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Statine e dislipidemie nelle SCA: dal
razionale d’uso all’uso razionale sostenibile
Dr A Valbusa, UO Cardiologia, Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, Genova
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Quando??
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Sopravvivenza a 12 mesi
Trattamento intensivo pre-procedura
Per quanto tempo???
PROVE IT: benefici precoci e consistenti di Atorvastatina rispetto a
Pravastatina
Morte o eventi cardiovascolari maggiori (%)
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Occorrenza di endpoint principali combinati
(morte, IM, UA con ricovero, rivascolarizzazione, ictus)
16% RRR in
endpoint
combinato
P=.005
30
Pravastatina
(40 mg)
n=2063
25
20
Atorvastatina
(80 mg)
n=2099
15
10
5
0
0
3
6
9
12
15
18
Follow-up (mesi)
21
24
27
30
Adattato da Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.
28
PROVE IT sottoanalisi: benefici significativi con Atorvastatina già nei
primi 180 giorni
Hazard ratios totale per endpoint principali combinati
(morte, IM, UA con ricovero, rivascolarizzazione, ictus)
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Censoring time
Riduzione rischio
(%)
Hazard ratio (95% CI)
Tasso di eventi(%)
Atorvastatina Pravastatina
30 giorni
17
1.9
2.2
90 giorni
18
6.3
7.7
180 giorni
14
12.2
14.1
16
22.4
26.3
Fine del follow-up
(~ 2 anni)
0.50
0.75
Atorvastatina 80 mg
migliore
1.0
1.25
1.50
Pravastatina 40 mg
migliore
Adattato da Ray KK et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):54F-60F.
29
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Meta-analsisi di studi sulla terapia precoce ed intensiva con
statine (n=17.963)
Qualsiasi evento cardiovascolare
1 mese
1.07 (0.94-1.21)
Infarto miocardico
0.84 (0.72-1.02)
4 mesi
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1.02 (0.95-1.09)
0.90 (0.56-1.44)
0.76 (0.70-0.84)
6 mesi
0.53 (0.22-1.26)
0.80 (0.76-0.84)
12 mesi
1.79 (1.08-2.96)
0.81 (0.77-0.87)
24 mesi
0.43 (0.24-0.78)
0.84 (0.76-0.94)
Tutti
0.89 (0.60-1.33)
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
3,0
Hulten E et al. Arch Intern Med 2006;166:1814-1821
Patients on treatment (%)
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100
Discontinuation of statin therapy
after ACS
2234 patients; 1385 men; mean age 72 years
90
27.3% of patients discontinued statin therapy
during the 12-month follow-up
Median time to discontinuation 35 days (IQR 21–79)
80
Discharge after acute
coronary event
70
0
0
30
IQR = interquartile range
60
90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Time (days)
Colivicchi F, et al. Eur Heart J 2008;29 (Suppl. 1):68
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L’interruzione precoce (entro 90 giorni dalla fase acuta) della
terapia con statine dopo una SCA comporta un incremento
della Mortalità successiva
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Circulation 2002;105:1446-1452
Le conseguenze della non-aderenza
Impatto dell’interruzione delle “evidence-based medical therapies” sulla prognosi clinica
dopo Infarto Miocardico Acuto (dati del Registro PREMIER):
la sospensione della terapia con statine triplica il rischio di morte
HR
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Interruzione dell’aspirina
Interruzione dei beta-bloccanti
Interruzione delle statine
0,125 0,25 0,50
Riduzione della Mortalità
Ho PM et al. Arch Intern Med 2006;166:1842-1847
1,82 (1,09-3,03)
1,96 (1,10-3,45)
2,86 (1,47-5,55)
1
2
4
8
Aumento della Mortalità
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Trattamento con statine
ad alta efficacia per
almeno 24 mesi?
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Quale target?
Relazione tra Colesterolo LDL e Eventi
Coronarici
Tasso di eventi (%)
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30
4S-p
Prevenzione secondaria
25
4S-T
20
15
Prevenzione primaria
LIPID-p
LIPID-T
HPS-T
10
CARE-p
HPS-p
CARE-T
AFCAPS-p
5
TNT-T
0
0
80
AFCAPS-T
WOSCOPS-T
ASCOT-T
ASCOT-p
100
140
120
WOSCOPS-p
T = trattamento
P = placebo
160
180
200
Livelli di colesterolo LDL (mg/dl)
mod. da Opie et al., Lancet, 2006
Effetto del Trattamento della Dislipidemia
sul Volume di Ostruzione Vascolare
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Studio
Asteroid
1,8
Variazione volume
percentuale dell’ateroma
(%)
1,2
REVERSAL
atorvastatina
0,6
349 pazienti
follow-up 24
mesi
40 mg
rosuvastatina
REVERSAL
Pravastatina
Progressione
0
Regressione
-0,6
ASTEROID
-1,2
50
60
70
80
90
100
110
Colesterolemia LDL media (mg/dL)
Nissen SE et al., JAMA, 2006
120
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Perché pazienti con LDL normali hanno IMA???
Perché pazienti in terapia con statine hanno IMA???
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Lower is
better!
Physiologically
Normal