Classificazione istologica dei polipi epiteliali del colon retto
natura
tipo
sindrome poliposa
sconosciuta
polipo iperplastico
poliposi iperplastica
neoplastica
adenoma tubulare
adenoma villoso
adenoma tubulo-villoso
adenoma serrato
FAP
“s. da adenomi multipli “
amartomatosa polipo giovanile
p. di Peutz-Jeghers
poliposi giovanile
s. di Peutz-Jeghers
s. di Cowden
infiammatoria
poliposi infiammatoria
polipo infiammatorio
Distribuzione per età e prevalenza degli adenomi colorettali
(Winawer et al, Gastroenterology 1977;112:606)
Adenomi (polipi adenomatosi) Classificazione
• Istotipo
–
–
–
–
Tubulare: architettura tubulare > 80%
Villoso: architettura villosa > 80%
Tubulo-villoso: ciascuna delle due componenti < 80%
Adenoma serrato
• Displasia
– Displasia di basso grado (displasia lieve e moderata)
– Displasia di alto grado (displasia grave)
Adenoma tubulare peduncolato
Adenoma tubulare piano
Adenoma villoso sessile
Adenoma serrato
displasia
lieve
moderata
grave
Adenocarcinoma in situ e
adenocarcinoma intramucoso
• Lesioni displastiche di alto grado con atipie
particolarmente marcate possono essere
indicate con il termine di (adeno)carcinoma in
situ (adenocarcinoma intraghiandolare o
intraepiteliale)
• Adenocarcinoma intramucoso: infiltrazione
neoplastica della tonaca propria della mucosa e
della muscolaris mucosae (senza superamento
ed invasione della sottomucosa)
Adenocarcinoma in situ ed
adenocarcinoma intramucoso
•
•
•
•
Nel colon-retto entrambe le lesioni sono prive di potenziale
metastatico. Il colon-retto è probabilmente l’unico organo in cui la
invasione della lamina propria della mucosa non comporta rischio di
metastasi.
Nella classificazione TNM entrambe le lesioni sono designate come
pTis.
Parte dei patologi preferisce refertare queste lesioni come “displasia
di alto grado o grave”.
Indicazioni GISCoR: “Si raccomanda di non utilizzare tali
denominazioni nella refertazione di screening, comprendendo
entrambe le lesioni nell’ambito della displasia di alto grado”.
CCR invasivo in fase iniziale
•
•
•
•
Definizione: adenocarcinoma
infiltrante la sottomucosa
(pT1)
Costituisce la forma più
precoce di carcinoma con
potenziale metastatico
Spesso ha conformazione
polipoide, è associato ad una
componente adenomatosa e
viene rimosso
endoscopicamente (adenoma
cancerizzato o maligno)
Sono esclusi
l’adenocarcinoma in situ e
l’adenocarcinoma
intramucoso
Adenocarcinoma infiltrante la sottomucosa del peduncolo
Pseudoinvasione del peduncolo in adenoma
Focolaio microinvasivo in pseudoinvasione del peduncolo
Adenocarcinoma invasivo in adenoma peduncolato
CCR invasivo in fase iniziale
• Rischio complessivo di metastasi linfonodali pari
a 8-16% dei casi
• Sulla base delle caratteristiche patologiche si
possono distinguere due gruppi
– a basso rischio
– ad alto rischio
• In caso di rimozione endoscopica del polipo, la
presenza di infiltrazione del margine di
resezione o di parametri associati ad alto rischio
costituisce indicazione alla resezione chirurgica
CCR invasivo in fase iniziale
Ueno et al. Gastroenterology 2004; 127: 385
Dis Colon Rectum 2005;48:1588-96
Fattori di rischio considerati:
margini di resezione, grado di differenziazione, invasione vascolare
CCR invasivo in fase iniziale
Parametri predittivi di metastasi
linfonodali
•
•
•
•
•
•
Livello di infiltrazione
Grado di differenziazione
Invasione vascolare
Profondità di infiltrazione della sottomucosa
Ampiezza di infiltrazione della sottomucosa
“Tumor budding”
CCR invasivo in fase iniziale
Stato del margine di resezione
(polipectomia endoscopica)
• La sua valutazione necessita di un corretto
orientamento della lesione con identificazione del
margine di resezione
• Viene considerato come interessato quando la
infiltrazione è presente nel contesto della banda di
diatermocoagulazione oppure giunge a < 1 (2) mm dal
margine di resezione
Margine
libero
Invasione
vascolare
Margine
interessato
Scarsa
differenziazione
Tumor budding
•
•
Presenza al margine di
infiltrazione di piccoli gruppi
e singole cellule che si
distaccano dalle strutture
ghiandolari e dissociano lo
stroma
Fattore prognostico
sfavorevole nel carcinoma
avanzato e nel carcinoma in
fase iniziale
budding
Tumor budding
Invasione linfatica
Livello di infiltrazione
(Haggitt et al. Gastroenterology 89, 328, 1985)
Ampiezza e profondità di invasione della sottomucosa
Ampiezza
> 4000 μm
Profondità
> 2000 μm
Ueno et al.
2004
Pattern cribriforme
Invasione vascolare
CCR invasivo in fase iniziale
Ueno et al. 2004
Ueno et al. 2004
Dae Kyung Sohn et al., JPC, in stampa
Dae Kyung Sohn et al., JPC, in stampa
Dis Colon Rectum 2005; 48:92
Hassan C, Dis Colon Rectum 2005;48:1588-96
Indicazioni GISCoR – Adenomi
Cancerizzati
•
Parametri istologici che orientano la programmazione delle
successive scelte terapeutiche (resezione chirurgica vs. follow-up
clinico-endoscopico), da dichiarare nel referto istologico:
–
–
–
–
–
Grado di differenziazione
Embolizzazione neoplastica (linfatica o venosa)
“Budding” tumorale
Stato del margine di resezione endoscopica
Microstadiazione
Indicazioni GISCoR
Adenomi Cancerizzati
– Microstadiazione:
– Rapporto % adenoma/carcinoma
– Livello
di
infiltrazione
del
peduncolo (terzo superficialemedio-profondo, Livelli di Haggitt)
– Livello
di
invasione
sottomucosa negli AC
(sm1, sm2, sm3)
della
sessili
– Misurazione microscopica della
massima profondità ed ampiezza
del carcinoma nella sottomucosa