Metabolismo delle proteine
: L’organismo utilizza gli aminoacidi necessari per rinnovare le cellule,
scopi strutturali
Quelli in eccesso vengono utilizzati per sintetizzare altre molecole. Prima
però il gruppo amminico va rimosso, con reazioni di transaminazione e
deaminazione. Infatti l'azoto non è metabolizzabile, e viene allontanato
mediante i trasportatori glutammato, glutamina ed alanina. Il luogo di
raccolta di questo azoto è rappresentato dagli epatociti. l’azoto viene
trasformato dal fegato in sostanze azotate di rifiuto, quali urea, acido
urico ecc.
La parte che resta degli aminoacidi dopo la deaminazione viene
trasformata in glucosio o acidi grassi.
Urea =Azotemia
L’urea è il prodotto finale del metabolismo azotato, è
sintetizzata dal ciclo dell’urea a partire dall’Ammoniaca o per
ossidazione degli AA.
Si accumula nel sangue perché il rene non è più in grado di
eliminarla.
L’Azoto ureico è circa uguale a circa la metà della
concentrazione plasmatica dell'urea
La nausea, il vomito, l’alito che ricorda l'urina, la gastrite e
l’esofagite, con conseguente perdita di appetito, sono dovuti
all’accumulo di urea, e possono causare malnutrizione.
La dieta è uno dei cardini nella terapia
conservativa delle malattie renali.
La dieta deve contribuire a:
1. Prevenire segni e sintomi della patologia renale
2. Rallentare o arrestare il peggioramento della
funzione renale
3. Prevenire la terapia dialitica
4. Prevenire la malnutrizione
The “Modification of Diet in
Renal Disease” Study
Lo studio MDRD Study era un trial clinico,
randomizzato, prospettico sugli effetti della
restrizione delle proteine e del fosforo nella
dieta e di 2 differenti livelli di controllo della
pressione arteriosa sulla progressione della
insufficienza renale in pazienti con patologia
renale
(Durata 3 aa, arruolati più di 500 individui)
Incidenza cumulativa di insufficienza
renale e morte
Ogni riduzione di
intake di 0,2
g/kg/die=
riduzione 14%
rischio
Riduzione
38% della
fase
dialitica
Clearance della creatinina
formula di Cockroft-Gault
Uomini = (140-età) x peso ideale (kg) / (72 x
Creatininemia)
Donne = (140-età) x peso ideale (kg) / (72 x
Creatininemia) x 0,85
Cl Cr normalizzata = Cl Cr x 1,73 / Sup. Corp.
Formula MDRD
GFR (ml/min/1,73 m2) = 175 x {[creatinina
sierica (mg/dl oppure mcmol/l/88,4)]-1,154 x
{età (anni)-0,203} x 0,742 se femmina e x
1,21 se afro-americano
Il coefficiente 175 si riferisce a metodi
ricalibrati secondo lo standard raccomandato
dal NKDEP (cioè uno standard derivato da
misure in GC o LC-IDMS).
Caratteristiche del pz
con Insufficienza renale
1. Iperazotemia-iperuricemia
2. Iperfosforemia
3. iperpotassiemia
4. Ipertensione Art./ Edemi
5. Acidosi Metabolica
6. Iperlipidemia
7. Malnutrizione (S anoressico-cachettica)
LA Dieta DEL PAZIENTE
NEFROPATICO
I pilastri della Dieta
1. l’apporto calorico deve essere elevato
(superiore a 30 Kcal/Kg/die)
2. Dieta ipoproteica: Nelle forme lievi mantenere
l’assunzione di proteine ad alto valore biologico
(animali) e togliere le altre proteine (vegetali)
per sostituirle con analoghi artificiali a base di
amidi di varia origine, totalmente privi di proteine
3. Nelle forme gravi dieta aproteica.
• Proteine “nobili”, ad alto valore biologico
(migliori dal punto di vita nutrizionale, con
aa essenziali)
• Sono presenti negli alimenti di origine
animale, più nobili di quelle di origine
vegetale
L’apporto calorico elevato sarà garantito da carboidrati
e lipidi.
4. I carboidrati sono forniti da pane e pasta aproteici,
fette biscottate aproteiche, farina aproteica, riso e
patate bolliti, frutta, zucchero, miele, marmellate.
5. I lipidi sono forniti prevalentemente da oli vegetali
(olio d'oliva), margarina, burro.
Vanno evitati i prodotti caseari che apportano fosforo
Riducendo l’apporto proteico si riduce l’assunzione di
aminoacidi solforati, e quindi di idrogenioni, quindi
la dieta ipoproteica riduce l’acidosi metabolica, che
aumenterebbe il catabolismo proteico, in particolare
a livello muscolare.
l’acidosi metabolica è una delle principali cause della
negatività del bilancio azotato
6. Limitare apporto di potassio da frutta e verdura
7. l’apporto idrico, in pazienti in terapia dietetica, in
particolare negli stadi IV° e V° , nelle quantità
strettamente necessarie a soddisfare il senso di sete
le diete nel Nefropatico
• IPOPROTEICA LIEVE
• IPOPROTEICA SEVERA
• VEGETARIANA CON
CHETOANALOGHI
GFR < 60 mL/min/1.73 m2
DIETA IPOPROTEICA
LIEVE
• IRC di I e II grado (oppurecreatinina è tra
1.7 e 1.9 mg/dl )
• Fornisce 0.8 g/kg peso corporeo che si
traducono:
– Uomo apporto 44 -56 g
– Donna apporto 40 -52 g
• Colazione
Uomo 75 Kg
– 50 g di latte + tè o caffè
– Zucchero 2 cucchiaini
– 1 fetta di pane o 3 fette biscottate
• Metà mattina
– 1 frutto di stagione
• Pranzo
– Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi
semplici
– Carne 80 g condita con olio
– Verdura 1 porzione condita con olio
– Pane comune 90 g
Oli vegetali
• Metà pomeriggio
– 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di zucchero
– 1 frutto di stagione
• Cena
–
–
–
–
Pastina in brodo
Pesce g 100 condito con olio
Verdura 1 porzione condita con olio
Pane g 90
Sale 2-3 g/die
Prodotti aproteici
• Consente al paziente di introdurre una
maggiore quantità di proteine animali
La farina di frumento (o grano duro) è composta soprattutto da
amido (70%)
proteine in quantità minore ( 10-15 %)
Le farine di
frumento
cellulosa
sali minerali e vitamine.
Le proteine del frumento suddivise in funzione della solubilità in classi:
- le albumine solubili in acqua
- globuline solubili in soluzioni saline neutre
Queste due comprendono enzimi
- gliadine solubili in alcol diluito (insolubili) sono monomeriche, se ne possono distinguere una
ventina
- glutenine solubili in acidi diluiti (insolubili) ricche in prolina e acido glutammico. Sono proteine
polimeriche
Il glutine è un complesso proteico costituito da un insieme di gliadine e glutenine
Il glutine è costituito soprattuto da proteine (85%) amido, lipidi e acqua (5%)
Si forma soprattutto in seguito all’idratazione della farina.
DIETA IPOPROTEICA
SEVERA
• IRC III, IV, V stadio (creatinina è superiore
ai 2 mg/dl)
• Fornisce 0.6 g/kg peso corporeo che si
traducono:
– Uomo apporto 35 - 45 g
– Donna apporto 30 - 42 g
• Colazione
– 50 g di latte + tè o caffè
– Zucchero 2 cucchiaini
– 2 fetta di pane aproteico o 5-6 fette biscottate
aproteiche
• Metà mattina
– 1 frutto di stagione
• Pranzo
– Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi
semplici
– Carne 60 g condita con olio
– Verdura 1 porzione condita con olio
– Pane comune 100 g
• Metà pomeriggio
– 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di zucchero
– 1 frutto di stagione
• Cena
–
–
–
–
Pastina aproteica in brodo
Pesce g 100 condito con olio
Verdura 1 porzione condita con olio
Pane g 100
• In questa dieta la pasta aproteica
sostituisce completamente la pasta normale.
• Ridurre l’assunzione di potassio e fosforo
Il potassio
• Il potassio è un minerale ubiquitario negli
alimenti
• prestare attenzione all’introduzione di frutta
e verdura, preferibilmente cotti
• Ricche Patate, funghi, spinaci, rucola,
finocchi
• < 1 g/die
•
La cottura riduce fosforo e
potassio
Alimenti ad elevato contenuto di
Potassio
Il fosforo
• I suoi livelli ematici sono aumentati, in
genere nelle fasi avanzate dell’IRC al fine
di prevenire o controllare l’osteodistrofia
uremica
• Se fosforo è alto, aumenta PTH che
riassorbe l'osso
• Calcificazioni dei tessuti: precipita come
fosfato di calcio nelle arterie, rene, tess.
periarticolari)
• Alimenti particolarmente ricchi di fosforo
da ridurre sono latte, formaggi,tuorlo
d'uovo.
• Anche carne e pesce contengono fosforo (
in misura minore dei prodotti caseari), ma
sono indispensabili per il loro contenuto in
proteine ad alto valore biologico.
• 0,8-1 g/die
(Totale 600-700 mg/die)
DIETA VEGETARIANA CON
CHETOANALOGHI
• La dieta vegetariana è una dieta utile anche
quando la funzionalità renale è gravemente
ridotta
• E’ l’ultimo tentativo prima della dialisi
• Fornisce 0.3 g/kg peso corporeo
• Utile a prevenire segni e sintomi
dell'uremia (nausea, vomito, astenia),
riduce l'azotemia
• Previene iperparatiroidismo
Studio MDRD
• Vengono esclusi completamente gli
alimenti di origine animale (carne, pesce,
latte, formaggi, uova,…) che vengono
sostituiti dai Chetoanaloghi (aminoacidi
privati del gruppo aminico).1 cp/4.5-5 kg
peso corporeo
• I chetoanaloghi vengono trasformati
dall’organismo nei corrispondenti
aminoacidi essenziali utilizzando l’azoto
degli aminoacidi non essenziali derivati
dalla frutta e dalla verdura.
• Colazione
35 Kcal/kg
20 g/proteine
– 1 tazza di tè o caffè
– Zucchero 2 cucchiaini
– 2 fetta di pane o 5-6 fette biscottate
• Metà mattina
– 1 frutto di stagione
• Pranzo
Miele,marmellate,
caramelle
– Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi
semplici
– Verdura 1 porzione abbondante condita con olio
– Pane comune 100 g
Limitare legumi e funghi per proteine e
fosforo
• Metà pomeriggio
– 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di zucchero
– 1 frutto di stagione
• Cena
– Pastina aproteica in brodo
– Verdura 1 porzione abbondante condita con
olio
– Pane g 100
Anche alcolici
Patate bollite anche tutti i
giorni: aumenta potere calorico
• Nessun alimento di origine animale (carne,
pesce, ecc..)
Supplementazione: AA essenziali e
chetoanaloghi in compresse: 1
compressa per 6/7 Kg di peso corporeo, da
suddividere tra i pasti.
• Fosforo 300-400 mg/die
• I chetoanaloghi legano il fosforo e lo riducono
• Supplementazione di calcio riduce l'assorbimento
del fosforo e contribuisce a ridurre l'acidosi
metabolica
Monitoraggio
Il dosaggio dell'azotemia (azoto nel sangue) o
nelle urine ci indica la compliance alla dieta
Se >100 mg/dl indica introduzione arbitraria
di proteine oppure ipercatabolismo (poche
calorie?) oppure emorragia GE
Azoto urinario strettamente legato a ciò che si
mangia
Stima della compliance alla
dieta ipoproteica
Rapporto urea plasm/creatinina < 10
Ad 75/7,5 = 10 pz compliante
150/7,5 = 20 no compliance
anche la fosforemia è un indice di non
compliance (aumenta)
Anche bicarbonatemia (ridotta)
Stima della compliance alla
dieta ipoproteica
Formula
(Azoto ureico urinario + Azoto ureico non
urinario-fecale, desquamazione ) x 6.25
Ovvero
(Azoto ureico urin (g/die) nelle 24 ore + 31 mg
x kg di peso corporeo) x 6.25
Calcolo delle Proteine
Ingerite
azoto ureico= urea urinaria (g/die nelle 24h)
/2,14
1g proteine: 6,25 g di azoto
In sogg non
ipercatabolico,
stazionario
Compliance alla restrizione di
sale
Sodio=sodiuria delle 24 ore /17.1
1 g sale= 0,6 g Sodio
3 g sale= 1,8 g Sodio
Alimenti consentiti
Alimenti consentiti
La dieta nel paziente in
EMODIALISI e IRA
Le proteine
• L’apporto proteico è:
– Almeno 1.2 g/kg peso corporeo
Motivo: perdita importante delle proteine con
la dialisi
• Colazione
–
–
–
–
1 tazza di tè o caffè
Zucchero 2 cucchiaini
2 fetta di pane o 5-6 fette biscottate
1 fetta di prosciutto
• Metà mattina
– 1 frutto di stagione
• Pranzo
–
–
–
–
Pasta 1 piatto abbondante condita con sugo
Carne g 100 condita con olio
Verdura 1 porzione condita con olio
Pane comune 50 g
• Metà pomeriggio
– 1 frutto di stagione
• Cena
–
–
–
–
Pasta 1 piatto condita con sugo
Pesce g 180 condita con olio
Verdura 1 porzione condita con olio
Pane g 50
In pazienti in emodialisi:
• Ridurre l’apporto di fosforo
• Ridurre l’apporto idrico a 500 cc/die
• Prestare attenzione all’apporto di sodio e
potassio
Alimenti ad elevato contenuto di Sale:
la ritenzione idrica
Attenzione: i sali poveri di sodio
sono ricchi in potassio
La dieta del paziente in
DIALISI PERITONEALE
Le proteine
• L’apporto proteico sarà di 1.3 g/kg peso
corporeo perché le perdite proteiche sono
maggiori rispetto all’emodialisi
I carboidrati
• Nel liquido di dialisi sono presenti alte
concentrazioni di zuccheri semplici,
assorbiti tramite il peritoneo
La Malnutrizione caloricoproteica nel paziente in dialisi
• Durante la dialisi ( peritoneale o emodialisi)
il paziente è ad elevato rischio di
malnutrizione proteica per:
– Depressione, anoressia
– Aumentate perdite dialitiche di proteine
COMPLIANCE DEI
PAZIENTI ALLA DIETA
Difficoltà del paziente nel cambiare le
abitudini alimentari
La Malnutrizione
Deficit nutrizionali
La dieta ipoproteica è povera in ferro, calcio,
vitamina del complesso B (folati), e C
Supplementare
La dieta nella Calcolosi
Renale
Per calcolosi renale si intende la presenza di formazioni solide
nell'apparato urinario derivate dalla precipitazione e successiva
aggregazione di sostanze disciolte nelle urine
Calcolosi Ossalica
In caso di calcolosi ossalica il regime dietetico è mirato a ridurre
l'assunzione di ossalato limitandosi ad evitare cibi ricchi di ossalati,
ridurre gli eccessi di vitamina C (poichè la vitamina C aumenta la
sintesi endogena di ossalati) e ridurre l'apporto di acidi grassi che
formano, nell'intestino, sali insolubili di calcio.
è necessario:
bere almeno 1-2 litri di acqua oligominerale /die
evitare gli alimenti più ricchi di ossalato e di vitamina C
fare una dieta ipolipidica;
cuocere le verdure, che sono ricche di ossalati, con aceto a lfine di
favorirne l'eliminazione
Contenuto di ossalati
Calcolosi Uratica
La terapia dietetica consiste:
nella riduzione dell' introduzione di purine e loro derivati;
nella riduzione dei grassi, alcuni dei quali, essendo acidi più dell'acido urico,
vengono eliminati dal rene dove si accumulano;
nel limitare l'utilizzo di alimenti ricchi di fruttosio libero come il miele, la frutta
molto matura, le marmellate e gli sciroppi;
nell'evitare l'alcool;
nell' evitare l'assunzione di spremute di limoni e arance che favoriscono la
precipitazione dell'acido urico;
nell' incrementare l'assunzione di liquidi sino a 2 litri al giorno, consumando
acqua preferibilmente iposodica e ipocalcica
Calcolosi cistinica
SINDROME NEFROSICA :
ESPRESSIONE CLINICA DI ALTERAZIONI
GLOMERULARI DIVERSE PER MORFOLOGIA,
ETIOLOGIA, PATOGENESI E PROGNOSI
CARATTERIZZATA DA:
•
•
•
•
•
Edemi variabili fino all’ anasarca
Oliguria (<400ml/24 ore)
Proteinuria superiore a 50 mg/kg/24 ore
Ipodisprotidemia (Proteine totali <
6gr/100ml, Albumina <3gr/100ml,
ipogammaglobulinemia)
Iperlipidemia, ipercolesterolemia
IRC con s. Nefrosica
Proteinuria
In condizioni di normalità il glomerulo filtra molecole a
basso peso molecolare (pari a quello della creatinina):
15000 Dalton
In condizioni patologiche può variare la filtrazione
glomerulare o il riassorbimento tubulare con diverse
conseguenza sulla composizione della proteinuria che puo
essere
SELETTIVA: albuminuria con molecole di peso 60.000-100.000
Dalton (SN a lesioni minime)
NON SELETTIVA: proteinuria con peso molecolare >100.000
Dalton (SN proliferativa o mista)
Bilancio tra liquido interstiziale e
liquido vascolare: forze di Starling
Ipodisprotidemia
↓ ALBUMINA PLASMATICA
IPOONCHIA
EDEMA
IPOVOLEMIA
↓ FILTRATO GLOMERULARE
↑ SECREZIONE ALDOSTERON
IPEROSMOLARITA’
↑SECREZIONE ADH
Iperlipemia
Per compensare l’ipoalbuminemia il fegato:
– Aumenta sintesi albumina e delle
globuline
– Attiva la glicogenolisi
Poiché la lipolisi continua regolarmente si
ha un aumento in circolo del colesterolo
sottoforma di lipoproteine
TERAPIA
•
CORTISONE: Prednisone o metilprednisone
•
•
DIURETICI: Spironolattone, Furosemide
ANTIAGGREGANTE PIASTRINICO: Dipiridamolo a
4mg/Kg/die in 3 dosi
CALCIO
ANTIOSSIDANTE (Vit.E)
STATINA
RIPOSO A LETTO
DIETA IPOSODICA, NORMOPROTEICA
•
•
•
•
•
SINDROME NEFROSICA
Quadro clinico caratterizzato da proteinuria di origine glomerulare > 3,5 g/die,
grave disprotidemia con albuminemia inferiore ai 3 g/die; edemi ed
iperlipidemia.
Perdita di proteine plasmatiche a livello glomerulare in conseguenza di un danno
delle capacità di fitro dei capillari glomerulari.
Esso impedisce in condizioni normali la filtrazione di molecole con diametro
maggiore di 42 A°; la molecola di albumina che è più piccola (36A°) non può
attraversare.
L’intensa proteinuria determina una perdita di proteine superiore a 3,5 g/die fino
a 20 g/die!
E’ selettiva se perdita di proteine a basso peso come l’albumina e la transferrina
ed altre proteine plasmatiche
o scarsamente selettiva, per es. IgG, IgA e frazioni del complemento, alfa2
macroglobulina.
Ne deriva ipoalbuminemia, riduzione delle gamma globuline e incremento di
alfa2 e delle beta globuline con sindrome edemigena, e con attivazione del
sistema renina-angiotensina-aldosterone.
L’incremento delle frazioni lipidiche è la conseguenza di un aumento
della sintesi lipoproteica epatica in conseguenza della ridotta pressione
oncotica plasmatica.
Ancora si può avere un calo della TBP, o proteine che legano gli ormoni
tiroidei, ipocalcemia ed ipocalciuria da difetto di vit.D, anemia
microcitica, per deficit di transferrina; crisi dolorose addominal
Forme secondarie di S. nefrosica sono presenti nel Diabete Mellito,
eclampsia, ipertensione arteriosa