Esercitazione di
Neuropsicologia
a cura di Riccardo Pignatti ([email protected])
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Ambito clinico: l’attenzione è rivolta soprattutto agli esiti
cognitivi di patologie che interessano il Sistema Nervoso
Centrale e grande rilievo è dato
alle implicazioni
psicologiche e comportamentali che accompagnano il
disturbo cognitivo e che hanno una immediata ricaduta
sulla qualità della vita delle persone colpite e dei loro
familiari
Ambito di ricerca: la NPS si colloca all’interno del corpus
psicobiologico, che si propone di studiare come il sistema
nervoso determini e regoli il comportamento, cioè
l’insieme delle attività manifeste dell’organismo e dei
sottostanti processi mentali (percezione, linguaggio,
memoria, attenzione, astrazione, pianificazione, ecc.)
Esame NPS clinico
offre un valido contributo diagnostico:
allo
specialista neurologo, ponendosi a completamento
della diagnosi clinica e di quella strumentale (RMN,
TAC, etc.)
fornendo importanti indicazioni alle altre figure
professionali che si occupano dell’assistenza e della
riabilitazione di persone che presentano danni
cerebrali
nelle
diagnosi
differenziali
psicopatologiche,
agevolando il lavoro dello psicologo e dello psichiatra
Finalità della valutazione NPS
L’obiettivo principale dell’esame è quello di giungere alla
diagnosi
neuropsicologica
attraverso
il
riconoscimento e la misurazione dei deficit cognitivi con
il più alto grado di accuratezza possibile.
Inoltre, l’esame si propone di chiarire se:
il danno è focale o diffuso;
il danno è o non è evolutivo;
il danno è acuto o cronico;
il danno è organico o funzionale.
In cosa consiste la
Valutazione NPS
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somministrazione e interpretazione
di una serie di test volti a
determinare la natura e l’entità di un
eventuale deficit delle funzioni
cognitive superiori
osservazione del modo in cui il
soggetto esplicita il “frutto”
dell’attività cognitiva, ossia il
comportamento
Funzioni cognitive indagate
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Orientamento s/t
Linguaggio
Memoria (lavoro, BT, LT)
Funzioni frontali
Prassie
Gnosie
Percezione
Aspetti qualitativi e
comportamentali
La valutazione del comportamento avviene soprattutto
analizzando qualitativamente l’interazione che il soggetto
effettua con l’esaminatore e con il materiale oggetto dei
test. E’ IMPORTANTE PER VALORIZZARE LO PSICOLOGO
RISPETTO AL TESTISTA.
Ad esempio, danneggiamenti del lobo frontale possono
produrre modificazioni del comportamento in termini di
aumentate
perseverazioni,
intrusioni,
disinibizioni,
inadeguatezza sociale, inerzia psico-motoria, stereotipie
e, sul piano puramente linguistico, di un linguaggio
spontaneo poco fluente, molto ridotto o addirittura
assente, o, al contrario, fluente ma poco strutturato (del
tipo “insalata di parole”), ripetitivo, con eventuale
presenza di ecolalia o coprolalia.
Fattori intervenienti
ETA’
SCOLARITA’
USO FARMACI/DROGHE
IPOVISUS/IPOACUSIA/DEF. MOTORI
COLLABORAZIONE
COMPRENSIONE LINGUISTICA
CAR. CULTURALI/ETNICHE
PATOLOGIE PSICHIATRICHE
Referto sulla valutazione neuropsicologica del Sig. XY,
nato il 4/08/1938 (anni 64)
Scolarità: 6 anni
Provenienza: Ambulatorio
Test
p.g.
p.c.
cut off
p.e.
legenda
Mini Mental State Examination
24
22.9
24
Disegno dell’orologio
7
--
7
Nella norma
p.g.= punteggio grezzo;
Token test
20
20.5
29.25
0
p.c.= punteggio corretto;
Digit span forward
5
5.5
3.75
4
p.e.= punteggio equivalente
Digit span backward
0
--
Test di Corsi
3
3
3.75
0
Punteggi equivalenti:
(7+10)/2=8.5
13
8
3
0 = patologico;
Apprendimento 3 liste di parole
14
19
8
3
1 = borderline;
Fluenze fonemiche
20
28
17
3
2,3,4 = fasce di normalità
Fluenze categoriali
17
25
25
1
Figura di Rey - copia
26
26.77
28
Figura di Rey - rievocazione
8.5
10.37
6.20
Breve Racconto
Deficitario * = l’applicabilità del fattore
Borderline
correttivo è di dubbia
validità; ** = il fattore
correttivo non è applicabile
Il paziente si presenta vigile e collaborante, orientato nel tempo e nello spazio. Sul
piano comportamentale risulta talora confuso, rallentato, emergono sfumati tratti di
deflessione del tono dell’umore. Poiché si presenta sprovvisto di occhiali correttivi,
alcune prove non possono essere somministrate. L’eloquio spontaneo appare fluente ed
adeguato; tuttavia, la comprensione di semplici comandi verbali al Token test risulta
deficitaria.
La memoria a breve termine risulta nella norma per materiale verbale e deficitaria per
materiale visuo-spaziale.
La memoria a lungo termine per materiale verbale si colloca nella norma al Breve
Racconto e all’Apprendimento di liste di parole. La memoria a lungo termine per
materiale visuo-spaziale si colloca ai limiti inferiori della norma. Il disegno a memoria
di un orologio appare nella norma.
L’analisi di alcune funzioni cognitive attribuibili all’attività del lobo frontale rileva
fluenze verbali nella norma per chiave fonemica e ai limiti inferiori della norma per
chiave semantica; le prove di memoria di lavoro appaiono complessivamente piuttosto
deficitarie, con evidenza di un rallentamento soprattutto nell’esecuzione di semplici
calcoli mentali (Digit span backward e prove di attenzione e calcolo del MMSE).
La prova di copia di una figura complessa (Figura di Rey) risulta deficitaria a causa
dell’omissione di alcuni dettagli.
Conclusioni. La valutazione neuropsicologica è indicativa di un funzionamento
cognitivo complessivamente nella fascia bassa della norma, con evidenza di
rallentamento esecutivo e difficoltà nella comprensione delle consegne maggiormente
articolate.
Referto sulla valutazione neuropsicologica della Sig.ra YZ, nata il 25/08/1914 (anni 88)
Scolarità: 5 anni
Provenienza: Rep. Medicina
Test
p.g.
p.c.
cut off
Mini Mental State Examination
8
9.4
24
Disegno dell’orologio
0
Test dei gettoni
Digit span forward
p.e.
legenda
p.g.= punteggio grezzo;
7
Deficitario
p.c.= punteggio corretto;
17.5
19.5
29.25
0
p.e.= punteggio
2
2.75
3.75
0
equivalente
0
8
0
Punteggi equivalenti:
Digit span backward
Non somm.
Breve Racconto
(0+0)/2=0
Fluenze fonemiche
Non compreso
Fluenze categoriali
4
17
14
25
0 = patologico;
0
1 = borderline;
2,3,4 = fasce di normalità
La paziente si presenta molto confusa, collaborante, disorientata nel tempo (0/5 al MMSE),
parzialmente nello spazio (2/5 al MMSE) e piuttosto imprecisa anche nel riferire dati autobiografici.
L’eloquio spontaneo appare quasi esclusivamente dialettale, con perseverazioni, qualche episodio di
ecolalia e spesso con contenuti non adeguati al contesto. Complessivamente conservata l’abilità di
lettura. La comprensione delle consegne si presenta molto difficoltosa; marcatamente patologica una
prova di comprensione di semplici comandi verbali (Test dei gettoni). A causa di questo fattore,
parzialmente ascrivibile ad un deficit di memoria a breve termine verbale (patologico il Digit span
forward, con una capacità del magazzino di sole 2 unità), appare difficoltosa la somministrazione di
prove strutturate.
La memoria a lungo termine per materiale verbale risulta deficitaria al Breve Racconto (nessun
elemento rievocato).
L’analisi di alcune funzioni cognitive attribuibili all’attività del lobo frontale rileva fluenze deficitarie
per chiave semantica; non somministrabili le prove di memoria di lavoro. Il disegno a memoria di un
orologio risulta deficitario (perseverazione comportamentale sul tentativo precedente di copia).
La prova di copia di una figura semplice evidenzia il fenomeno del closing-in.
Conclusioni. La valutazione neuropsicologica è indicativa di un decadimento cognitivo di grado
moderato-grave con marcati disturbi di memoria, di comprensione linguistica e presenza di
comportamenti perseverativi.
Sig. XY
Nato il 30/03/1989, anni 19; scolarità: 12 anni
TEST
p grezzo
MMSE (Magni et al.)
27
/30
MMSE (Grigoletto et al.)
27
/30
Digit Span Forward
5
Digit Span Backward
4
Test di Corsi
Breve Racconto (Anna Pesenti)
(
p corretto
cut-off
25,00
24,00
p equivalente
27
4,50
3,75
2
5
4,50
3,75
3
(4+4)/2=4
2,50
8,00
0
10,50
6,5
3
Punti z < 1.5
nella norma
9,47
0
8
nella norma
Apprendimento coppie di parole
12,5
/22,5
Memoria incidentale semantica
13
Rievocazione della Figura di Rey
15
/36
Disegno dell’orologio
10
/10
Fluenza Fonemica (F,A,S)
19
12,20
17,35
0
Fluenza Semantica
32
26,00
25
1
Frontal Assessment Battery (FAB)
13
13,00
11,60
1
Trail Making Test (A)
62
79,00
93
1
Trail Making Test (B)
196
251,00
282
1
Trail Making Test (B-A)
134
172,00
186
1
CPM di Raven – serie A, AB, B
34
/36
29,20
18,96
4
Copia della Figura Complessa di Rey
36
/36
36,00
28,88
4
z
=
/18
0,05
5,50
Punteggi equivalenti: 2,3,4: fasce di normalità; 1: ai limiti inferiori della norma; 0: patologico
Il paziente si presenta vigile e collaborante, orientato nel tempo, complessivamente orientato nello spazio (4/5 al MMSE, non
sa dire la regione) e pienamente orientato nei dati personali. L’eloquio spontaneo appare pienamente adeguato per fluenza e
contenuti; rapida e accurata la comprensione delle consegne.
Sul piano comportamentale appare adeguato, con piena conoscenza della propria storia clinica; riferisce difficoltà scolastiche
soprattutto negli orali, riferendo difficoltà di mantenimento attentivo e nel recupero delle informazioni.
La memoria a breve termine per materiale verbale (Digit Span Forward) risulta nella norma. La memoria a breve termine per
materiale visuo-spaziale (Test di Corsi) risulta nella norma. La memoria a lungo termine per materiale di prosa (Breve
Racconto) risulta deficitaria. Una prova di memoria anterograda per materiale verbale (apprendimento di coppie di parole) in
condizione di apprendimento volontario risulta nella norma. Una prova che valuta l'abilità di apprendimento verbale
incidentale con una cue di tipo semantico risulta nella norma. La memoria a lungo termine per materiale visuo-spaziale
risulta patologica nella prova di Rievocazione differita della Figura di Rey. Una prova che richiede il disegno a memoria di
un orologio risulta pienamente nella norma. Complessivamente, si rilevano prestazioni fluttuanti nelle prove di
apprendimento e memoria: il paziente appare spesso titubante, non riferendo nulla spontaneamente e talora riportando solo
alcuni dettagli separati nelle rievocazioni libere, mentre sembra migliorare in prove di rievocazione “obbligata”, ad esempio
nelle liste di parole.
Funzioni frontali. Una prova che valuta l’accesso al lessico senza una facilitazione semantica, entro un limite di tempo,
(fluenze fonemiche) risulta deficitaria. Una prova che valuta l’accesso al lessico semantico, entro un limite di tempo, (fluenze
semantiche) risulta ai limiti inferiori della norma. La prestazione alla batteria FAB, che indaga alcuni aspetti esecutivi, risulta
ai limiti inferiori della norma: in particolare, si evidenziano difficoltà nei compiti di “flessibilità mentale” e astrazione
concettuale. Un compito di ricerca visuo-spaziale e di rapidità esecutiva (Trail Making Test parte A) risulta ai limiti inferiori
della norma. La prestazione in una seconda parte della prova, che prevede un maggior coinvolgimento della memoria di
lavoro per mezzo di un compito di set-shifting (Trail Making Test parte B) risulta ai limiti inferiori della norma; la differenza
nel tempo di esecuzione tra le due prove (Trail Making Test B-A) risulta ai limiti inferiori della norma. L’abilità di astrazione
concettuale per materiale visuo-spaziale (CPM di Raven) risulta pienamente nella norma. La capacità della memoria di
lavoro appare complessivamente adeguata (Digit Span Backward e prove di attenzione e calcolo comprese nel MMSE).
La prova di copia di una figura complessa (Figura di Rey) si colloca pienamente nella norma: il paziente ottiene il punteggio
massimo previsto.
Conclusioni. La valutazione neuropsicologica è indicativa di lieve rallentamento esecutivo e di saltuarie difficoltà di
apprendimento e memoria. Si esclude la presenza di ritardo mentale. Utile un approfondimento psicologico-clinico, in
particolare per un’eventuale origine psicogena delle difficoltà di rievocazione.
Funzioni frontali - I
Capacità di adeguarsi a circostanze nuove e di
sintetizzare informazioni disperse nel tempo
(funzione pianificatoria-organizzativa).



Apprendimento: difficoltà nel costruire strategie di apprendimento
Memoria: difficoltà nella ricerca di tracce mnestiche. Questo comporta:
deficit dell'ordinamento e della collocazione temporale degli eventi
(lesione sinistra: materiale verbale; lesione destra: materiale figurativo);
amnesia; confabulazione.
Flessibilità cognitiva: deficit evidente nelle prove di fluenza verbale e nel
set-shifting
Funzioni frontali - II



Astrazione: incapacità di cogliere, nei multiformi
elementi che compongono la realtà, le caratteristiche
essenziali. (PM Raven - test Weigl, WCST)
Giudizio: falsato senso di realtà (Stime Cognitive;
Giudizi verbali; Spiegazione di proverbi)
Progettazione: incapacità di prevedere le
conseguenze delle proprie azioni e quindi di
progettare il comportamento in una prospettiva futura
(Gambling Task)
Funzioni frontali - III


Inibizione: propensione a comportamenti
avventati ed inopportuni (comp. imitazione,
utilizzazione); eloquio non aderente al
contesto; wandering.
Personalità: euforico, disinibito, acritico,
irrazionale, volubile, futile, avventato, reazioni
emotive inadeguate, perdita di iniziativa, di
creatività e apatia. “Cambio di personalità”
(dem. Frontali - TC)
Lobo parietale - I

Agnosia: difficoltà di riconoscimento
limitate ad un canale sensoriale che non
sono spiegabili da disturbi percettivi
elementari,
da
disturbi
dell’oculomozione, da compromissione
dell’attenzione, da alterazioni afasiche
del linguaggio o da un grave processo
di deterioramento mentale.
LOBO PARIETALE - II:
NEGLECT (NSU)




Solitamente dopo lesione al lobulo parietale
inferiore destro: mancata percezione e
rappresentazione dello spazio di sinistra
Il p. non si rade a sinistra e non mangia il cibo
a sinistra del piatto, non si veste all’arto di
sinistra, non risponde se gli si parla da sin.
Anosognosia
Somatoparafrenia-Emisomatoagnosia
Valutazione del Neglect






Copia di disegni (margherite,
orologio)
Immaginazione mentale
Bisezione di linee
Lettura e Scrittura (disl. da neglect)
Cancell. di lettere (Diller), linee
(Albert), campanelle
Figure chimeriche
Neglect - Caratteristiche





Ipotesi più accreditata: deficit attenzionale: spiega
l’evidenza di neglect anche a livello immaginativo
(Test di Piazza del Duomo).
Fasi di alloestesia (attribuzione a dx di stimoli
presentati a sx) ed estinzione (riconoscimento a dx
tranne in stimolazione contemporanea)
Oggettocentrico e soggettocentrico
El. Implicita (alto liv. di codifica) del materiale
negletto
Riabilitazione (e remissione spontanea)
Lobo parietale: Aprassie





Aprassia: disordine,
disorganizzazione del movimento
volontario in assenza di difetti di moto,
di senso o di coordinazione
Ideomotoria (imitazione del mov.)
Ideativa (esecuzione del mov.)
Costruttiva (copia di disegni)
Dell'Abbigliamento
Lobo temporale - I






Analisi stimoli uditivi
Comprensione Linguistica (em. Sin: af.
Wernicke)
Memoria
Compr. prosodia (em. Dx)
Disturbi olfattivi (allucinazioni olfattive)
Disturbi
vestibolari
e
dell’equilibrio
(vertigini, atassia)
Lobo temporale - II
 Fenomeni irritativi epilettici
 Disturbi psichici: sfera emotiva, stato
di coscienza, apprendimento e
memoria, (Attacchi di panico).
 Disturbi vegetativi (accelerazione del
polso e del respiro, iperidrosi,
ipersecrezione salivare)
Lobo occipitale - I


disturbi visivi sensoriali: emianopsia,
quadrantopsia, cecità corticale (con
anosognosia rispetto alla perdita della
percezione visiva)
disturbi della motilità oculare
riflessa: movimento di
accompagnamento di oggetti mobili nel
campo visivo e nistagmo optocinetico
Lobo occipitale - II

Sindrome di Balint-Holmes (lesioni giunzione parietooccipitale)
- aprassia dello sguardo (o paralisi psichica dello sguardo)
- atassia ottica (o incoordinazione visuo-motoria)
- deficit di attenzione
- deficit di valutazione delle distanze

Agnosie visive:
disturbi del riconoscimento visivo. Possono
compromettere selettivamente alcune categorie di stimoli e lasciarne
indenni altre:
- agnosie per i volti noti= prosopoagnosia,
- agnosie per i colori
- agnosie per le parole scritte: alessia da incapacità di
riconoscimento della parola scritta e del grafema.
Memoria a breve e a lungo
termine (MBT-MLT)
MBT
molto breve (max 30 sec)
• tempi di ritenzione
più o meno lungo (forse per sempre)
MLT
MBT
identico all’originale
• formato della traccia mnesica
MLT
rielaborazione ed
integrazione con le
altre conoscenze
Suddivisioni della MLT
Memoria per le
procedure
motorie
MLT
Memoria del significato e delle
relazione semantiche delle cose
(conosc. Enciclopediche)
Memoria di
una poesia
Memoria di un
percorso
Suddivisioni della MLT - II
Memoria episodica
Memoria semantica
Memoria autobiografica
Memoria prospettica
Memoria procedurale
Memoria dichiarativa
Memoria retrograda
Memoria anterograda
Memoria incidentale
Memoria volontaria
Specializzazione emisferica
Fra i due emisferi cerebrali vi sono notevoli differenze anatomo-funzionali,
che producono diversi tipi di consapevolezza.
I processi fondamentali come l'analisi sensoriale, la memorizzazione,
l'apprendimento e il calcolo possono venire eseguiti da entrambi gli emisferi. Le
capacità dell'emisfero destro (muto) sono limitate quando i compiti comportano
l'esecuzione di analisi o di ragionamenti complessi.
EMISFERO SINISTRO: prestazioni intellettuali, razionali,
verbali, analitiche, abilità di calcolo, memoria dichiarativa.
Emisfero destro: processi percettivi non-verbali: visuospaziali, emozionali, musicali, intuitivi simbolici.
Siti internet Italia
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www.neuropsicologia-span.it
www.sinp-web.org
www.neuropsy.it
www.neuropsicologia.it
Libri consigliati
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Denes, Pizzamiglio. Manuale di
Neuropsicologia. Zanichelli
Mazzucchi. La riabilitazione
neuropsicologica. Masson
Lezak et al. Neuropsychological
Assessment. 4th Ed. Oxford
Mondini et al. Esame
Neuropsicologico Breve. Raffaello
Cortina Editore.
Disegno dell’orologio
Disegno dell’orologio
Disegno dell’orologio
Disegno dell’orologio
Disegno dell’orologio