Tutore Dattilo gratuito
•Scrivere veloci con la tastiera
commerciale
Programma "10 DITA"
per un corretto addestramento
all'uso della tastiera
L’efficacia delle tecnologie
compensative è strettamente
legata alla capacità di utilizzo
Non basta fornire computer e
programmi.
Bisogna insegnare ad utilizzarli in
modo corretto e consapevole,
monitorando l’uso nel tempo
(Fogarolo e Tressoldi, 2011)
Il primo strumento compensativo
per un alunno con dislessia: un
efficiente metodo di studio
Cornoldi, Tressoldi, Tretti, Vio, 2010
A partire dalla spiegazione
dei contenuti da studiare da
parte del docente, a casa, lo
stesso giorno e nei giorni
successivi fino alla gestione
delle verifiche.
Tavola
pitagorica
Calcolatrice
La calcolatrice
• Può essere introdotta in qualsiasi momento
del percorso scolastico
• Per un efficace uso compensativo il
disturbo deve essere circoscritto al calcolo
• Prerequisito: capacità di transcodificare i
numeri e conoscerne le proprietà
semantiche
• Considerare i bisogni di autonomia
scolastica ma anche la necessità di
promuovere o mantenere minime capacità
di calcolo per le necessità quotidiane.
Calcolo approssimativo
AC-MT 11-14
(Cornoldi e Cazzola, 2003)
Anche con misure
dispensative il ragazzo
può avere difficoltà a
stimare se il risultato
di un’operazione è
ragionevole.
Il ragazzo che ha
sbagliato a digitare il
numero sulla
calcolatrice potrebbe
non accorgersi che il
risultato ottenuto è
poco probabile.
Importante ottimizzare le funzioni
di monitoraggio sul senso del
risultato
Ad esempio, fare esercizio con il
calcolo approssimativo in modo da
aiutare il bambino a rendersi conto
del possibile risultato prima ancora
di averlo calcolato
[email protected]
GRAZIE
PER L’ATTENZIONE