POLITRAUMA
Lesioni di almeno 2 organi o apparati,
che di per sé possono mettere in pericolo di vita
3a causa di morte dopo malattie cardiovascolari e neoplasie
(1a causa al di sotto dei 45 anni !)
In continuo aumento e con crescente letalità
Su tutti i traumatizzati, circa ¼ è un politraumatizzato
Apparato
Scheletrico
locomotore
Cranio-cerebrale
e
rachide-midollare
Torace:
Addome:
Coste
App.resp.
Cuore e vasi
Milza e Fegato
Intestino
App. Urologico
CAUSE
Incidenti stradali
> 60% (6-7.000 decessi/anno)
Lavoro
decessi/anno)
15% (1.200
Violenza civile (guerra!)
10%
Sportivi, domestici
rari
Suicidi
INCIDENTI STRADALI
ITALIA (dati Ist. Sup. Sanità)
6-8.000 decessi all’anno
23,7 † /100.000 M
(41 tra 15-24 anni)
6,5 † /100.000 F
(9 tra 15-24 anni)
Piano Sanitario Nazionale 1998:
5-7% di tutti i decessi
20.000 invalidi all’anno
170.000 ricoveri all’anno
600.000 prestazioni di Pronto Soccorso
40.000 miliardi di lire all’anno
Nel 2007 circa 6.000 decessi !
REGIONE VENETO
931 decessi tra i residenti
13.869 ricoveri
ULS 16 (1995-97) “inizio 118”
160 decessi tra i residenti
(metà evitabile con uso cinture di sicurezza !)
MORTALITA’ PER TRAUMA
1 2 3 4 5 6ore 2 3 4 5 6 ……15 giorni
Golden hour !
IMMEDIATA circa 50% dei decessi
Cervello, midollo, cuore, grossi vasi
PRECOCE 1-4 ore (30% dei decessi)
Emorragie intracraniche (sub-epidurali)
Rotture milza, fegato
Emo-pneumotorace
Fratture pelviche e ossa lunghe
TARDIVA giorni o settimane
Infezioni, MOF
PREVENZIONE
PRIMO SOCCORSO
PRONTO SOCCORSO
TERAPIE MIRATE
“GOLDEN HOUR”
In parte dipendente da
TEMPESTIVITA’ e
ADEGUATEZZA iniziali
MORTALITÀ

Lesioni monodistrettuali
4%
esclusi gli arti

Lesioni pluridistrettuali
20%




9%
L’EXITUS AVVIENE PER:
Emorragia e insuff. c.c.
Insuff. respiratoria e MOF
Coma irreversibile
Sepsi
NON SOMMAZIONE, MA MOLTIPLICAZIONE
DEGLI EFFETTI FISIOPATOLOGICI !
Esempi:
• lesioni SNC si aggravano se shock emorragico, ancor più se non
corretto!
• insufficienza renale e multiorgano da ipoperfusione
• emorragia aggravata da raffreddamento e ipocoagulabilità
• danni endoteliali da sepsi e tossiemia da distruzione tissutale
CONCETTO DELLE MORTI EVITABILI
• Analisi dati disponibili su gravità, modi e tempi del trauma
• Documentazione di diagnosi e terapie praticate
• Parametri e tempi di soccorso
• Confronto con i riscontri autoptici
Cause di morte evitabile, in ordine:
• Shock emorragico con lesioni chirurgicamente trattabili non
diagnosticate o operate in ritardo
• Trauma toracico
• Trauma cranico
Con soccorso tempestivo e terapie adeguate salvabili :
• 70% dei decessi se assenti lesioni SNC
• 30% se presenti lesioni SNC
TRAUMA O LESIONE LOCALIZZATA
MALATTIA SISTEMICA
• Per diagnosi di altre lesioni non riconosciute
• Perché un trauma severo comporta +/- precocemente
un coinvolgimento sistemico
Reazione di difesa con risposta neuroendocrina allo stress:
Cortisolo, catecolamine, glucagone, vasopressina, aldosterone
Glicogenolisi
Catabolismo muscolare
Aumento disponibilità di aminoacidi
per sintesi proteine di fase acuta
Distruzione tissutale
flogosi
batteri
SIRS
se in eccesso provocano:
•Alterazioni del microcircolo
•Danni endoteliali (polmoni!)
•Liberazione di enzimi litici e
radicali liberi di ossigeno
Reazione
infiammatoria
generalizzata
Liberazione di mediatori:
Citochine da macrofagi e leucociti
Interleuchine, TNF
Fattori attivati del complemento
MOF
ORGANIZZAZIONE DEL SOCCORSO
1. FASE EXTRA-OSPEDALIERA: Primo Soccorso
2. FASE OSPEDALIERA: Pronto Soccorso
Ricovero in reparto
3. FASE DELLA RIABILITAZIONE
PRIMO SOCCORSO
Centrale organizzativa: 118
Valutazione della scena
Valutazione primaria
PRIORIT
À
Indipendenti dal
tipo di trauma
(ABCDE)
ATLS (Advanced Trauma Life Support)
Arway: lingua, C.E, posizione
cannula
Breathing: adeguata respirazione, pneumotorace iperteso o
aperto, volet costale
stabilizz
intubaz
Circulation: polso, pressione,shock, emorragia, tamponamento
cardiaco
Trendelemburg, emostasi, defibrillazione,
Disability: valutaz. stato neurologico: Glasgow coma scale
(apertura occhi, risposta verbale, risposta motoria)
Exposition: estrazione, immobilizzazione atraumatica di collo e
fratture, trasporto in sicurezza, dispersione termica
INDICI DI SEVERITA’
si correlano alla prognosi
Glasgow coma scale: 15-3 (grave)
Trauma Score : 12- 0 (grave)
Revised Trauma score
Abbreviated Injury Scale
Injury Severity Score: 0-50 (grave)
GSC+Frequenza respiratoria +Pressione sistolica
REVISED TRAUMA SCORE
Glasgow Coma
Scale
(GCS)
13-15
9-12
6-8
4-5
3
Systolic Blood
Pressure
(SBP)
>89
76-89
50-75
1-49
0
Respiratory
Rate
(RR)
10-29
>29
6-9
1-5
0
Coded
Value
4
3
2
1
0
ABBREVIATED
INJURY SCALE
AIS Score
Injury
1
Minor
2
Moderate
3
Serious
4
Severe
5
Critical
6
Unsurvivable
INJURY SCORE SYSTEM
(example)
Region
Injury Description
AIS
Square Top Three
Head & Neck
Cerebral Contusion
3
9
Face
No Injury
0
Chest
Flail Chest
4
16
Abdomen
Minor Contusion of Liver
Complex Rupture Spleen
2
5
25
Extremity
Fractured femur
3
External
No Injury
0
Injury Severity Score:
50
2. FASE OSPEDALIERA = Pronto Soccorso
SOPRAVVIVENZ
A IMMEDIATA
1) Insuff. Respiratoria (intubazione)
2) Shock ipovolemico - emorragico
(diagnostica emodinamica essenziale,
assistenza cardiocircolatoria: farmaci, infusioni)
3) Valutazione neurologica essenziale
PAZIENTE
STABILIZZATO
Quantificare la gravità delle lesioni !
Valutazioni specialistiche (secondaria)
VALUTAZIONE SECONDARIA
1) NEUROLOGICA : specialista, Rx cranio, TAC
2) APPARATO RESPIRATORIO: e.o, Rx T, emogas
3) RICERCA EMORRAGIE OCCULTE: e.o, emocromo, Rx T,
Rx addome, Eco FAST (Focused Abdominal Sonography for
Trauma), TAC spirale, sondaggio peritoneale
4) FERITE PENETRANTI: esame obbiettivo
Torace: rx +chir
Addome: rx, eco, chir
5) ORTOPEDICA: obiettività di arti, bacino, rachide
rx diretto +/- TAC
stabilizzazione temporanea
Ricovero in reparto per trattamento definitivo
o trasferimento in centri specialistici
FASE OSPEDALIERA = Ricovero
Diagnosi mirata
Osservazione in terapia intensiva o in corsia
Terapia chirurgia
In base alla diagnostica, si distingue un
politraumatizzato con prevalenti:

Lesioni cranio-encefaliche

Lesioni vertebro-midollari

Lesioni toraciche

Lesioni addominali

Lesioni scheletriche
Ordine di priorità di trattamento :
1)
Vie respiratorie
2)
Rotture dei grossi vasi e parenchimi
(milza, fegato)
3)
Ematomi extra-durali
4)
Rottura di organi cavi o gravi lesioni agli arti
3. FASE DELLA RIABILITAZIONE
•





•
Grave deperimento psico-fisico
Deficit neurologici
Amputazioni o sequele delle fratture degli arti
Difetti cutanei
Enterostomie
Tracheostomie
Esiti all’addome o al torace
CASO CLINICO
POLITRAUMA CON
SUB-AMPUTAZIONE
DELL’ARTO SUPERIORE
F. PILON, G.BIANCHERA, S.CORSO, M.FREGO
Università degli Studi di Padova
1a Clinica Chirurgica (Direttore: D. D’Amico)
RAGAZZO di 15 anni
Incidente della strada
Valutazione della scena:
• motorino investito da un’auto, non a forte velocità
• paziente giovane a terra, scomposto
• notevole “lago” di sangue
• dubbio stato di coscienza
• prontamente soccorso dall’investitore e astanti
• non in posizione di sicurezza
Primo soccorso:
Valutazione primaria dei parametri vitali (ABCD)
Cannulazione vena del braccio e intubazione oro-tracheale
Trasporto su barella con tecnica di sicurezza e immobilizz. (E)
PRONTO SOCCORSO
OBIETTIVAMENTE (valutazione primaria)
• Sensorio integro (GCS 14)
• Emodinamicamente stabile
• Ventilazione assistita
• Enfisema sovraclaveare con sospetto emo-pneumotorace sin
• Sub-amputazione arto superiore sin e frattura scomposta
femore dx con vasto ematoma
Drenaggio toracico sin (300 cc sangue)
Omero sinistro
Polso sinistro
ECO FAST
emoperitoneo con sottile falda liquida
periepatica ed abbondante perisplenica.
Arrotondato il margine inf della milza.
S.O.
Emodinamicamente stabile
(già politrasfuso + farmaci vasoattivi)
Drenaggio polmonare destro (emo-pnx)
LAPAROTOMIA
800 cc sangue
Splenectomia (lacerazione profonda polo sup)
Emostasi II segmento epatico (lacerazione)
Imponente edema retroperitoneale senza
ematoma (liquidi trasfusi!!!???)
Valutazione Vascolare +
Chir. Plastico + Chir. Ortopedico +
Anestesista
Salvataggio d’arto o
amputazione ?
Esplorazione chirurgica
Accorciamento osseo
+ osteosintesi
By-pass axillo-omerale + anastomosi veno-venosa
Neuroraffia +
fasciotomia per
edema da
rivascolarizzazione
Detersione carpale +
sintesi parziale tendini
estensori della mano
IMMEDIATO P.O.
TC cerebrale
TC massiccio facciale
DOPO 3 GIORNI
Osteosintesi
femorale
15^ GIORNATA P.O
Progressivo risveglio
Braccio vitale con
alcune aree muscolari
necrotiche ed edema
Sequenza temporale eventi
Ore 10.20 Incidente
10.50 Arrivo in PS
10.55 Valutazione chirurgica (drenaggio toracico sin)
11.07 Rx torace, arto sup sinistro, bacino e femore destro
11.36 Eco fast
12.30 arrivo in S.O.: manovre anestesiologiche e drenaggio
toracico dx
13.30 Inizio intervento: tempo addominale, ortopedico,
vascolare, plastico
19.20 Declampaggio arterioso
TEMPO TOTALE DI ISCHEMIA DELL’ARTO
9 ore
CONSIDERAZIONI
Sequenza fasi diagnostico-terapeutiche ?
Indicazioni terapeutiche ?
Su 1.131 reimpianti d’arto
successo nell’84%
Reimpianto con successo dopo 10 ore di ischemia
Mortalità dopo rivascolarizzazione dell’arto sup.
8,7% (eventi cardiovascolari)
Tempi attuazione delle procedure ?
Organizzazione/coordinazione poli-specialistica
J Zhang et al: Retrospective of the replantation of severed limbs in the people’s republic of china: current status and prospects
Microsurgery 22:39-43, 2002
J Deguara et al: Upper limb ischemia: 20 years experience from a single center. Vascular. 2005 Mar-Apr;13(2):84-91
AM Merican et al: Successful revascularisation of near total amputation of the upper limb after ten hours of warm ischaemia. Med J
Malaysia. 2005 Jun;60(2):218-21