Casistica clinica
Vol. 99, N. 2, Febbraio 2008
Pagg. 93-96
Uno strano caso di perdita transitoria di coscienza:
la sindrome di Fahr
Olivia Simone, Cosimo Tortorella, Giovanni Antonaci, Salvatore Antonaci
Riassunto. Un paziente di 69 anni di sesso maschile giungeva alla nostra osservazione
per episodi recidivanti di perdita transitoria di coscienza associati a disturbi del comportamento e dell’umore. La TC cranio mostrava calcificazioni cerebrali bilaterali da riferire a sindrome di Fahr. La successiva indagine laboratoristica metteva in evidenza un’alterazione del metabolismo fosfo-calcico compatibile con una diagnosi di pseudoipoparatiroidismo, la cui correzione determinava un miglioramento della sintomatologia clinica.
Questo caso rappresenta la prima evidenza di sindrome di Fahr associata a episodi similsincopali, e suggerisce la necessità di eseguire una TC cranio e di ricercare eventuali segni di disparatiroidismo in tutti i soggetti che lamentino episodi recidivanti di perdita di
coscienza non riconducibili a cause note.
Parole chiave. Perdita transitoria di coscienza, pseudoipoparatiroidismo, sindrome di Fahr.
Summary. An unusual case of transient loss of consciousness: the Fahr’s syndrome.
A 69-year-old male was admitted to our Division because of repeated episodes of transient loss of consciousness and minimal cognitive and behavioural disturbances. Brain CT
showed Fahr-type bilateral calcifications. Laboratory findings showed a phospho-calcium
metabolism disorder consistent with the diagnosis of pseudohypoparathyroidism, whose
correction led to a significant clinical improvement. This is the first case of Fahr’s syndrome associated with syncope-type episodes. This observation suggests that a brain CT,
as well as the search for a dysparathyroidism condition, should always carried out in all
patients with unexplained recurrent episodes of loss of consciousness.
Key words. Fahr’s syndrome, pseudohypoparathyroidism, transient loss of consciousness.
Introduzione
minante (un locus è stato identificato sul braccio
lungo del cromosoma 14), sebbene non manchino
La malattia di Fahr, conosciuta anche come “Bicasi sporadici1. Il decorso della malattia è spesso
lateral Striatopallidodentate Calcinosis” (BSPDC)
asintomatico o oligosintomatico, prevalendo in tal
primitiva1, è una rara afcaso le alterazioni delle
fezione neurologica caratfunzioni motorie1,2,4 (55%
terizzata dalla presenza
dei casi) con rigidità, ipoDescriviamo un caso di sindrome di Fahr ad
di calcificazioni idiopaticinesia, tremori, distonia,
esordio alquanto singolare, caratterizzato
che, bilaterali e simmetricorea e atassia, associate
da episodi recidivanti di perdita di coscienche, a livello dei nuclei
a turbe neuropsichiatriza. Il corretto inquadramento clinico e la
della base, dei nuclei denche e demenza5,6,7.
conseguente correzione delle alterazioni
tati del cervelletto, dei nuPuò di rado manifedel metabolismo fosfo-calcico, correlate alclei del talamo e del censtarsi perdita di coscienla sottostante condizione di pseudoipopatro semiovale. Si tratta di
za, conseguente in genere
ratiroidismo, hanno determinato un prouna malattia familiaa crisi convulsive generagressivo miglioramento delle condizioni clire1,2,3, in cui a volte è poslizzate o parziali1, assoniche del paziente.
sibile riconoscere una traciate a stato confusionale
smissione autosomica dopost-critico.
Dipartimento di Clinica Medica, Immunologia e Malattie Infettive, Sezione di Medicina Interna, Università,
Policlinico, Bari.
Pervenuto il 12 giugno 2007.
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A differenza della malattia di Fahr, nella sindrome di Fahr1,2 (BSPDC secondaria), le calcificazioni dei nuclei grigi centrali costituiscono l’epifenomeno di una patologia primitiva. La tabella 1
presenta la più recente classificazione eziologica,
proposta da Manyam1, delle calcificazioni coinvolgenti i nuclei striato, pallido e dentato, dassificazione basata sulla sede anatomica in cui si depositano il calcio e altri minerali.
Al di là del lungo elenco di patologie potenzialmente coinvolte, la sindrome di Fahr si associa,
nella maggioranza dei casi, ad alterazioni del metabolismo fosfo-calcico conseguenti a disfunzione
delle paratiroidi2,8,9,10. Tali alterazioni sarebbero
solo in parte da addebitare all’errore metabolico,
essendo probabilmente coinvolti anche fattori genetici1 (è ipotizzato nello pseudoipoparatiroidismo
il coinvolgimento di un locus sul 20q).
Tabella 1. Classificazione delle calcificazioni bilaterali coinvolgenti i nuclei
striato, pallido e dentato.
■ Calcinosi dello striatopallidodentato
Primitiva
Autosomica dominante
Familiare
Sporadica
Secondaria
Sistema endocrino
Ipoparatiroidismo
Pseudoipoparatiroidismo
Iperparatiroidismo
Alterazioni dello sviluppo
Sindrome di Cockayne
Sindrome microcefalia, demielinizzazione e calcificazione dello striatopallidodentato
Connettiviti
LES
Tossici
Piombo
■ Calcinosi bilaterale dello striatopallido
Fisiologica
Invecchiamento
Alterazioni dello sviluppo
Sindrome di Down
Sindrome di Kearns-Sayre
Degenerativa
Sindrome di Aicardi-Goutieres
Malattia di Coat
Microangiopatia diffusa cerebrale
Mutismo ipercinetico
Genetica
Deficit biotinidasi(AR)
Deficit anidrasi carbonica II (AR)
Sindrome COFS con traslocazione familiare 1;16 (AR)
Agenti infettivi
AIDS
Meningoencefalite
Encefalite da morbillo
Metabolica
Deficit di diidropteridina reduttasi
Sindrome MELAS
Neoplastica
LLA
Agenti fisici
Terapia radiante
Tossici
Avvelenamento da CO
■ Calcificazione cerebellare bilaterale
Primitiva
Idiopatica
Secondaria
Agenti infettivi
Sifilide
Patologia vascolare
Ematoma
Descrizione del caso
Un paziente di 69 anni, di
sesso maschile, affetto da ipertensione arteriosa e ateromasia carotidea, in trattamento
con sartanico e antiaggregante, giungeva alla nostra osservazione per la ricorrenza di
episodi simil-sincopali, associati, a detta dei familiari, a
turbe della memoria e della
personalità e ad umore depresso, manifestatisi negli ultimi 6
mesi.
Al momento del ricovero,
l’esame clinico generale e quello neurologico risultavano nella
norma. Gli esami ematochimici
routinari rientravano nei range
di normalità, ad eccezione della
glicemia (120mg/dL, con OGTT
negativa) e della colesterolemia
(207 mg/dL) che risultavano
lievemente aumentate. Le indagini volte ad escludere cause
cardiache di sincope, come
ECG sec Holter, tilt up test,
ecocardiogramma, erano negative; l’ecodoppler TSA mostrava ateromasia carotidea di grado moderato a sinistra, l’ecografia addome e tiroide e la Rx
torace erano nella norma.
L’EEG mostrava rare anomalie
puntute lente sulle regioni
temporo-frontali di sinistra,
mentre una TC cranio metteva
in evidenza “…grossolani depositi calcifici in corrispondenza
degli emisferi cerebellari, dei
nuclei della base, dei centri semiovali ed in regione periventricolare bilateralmente da riferire a sindrome di Fahr” (figura 1 alla pagina seguente). Il
Mini Mental State Examination risultava appena nei limiti
della norma (25,7; valore normale >24) con una valutazione
neuropsicologica globale che
deponeva per “Single Non Memory Cognitive Decline”.
La nota associazione della
sindrome di Fahr con disturbi
del metabolismo calcio-fosforo
ci ha indotto ad indagare in tal
senso.
O. Simone et al.: Uno strano caso di perdita transitoria di coscienza: la sindrome di Fahr
a
b
95
c
Figura 1. TC Cranio con evidenza di calcificazioni a livello degli emisferi cerebellari (a); dei gangli della base (b); e dei centri semiovali (c).
Gli esami mettevano in evidenza una lieve ipocalcemia (7.2 mg/dL), con fosforemia aumentata (5.2 mg/dL)
e magnesemia nella norma (1.8mg/dL). Il pannello nefrologico evidenziava ipocalciuria (20 mg/24h), mentre i
tassi sierici di PTH circolante risultavano superiori ai limiti della norma (78ng/L, con valore normale fino a 50).
Il dosaggio di vitamina D3 era invece ai limiti bassi (39
pmol/mL, con valori normali da 40 a 1000 pmol/ml). Infine, una mineralometria ossea metteva in evidenza una
condizione di osteopenia (T-Score -1.50). Nel loro insieme, tali dati ci hanno permesso di diagnosticare una
condizione di pseudoipoparatiroidismo.
È stata pertanto impostata una terapia sostitutiva a
base di calcio e vitamina D3 ed il paziente è stato posto
sotto rigoroso controllo. Nei sei mesi successivi l’inizio
della terapia non si sono registrati nuovi episodi di perdita di coscienza e si è assistito ad un netto miglioramento del tono dell’umore, insieme ad una normalizzazione del metabolismo fosfo-calcico del paziente.
Discussione
Il caso riportato rappresenta la prima segnalazione di sindrome di Fahr ad esordio caratterizzato
da ripetuti episodi di perdita di coscienza, in assenza di rilevanti disturbi motori piramidali o extrapiramidali ma con iniziali segni di deterioramento intellettivo ed alterazioni comportamentali.
Insieme ai disturbi citati, il paziente presentava un’alterazione del metabolismo fosfo-calcico
compatibile con un quadro clinico di pseudoipoparatiroidismo. Questo dato è particolarmente interessante, non solo perché una condizione di iper,
ipo o pseudoipoparatiroidismo si ritrova spesso associato alla sindrome di Fahr2,8,9,10, ma anche perché la correzione dei disordini metabolici correlati
alla disfunzione delle paratiroidi è frequentemente in grado di determinare un miglioramento dei
segni e dei sintomi della malattia. È questo il caso
del nostro paziente, in cui la somministrazione di
calcio e vitamina D3 ha determinato la scomparsa
degli episodi simil-sincopali e, contemporaneamente, un significativo recupero di equilibrio cognitivo e comportamentale.
Mentre tali dati sono altamente suggestivi di
una relazione causale tra perdita transitoria di coscienza da una parte e pseudoipoparatiroidismo/cal-
cificazioni cerebrali multifocali dall’altra, i meccanismi fisiopatologici che sottendono tale relazione
rimangono sostanzialmente inspiegati e possono essere soltanto oggetto di speculazione.
Una possibile interpretazione patogenetica è
che gli episodi di transitoria perdita di coscienza
riferiti dal nostro paziente siano in realtà crisi comiziali, già descritte in corso di sindrome di Fahr
come risultato dei depositi calcifici a livello cerebrale. Tale ipotesi, tuttavia, è poco sostenibile in
quanto dall’anamnesi non risulta la presenza di
auree premonitrici, di crisi tonico-cloniche, di confusione post-critica e/o di rilasciamento sfinteriale. D’altra parte, sebbene la lieve ipocalcemia, unitamente alla scomparsa di tali episodi dopo terapia ricalcificante, possa fare altresì pensare
all’insorgenza di crisi ipocalcemiche, va considerato che il paziente non ha mai manifestato altri
sintomi suggestivi di tale evenienza. L’ipotesi più
probabile è invece che gli episodi in questione siano da riferire a vere e proprie sincopi neuromediate11, imputabili al coinvolgimento dei centri di
controllo del sistema nervoso vegetativo sul tono
vascolare da parte delle calcificazioni a sede talamica, dei nuclei della base e dei nuclei dentati del
cervelletto.
Chevalier et al.2 hanno suggerito che una condizione di disparatiroidismo andrebbe sempre ricercata in presenza di calcificazioni cerebrali
Fahr-type e, viceversa, un esame neurologico sistematico e, quando necessario, una TC cranio, dovrebbero essere sempre inclusi nella valutazione
diagnostica di pazienti con alterazioni del metabolismo fosfo-calcico.
Il caso sopra descritto ci consente di ampliare tali raccomandazioni, suggerendo
che la ricerca di una condizione di disparatiroidismo e una TC cranio dovrebbero essere sempre
effettuate in quei pazienti che lamentino episodi
recidivanti di perdita di coscienza non riconducibili a cause note.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Cosimo Tortorella
Policlinico Universitario
Dipartimento di Clinica Medica,
Immunologia e Malattie Infettive
Sezione di Medicina Interna
Piazza Giulio Cesare, 16
70124 Bari
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