divisione nautica
QUESTIONARIO/PROPOSAL FORM
DETTAGLI DEL PROPONENTE/ DETAILS OF PROPOSER
NOMINATIVO ASSICURATO/ INSURED’S FULL NAME
INDIRIZZO/ADDRESS
TEL. UFFICIO/PHONE (WORK)
C.F.
CASA/HOME
FAX
PROFESSIONE/ OCCUPATION
DATA DI NASCITA/DATE OF BIRTH
NOMINATIVO PROPRIETARIO (SE NON E’ L’ASSICURANDO)/NAME OF OWNER (IF NOT THE INSURED)
______________________________________________________________________________
ESPERIENZA E QUALIFICHE/EXPERIENCE & QUALIFICATIONS:
A) SU QUESTO IMBARCAZIONE/IN THIS TYPE OF CRAFT
SI/YES
NO
(I) ANNI COME SKIPPER/YEARS AS SKIPPER
(II)COME EQUIPAGGIO/AS CREW
B) IMBARCAZIONI IN GENERE/ IN CRAFT GENERALLY
(I) ANNI COME SKIPPER/YEARS AS SKIPPER
SI/ YES
NO
(II)COME EQUIPAGGIO/AS CREW
AVETE MAI AVUTI INCIDENTI O SINISTRI CONNESSI CON IMBARCAZIONI CHE AVETE USATO O DI VOSTRA
PROPRIETA NEGLI ULTIMI 5 ANNI? HAVE YOU HAD ANY ACCIDENTS/CLAIMS/LOSSES IN CONNECTION WITH
ANY VESSEL YOU HAVE SAILED/OWNED/UNDER YOUR CONTROL IN THE LAST 5 YEARS ?
SI/YES
NO
SE SI, PREGO FORNIRE DETTAGLI CON DATE E CIFRE PAGATE/ IF “YES” PLEASE PROVIDE DETAILS,
INCLUDING DATES AND AMOUNTS PAID:
VI HANNO RIFIUTATO ASSICURAZIONI/HAVE YOU EVER BEEN REFUSED INSURANCE?
SI/YES
SE SI, PREGO FORNIRE DETTAGLI/IF “YES” PLEASE PROVIDE DETAILS
NO
SIETE STATI O LE PERSONE A CUI AVETE CONCESSO L’USO DELL’IMBARCAZIONE, MAI ACCUSATI O
CONDANNATI DI REATO DI DISONESTA’ O COME FRODE, PIROMANIA, RAPINA, CONTRABBANDO, FURTO, O
TRATTATO MERCE RUBATA?/ HAVE YOU OR ANY PERSON YOU HAVE ALLOWED OR MAY ALLOW TO USE
YOUR CRAFT, EVER BEEN CHARGED WITH OR CONVICTED OF ANY OFFENCE INVOLVING DISHONESTY OF
ANY KIND, EG. FRAUD, ARSON, ROBBERY, SMUGGLING, THEFT OR HANDLING STOLEN GOODS?
SI/YES
NO
SE SI, PREGO DARE DETTAGLI/ IF “YES” PLEASE PROVIDE DETAILS
PRECEDENTE ASSICURATORE/PREVIOUS INSURERS
DETTAGLI DELL’IMBARCAZIONE/DETAILS OF VESSEL
NOME/NAME:
TIPO/ MODELLO/TYPE/MODEL:
COSTRUTTORE/ BUILDERS:
BANDIERA/FLAG
PORTO DI REGISTRAZIONE/PORT OF REGISTRY
MATERIALE DI/MATERIAL OF:
CORPO/ HULL
ALBERO/MAST
DATA COSTRUZIONE/DATE BUILT:
MATRICOLA CORPO/HULL IDENTIFICATION NO:
ALTRE IDENTIFICAZIONI/OTHER IDENTIFICATION NO:
DATA ACQUISTO/DATE PURCHASED:
LUNGHEZZA/LENGTH:
PREZZO PAGATO/PRICE PAID:
LARGHEZZA/BEAM:
PROFONDITA/DRAFT:
AREA VELE (SE APPLICABILE)/SAIL AREA (IF APPLICABLE)
VELOCITA/MAXIMUM DESIGNED SPEED
STAZZA LORDA/TONNAGE:
TIPO DI ATTREZZATURA/TYPE OF RIGGING:
TESTA ALBERO/MASTHEAD
FRAZIONATA/FRACTION
ALTRO (SPECIFICARE)/OTHER (PLEASE STATE)
TIPO DI CORPO/TYPE OF HULL:
MONO
CATAMARANO/CATAMARAN
TRIMARANO/TRIMARAN
E’ STATA L’IMBARCAZIONE PERIZIATA PROFESSIONALMENTE NEGLI ULTIMI TRE ANNI?/HAS THE VESSEL
SI/YES
NO
BEEN PROFESSIONALLY SURVEYED IN THE LAST THREE YEARS:
SE SI, PREGO FORNIRE COPIA PERIZIA/ IF YES, PLEASE PROVIDE COPY OF SURVEY:
______________________________________________________________________________
SOMME DA ASSICURARE/ VALUE TO BE INSURED
1) CORPO/HULL (MOTORE INCLUSO/ENGINE INCLUSIVE)
€
2) DINGHY (MOTORE INCLUSO / MOTOR INCLUSIVE)
3) EXTRA/EXTRA
4) EFFETTI PERSONALI/PERSONAL EFFECTS*
€
€
€
INCLUSI ACCESSORI/INCLUSIVE OF ACCESSORIES
*EFFETTI PERSONALI : S’INTENDE OGGETTI NON VENDUT I CON L ’ IMBARCAZIONE E SONO LI MITATI A L 10% DELLA S OMMA AS SICURATA
DELL’IMBARCAZIONE/PERSONAL EFFECTS ARE DEFINED AS ITEMS THAT WOULD NOT BE SOLD WITH THE VESSEL AND ARE LIMITED TO 10% OF SUM
.
INSURED OF THE HULL
TOTALE DA ASSICURARE/TOTAL SUM TO BE INSURED
€
€0,00
PREGO SPECIFICARE OGGETTI EXTRA/PLEASE LIST ALL EXTRA.
VALORE/VALUE
DESCRIZIONE/DESCRIPTION
€
€
€
€
DETTAGLI MOTORI/MACCHINARI / ENGINE/MACHINERY DETAILS
COSTRUTTORE E MODELLO DEL MOTORE/I - MAKE AND MODEL OF ENGINE(S):
ANNO COSTRUITO/YEAR BUILT:
NUMERO MOTORI/NUMBER OF ENGINES:
TIPO/TYPE:
ENTROBORDO/INBOARD
ENTROFUORIBORDO/STERNDRIVE
FUORIBORDO/OUTBOARD
ALIMENTAZIONE/FUEL:
BENZINA/PETROL
CV/H.P. (TOTAL)
JET
ELICHE DI SUPERFICIE/SURFACE-DRIVE
ALTRO/OTHER:
DIESEL
ESTINTORI/FIRE EXTINGUISHERS:
MANUALI/MANUAL ACQUA/WATER
AUTOMATICO/AUTOMATIC
SCHIUMA/FOAM
CO2
OTHER
DESIDERATE ESTENDERE LA COPERTURA DEL MOTORE FUORIBORDO CONTRO IL RISCHIO SGANCIO E
CADUTA IN MARE?/ DO YOU WISH TO COVER THE OUTBOARD MOTOR AGAINST DROPPING OFF AND
SI/YES
NO
FALLING OVERBOARD?
PREGO FORNIRE MODELLO, TIPO, ANNO E CAVALLI DEL MOTORE FUORIBORDO/PLEASE STATE MAKE,
MODEL, AGE AND H. P. OF OUTBOARD MOTOR
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USO DELL’IMBARCAZIONE/USE OF VESSEL AND COVERAGE
USO/USE:
DIPORTO/PRIVATE PLEASURE
NOLEGGIO CON SKIPPER/SKIPPER CHARTER
NOLEGGIO SENZA SKIPPER/BAREBOAT CHARTER
ALTRO- SPECIFICARE/OTHER
ORMEGGIO/MOORINGS:
PILONI MARINA/MARINA PONTOON
ANCORA MARINA/MARINA STERN TO
GIREVOLE ALL’ANCORA/SWING
PALI/PILE
PRUA E POPPA/FORE & AFT
ALTRO/OTHER
UBICAZIONE DELL’ORMEGGIO/WHERE WILL THE VESSEL BE MOORED
MESI DI NAVIGAZIONE/MONTHS IN-COMMISSION
UBICAZIONE DI RIMESSAGGIO/LOCATION OF LAY-
E’ L’IMBARCAZIONE SOTTO FINANZIAMENTO/IS THE VESSEL SUBJECT TO FINANCE/MORTGAGE ? SE SI,
PREGO SPECIFICARE L’AMMONTARE DEL FINANZIAMENTO E IL NOMINATIVO DELL’ISTITUTO DI CREDITO/ IF
SO, PLEASE STATE AMOUNT OF LOAN AND NAME OF FINANCE COMPANY
DATA EFFETTO POLIZZA/DATE COVER IS TO COMMENCE
AL/TO
E’ RICHIESTA LA RC NATANTI/THIRD PARTY LIMIT REQUIRED
LIMITE RICHIESTO/ LIMIT REQUIRED
SARA L’IMBARCAZIONE USATA PER COMPETIZIONE?/WILL THE VESSEL BE USED FOR RACING? SE SI,
PREGO SPECIFICARE LE SEGUENTI/ IF “YES”, PLEASE ANSWER THE FOLLOWING:
COSTO RIMPIAZZO ALBERO, VELE, ATTREZZATURE/REPLACEMENT VALUE OF MAST, SPARS, SAILS AND
RIGGING
TIPO DI GARE/TYPE OF RACE:
CLUB
ALTURA/OFF-SHORE
______________________________________________________________________________
LIMITI DI NAVIGAZIONE/NAVIGATION LIMITS:
ACQUE MEDITERRANEE AL 30º EST/MEDITERRANEAN WATERS NOT EAST OF
30 DEGREES EAST
ALTRO( SPECIFICARE)/OTHER
(SPECIFY)
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DICHIARAZIONI/DECLARATION
TUTTI I FATT I MATERIALI DEVONO ESSERE DICHIARATI AI SOT TOSCRITTORI SIA SIANO SPECIFICHI ALLA POLIZZA DI C UI SOPRA CHE NON. UN FATTO
MATERIALE E ’ QUANDO, UN SOT TOSCRITTORE PRUDENT E LO CONSID ERA INFLUE NTE PER L ’ACCETTAZIONE O VALUT AZIONE DELLA PRO POSTA.
OMISSIONE O FALSA DICHI ARAZIONE DI FAT TI M ATERIALI P OSSONO I NVALIDARE L ’ASSICURAZIONE. SE A VETE DUBBI S E F ATTI CHE POSSO NO
ESSERE MATERIALI, DOVETE DICHIARARLI.
ALL MATERIAL FA CTS M UST BE DIS CLOSED T O UNDE RWRITERS WHETHER OR NOT T HE S UBJECT OF A SPE CIFIC QUE STION ABOVE . A M ATERIAL
FACT IS ONE, WHICH A PRUDENT UNDERWRITER WOULD REGARD AS LIKELY TO INFLUENCE THE ACCEPTANCE OR ASSESSMENT OF THE PROPOSAL.
NON-DISCLOSURE OR MISREPRESENTATION OF MAT ERIAL FA CT MA Y R ESULT IN T HE INS URANCE BEIN G V OID. IF YOU ARE IN ANY DOUBT ABOUT
WHETHER FACTS WOULD BE CONSIDERED MATERIAL, YOU SHOULD DISCLOSE THEM.
DICHIARO CHE I P ARTICOLARI E RI SPOSTE SONO CO RRETTE E COM PLETE SOTT O OGNI ASPET TO DELLA M IA CONO SCENZA E CREDER E. SONO
D’ACCORDO CHE LA PRESENT E P ROPOSTA E DICH IARAZIONE FOR MINO LA PART E BA SE DEL CONT RATTO DI ASSICURAZ IONE T RA M E AI I
SOTTOSCRITTORI SE LA POLIZZA E’ EMESSA.
I DECLARE THAT THE PA RTICULARS AND ANSWERS ARE CORRECT AND COMPLETE IN EVERY RESPECT TO MY KNOW LEDGE AND BELIEF. I AGREE
THAT THIS PROPOSAL AND DE CLARATION SHALL FOR M THE BASIS OF T HE CONTRACT OF INSURAN CE BETWEEN ME AND T HE UNDERWRITERS IF A
POLICY IS ISSUED.
DICHIARO INOLTRE ED ACCETTO CHE, SE LE DICHIARAZIONI E I PARTICOLARI SOPRA DESCRITTI A MANO SONO COMPLETATE DA ALTRE PERSONE AL
DI FUORI DI ME STESSO, TALE PERSONE SONO RITENUTE GLI AGENTI DEL PROPONENTE AI FINI DELLA COMPILAZIONE.
I FURT HER DEC LARE AND A GREE T HAT, IF T HE ST ATEMENT AND PA RTICULARS ABO VE H AVE BE EN CO MPLETED IN T HE HAN DWRITING OF AN Y
OTHER PERS ON OTHER T HAN T HE UNDER SIGNED, SUCH P ERSON D EEMED T O BE T HE AGE NT OF T HE PROP OSER FOR T HE PURPO SE OF
COMPLETION PURPOSES.
FIRMA/SIGNED
NOME IN STAMPATELLO/FULL NAME
DATA/DATE