UNIVERSITA` DEGLI STUDI DI ROMA "TOR VERGATA"
Facoltà di Scienze Matematiche, Fisiche e Naturali
Via della Ricerca Scientifica , 00133 ROMA
RICHIESTA DI PROLUNGAMENTO DEL PERIODO DI MOBILITÀ
Il sottoscritto/a________________________________________________________________________,
iscritto/a presso la facoltà di_________________________________________________________________
dell’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”, attualmente in mobilità nell’ambito del programma
Socrates/Erasmus per
l’anno accademico _____ /_____ presso l’Università di _______________________ (Stato:_____________ ),
per un periodo di mesi_____ , con inizio in data ____ /____ /______
CHIEDE
Di poter ottenere n°____mesi di prolungamento del periodo di mobilità, per una durata complessiva di mesi____,
con termine previsto in data ____ /____ / ______ , per i seguenti motivi:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Il sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza dell’eventualità che, nel caso non esista sufficiente
disponibilità di fondi, possa non essergli corrisposta parzialmente o totalmente la borsa di mobilità per il predetto
periodo di prolungamento.
______________________ , ____ /___ _/______
Luogo
data
_________________________
firma dello studente
RECAPITO DELLO STUDENTE ALL’ESTERO:
Tel. __________________________________
e-mail _____________________________________
Segreteria di Presidenza: Tel. +39-06-72594498/4471 - FAX +39.06. 72594497
ACCEPTANCE BY ERASMUS COORDINATOR
OF THE RECEIVING INSTITUTION
The receiving institution authorises the above mentioned student to extend his/her period of study.
Stamp
_____/___/_____ __________________________
data/date
firma/signature
IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE TRASMESSO, VIA FAX, ALL’UFFICIO ERASMUS DI FACOLTA’
PRESSO LA SEGRETERIA DI PRESIDENZA (TEL: +39 06 72 59 4471 – FAX: +39 06 72 59 4497), ALMENO
15 GIORNI PRIMA CHE SI CONCLUDA IL PERIODO DI MOBILITÀ INIZIALMENTE ASSEGNATO,
DEBITAMENTE COMPILATO E SOTTOSCRITTO DALLO STUDENTE ERASMUS RICHIEDENTE.
TALE DOCUMENTO DEVE RIPORTARE, INOLTRE, NEGLI APPOSITI SPAZI, SIA IL BENESTARE DEL
COORDINATORE ACCADEMICO SOCRATES/ERASMUS DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA “TOR
VERGATA” CHE L’AUTORIZZAZIONE DEL COORDINATORE DELL’ISTITUZIONE OSPITANTE.
IL PERIODO COMPLESSIVO DI MOBILITÀ, COMPRENSIVO DEL PROLUNGAMENTO, NON PUÒ
SUPERARE I 12 MESI E DEVE CONCLUDERSI ENTRO IL 30 SETTEMBRE 2007.
Segreteria di Presidenza: Tel. +39-06-72594498/4471 - FAX +39.06. 72594497