Ma chi siamo ?
Medici, che hanno particolare competenza sulle patologie legate alla nutrizione
La Nutrizione clinica è la nutrizione dei pazienti in ambito sanitario. Clinica in
questo senso si riferisce alla gestione dei pazienti, tra cui non solo i pazienti
ambulatoriali, ma anche (e soprattutto) i pazienti ricoverati negli ospedali.
La terapia medica nutrizionale (MNT) è un approccio terapeutico per il
trattamento di condizioni mediche e dei loro sintomi associati con l'uso di una
dieta studiata da un dietista o un nutrizionista professionale.
Le linee di attività

Ambulatorio Grande Obesità, Chirurgia della Obesità, Dislipidemie, Morbo celiaco, Malnutrizione.

-La DGR 10 luglio 2009, n. 523. Integrazione e sostituzione dell’«Elenco dei Presidi di rete per la Celiachia ai
sensi della deliberazione Giunta regionale n. 700 del 14 settembre 2007» ci pone tra i presidi di rete accreditati
per il Morbo Celiaco, con l’ obbligo quindi di aprire dei canali preferenziali verso utenti portatori di tale
patologia.

La DGR 28 novembre 2008, n. 865 ci pone nell’ “Elenco delle Unità Operative di Nutrizione Artificiale
Domiciliare (NAD) della Regione Lazio” e ci vede quindi impegnati nella valutazione, prescrizione e supporto
anche domiciliare del paziente non autonomo dal punto di vista nutrizionale.


IL DAY HOSPITAL/DAY SERVICE DI NUTRIZIONE CLINICA istituito con ordine di servizio del
Direttore Sanitario N° 103 del 09-01-2001.è operativo dal 17 Dicembre 2001 e si occupa:





grande obesita’ ed alterazioni comportamentali legate alla obesita’: bulimia, ednos (compulsive binging, night
eating disorder, cho craving).
malnutrizione ed alterazioni comportamentali legate alla malnutrizione per difetto: anoressia nervosa, wasting
sindrome in patologie cachettizzanti, malnutrizione in pre e post operatorio, pazienti con intestino corto,
nutrizione artificiale domiciliare.
Collaborazione stabile con psichiatra epsicologo.
La nostra attuale casistica comprende per il 60% grande obesità, per il 20% Disturbi del comportamento
alimentare, per il 20% malnutrizione-cachessia in nutrizione parenterale ed enterale anche domiciliare
ATTIVITA' AMBULATORIALE
VISITE EFFETTUATE
1996
1998
2000
14%
3%
2002
0
2500
3020
3900
4618
5900
6500
11%
7000
5000
10000
L’ AMBULATORIO
E’ APERTOTUTTE LE MATTINE DA LUNEDI’AL VENERDI’.
23%
17%
LA CASISTICA COMPRENDE OBE SITA’, PATOLOGIE METABOLICHE, GASTROENTERICHE,
INSUFFICIENZA RENALE, DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE.
9%
23%
OB.CANCRO
INSUFF.RENALE
PAT.ENDOCRINE
D.COMP.ALIMENTARE
DISLIPIDEMIE
OBESITA'
SOVRAPPESO
MEDICI: CONSULENZE IN REPARTO 2002
200
200
250
0
50
100
150
200
250
INTEGRAZIONI PER OS
NUTRIZIONE ENTERALE
NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE
IL TEAM DI NUTRIZIONE ARTIFICIALE SI OCCUPA DI PROCEDURE INVASIVE DI
NUTRIZIONE PER SUPPORTARE PAZIENTI NON IN GRADO DI ALIMENTARSI
AUTONOMAMENTE: I NUMERI SEGNALATI NON RAPRESENTANO SINGOLE
CONSULENZE MA PAZIENTI SEGUITI NELL’ INTERO PERIODO DI SUPPORTO PER
NUTRIZIONE PARENTERALE.
CENTRO PER LE PATOLOGIE DELLA NUTRIZIONE E DEL
COMPORTAMENTO ALIMENTARE
AREA PSICO
COMPORTAMENTALE
AREA NUTRIZIONE
CLINICA
RISOLVE GLI ASPETTI PSICO-COMPORTA
MENTALI ATTRAVERSO PROCEDURE DI
STAGING DIAGNOSTICO, PSICOTERAPIA
FARMACOTERAPIA, GESTIONE DEI GRUPPI
DI AUTOAIUTO
RISOLVE GLI ASPETTI NUTRIZIONALI
ATTRAVERSO PROCEDURE DI VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIO
NE , DI COUNSELING, DI NUTRIZIONE
ARTIFICIALE, DI TERAPIA FARMACOLO
GICA.
AREA CONSULTANTS
SI OCCUPA CON UN PERCORSO FACILITATO
DELLE CONSULENZE SPECIALISTICHE CHE
RIGUARDANO GLI ASPETTI ORGANICI DI
MAGGIOR PREVALENZA .
LINEE OPERATIVE PERSONALE MEDICO:
LE ATTIVITA’ DI NUTRIZIONE CLINICA
CONSULENZE
NEI REPARTI
Linea operativa per nutrizione artificiale, mantenendo in vita in nutrizione parenterale ed enterale
quelle persone che secondo una vecchia definizione “non vogliono, non possono, non debbono
mangiare”.
AMBULATORIO
Linea operativa ambulatoriale per anoressia e bulimia, obesita’, patologie metaboliche, insufficienza
renale, di intolleranze ed allergie alimentari.
DIDATTICA
E RICERCA Convenzioni universitarie accese con la Scuola di Specializzazione di
Scienza dell’ Alimentazione per Medici e con il Diploma di Laurea per Dietisti dell’ Universita’ di Tor
Vergata. Diversi collaboratori sono titolari di contratto di docenza. Una terza convenzione con
Universita’ campus biomedico è stata proposta
HOSPITAL:è stato deliberato un centro per le patologie della nutrizione e del comportamento
alimentare ed un day hospital che devono essere condotti a regime
DAY
OBESITA’ Definizione (OMS)

Condizione caratterizzata da eccessivo peso
corporeo per accumulo di tessuto adiposo, in
misura tale da influire negativamente sullo stato
di salute.
BINGE – EATING DISORDER
A - Episodi ricorrenti di abbuffate. Un’abbuffata è definita dai due caratteri seguenti:
1) Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore
di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili.
2) Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non
poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).
B - Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri:
1) Mangiare molto più rapidamente del normale;
2) Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno;
3) Mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame;
4) Mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per le quantità di cibo ingerite;
5) Provare disgusto di sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo
C - Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio.
D - Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno una volta la settimana per almeno sei mesi.
E –Non vengono usati comportamenti compensatori inappropriati e il disturbo non si riscontra soltanto nel
corso di anoressia o di bulimia nervosa.
ATTUALE SEVERITA’ Abbuffate a settimana: Lieve: 1-3 Moderata: 4-7 Severa: 8-13 Estrema: 14 o più
PAC LAZIO

Tipologia di pazienti

Pazienti con indice di massa corporea (BMI) ≥ 30 che presentano almeno una
delle complicanze: ipertensione, diabete, dislipidemie, sindrome delle apnee
notturne, sindrome metabolica; oppure BMI ≥ 35 anche senza complicanze.
Bambini e adolescenti di età < 18 anni con obesità moderata - grave (eccesso
corporeo > 40% rispetto al peso ideale, o BMI > 90°centile).

Composizione

Per configurarsi il PAC Obesità devono essere erogate almeno 4 prestazioni
tra quelle sottoindicate (le analisi cliniche, indipendentemente dal loro
numero, vengono conteggiate come una singola prestazione). La definizione
del programma diagnostico viene effettuata dal medico referente sulla base
delle necessità cliniche del paziente. Nel PAC non possono rientrare
prestazioni non comprese nell'elenco sottostante. Le prestazioni dell'elenco,
tranne quelle della branca 00 - laboratorio analisi, possono essere erogate una
sola volta nell'ambito del PAC.
codice
prestazione
tariffa
P27801
Visita e gestione del PAC
€ 25,00
89.01
ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI Storia e valutazione abbreviata, visita
successiva alla prima, per tutte le branche specialistiche.
€ 12,76
88.23
RADIOGRAFIA DEL POLSO E DELLA MANO Radiografia (2 proiezioni) di: polso, mano, dito
della mano
€ 14,20
88.71.4
DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DEL CAPO E DEL COLLO Ecografia di: ghiandole salivari, collo
per linfonodi, tiroide-paratiroidi
€ 28,41
88.72.1
ECOGRAFIA CARDIACA Ecocardiografia
€ 51,65
88.72.2
ECODOPPLERGRAFIA CARDIACA A riposo o dopo prova fisica o farmacologica
€ 60,43
88.74.1
ECOGRAFIA DELL' ADDOME SUPERIORE Incluso: Fegato e vie biliari, pancreas, milza, reni e
surreni, retroperitoneo Escluso: Ecografia dell' addome completo (88.76.1)
€ 43,90
89.03
ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE COMPLESSIVE Stesura del piano di emodialisi o di
dialisi peritoneale Visita medico nucleare pretrattamento Visita radioterapica pretrattamento
Stesura del piano di trattamento di chemioterapia oncologica (*)
€ 20,66
89.37.1
SPIROMETRIA SEMPLICE
€ 23,24
89.52
ELETTROCARDIOGRAMMA
€ 11,62
89.61.1
MONITORAGGIO CONTINUO [24 Ore] DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
€ 41,32
89.7
VISITA GENERALE Visita specialistica, prima visita Escluso: visita neurologica (89.13), visita
ginecologica (89.26), visita oculistica (95.02)
€ 13,63
94.09
COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO
€ 19,37
94.19.1
COLLOQUIO PSICHIATRICO
€ 19,37
As 95.42
"IMPEDENZOMETRIA CORPOREA" assimilata a "IMPEDENZOMETRIA"
€ 8,68
PAC 375/732 PAZIENTI, FOLLOW UP
età
sesso
54,1 235F/135M
13,4
numero
bmi t0 prestazioni
follow up
mesi
bmi
finale
differenza
37,7
5,4
10,1
36
1,7
4,4
0,8
9,9
4,6
2,2
SU 375 PAZIENTI, 235 PERDONO ALMENO 1 PUNTO DI BMI
70 PAZIENTI NON PERDONO O AUMENTANO DI PESO

Strutture autorizzate all'erogazione previa comunicazione

Le strutture ospedaliere accreditate per le discipline di riferimento dei PAC

Tariffa

Il PAC viene remunerato con una tariffa pari alla somma delle tariffe previste dal
nomenclatore regionale per le singole prestazioni effettuate.

Note

Eventuali ulteriori accertamenti (come ad esempio la densitometria ossea codice
88.99.3, ecc.) possono essere richiesti, al di fuori del PAC, a seconda delle condizioni
cliniche del paziente, ricorrendo all'ambulatorio tradizionale.

(*) La prestazione 89.03 può essere utilizzata per indicare "Stesura del piano di
trattamento nutrizionale"; può essere eseguita al massimo 1 volta nell'ambito del PAC.
Codice 89.7 VISITA GENERALE - Il numero di consulenze da richiedere all'interno
del PAC possono essere due.
calo ponderale a lungo termine di 18 pazienti sottoposti ad
intervento di bendaggio gastrico regolabile, presso
l’azienda Ospedaliera S.Giovanni Addolorata di Roma, tra
9/05 e 7/08.
Il Bendaggio gastrico consiste nella creazione di una piccola
tasca gastrica (15-20cc) che comunica con il resto dello
stomaco attraverso un neopiloro dal diametro di circa 1 cm.
La tasca viene creata tramite il posizionamento di un
Lap-Band ® in silicone 2-3 cm sotto il cardias.
La protesi è collegata, attraverso un tubicino, alla
valvola sottocutanea che permetterà le future
calibrazioni attraverso l’insufflazione di soluzione
fisiologica.
Materiali e Metodi
I 18 pazienti che abbiamo preso in esame, 13 femmine e 5 maschi, sono stati
valutati da un team multidisciplinare e indirizzati alla chirurgia bariatrica
seguendo le linee guida internazionali della Consensus Development Conference
del NIH(1991).
MEDIA ± DS
RANGE
ETA’
38 ± 12
18-62
PESO (Kg)
122 ± 19
87-153
ALTEZZA (cm)
165 ± 9
152-184
BMI all’intervento
44 ± 5
36-53
TEMPO
22 ± 9
6-33
all’intervento
FOLLOWUP
(mesi)
Risultati
MEDIA
DS
MEDIA
DS
Kg T0
122
19
Albumina
3,6
0,7
BMI T0
44
5
Creatinina
0,9
0,2
Kg T1
108
14
Kg T2
103
16
HB
13,2
1,6
Kg T3
102
18
Ferritina
42,1
41,1
Kg F
102
20
Azotemia
24,0
12,7
BMI F
37
6
Delta BMI punti
7
4
Glicemie
91,4
14,4
Delta Kg%
17
9
Trigliceridi
103,4
79,3
Delta gr al mese
EWL%
1031
40
563
Beck Inventory Test
16
8
Eventi Avversi totali
156
242
Compliance dietetica
9 buona
Vomito
62
107
Dolore epigastrico
14
28
Senso di ripienezza
80
210
4 discreta
di cui:
5 scarsa
Sweet Eater
5 soggetti
Rimozione Bendaggio
3 soggetti
Peso medio rilevato nel periodo
di follow-up
Variazioni Peso corporeo
durante follow-up
150
160
140
130
Kg
122
150
120
108
110
paz 2
102
103
paz 1
102
100
140
paz 3
paz 4
90
130
80
TO
T1
T2
T3
paz 5
paz 6
TF
paz 7
120
paz 8
paz 9
110
paz 10
BMI medio rilevato nel periodo di followup
paz 11
100
paz 12
50
48
46
44
42
BMI 40
38
36
34
32
30
paz 13
90
paz 14
44
paz 15
80
39
38
37
37
paz 16
paz 17
70
paz 18
60
T0
T1
T2
T3
TF
T0
T1
T2
T3
TF
SLEEVE GASTRECTOMY
La sleeve gastrectomy permette di ridurre notevolmente la capacità gastrica. Consiste
nel fare una tubulizzazione dello stomaco.
È un tubulo gastrico di circa 2 cm di diametro, una vera e propria resezione gastrica.
Può essere considerata un intervento sia di tipo restrittivo, in quanto comporta
l’asportazione di gran parte del volume gastrico, sia di tipo ormonale, dato che implica
una drastica riduzione nella produzione di grelina, un ormone che regola l’appetito.
Il suo meccanismo d’azione consiste nel fare raggiungere al paziente un precoce e
duraturo senso di sazietà, inducendolo così ad assumere una minor quantità di cibo,
con conseguente calo ponderale.
MATERIALI E METODI
Sono state visionate 45 cartelle di pazienti operati di sleeve gastrectomy, tra il 2008 e
gennaio 2013, e seguiti presso l’ambulatorio dell’Unità Operativa Complessa di
Nutrizione Clinica dell’azienda ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma.
I parametri presi in considerazione per l’elaborazione di questa tesi sono stati:
età del paziente al momento
dell’intervento
BMI finale ( relativo al peso
finale)
GOT (iniziale e finale)
sesso
glicemia (iniziale e finale)
GPT (iniziale e finale)
durata del follow-up (espressa insulinemia (iniziale e finale)
in mesi)
ferritina (iniziale e finale)
altezza (espressa in cm)
excess weight loss
PTH (iniziale e finale)
il peso al momento
dell’intervento (a t0)
l’indice HOMA (iniziale e
finale)
albumina (iniziale e finale)
il peso postintervento
Col. tot. (iniziale e finale)
Hb (iniziale e finale)
il peso a metà circa del
follow-up
Col. HDL (iniziale e finale)
se e quante volte al mese si
verifica il vomito
il peso finale (riferito
all’ultimo controllo)
Col. LDL (iniziale e finale)
la presenza di patologie
associate
BMI iniziale (a t0)
trigliceridi (iniziali e finali)
la compliance dietetica
GRUPPO DI STUDIO
Il gruppo di pazienti analizzati, 45 soggetti, è composto da 13 di sesso maschile e 32 di
sesso femminile.
MEDIA
DS
Follow up (mesi)
14,4
±10,2
Età all’intervento
40
±11,6
Altezza (cm)
165,1
±10,6
Peso all’intervento
127,6
±25,3
47
±6,3
BMI (kg/m²)
VARIAZIONE DEL PESO E DEL BMI
MEDIA
DS
Kg t0
127,6
±25,3
Kg post-intervento
115,8
±22,5
Kg ½ follow-up
103,4
±20,1
Kg finali
94,0
±21,1
BMI t0
47
±6,3
33,5
±7,5
BMI finale
Il by-pass gastrico può essere considerato un intervento con componente
sia restrittiva che malassorbitiva.
Può anche essere definito un intervento di tipo “metabolico”, il cui
meccanismo d’azione sembra dipendere oltre che dalla restrizione gastrica
anche da complesse interazioni di tipo ormonale sulla fisiologia
dell’appetito.
La moderna tecnica consiste nella
creazione di una piccola tasca gastrica
(25-30 cc) lungo la piccola curvatura
dello stomaco che non comunica con la
restante parte , ma viene direttamente
collegata all'intestino tenue a distanza
variabile dal duodeno tramite la
confezione di un by-pass gastrico su
ansa alla Roux. Il tratto di intestino che rimane così
escluso dal transito degli alimenti, chiamato "tratto biliopancreatico", viene
a sua volta unito a distanza variabile dallo stomaco con il "tratto
alimentare" a formare il "tratto comune".
GRUPPO DI STUDIO
Il gruppo in analisi è composto da 23 soggetti, 5 maschi e 18 femmine,
operati di by-pass gastrico dal 2005 al 2008.
MEDIA
DS
RANGE
ETA’
44
±10
30-63
162
±11
143-196
ALTEZZA IN CM
TEMPO FOLLOW-UP
(MESI)
14
±9
1-39
Al momento dell’intervento 20 pazienti rientravano nella categoria di
obesità di 3°grado (BMI >40), 3 in quella di 2° grado ( BMI >35).
RISULTATI SULLA PERDITA DI PESO
MEDIA
DS
RANGE
KG t0
123
±22
94-173
BMI t0
47
±8
35-65
Perdita di peso media
140
KG t1
102
KG T2
95
±16
78-146
KG t3
92
±18
67.9-146
k
80
g
KG F
90
±19
64.5-161
60
BMI FINALE
34
±5
25-47
±17
75.7-147.5
160
120
100
40
20
DELTA KG %
27
DELTA BMI PUNTI
13
±6
1-27
DELTA GR/MESE
3672
±2816
178-10000
EXCESS WEIGHT
LOSS%
59
-
7-100
±11
3-47
0
t0
t1
t2
t3
tF
Art. 53
- Rifiuto consapevole di nutrirsi 

Quando una persona rifiuta volontariamente di nutrirsi,
il medico ha il dovere di informarla sulle gravi
conseguenze che un digiuno protratto può comportare
sulle sue condizioni di salute.
Se la persona è consapevole delle possibili conseguenze
della propria decisione, il medico non deve assumere
iniziative costrittive né collaborare a manovre coattive
di nutrizione artificiale nei confronti della medesima,
pur continuando ad assisterla
Morbilità e mortalità
Mortalità 5,9%
12 volte superiore alla popolazione di simile età
Caso N 1 .16 anni, Anoressia,
bradicardia ritmo giunzionale
Cardiac vagal hyperactivity and the consequent
a l t e r a t i o n i n s ymp a t h ovag a l b a l a n c e a p p e a r t o b e a
me chani sm of bradyc a rdi a , inc r e a s ed c a rdiova s cul a r
mortality and sudden death in patients with AN.
Sepsi da catetere


Viene inserito un PICC. Il tasso di infezioni è
0.75 /1000 giorni/ catetere ,in confronto con
CVC 2.51/1000
Ciononostante dopo una settimana compare
febbre e l’ emocoltura da catetere è positiva per
stafilococco.
Caso N 2. 30 anni Peg dislocazione

Viene inserita una Peg : una
ampia metaanalisi mostra una
morbidità del 9.4% and mortalità
dello 0.53%. Una peritonite
complica il 2.3% delle
procedure.

La paziente complica il percorso
con una peritonite dopo una
settimana, e viene sottoposta a
laparatomia esplorativa.

Viene dimessa guarita (dalla
peritonite) decede dopo 6 mesi
di anoressia.
Caso n 3 anoressia purging



Chiede ricovero in B.O. ed entra peggiorata dopo un lungo
ricovero in un centro specializzato, è fortemente sofferente,
emaciata, non riesce a mantenere la posizione eretta, ha anomalie
elettrolitiche, pesa 28 chili. Viene ricoverata in psichiatria. Rifiuta
l’ alimentazione, .Viene proposto un regime di nutrizione
enterale con nasogastrico che la paziente rifiuta. La madre le
porta di nascosto intere confezioni di Pursennid che la paziente
utilizza.
Viene sottoposta a TSO, continua ad osteggiare le linee di
infusione e a sviluppare tecniche diversive.
Viene ristretta e nutrita per sng per un mese. Viene dimessa in
condizioni migliorate con sensibile incremento del peso
corporeo
domande
di fronte al rischio della propria vita, la paziente ha diritto
a non accettare le cure?
 quale rispetto è dovuto alla volontà di una paziente
affetta da AN?
il personale curante può lecitamente prendere la decisione
di sottoporre la paziente ad alimentazione forzata pur in
presenza di un suo
 esplicito rifiuto?
Art. 2 Accertamenti e trattamenti sanitari
obbligatori per malattia mentale.




Le misure di cui al secondo comma del precedente articolo possono essere
disposte nei confronti delle persone affette da malattie mentali.
Nei casi di cui al precedente comma la proposta di trattamento sanitario
obbligatorio può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di
degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere
urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e
se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare
tempestive ed idonee misure sanitarie extra ospedaliere.
Il provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in
condizioni di degenza ospedaliera deve essere preceduto dalla convalida della
proposta di cui all'ultimo comma dell'articolo 1 da parte di un medico della
struttura sanitaria pubblica e deve essere motivato in relazione a quanto
previsto nel precedente comma.
Art. 3 Procedimento relativo agli accertamenti e
trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di
degenza ospedaliera per malattia mentale.




Il provvedimento di cui all'articolo 2 con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario
obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, corredato dalla proposta medica motivata di cui
all'ultimo comma dell'articolo 1 e dalla convalida di cui all'ultimo comma dell'articolo 2, deve
essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, tramite messo comunale, al giudice tutelare nella cui
circoscrizione rientra il comune.
Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali
accertamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento e
ne dà comunicazione al sindaco. In caso di mancata convalida il sindaco dispone la cessazione del
trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera.
.Nei casi in cui il trattamento sanitario obbligatorio debba protrarsi oltre il settimo giorno, ed in
quelli di ulteriore prolungamento, il sanitario responsabile del servizio psichiatrico di cui
all'articolo 6 è tenuto a formulare, in tempo utile, una proposta motivata al sindaco che ha
disposto il ricovero, il quale ne dà comunicazione al giudice tutelare, con le modalità e per gli
adempimenti di cui al primo e secondo comma del presente articolo, indicando la ulteriore durata
presumibile del trattamento stesso.
La omissione delle comunicazioni di cui al primo, quarto e quinto comma del presente articolo
determina la cessazione di ogni effetto del provvedimento e configura, salvo che non sussistano
gli estremi di un delitto più grave, il reato di omissione di atti di ufficio.
TSO a doppia chiave

Internista



Deve sotttolineare che il
permanere delle linee di
infusione o del sondino
nutrizionale è essenziale
quoad vitam in grave
malnutrizione calorico
proteica
Psichiatra
Non deve cadere nella
trappola di una
disponibilità (falsa o di
facciata) a curarsi.
Queste pazienti sono
mentitrici e seduttive
perfino in punto di
morte
Nutrizione Forzata







In presenza
di bradicardia,
glicemia sotto i 60
Ipotermia
BMI estremamente ridotto
Deve scattare una decisione di nutrire
automatica con una Nutrizione Artificiale
Necessaria.
. Se la paziente non coopera è etico un
provvedimento coercitivo
UNA IPOTESI DI STRUTTURA
DI RIFERIMENTO REGIONALE

Dovrebbe essere disponibile sul territorio regionale una struttura qualificata di ricovero
specializzata nel trattamento life threatening dei disturbi del comportamento alimentare per gli
adulti, e d una per l’ età pediatrica.. Criteri di ingresso dovrebbero essere il peso estremamente
basso e/o un rapido e clinicamente rischioso calo ponderale, instabiltà metabolica con
ipoglicemie o disturbi elettrolitici, anomalie elettrocardiografiche e/o una rilevante bradicardia, l’
iportermia, valutate clinicamente nel loro insieme da clinici esperti di anoressia (vedi tabella).

Considerando un ricovero con tempi di ricovero anche medio lunghi (fino a 45 giorni) in ogni
caso variabili in base alla caratteristica della patologia (bulimia con disturbi elettrolitici o grave
malnutrizione con insufficienza d’ organo in anoressia, ) la dimensione dovrebbe essere per gli
adulti di almeno 8 posti letto. e di 6 posti letto per i pazienti in età pediatrica.
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La struttura dovrebbe avere una organizzazione di grado subintensivo dotata di monitoraggio ecg
con personale medico con qualifiche ed esperienze intensivistiche, nutrizionali e psico
psichiatriche.
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Nell‟ambito delle strutture eroganti prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo
continuativo e diurno per acuzie, l’ Unità di RIABILITAZIONE SUBINTENSIVA
NUTRIZIONALE (U.R.S.N.) è un servizio di terapia subintensiva dedicato alla gestione clinicoassistenziale del paziente con malnutrizione per difetto e/ o alterazioni metaboliche derivate da
disturbi del comportamento alimentare di particolare gravità e che ne mettono direttamente in
pericolo la vita. Il ricovero ospedaliero in acuzie è necessario, ed assume funzioni di “salva-vita”,
nei casi in cui vi siano condizioni cliniche che per la gravità del quadro rappresentato possono
compromettere la sopravvivenza del paziente. Durante il ricovero deve essere garantito un
intervento integrato sia dal punto di vista psico/psichiatrico che da quello internisticonutrizionale.
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Requisiti Strutturali
L’ U.R.S.N. tratta pazienti con DCA che richiedono trattamento intensivo mirato, in quanto
affetti da DCA con gravi e potenzialmente fatali alterazioni organiche tali da comportare
pericolo di vita o insorgenza di complicanze maggiori; può essere collocato organizzativamente e
funzionalmente nell’ ambito di una terapia intensiva o subintensiva o in una medicina d’urgenza,
con posti letto dedicati da un minimo di 4 ad un massimo di 12. La configurazione ambientale
dell’’ U.R.S.N deve essere preferibilmente a degenza comune (2 letti) con servizi igienici in
ciascuna stanza. Porta non chiudibile a chiave.