OPERAI
Mod. ODONT/12
RICHIESTA CONTRIBUTO PROTESI DENTARIAAPPARECCHIO CORRETTIVO ORTODONTICO
Riservato alla cassa
Numero di Posizione
Codice Personale
Timbro Organizzazione Sindacale
Cognome Nome
Data di nascita
Residenza
Indirizzo
Codice Fiscale
Dipendente dell’impresa
Luogo di Nascita
Preso atto del vigente regolamento dei contributi vari, richiede il contributo per
PROTESI DENTARIA – APPARECCHIO CORRETTIVO ORTODONTICO
per i seguenti familiari ⃝ Moglie
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
PER PROTESI DESTINATE AL
FAMILIARE A CARICO
⃝ Figlio/a
⃝ Maggiorenne
⃝ Minorenne
FATTURA QUIETANZATA IN ORIGINALE
STATO DI FAMIGLIA
BUSTA PAGA DEL MESE PRECEDENTE ALLA DOMANDA
Dichiarazione di consenso per il trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE DEL MODELLO DI CONSENSO RIPORTATO SUL RETRO DELLA PRESENTE
DOMANDA E DI ACCETTARE INCONDIZIONATAMENTE QUANTO IN ESSO RIPORTATO ESPRIMENDO IL PROPRIO CONSENSO AL
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI SIBILI DA PARTE DELLA CASSA EDILE DI VITERBO
DATA E FIRMA DEL LAVORATORE
DICHIARAZIONE DEL MEDICO SPECIALISTA
Il sottoscritto medico curante, consapevole delle responsabilità penali conseguenti alle false certificazioni (art. 481 C.P.)
DICHIARA
che le seguenti prestazioni specialistiche
1° intervento
Costo €
2° intervento
Costo €
3° intervento
Costo €
Sono state effettuate esclusivamente sulla persona del Sig.
nato il
ed in suo esclusivo favore.
DESCRIZIONE DETTAGLIATA DA RIPORTARE NEL DIAGRAMMA SOTTO INDICATO SOLO PER LE PROTESI DENTARIE
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO