ANEMIA nell’anziano
Dott. Inelmen E.M.
UN PROBLEMA
IN DIBATTITO:
FISIOLOGICA
oppure
PATOLOGICA ?
introduzione
diagnosi
trattamento
complicanze
farmacologia
discussione
conclusione
introduzione
L’anemia è il problema
ematologico di riscontro più
comune in Geriatria e la sua
prevalenza aumenta con ogni
decade, sia nei maschi sia nelle
femmine
“ ANEMIA DELLA
SENESCENZA”
AGING ANAEMIA
?
CAUSE
IN UNA POPOLAZIONE DI ANZIANI ANEMICI, LE CAUSE
NON-EMATOLOGICHE (INFIAMMAZIONE CRONICA ED
INFEZIONE, CANCRO, LESIONI GASTRO-INTESTINALI,
INSUFFICENZA RENALE CRONICA) SONO PIU’ FREQUENTI
CHE I CLASSICI DISORDINI EMATOLOGICI(LEUCEMIA,
MIELOMA MULTIPLO, LINFOMA).
JOOSEN, GERONTOLOGY, 2004
L’ANEMIA E’ ASSOCIATA ALLA DISABILITA’
E ALLA DIMINUIZIONE DELLA PERFORMANCE
FISICA E DELLA FORZA MUSCOLARE NELL’ANZIANO
PENNINX ET AL, J AM GERIATR SOC, 2004
ANEMIA AND QUALITY OF LIFE:
UNDERRECOGNIZED AND
UNDERTREATED
THOMAS, J GERONTOLOGY, 2004
ANEMIA EMOLITICA, ANEMIA APLASTICA, DISORDINI
LINFOPROLIFERATIVI, PARAPROTEINEMIA AVVENGONO
OCCASIONALMENTE NELLA POPOLAZIONE ANZIANA
COME CAUSE SOTTOSTANTI DELL’ANEMIA
PROVAN ET WEATHERALL, LANCET,2000
Malattie sottostanti e meccanismi che
inducono ANEMIA NELL’ANZIANO
MALATTIA
• Apatia, demenza
• Gastrite atrofica
Anemia perniciosa
Diverticolite
Interv. Intestino
• Malattie croniche
Malattie renali
Neoplasia
• Malattia linfoproliferative
Malattie autoimmuni
Valvole card. artif.
• Farmaci
MECCANISMO
• Malnutrizione-infezioni croniche
• Malassorbimento di Ferro ed altri nutrienti
•
Scarsa riutilizzazione del Ferro reticoloendoteliale
•
Accelerata distruzione Gl. Rossi – Perdita di
Fe e Folati
•
Scarso assorbim. O utilizzazione di Fe e
Folati. Tossicità diretta midollare. Perdita
ematica. Accelerata distruz. Gl. rossi
INDIGENZA
ANEMIA
NELL’ANZIANO
ISOLAMENTO
La MORTALITA’ dovuta ad ANEMIA aumenta considerevolmente
Dopo i 60 anni. WHO, 1969.
Studi su pazienti ricoverati mostrano una maggior incidenza di
ANEMIA nei più anziani. DHSS, 1970 – POWELL, THOMAS
And MIUS, 1968.
Probabilmente quando l’ANEMIA è presente nell’anziano, spesso è
la manifestazione di una MALATTIA CRONICA SOTTOSTANTE.
MATZELL et al., 1979.
diagnosi
Nell’anziano la diagnosi di ANEMIA
può essere DIFFICILE per la coesistenza
di patologie sottostanti che mascherano i
comuni sintomi (PALLORE
MARCATO, ASTENIA).
Inoltre l’ANEMIA nell’anziano può
manifestarsi in modo “ATIPICO”.
ANEMIA IN SOGGETTI > 75 anni
DIAGNOSI
PERCENTUALE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Multiple
Non diagnosi
Singola diagnosi
Anemia da m.cronica
Malnutrizione
Infezione
Emorragia post-intervento
Alcool
Carenza di Ferro
53
17
30
10
9
4
3
1
1
PERCENTUALE DI SOGGETTI CON BASSO
LIVELLO DI EMOGLOBINA
ANNI
•
70 (n°312)
MASCHI
5.4
FEMMINE
4.2
•
75 (n°486)
6.3
3.2
•
81 (n°404)
13.1
8.9
I principali studi riguardanti la funzione
midollare nell’uomo, condotti da
Lipschitz e coll., 1984, hanno
riscontrato nell’ANZIANO una
riduzione della RISERVA
FUNZONALE MIDOLLARE E della
RISPOSTA ORMONALE A “STRESS
EMATOLOGICI”, con conseguente
sviluppo di ANEMIA
Nell’anziano
•Massa magra
•Richieste di 02
•N° globuli rossi
ANORMALITA’ PRIMARIA DEL
MIDOLLO OSSEO
ANEMIA
CAUSE
NELL’ANZIANO
=
CAUSE
NEL GIOVANE
Nell’ANZIANO
CRITERIO DIAGNOSTICO
DI ANEMIA (WHO, 1968)
MASCHI
Hb (g/dl)
< 13
FEMMINE
< 12
GR (10/l) MCH (g/dl)
4.7
34
4.0
34
“LIVELLO GERIATRICO” < 12 Hb M e F. WALSH, 1984.
70-88 ANNI
• UOMO
• 12.8-------11.6 G/DL
• DONNA
NILSSON-EHLE,2000
• 11.8-------11.4 G/DL
IL LIVELLO IDEALE DI EMOGLOBINA
E’ QUEL LIVELLO CON LA PIU’ BASSA
MORTALITA’ E MORBILITA’ E CON LA PIU’
ALTA QUALITA’ DI VITA.
JOOSTEN, GERONTOLOGY, 2004
Nell’ANZIANO
Lesioni benigne o
maligne del tratto
gastrointestinale
Applicazione valvole
cardiache artificiali
ANEMIA DA CARENZA DI FERRO
MALATTIE CRONICHE NELL’ANZIANO
ANEMIA DA
MALATIA
CRONICA
ANEMIA
FARMACO
INDOTTA
* SINDROME EMOLITICA EREDITARIA NON
DIAGNOSTICATA IN PRECEDENZA
SEGNI CLINICI dell’anemia
• cardiopalmo
• dispnea da sforzo
• dolore retrosternale
• scompenso cardiaco
• cardiomegalia
• vasculopatia periferica
• claudicatio intermittens
• irritabilità
• apatia
• perdita della memoria
• insonnia
• stato confusionale
• depressione
Obbiettvita’
• psicosi
• vertigine
• perdita dell’equilibrio
• cadute
• parestesie
• disturbi visivi
• alterazioni a livello sfinterico
• incontinenza
• glossite – stomatite
• disfagia intermittente
• S. Plummer-Vinson
• Anoressia – Dispepsia
• Stipsi – Diarrea
• Prurito generalizzato alla vulva
Studi longitudinali condotti su
anziani “sani” NON avrebbero
riscontrato una riduzione
significativa dei livelli di
EMOGLOBINA e di
EMATOCRITO in assenza di
patologie diagnosticabili
Le 2 cause
CAUSE:
1. Diminuita produzione dei globuli rossi
(eritropoiesi inefficace)
2. Aumentata perdita o distruzione dei globuli
rossi
Difetto della ERITROPOIESI nell’anziano:
• Ridotta risposta midollare a stress
• Ridotta cellularità midollare
• Alterazioni cromosomiche
• Alterazioni dell’adesività piastrinica e delle reazioni di
rilascio
• Aumento dei fattori della coagulazione
anamnesi
Esame del paziente anemico anziano
Aspetti anamnestici
1. Che cosa ha portato all’identificazione della malattia; durata ed
andamento della stessa
2. Terapia e risultati ottenuti
3.
Sintomi associati
4. Analisi degli apparati compresa una particolareggiata anamnesi
farmacologica
5. Antefatti
6. Anamnesi familiare (per eventuale K)
7.
Storia personale, sociale e professionale
8. Anamnesi dietetica !
Esami richiesti
Analisi di laboratorio
• Esame emocromocitometrico completo con indici
degli eritrociti
• Esame dello striscio periferico
• Conteggio delle piastrine
• Conteggio dei reticolociti rapportato all’anemia indice
di produzione dei reticolociti
• Sideremia e percentuale di saturazione della
transferrina
• Ferritina sierica
• Esame del midollo osseo, aspirato midollare e biopsia
con colorante per il ferro
Esame del midollo osseo
• Insufficienza midollare (anemia aplastica o ipoplasica)
• Neoplasie ematologiche
• Cancro metastatico
• Mielofibrosi
• Sindromi megaloblastiche
Tipi di anemia
Anemie microcitiche : CAUSE
• Anemia sideropenica
• Talassemia
• Anemia da malattia cronica
• Avvelenamento da piombo
• Anemia rispondente alla piridossina
• Anemia sideroblastica
• Emoglobinopatia
CAUSE DI ANEMIA
MACROCITICA
• MEGALOBLASTOSI
• NORMOBLASTOSI
• Carenza di B12
• Carenza di Folati
•
•
•
•
•
•
Ipotiroidismo
Neoplasie
Anemia sideroblastica
Anemia emolitica
Alcoolismo
Farmaci citotossici
complicanze
L’anemia
sideropenica di rado
è stabile; in genere si
AGGRAVA
progressivamente
• Emorragie gastrointestinali
ANAMNESI
• Lesioni gastrointestinali benigne
• Valvole cardiache artificiali
• Dieta non bilanciata
CARENZA DI FERRO
NELL’ANZIANO
L’anemia sideropenica nell’anziano è
spesso conseguente a gemizio
gastrointestinale per cui è indispensabile
RICERCARE scrupolosamente LA SEDE
dell’emorragia gastrointestinale che talvolta
è di difficile localizzazione.
LA CAUSA PIU’ GRAVE E PIU’
FREQUENTE DI EMORRAGIA
CRONICA NELL’ANZIANO E’ IL
CANCRO GASTROINTESTINALE
L’ANEMIA
IPOPROLIFERATIVA del
midollo e associata a varie
malattie croniche è una delle
forme più comuni nell’anziano.
Eritrociti : Normocitici e normocromici
Reticolociti : diminuiti.
Non si conosce ancora abbastanza il
meccanismo responsabile di queste
SINDROMI IPOPROLIFERATIVE e il
trattamento è insoddisfacente.
I disturbi propri dell’età avanzata, che
limitano la tolleranza degli anziani nei
confronti dello sforzo fisico, fanno si che
L’ANEMIA LIEVE O MODERATA SIA
DI RADO SINTOMATICA
Eziologia di anemia da malattia
cronica
1. Insufficiente utilizzazione del ferro
midollare
2. Emolisi moderata
3. Riduzione della funzionalità midollare ed
arresto della maturazione dell’eritropoiesi
Cause di anemia da malattia cronica
INFEZIONE CRONICA
NEOPLASIE
COLLAGENOPATIE
Tubercolosi
Endocardite infettiva
Bronchiectasie
Ascesso polmonare
Infezione delle vie urinarie
Osteomielite
Alcune micosi
PIAGHE DA DECUBITO
Carcinoma metastatico
Carcinoma renale
Linfoma
Artrite reumatoide
Arterite a cellule giganti
Polimialgia reumatica
Panarterite nodosa
INFEZIONE
SIDEREMIA
TRANSFERRINEMIA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE PER
L’ANEMIA DA MALATTIA CRONICA
SIDEREMIA
(μg/dl)
normale m.cronica Deficit
ferro
70-150
Anemia
siderobl.
Norm
TIBC (μg/dl)
300-400
Sat. Transf. (%)
25-40
Sideroblasti (%)
20-40
Ferro reticolocit.
adeguato
Cupremia
81-147
Norm
Protoporf. Eritrocit.
(μg/dl)
14-79
Norm
normale
Ass
Ass
IL PROTOTIPO DI ANEMIA DA MALATTIA
CRONICA E’ L’ARTRITE REUMATOIDE
MA NEGLI ANZIANI, UN GRUPPO ETEROGENEO DI INFEZIONI, INFIAMMAZIONE,
CANCRO, OGNUNO CON UN MECCANISMO
PATOGENETICO SPECIFICO SOTTOSTANTE,
SONO LE PIU’ FREQUENTI, QUALI CAUSA
SOTTOSTANTE DI ANEMIA DA MALATTIA
CRONICA
JOOSTEN,GERONTOLOGY,2004
L’anemia causata da
MALATTIA CRONICA ha
un andamento abbastanza
costante
NON c’è un trattamento
specifico per l’anemia da
malattia cronica.
Occorre fare la terapia
delle m. croniche
Non esiste in genere
una terapia specifica
per gli anziani con
ipoplasia midollare
Le IPOPLASIE MIDOLLARI sono
caratterizzate da una sia morfologica
che funzionale del midollo osseo
emopoieticamente attivo.
ANAMNESI FARMACOLOGICA !!!
ANEMIA DI TIPO NORMOCITICO, NORMOCROMICO
RETICOLOPENIA
CASI CLINICI : 2 ANZIANI
ENTRATI PER UNA GRAVE DIAGNOSI
(LEUCEMIA ACUTA)
IN REALTA’ DIAGNOSI ESATTA DI
CARENZA DI VITAMINA B12
AITELLI ET AL,
PERNICIOUS ANEMIA: PRESENTATIONS MIMICKING
ACUTE LEUKEMIA, SOUTH MED J, 2004
casi
NEI PAZIENTI ANZIANI IL DEFICIT DI COBALAMINA
E’ CAUSATO PRINCIPALMENTE DAL MALASSORBIMENTO
DI CIBI RICCHI IN COBALAMINA E ANEMIA PERNICIOSA.
Il malassorbimento ha come causa principale la gastrite atrofica,
Oltre 40 % dei pazienti oltre gli 80 anni hanno gastrite atrofica,
Hp + o -.
ANDRES et al, 2004
IL DEFICIT DI VITAMINA B12 O COBALAMINA E’
FREQUENTE NEGLI ANZIANI, MA SPESSO NON E’
NE’ RICONOSCIUTO NE’ INDAGATO IN QUANTO
LE MANIFESTAZIONI CLINICHE SONO SUBDOLE.
ANDRE’ ET A, CMAJ,2004
LA PREVALENZA RISULTA ESSERE DEL 20 %
NELLA POPOLAZIONE GENERALE DEI PAESI
INDUSTRIALIZZATI.
ANDRE’ ET A, CMAJ,2004
LA PREVALENZA NEGLI ANZIANI E’ DEL 12 %.
FRAMINGHAM STUDY,LINDENBAUN, AM J CLIN NUTR,1994
CAUSE COMUNI DI ANEMIA MICROCITICA IPOCROMICA
Mcv < 80 fl
•PERDITA CRONICA EMATICA
•TALASSEMIE
•ANEMIE SIDEROBLASTICHE
•ANEMIA DA MALATTIA CRONICA
•ANEMIA DA AVVELENAMENTO DA PIOMBO
CAUSE COMUNI DI ANEMIA MACROCITICA
Mcv > 100 fl
•ANEMIA DA ABUSO DI ALCOOL
•ANEMIA EMOLITICA
•ANEMIA DA EPATOPATIA CRONICA
•ANEMIA APLASTICA
•LEUCEMIA CRONICA
CAUSE COMUNI DI ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA
Mcv 80-100 fl
•INFEZIONI CRONICHE, STATI INFETTIVI
•NEOPLASIE
•MALATTIA RENALE
•FARMACI, TOSSINE
•LEUCEMIA
•ANEMIA EMOLITICA
ANEMIA DA CAUSA IGNOTA
• In 17 % dei pazienti ammessi alla Divisione
• Geriatrica per acuti, la causa sottostante
• di anemia non è stata trovata.
•
ANIA ET AL, J AM GERIATR SOC, 1997
Concludendo,
conclusione
le cause più comuni di ANEMIA
nell’anziano sono:
• CARENZA DI FERRO – da emorragie gastrointestinali
• SINDROMI IPOPROLIFERATIVE MIDOLLARI – da
malattie croniche
• IPOPLASIA MIDOLLARE – da assunzione di farmaci
Le nostre conoscenze circa gli effetti
dell’invecchiamento sulla funzione midollare
ossea sono insufficienti.
Occorrono ulteriori studi che valutino in
maniera più approfondita l’evoluzione con
l’età dei principali PARAMETRI
EMATOLOGICI, così come studi su colture di
cellule midollari in soggetti anziani.
La comparsa di anemia in un
paziente anziano può segnalare la
presenza di una patologia grave: essi
devono pertanto essere sottoposti
alla stessa valutazione accurata
riservata ai pazienti più giovani.
A questo punto…
E’ errato considerare l’anemia
nell’anziano semplicemente una
normale conseguenza
dell’invecchiamento.
ANEMIA ETA’- DIPENDENTE
DOVUTA A CAMBIAMENTI
NELLA ERITROPOIESI CHE
AVVENGONO CON L’ETA’?????
KARIO ET AL, AM J HEMATOL, 1992
IL “SUCCESSFUL AGING” NON E’
USUALMENTE ASSOCIATO
AD ANEMIA
ANEMIA: A HIDDEN EPIDEMIC-XI-ANEMIA ED AGING
PERCIO’, LA MANCATA VALUTAZIONE DELL’ANEMIA NELL’ANZIANO PUO’ CONDURRE A
RITARDARE LA DIAGNOSI DI
CONDIZIONI POTENZIALMENTE
TRATTABILI.
ANEMIA: A HIDDEN EPIDEMIC-XI-ANEMIA ED AGING
SI RACCOMANDA DUNQUE
DI USARE GLI STESSI VALORI
DI REFERENZA DI HB
COME USATI NEI SOGGETTI
PIU’ GIOVANI.
ANEMIA. A HIDDEN EPIDEMIC-XI ANEMIA&AGING
L’ANEMIA GERIATRICA
NON TRATTATA E’ ASSOCIATA
AD AUMENTO DELLA MORTALITA’,
AUMENTO DELLA PREVALENZA
DELLE VARIE COMORBIDITA’,
E DIMINUITA FUNZIONALITA’.
ANEMIA: A HIDDEN EPIDEMIC-XI ANEMIA&AGING
IL TRATTAMENTO DELL’ANEMIA
NELL’ANZIANO MIGLIORA I
RISULTATI.
ANEMIA:A HIDDEN EPIDEMIC-XI ANEMIA&AGING
RILEVAMENTO PRECOCE
DELL’ANEMIA
NELL’ANZIANO!!!