RIUNIONE ANNUALE
SCREENING COLORETTALE
Padova, 17 Aprile 2009
Il polipo difficile:
le diverse opzioni
chirurgiche
G. Di Falco
Direttore Dipartimento Chirurgico I,
Divisione di Chirurgia III, Ospedale
Regionale “Ca’ Foncello”, Treviso
DEFINIZIONE
Polipo difficile o Polipectomia difficile?
1. Paziente difficile (condizioni generali, TAO)
2. Colon difficile (diverticolosi, IBD, tortuosità,
aderenze)
3. Polipo difficile (sede, dimensioni, tipologia, numero)
POLIPO DIFFICILE
1. Dimensioni > 2cm
2. Cieco / flessura
splenica / retto
3. Polipo piatto o
sessile esteso
4. Polipo cancerizzato
5. Polipo recidivo
LE DIVERSE OPZIONI CHIRURGICHE
Polipo difficile
1. Escissione locale
2. Resezione
chirurgica
3. Polipectomia
assistita dalla
chirurgia
EXERESI TRANSANALE
CRITERI
INDICAZIONI
Fissità
Dimensioni
Linfonodi
Istologia
Invasione linfatica
Stadiazione ERUS
Mobile
3-5cm
Assenti (ERUS)
Ben differenziati
Assente
uT0uT1
TECNICHE DIAGNOSTICHE:
ECOGRAFIA ENDORETTALE
Quanto è accurata la ERUS nel selezionare i pazienti
idonei ad un trattamento locale?
n
Appropriati
per la ERUS
Sottostadiati
MSKCC
27
100%
0%
Kwok (2000)
231
92%
8% (un T3)
Starck (2003)
52
98%
2% (un T2)
Kulig (2006)
29
89%
11%
TRANSANAL ENDOSCOPIC MICROSURGERY
Quali indicazioni ?
Neoformazioni localizzate nel
retto medio e superiore e
quindi ad una distanza di
8-15 cm dal margine anale
• Adenomi sessili
• Adenocarcinomi T1
TRANSANAL ENDOSCOPIC MICROSURGERY
TRANSANAL ENDOSCOPIC MICROSURGERY
TRANSANAL ENDOSCOPIC MICROSURGERY
TRANSANAL ENDOSCOPIC MICROSURGERY
TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
LOCALIZZAZIONE I.O.
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
• Emicolectomia destra o sinistra
• Resezione di colon trasverso
• Resezioni coliche segmentarie
• Resezione anteriore di retto-sigma
• Resezione anteriore bassa o ultrabassa
• Colectomia subtotale
PRINCIPI DI RADICALITÀ ONCOLOGICA
• Legatura all’origine dei vasi colici principali
• Estensione della linfoadenectomia regionale
• Minima manipolazione del tumore
• Adeguatezza dei margini di resez. distale e laterale
• Escissione totale del mesoretto
Escissione Totale del Mesoretto
con Preservazione dei Nervi
Autonomici
ANASTOMOSI
COLORETTALE
SUTURATRICE
CIRCOLARE
VANTAGGI DELLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
• Riduzione delle infezioni di ferita
• Riduzione del dolore postoperatorio
• Riduzione delle trasfusioni perioperatorie
• Precoce ripresa delle funzioni intestinali
• Minore ospedalizzazione
• Precoce ritorno alle normali attività lavorative
• Migliore cosmesi
CHIRURGIA
ROBOTICA
1. Laparoscopy-assisted endoscopic resection
2. Endoscopy-assisted wedge resection
3. Endoscopy-assisted transluminal resection
4. Endoscopy-assisted segment resection
POLIPECTOMIA GUIDATA
DALLA LAPAROSCOPIA
POLIPECTOMIA GUIDATA
DALLA LAPAROSCOPIA
• Clampaggio prossimale del colon
• Mobilizzazione laparoscopica del colon
• Valutazione e sutura di eventuali perforazioni dopo
polipectomia
• Resezione colica se cancerizzazione all’E.I.
estemporaneo
Conclusioni
• Il Management ottimale include alta qualità
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Imaging
Endoscopista
Chirurgo
Anatomo-Patologo