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RISCHIO CLINICO IN SALA
OPERATORIA
Maria Teresa Montella
“Risk management”

l’insieme di azioni complesse messe in
atto per migliorare la qualità delle
prestazioni
16 nov 2006
2
Eventi Avversi

Incidenti in cui il paziente subisce un danno
non intenzionale in conseguenza ad un
trattamento terapeutico

L’analisi dell’errore spesso focalizza l’attenzione
esclusivamente sul comportamento dell’équipe
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3
Inoltre…..


L’ambiente e l’organizzazione del lavoro
possono essere causa di aumentato rischio
Le cause di errore possono essere a diversi
livelli:


Fallimenti attivi (distrazione)
Fallimenti latenti (ambiente stressante, carichi di
lavoro, obiettivi non compatibili)
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4
Fattori che influenzano la
pratica clinica e il team


Contesto istituzionale
Fattori organizzativi




Comunicazione verbale
del team
Supervisione ed
opportunità di aiuto
Struttura del team
motivazione, conoscenza
Fattori legati alla
funzione



Ambiente di lavoro
Fattori legati
all’individuo


risorse

ad es.: presenza di
protocolli
Caratteristiche del
paziente
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5
Epidemiologia degli eventi
avversi






USA indagine di incidenza effettuata dal “surgical safety task
force” anno 1992
Ospedali del Colorado e Utah
15.000 pazienti studiati
2/3 eventi avversi portavano a disabilità e morte
Il 50% degli eventi era secondario a chirurgia (7.500 pazienti)
12.2% della mortalità intraospedaliera era attribuibile ad atti
chirurgici
Gawande A, Thomas EJ et Al “The incidence and nature of adverse event in
Colorado and Utah in 1992” Surgery 1999:126:66-75
16 nov 2006
6
Epidemiologia degli eventi
avversi
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




Indagine retrospettica
1998
13 Ospedali > 100 posti letto
Pazienti acuti
Esclusi i pazienti psichiatrici e di
riabilitazione
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7
“End-point” della ricerca



Eventi Avversi che comportassero
disabilità (temporanea/definitiva/morte)
Prevenibili
Errori di sistema


area clinica
area organizzativa
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8
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






Campione
6.579 pazienti
Età media: 42.6 aa
M 45.1%
Dimessi 91.6%
Morti 1.8%
Deg. Media: 5.1 gg.
1998







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Totale
699.095 pazienti
Età media: 43.5 aa
M 43.5%
Dimessi 92.1 %
Morti 1.7%
Deg. media 6.9 gg.
9
Documentazione analizzata






Studio iniziale del paz.: 98.9%
Diario clinico aggiornato: 98.9%
Diario infermieristico aggiornato: 99.6%
Procedure documentate: 92.7%
Approfondimento delle patologie: 94.3%
Analisi in dimissione: 95.8%
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10
Tra i criteri scelti per l’analisi..








1) riospedalizzazione dopo l’ammissione
2) “adverse drug reaction” (ADE)
3) trasferimento non pianificato in ICU
4) trasferimento (rientro) in OR
5) asportazione di organi non programmata
6) Morte improvvisa
7) Sindromi neurologiche non presenti
all’ingresso
8) studio delle lamentele
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11
Distribuzione degli AE




Presenti nel 12.9% di ammissioni
Più freq. in paz oltre 65 aa, (20%) età pediatrica 0-14
(6.9%)
Possono essere causa di ospedalizzazione (ovvero
occorrono in ambulatori)
La degenza media in presenza di AE raddoppia (9.6
gg)
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Esiti
4,5%
2,3%
5,1%
7,9%
18,9%
61,4%
Minimi
Permanenti (E. < 50%)
Morte
Moderati
Permanenti (E. > 50%)
Ignoti
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13
Quando? ……..Dove?
INTERVENTO CHIRURGICO
FASE PREOPERATORIA
FASE OPERATORIA
17%
FASE POSTOPERATORIA
2%
49%
32%
OR
PACU
Same Day Surgery
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Pre OR
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Il team

..Climi collaborativi danno migliori risultati
clinici..



Harvard Medical School
24% di eventi avversi o di quasi eventi è
dovuto a problemi di comunicazione (°)
“Right people, right place”
(°) Joint Commission on Accreditation of
Healtcare Organizations (Staffing Crisis)
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15
Altri studi

In Canada, Scozia, Germania:


41% degli infermieri non è soddisfatto del proprio
lavoro, il 33% degli infermieri con età media di 30
aa. pianifica di cambiare lavoro
Cause:

super lavoro, riduzione degli organici, aumento
degli aspetti non legati all’assistenza
Ailken L et Al. Health Affairs. May-June 2001
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16
“Human error models and
Management”

Gli errori umani possono essere:


legati alla persona
errori di sistema
Reason J: ”Human error and Management” BMJ 2000; 320: 768-770
16 nov 2006
17
“Error in Medicine: What have
we learned?”

L’errore non deve generare vergogna

strumento per ridisegnare il sistema

spesso è sbagliato ed aumenta il rischio di errori
Gawande A et Al “Error in Medicine: What have We learned” Annals of Internal Medicine, 2000,
vol 132 ppgg 736-766

I sistemi punitivi (azioni disciplinari)
aumentano il rischio di errore del 150% e
questo forse non è l’approccio migliore…
Alberti K “Medical errors: a common problem” BMJ 2001;322.501-502
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18
Rischi strutturali (GL dei CDC, 2003 )

l’ambiente non gioca un ruolo “attivo” nell’
insorgenza di infezioni

ad eccezione di 2 microganismi tipicamente
ambientali:
 Aspergillus-aria
 Legionella-acqua
 Inoltre resistono in ambiente: BK
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“surgical site infection” (GL dei CDC,
1999 )



La pressione positiva
Numero di ricambi (almeno 15/ore)
Porte chiuse

unici elementi strutturali che se assenti
contribuiscono all’insorgenza di infezioni
16 nov 2006
20
La sala e gli incendi


In USA (numero interventi complessivi 50 milioni/anno)
167 incendi di cui:




56 sul paziente-interventi orofaringe
47 sul pazienti interventi testa-collo
24 al di fuori del campo operatorio
Cause




Apparecchiature
I materiali infiammabili
I gas anestetici infiammabili
Miscele di disinfettanti (alcool)
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La progettazione della sala
operatoria deve:


Tenere conto dei rischi derivanti dagli impianti
Studiare con i clinici per tempo l’iter
assistenziale del paziente analizzando alcune
variabili:





Percorso del paziente
Utilizzo di apparecchiature particolari
Spazi di stoccaggio
Occorrenze di informatizzazione
Luoghi per confronto e comunicazione
professionale (anche per gli Audit)
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Cause di errori:


Inadeguata comunicazione
Inadeguata tecnica chirurgica



Scarsa standardizzazione dell’intervento
Utilizzo improprio delle apparecchiature
biomediche
Fatica e deprivazione da sonno degli
operatori
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Variabili di rischio legate
all’intervento


Paziente
Team e le capacità comunicative
(perdita di sangue)




Multispecialistico
Compiti chiari
Abilità del chirurgo
Ambiente lavorativo
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24
I rischi nella procedura
chirurgica……………..

in 1/9.000 e 1/19.000 interventi viene
“ritenuta” una garza o uno strumento



“Risk Management Foundation”
Il tempo di conta delle garze e strumenti è
28.9 minuti/intervento
L’evento avverso è più frequente se:



intervento in emergenza
cambio nota operatoria improvviso
se la paziente è obesa (rischio doppio)
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25
Soluzioni….


QuickTi me™ e un
decom pressore T IFF (Non compresso)
sono necessari per vi suali zzare quest 'im magi ne.
Garze dotate di bar-code
Strumenti e relativa conta monitorati
con informatizzazione
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26
Ulteriori soluzioni

Sistemi informatizzati per la la gestione dei
farmaci:





Dosaggi
Interazioni
Allarmi per somministrare la terapia
Farmaci monodose per evitare infezioni crociate
I colori e la forma delle differenti fiale
Nightingale PG “implementation of role based computerised bedside prescribing and
administration: intervention study” BMJ 2000; 320:750-753
16 nov 2006
27
Altre proposte




Monitorare gli eventi preoperatori,
l’anestesia, la procedura, particolari
eventi significativi (caduta di pressione)
Registrare con DVD l’intervento
Simulare gli steps più importanti
dell’intervento
Confrontarsi sugli outcome
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28
Altri rischi

Le condizioni cliniche del paziente

Punteggio ASA (valori 1-5: 1 normale


è suscettibile di grande variabilità (5.9 su 10 hanno un
identico giudizio)
Altri score (Chronic Disease Score) sono stati
confrontati con l’ASA score per verificare
maggiore predittività
Keith SK, Kenneth S et At “preoperative drug dispensing as
predictor of surgical site infection” CDC , 2001, vol 7, N1
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The “Harvard Surgical Safety
Score”

usato in via sperimentale

dovrebbe diventare di uso routinario, per
migliorare la performance correlandola all’esito
dell’intervento.





Durata dell’intervento/tempo di anestesia
Variazioni di pressione
Perdite di sangue
Caduta dell’O2
Ipotermia
Gawande A.
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30
QuickTime™ e un
decompressore TIFF (Non compresso)
sono necessari per visualizzare quest'immagine.
Rischio infettivo (Au)

primo tra gli eventi avversi segnalati

Il 20% di queste infezioni potenzialmente
evitabile
Rigby K, Clark RB et Al “Adverse event in health care: setting priorities
based on economic evaluation” J Qual Clin Practice 1999; 19: 7-12
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31
Eventi allergici


Latex
Farmaci


ATB
Curari
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Apparecchiature Biomedicali e
rischio




intrinseca
manutenzione non corretta
utilizzo non corretto
introduzione di nuove tecnologie

“learning curve”
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33
Nuove Tecnologie e HFE



Human Factor Engineering
Ricercare e studiare tecnologie che
consentano di evitare l’errore
Obiettivo:

creare apparecchiature con:


Buona interfaccia operatore-macchina
attraverso l’analisi degli eventi avversi

J Gosbee:”Human Factor Engineering and patient safety”
qua Saf Health Care 2002; 11:352-354
16 nov 2006
34
Il caso HFE
Studente del 4° anno di Medicina incaricato dei
trasporti da ER verso ICU
 paziente con BPCO, febbre, tachicardia, ecc..

S.V. da monitor:




?
120/80mmHg
72 bpm
SpO2 100%
S.V. Reali:



80/60 pressione
140 bpm
SpO2 80%
J Gosbee:”Human Factor Engineering and patient safety” Qua Saf Health Care 2002; 11:352-354
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Caso clinico 1
Sanguinamento a nappo
scarsamente rilevato in
intervento di lunga durata
Trasfusione tardiva
Paziente di 70 aa.

Arresto Cardiaco
a fine intervento
Neoplasia ovarica con carcinosi

Intervento chirurgico palliativo per stenosi
sigma (ASA 3)

Sostituzione di turno
di Anestesista non
programmato per quel
intervento
16 nov 2006
2°Anestesista poco esperto
36
Caso clinico 2
52 anni
Intervento di
toracotomia destra
Paziente posturato
sul fianco sinistro
Intervento
durata 3 ore

Un cuscino
Posizionato sotto
la testa
Infermiera non ha controllato
il cuscino durante l’intervento
•decorso regolare
•l’anestesista non
controllato l’occhio
•non ha usato
colliri
16 nov 2006
Due giorni dopo
il paziente è
cieco (OS),
causa ischemia
protratta
dell’arteria
retinica
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Caso clinico 3
Intervento si protrae oltre 3 ore
Paz. di 34 aa
operato per
ricostruzione di
ginocchio

Il medico
specializzando
posiziona il manicotto
ischemizzante senza
comunicare timing di
gonfiaggio al chirurgo
e all’infermiera che
comunque non
verificano
Sindrome
compartimentale di arto
da ischemia
Ischemia permane accidentalmente
oltre le 3 ore
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Safe but sound: patient safety meets evidence-based
medicine.
Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM.
Department of Medicine, University of California, San Francisco, USA.
JAMA. 2002 Jul 24-31;288(4):508-13.
ERRORE
SOLUZIONE
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