Un approccio economico alla prevenzione, l’HIV
Davide Croce
10 dicembre 2012
Agenda
• Sostenibilità del servizio sanitario;
• Costi della malattia da HIV;
• L’impatto economico della prevenzione sul
trattamento da HIV: evidenze dalla
letteratura;
• Considerazioni sui modelli operativi per la
prevenzione;
Distribuzione della popolazione per fasce di età in riferimento alla popolazione
2010 e alla proiezione della popolazione italiana al 2020 e al 2030
BABY BOOM del dopoguerra
Fonte: Rielaborazioni CREMS su dati Istat
3
95+
90-94
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
Sanità
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
05-09
K€
00-04
Fonte: DG Sanità, RL, Carlo Zocchetti
Spesa per età (Lombardia, 2010)
5
4,5
4
Sanità+RSA
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
La Spesa Sanitaria
Pubblica
Privata
Spesa sanitaria Spesa sanitaria
Spesa
Spesa sanitaria Spesa sanitaria
out-of-pocket
assicurata
procapite
totale come % pubblica come % come % spesa come % spesa come PPP
del PIL
spesa totale
totale
totale
(in $)
2000 2010
2000
2010
2000
2010
2000
2010 2000 2010
8
8,7
66,8
68
26,0
23,9
7,2
8,1 2.253 3.441
Australia
8,8
11,3
70,4
70,5
18,1
16,7
11,5
12,8 2.519 4.404
Canada
4,6
5,1
38,3
53,6
61,1
43,2
0,6
3,2
107 379
Cina
10,1
11,9
79,4
77,8
7,9
8,9
12,7
13,3 2.546 4.021
Francia
79,5
77,1
12,2
13,7
8,3
9,2
10,4
11,6
2.679 4.332
2.130
3.340
327
593
222
399
Germania
72,5
77,6
24,5
21,4
0,9
1
Italia
8,1
9,5
2.064 3.022
1.496
2.345
506
647
19
30
7,7
9,5
80,8
82,5
16,8
15,3
2,4
2,2 1.974 3.204
Japan
5,4
5,1
59,9
62,1
36,9
34,2
3,2
3,7
369 998
Russia
Paese
UK
8,5
10,2
7
8,9
11,5
9,6
USA
13,4
17,9
Sud Africa
Svizzera
40,5
55,4
79,2
43,2
2.032
44,1
59
83,9
53,1
4.440
Fonte: WHO, National Health Accounts updates in May, 2012
17,9
34
19,2
22,5
1.058
18,9
31,9
15
15,1
1.263
41,6
10,6
1,6
34,3
1.613
37
564 935
9,1 3.210 5.394
1,1 1.828 3.480
31,8
4.703 8.362
2.659
Agenda
• Sostenibilità del servizio sanitario;
• Costi della malattia da HIV;
• L’impatto economico della prevenzione sul
trattamento da HIV: evidenze dalla
letteratura;
• Considerazioni sui modelli operativi per la
prevenzione;
Background
La spesa dei farmaci antivirali anti-HIV in Italia (1)
 Incidono per il 37,8% della spesa (circa 661,5 milioni di euro) e
per il 30% delle DDD prescritte; si è registrato un incremento
rispetto al 2010 (+22,2% della spesa e +13,8% della
prescrizione)
 Al primo posto nella prescrizione vi sono le associazioni
precostituite (271,1 milioni di euro pari a circa il 35% della
prescrizione dei farmaci anti HIV)
 Al 2° posto per spesa si registrano gli inibitori delle proteasi da
soli o in associazione (180,2 milioni di euro), sono seguiti dai
nucleosidi e nucleotidi inibitori della transcriptasi inversa (122,0
milioni di euro) e dai non nucleosidi inibitori della transcriptasi
inversa (88,2 milioni di euro)
Fonte: Rapporto Osmed 2011
Costo trattamento
farmacologico per la
Lombardia (file F J05A))
200 milioni di euro,
per
il
SSR
equivalente
al
finanziamento
dell’Azienda
Ospedaliera della
Provincia di Lodi,
pari al 1,17% della
spesa complessiva
1.
2.
3.
4.
Presidio di Casalpusterlengo
Presidio di Codogno
Presidio di Lodi
Presidio di Sant'Angelo
Lodigiano
Sostenibilità della spesa: i trends
NB: la spesa è sottostimata di circa 1,5%
Per la Regione Lombardia la spesa tra il 2004 ed il 2010 del
File F ATC code J05A è cresciuta di oltre il 10% medio anno
(elaborazione Un Milano e CREMS)
2004 2005
N° pz.
trattati
HIV+
2006
2007
2008
2009
2010
2011
22.653
23.803
24.920
17.955
18.544
19.849
20.917
21.721
Spesa
pro
capite pz. HIV+
trattati [€]
5.135
5.747
5.960
6.682
7.113
7.484,16 (1) 7.886,32 (1) 7.782,16 (1)
7.351,74 (2) 7.749,60 (2) 7.556,80 (2)
Spesa
totale
pz.
HIV+
trattati [€]
92.200.976
106.566.894
118.295.815
139.758.191
154.503.861
169.538.677 187.718.193 193.931.438
Incremento
della
spesa
totale
-
15,58%
11,01%
18,14%
10,55%
9,73%
10,72%
3,20%
(1) Dato medio, (2) Dato mediano.
* Serie storica prezzi ISTAT
Comparazione attualizzata a prezzi 2011*
2004 2005 2006 2007
N° pz. HIV+ trattati
Spesa pro capite pz. HIV+
trattati [€] - media
Spesa totale pz. HIV+ trattati
[€]
Incremento della spesa totale
17.955
18.544
19.849
20.917
5.874,43
6.433,03
6.547,07
7.189,21
105.477.788, 119.288.041, 129.948.058, 150.366.795,
14
42
91
50
-
13,09%
8,94%
15,71%
2008 2009 2010 2011
N° pz. HIV+ trattati
Spesa pro capite pz. HIV+
trattati [€] - media
Spesa totale pz. HIV+ trattati
[€]
Incremento della spesa totale
21.721
22.653
23.803
24.920
7.517,61
7.657,19
8.004,61
7.782,16
163.292.497, 173.458.411, 190.533.965, 193.931.438,
95
53
99
24
8,60%
6,23%
9,84%
1,78%
Cost of human immunodeficiency virus infection in Italy, 2007–
2009: effective and expensive, are the new drugs worthwhile?*
HAART
Farmaceutica
territoriale
Specialistica
Ricoveri
Totale
2007
2008
2009
F
6.624
7.346
8.787
M
6.202
6.768
8.355
F
274
478
284
M
467
511
362
F
1.606
1.463
836
834
9.339
8.967
1.620
1.394
1.038
966
10.481
9.638
1.641
1.419
1.435
1.447
12.147
11.583
M
F
M
F
M
Coorte H Sacco, 483 pz.
*Clinicoecon Outcomes Res.
2012; 4: 245–252. Spesa
pubblica totale studio patient
based
Costo complessivo vita: circa 400.000 € per ogni nuovo pz. (70
anni, EuroCoord 2012)
Prime considerazioni
• La spesa lombarda (193,9* milioni di € nel 2011) e la
spesa complessiva italiana 661,5 milioni nel 2011
forniscono l’indice spesa per abitante pari a 19,55
€/abitante per la Lombardia e 10,91 €/abitante Italia con
Lombardia;
• Le segnalazioni di nuovi casi in Lombardia sono state 755
nel 2011 (fonte ISS) contro 1.117 nuovi trattati (fonte RL,
rielaborazione CREMS);
• Si stima (SIMIT) che i sieropositivi in Italia siano circa
150.000;
• A parità di costo di trattamento (base Lombardia) i pazienti
in cura in Italia sarebbero circa 85.000;
* La differenza tra residenti e non residenti è di 4,0 milioni di €
Prime considerazioni
• A parità di costo di trattamento (base Lombardia) i pazienti
in cura in Italia sarebbero circa 85.000;
• L’incidenza sarebbe pari a 1 pz ogni 844 abitanti in Italia
senza la Lombardia e 1 pz ogni 398 abitanti in
Lombardia…. Attendibile?
• Sottostima?
Background
La spesa dei farmaci antivirali anti-HIV in Italia (2)
 La variabilità regionale per gli antivirali anti HIV nella
spesa pro capite continua ad essere ampia
Fonte: Rapporto Osmed 2011
Background
Oggi il sistema è sotto controllo?
NB: introduzione PDT 2011,
2012 stima su valore primi 6 mesi
Nuovi trattati Lombardia 2005-2011
Pazienti in
avvio di
trattamento,
numero di casi,
anni 2005-2011
fonte RL
rielaborazione
CREMS
1.400
1.200
1.000
Casi
800
600
400
200
0
1
2
3
4
5
6
7
Agenda
• Sostenibilità del servizio sanitario;
• Costi della malattia da HIV;
• L’impatto economico della prevenzione sul
trattamento da HIV: evidenze dalla
letteratura;
• Considerazioni sui modelli operativi per la
prevenzione;
HIV e Prevenzione: quali problemi?
1.
Il primo problema è quello di dimostrare che chi inizia il trattamento ad alti
livelli di CD4 oltre a divenire meno contagioso, ha anche dei benefici individuali
di salute.
2.
Il secondo problema riguarda l’identificazione tempestiva delle persone con
infezione da HIV. Attualmente l’infezione da HIV in una porzione di persone che è
intorno al 50% viene diagnostica quando i linfociti CD4 sono al di sotto delle 350
cellule/mmc (Hamers e Phillips, 2008; Johnson et al., 2010)
3.
Il terzo problema riguarda i costi. Una strategia allargata di test e di trattamento
immediato dell’HIV ha verosimilmente un rapporto costo-efficacia favorevole e
può comportare una riduzione dei costi totali di assistenza grazie a una
diminuzione dell’incidenza delle nuove infezioni. Tuttavia l’implementazione di
un programma di prevenzione comporta un aumento di spesa nell’immediato a
fronte di benefici futuri per la salute delle persone con HIV (Granich et al., 2009;
Long et al., 2010)
Evidenze dalla letteratura (1)
Diversi studi statunitensi hanno condotto analisi di costo-efficacia
degli screening HIV in ambito clinico:
•
•
•
•
cure primarie,
dipartimenti di emergenza,
pronto soccorso,
sexual health clinics
I risultati sono stati generalmente coerenti. Il costo per nuova
diagnosi di infezione da HIV va da $ 1.900 a
$ 10.000 (2010), e varia e varia in funzione della tipologia di strategia
di prevenzione
Evidenze dalla letteratura (2)
Impatto economico dei test HIV in diversi contesti
• Dal 2002 al 2004, sono stati condotti 16.750 test HIV con 229 diagnosi di infezioni da
HIV non riportate precedentemente (1,4%) su 16.696 test validi.
• La prevalenza di HIV era del 1,5% negli Urgent Care Center (UCC), 1,5 dei Drop in
Center, 1,4 % in ambito Primary Care e 0,6% nelle UO di Emergenza. I
comportamenti a rischio sono prevalenti negli UCC e nei Drop in Center. Il costo per i
test è stato minore nei UCC e maggiore nei Drop in Center. Il costo per le diagnosi di
HIV non precedentemente riportate è stato il più basso nei UCC (1.980 $) e più alto
nelle UO di Emergenza (9.724 $) .
• Sebbene il numero elevato di nuovi casi di infezione da HIV indentificati, il numero
dei test effettuati è risultato inferiore del 10% rispetto alle visite.
• Si conclude che, a causa delle restrizioni in termini di personale e tempo, l’offerta di
un test HIV per tutti i pazienti in alcuni contesti ad alto volume deve essere valutato
in modo approfondito.
Evidenze dalla letteratura (2.1)
Evidenze dalla letteratura (3)
Stima dei costi evitati grazie alle strategie di prevenzione negli USA
(1991 – 2006)
• Farnham e colleghi (2010) hanno misurato il valore degli sforzi di
prevenzione dell'HIV negli Stati Uniti, confrontando la differenza tra il
numero di infezioni che si sono verificate con il numero che potrebbe
essersi verificato in assenza di programmi di prevenzione.
• Associando questi dati con la stima del costo del trattamento lifetime per i
pazienti, lo studio ha stimato il risparmio in termini di infezioni evitate
grazie ai programmi di prevenzione negli USA (1991-2006): 129.900 ML
dollari con 361.878 infezioni evitate
Evidenze dalla letteratura (4)
•
Una strategia di screening dell’HIV una-tantum su un campione di persone a
basso rischio unita a uno screening annuale su persone ad alto rischio potrebbe
prevenire un 6,7% di nuove infezioni su una previsione di 1,23 milioni a fronte
di un costo di $ 22.382 per QALY guadagnato, sotto l’ipotesi di una riduzione del
20% l'attività sessuale dopo l'ispezione
•
Allargando
l'impiego
dell’utilizzo
dell’ART
al
75%
delle
persone eleggibili si previene un 10,3% delle infezioni con un costo di $ 20.300
per QALY guadagnato
•
Una strategia di combinazione previene un 17,3%
a fronte di un costo pari $ 21.580 per QALY guadagnato
delle
infezioni
Evidenze dalla letteratura (4.1)
Evidenze dalla letteratura (4.2)
Evidenze dalla letteratura (5)
Cost-Effectiveness Analysis tra non fare nulla e i costi e i risultati di diversi
interventi rivolti alla riduzione della diffusione dell’HIV e al trattamento
dei pazienti con HIV/AIDS nell’Africa Sub-Sahariana e nell’Asia Sud
Orientale. Il rapporto costo-efficacia incrementale evidenzia come ciascun
DALY addizionale ottenuto avviando il paziente HIV positivo a una terapia
antiretrovirale comporta un costo compreso tra Int $ 500 e Int $ 5000
Evidenze dalla letteratura (5.1)
Conclusioni
Assenza di evidenze empiriche nel contesto italiano sul costo e
sui benefici dei programmi di prevenzione
Nonostante un aumento dei costi nel breve periodo legati
all’implementazione dei programmi di prevenzione, studi
internazionali sembrano evidenziare benefici nel lungo periodo
validi anche nel nostro Paese (sia in termini economici sia di
incidenza della malattia), dilemma della prevenzione
Necessità di investimenti di lungo periodo in campagne di
sensibilizzazione e educazione indirizzati alla popolazione e
popolazione a rischio (giovani e stranieri)
Agenda
• Sostenibilità del servizio sanitario;
• Costi della malattia da HIV;
• L’impatto economico della prevenzione sul
trattamento da HIV: evidenze dalla
letteratura;
• Considerazioni sui modelli operativi per la
prevenzione;
Riassumendo…
• Nelle notifiche i casi attribuibili a trasmissione eterosessuale sono
45,6% nel 2011 e i casi attribuibili a trasmissione tra MSM (Maschi
che fanno Sesso con Maschi) nello stesso periodo sono 33,2%*;
• Età alla diagnosi 38 e 34 anni rispettivamente per genere*;
• Le azioni di prevenzione dovrebbero raggiungere queste categorie
prevalenti;
• Il costo efficacia è di solito raggiunto in quanto il long life cost
(circa 400.000 €) è elevato (prima registro il caso e meno
diffusione del virus si avrà);
* Fonte ISS
Riassumendo…
• All’avvio di un programma di prevenzione il costo complessivo
della patologia cresce (costo della prevenzione e costi dei nuovi
casi, il beneficio avviene nel lungo periodo);
• Ogni anno in Italia aggiungiamo 37 milioni di € circa in spesa
farmaceutica per nuovi pazienti trattati (stima tra nuove notifiche e
numero di nuovi trattati in Lombardia al costo del paziente
lombardo) che ricorrono anno per anno;
• Informazione alla popolazione sull’effettivo stato di salute e della
sua cronicità (percezione che il non morirne più da alla malattia);
• Screening per classe di età?
Riassumendo…
• Il MMG potrebbe avere un ruolo chiave per informazione
all’assistito ed offerta di test mirati;
• Il PS offrirebbe un ottimo punto di contatto ma con notevoli
difficoltà di reale utilizzo;
• Programmi permanenti mirati (es. STP);
• Anonimato e stigma.
MINISTRY OF
HEALTH
REPUBLIC OF SOUTH AFRICA
Grazie per l’attenzione
[email protected]