MASTER IN PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA
Direttore Prof. Lorenzo Corbetta
Firenze, 12 Aprile 2010
PNEUMOTORACE ED ENFISEMA
SOTTOCUTANEO
Prof. Clemente Crisci
Dott. Daniel Barale
CATTEDRA DI CHIRURGIA TORACICA
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
Dir. Prof. Clemente Crisci
PNEUMOTORACE
RIFERIMENTI STORICI
• 1724: Boerhaave primo a descrivere aria nel
cavo pleurico
• 1759: Meckel primo ad identificare pnx iperteso
( autopsia )
• 1803: Etard primo a coniare il termine pnx
• 1819: Laennec primo a descrivere segni e
sintomi
Per anni TBC ritenuta causa principale di pnx
spontaneo
PNEUMOTORACE
RIFERIMENTI STORICI
• 1932: Kjaergard per primo rottura pleura viscer.
pnx in giovani sani
Terapia consigliata riposo a letto
• 1937: Bigger primo a proporre resezioni blebs
apicali per via toracotomica
• 1939: Tyson e Crandall primi a realizzare tali
resezioni
• 1941: Churchill primo ad eseguire la pleurodesi
(abrasione )
Attualmente la toracotomia è sostituita da VATS
(metodica videotoracoscopica)
PNEUMOTORACE (PNX)
La presenza di aria nella cavità
pleurica, dovuta a rottura della
pleura viscerale, che determina
un collasso del parenchima
polmonare, che può essere
Minimo
Parziale
Totale
PNX
FISIOPATOLOGIA
La pleura (++ pleura
parietale) riassorbe 5075 ml di aria al giorno.
PNX
FISIOPATOLOGIA
• Il tasso di riassorbimeto
dell’ aria ( gas ) da parte della
pleura dipende anche dalla
qualità di essa:
pleura fibrotica riassorbirà più
lentamente.
PNX
FISIOPATOLOGIA
Tale riassorbimento è
basato sul gradiente
pressorio fra l’ aria ( gas )
nello spazio pleurico e
quella nel sistema vasale
subpleurico.
PNX
RECIDIVE
Il Pnx recidiva nel 10-20%.
Tale percentuale aumenta ad
ogni nuovo episodio.
Dopo 2 episodi il 40% ne avrà un
terzo.
PNX
CLASSIFICAZIONE ANATOMOPATOLOGICA
EMO-PNX
IDRO-PNX
PIO-PNX
CA. PNX
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA
PNX CHIUSO
PNX APERTO
PNX IPERTESO
PNX SIGNIFICATIVO >25-50%
Puo’ causare
Alterazione ventilazione / perfusione
Shunt
Puo’ ridurre
- Compliance polmonare
- Capacita’ vitale
- Capacita’ polmonare totale,
- Capacita’ funzionale residua
PNX SIGNIFICATIVO >25-50%
• Puo’ alterare
• Meccanica respiratoria
• Puo’ far scomparire
• Gradiente pressorio normale fra apice
e base
• Tutto cio’ puo’determinare
• IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE
• IPOSSIEMIA
PNX SIGNIFICATIVO >25-50%
ALCUNI ESEMPI
• PNX IPERTESO +++ *
• PNX associato a GRAVE
EMOTORACE
• PNX MASSIVO BILATERALE
• COSA FARE?
APPLICARE DRENAGGIO
subito senza perdere tempo.
PNX
IPERTESO
PNX IPERTESO
Pressione pleurica positiva
perché l’aria rimane
intrappolata nella cavità
pleurica, si accumula senza
poter fuoriuscire durante l’
espirazione ( meccanismo a
valvola )
PNX IPERTESO
• Collasso polmonare e spostamento
massivo controlaterale del
mediastino e sua compressione
• Compressione del polmone “ sano
• Riduzione del ritorno venoso al
cuore da :
A) angolatura delle cave (*++ infer.)
PNX IPERTESO
B) Mancanza della “vis a fronte”
essendo abolita la forza aspirativa
polmonare per il pnx anzi sostituita
dalla pressione positiva ivi presente
C) riduzione della gittata cardiaca,
dovuta anche alla riduzione della
tensione di O2 nel sangue a causa
dello shunt e della compressione di
ambedue i polmoni
PNX IPERTESO CLINICA
• Alterato rapporto vetilazione/perfusione
• Grave desaturazione di O2
• Ridotto ritorno venoso al cuore con deficit di
circolo
DOLORE VIOLENTO
CIANOSI SEVERA
AMBASCIA RESPIRATORIA
TACHICARDIA
fino a Tachiaritmie letali
PNX IPERTESO
TERAPIA D’EMERGENZA
SENZA PERDERE TEMPO E’
NECESSARIO , CON QUALSIASI
MEZZO, FAR FUORIUSCIRE L’ARIA
DALL’EMITORACE INTERESSATO,
ANCHE LASCIANDOVI UNA CANNULA
CHE SERVA A TRASFORMARE UN
PNX CHIUSO IN UNO APERTO
PNX
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
PNX IATROGENO
PNX TRAUMATICO
PNX SPONTANEO
PRIMITIVO
SECONDARIO
PNX
IATROGENO
Toracentesi
Agobiopsia sotto TAC
Cateterismo succlavia o cava
superiore: cat.venoso centrale
Ventilazione meccanica
Pratiche di rianimazione prolung.
Chemioterapia (tum. Periferico)
Radioterapia (tum. Periferico)
P N X
TRAUMATICO
PNX
SPONTANEO
PRIMITIVO
(NON evidenziabile )
SECONDARIO
(evidenziabile clinicamente)
clinicamente
DISTROFIA BOLLOSA POLMONARE
BLEBS
BULLAE
PNX SPONTANEO PRIMITIVO
CARATTERISTICHE
• Maschio, giovane, longilineo,
fumatore
• Incidenza 6-7 casi su 100.000
abitanti
• Familiarità
• Cavità pleurica dx +++
PNX
SPONTANEO PRIMITIVO
BLEBS
vescichette pleuriche piene di
aria, extra profilo pleurico,
spesso congenite bilaterali,
presenti a grappolo di solito in
sede apicale,non comunicano
di solito con albero bronchiale
BLEBS
Piccole ( < 2 cm ) raccolte di
aria subpleurica contenute
all’ interno della pleura
viscerale, e risultano dall’ air
trapping fra membrana
elastica interna ed esterna
della pleura.
BLEBS
• Associate a fibrosi e alla varietà
parasettale dell’ enfisema.
• Dovute a processi di elastolisi,
dove giocano una parte
importante neutrofili e
macrofagi, causati da squilibrio
fra proteasi e antiproteasi o fra
ossidanti e antiossidanti.
PNX SPONTANEO
( +++ SECONDARIO)
BULLAE
Bolle o cavita’ di aria nel
contesto polmonare, all’interno
del profilo pleurico,che
possono comunicare con
albero respiratorio
BULLAE
Si riscontrano più spesso
nel pnx secondario e
derivano dall’ estesa
distruzione alveolare tipica
dell’ enfisema diffuso
PNX
SPONTANEO PRIMITIVO
E’ necessario sfatare la voce che il PNX compaia
quasi sempre in seguito ad uno sforzo fisico:
accessi di tosse
starnuti
variazione brusca pressione atmosferica
Quando in seguito a questi episodi compare
PNX, esso è dovuto alla presenza di
sinechie-aderenze pleuroparietali che messe
sotto tensione lacerano la pleura viscerale
(4-5% associato a emotorace)……..ma……
PNX
SPONTANEO PRIMITIVO
…..ma… sembra che le blebs e
le bullae aumentino di
volume in occasione della
riduzione della pressione
atmosferica dovuta
all’altitudine e quindi
possono rompersi piu’
facilmente…..
PNX NEONATALE
(0,5-0,7% dei neonati)
PRIMO ATTO RESPIRATORIO ALLA
NASCITA
Caratterizzato da
alto gradiente pressorio tra vie aeree e pleura
(+40 cm. H2O) favorito anche dal diaframma.
notevole pressione negativa endotoracica.
PNX NEONATALE
…. ma in presenza di meconio, muco o
flogosi parcellari, che ostruiscono il lume di
alcuni bronchi non facendo espandere alcuni
gruppi alveolari, si ha un aumento della tensione
negli alveoli vicini con rottura di essi ed aria che
va in cavità pleurica o nell’interstizio.
“ immaturità “ polmonare
Altre cause
barotraumi (assist. ventilatoria)
Il 25 % di tali neonati muore per emorragia
cerebrale.
PNX SPONTANEO
SECONDARIO
•
•
•
•
•
•
•
•
BPCO,
Asma bronchiale (air trapping)
Fibrosi cistica - Mucoviscidosi
Infezioni (TBC)
AIDS
SARS
Neoplasie
Endometriosi
PNX SPONTANEO SECONDARIO
DA BPCO
• Causa più comune in paz. con
più di 50 anni
• Blebs e bullae da flogosi
tabagica, ostruzione bronchiale
con aumento della pressione
negli alveoli
• 50% di questi paz. BPCO
presenta recidive se non viene
eseguita la pleurodesi al primo
episodio
PNX SPONTANEO
SECONDARIO DA BPCO
• Per peggiore vascolarizzazione
questi pazienti hanno maggior
rischio di perdita aerea
persistente, d’ infezione e di
empiema
• Terapia: ++ rischio operatorio (
10% mortalità ); preferibile
terapia conservativa drenaggio e
talcaggio
PNX SPONTANEO SECONDARIO DA
FIBROSI CISTICA
• Pnx nel 10% di questi paz., talvolta
pericolo di vita per i polmoni molto
compromessi
• Terapia conservativa: alto numero di
recidive; non eseguire pleurodesi
(talcaggio ) per eventuale trapianto
polmonare
• Terapia chirurgica in VATS con
eventuale pleurodesi molto limitata
PNX SPONTANEO SECONDARIO
DA INFEZIONI
• Da infezioni specifiche (TBC)
cavitarie o foci subpleurici:
• alta frequenza di pnx;
• drenaggio prolungato;
• chirurgia soltanto dopo
bonifica antibiotica
PNX SPONTANEO
SECONDARIO DA INFEZIONI
Da infezioni polmonari,
pleuriche e addominali:
• Polmonite stafilococcica
• Ascesso subfrenico
• Micosi
PNX SPONTANEO SECONDARIO
SARS
• Nel 1,7% di tali pazienti che sono
fragili, con danno polmonare
molto esteso
• ++ pnx massivi che richiedono
alte dosi di O2 terapia
• Trattamento: drenaggio
• VATS soltanto per perdita aerea
incontenibile
PNX SPONTANEO SECONDARIO
AIDS
• L’ alta incidenza di pnx in questi paz. è
legata alla formazione di lesioni
cistiche apicali da infezione da
PNEUMOCISTIS CARINII, da
distruzione tissutale e fibrosi
• + casi di pnx sincrono bilaterale,
+complicanze infettive, + recidive
• Trattamento conservativo
• VATS con pleurodesi solo per
prevenzione e terapia delle recidive
PNX SPONTANEO SECONDARIO
DA NEOPLASIE MALIGNE
• Da lesioni periferiche mantellari,
primitive o secondarie ( con necrosi
ischemica) ed anche dopo
chemioterapia o radioterapia
• Da metastasi da sarcomi (+++),
adenoca. renali, ca. esofagei, linfomi,
linfoangiomatosi, teratomi, melanomi,
neoplasie pancreatiche, ginecologiche,
coriocarcinomi, tumori di Wilms
PNX SPONTANEO
SECONDARIO
• Da altre patologie
•
•
•
•
•
Fibrosi polmonare
Infarto polmonare
Sarcoidosi e altre patologie
granulomatose
Cisti da echinococco
PNX CATAMENIALE
PNX SPONTANEO SECONDARIO AD
ENDOMETRIOSI
• Maurer e Schol (1958): primi a
descrivere pnx insorto 48-72 h
dopo mestruazone
• 3-6% delle donne fra i 20 e i 30 anni
• ++ a destra
• Piccole dimensioni
• Tende a recidivare
PNX CATAMENIALE
PNX SPONTANEO SECONDARIO AD
ENDOMETRIOSI
PATOGENESI
Parzialmente certa
• Dalla cervice e dall’ addome attraverso
difetti congeniti del diaframma
• Da impianti focali di tessuto
endometriale ectopico nella pleura
viscerale, nel polmone, nella superficie
toracica del diaframma, con perdita
aerea durante la mestruazione
PNX CATAMENIALE
PNX SPONTANEO SECONDARIO AD
ENDOMETRIOSI
PATOGENESI
Parzialmente certa
• Impianti endometriali possono anche
ostruire i bronchioli causando
iperinsuflazione e rottura alveoli
• Alti livelli sierici all’ovulazione di
Prostaglandina F2 (++costrizione
bronchiale e vascolare) possono causare
rottura alveolare
PNX CATAMENIALE
PNX SPONTANEO SECONDARIO AD
ENDOMETRIOSI TERAPIA
• Episodi sintomatici: drenaggio
• Episodi di recidive:
• Drenaggio [con talcaggio(?) giovani donne]
• Soppressione ovulazione con contraccettivi
orali o deboli androgeni o
• Pleurodesi chimica
• Isteroannessiectomia
• Toracotomia con abrasione pleurica o
pleurectomia (pleurodesi chirurgica)
PNX CATAMENIALE
PNX SPONTANEO SECONDARIO AD
ENDOMETRIOSI
TERAPIA CHIRURGICA
• Dovrebbe essere eseguita durante
le mestruazioni per un’ottimale
visione del tessuto ectopico
pleuro-diaframmatico
• Copertura delle brecce
diaframmatiche con polyglactin
mesh per prevenire le recidive
PNX E GRAVIDANZA
Se un pnx si verifica in
gravidanza al primo trimestre
o vicino al parto, il
trattamento deve essere
conservativo
PNX
CLINICA
SINTOMATOLOGIA
DOLORE: epicritico, in sede di
elezione, improvviso, continuo.
Respiro superficiale, immobilità
toracica antalgica, tensione
psicomotoria, tachicardia, tosse
secca, dispnea (rara).
PNX
COLLASSO POLMONARE
Riduzione ventilazione.
Riduzione rapporto
Ventilaz./ Perfus.
IPOSSIEMIA ARTERISOA
Ma questa quasi mai si manifesta clinicamente perché:
1.
Polmone controlaterale iperventila e fa aumentare
ventilazione/perfusione;
2.
Nel polmone collassato col tempo si riduce la vascolarizzazione,
quindi:
* riequilibrio ventilazione/perfusione
* riduzione ipossiemia
PNX: COMPLICANZE
EMOTORACE
sangue in cavita’ pleurica
NON COAGULA
1. Superfici pleuriche speculari e lisce
2. Enzima anticoagulante
3. Azione defibrinante per movimenti respiratori
Pneumomediastino-Enfisema sottocutaneo
Pneumoperitoneo
Versamento pleurico
PNX: DIAGNOSI
SEMEIOTICA: -abolizione R.R.(mv)e FVT
-iperfonesi-timpanismo
-espansione e ipomobilità
dell’emitorace
RADIOLOGICA: iperdiafania
contrapposta a zona radiopaca
con disegno polmonare, più o meno
evidente, a seconda del grado del collasso.
PNX
DIAGNOSI
RADIOLOGICA
PNX: DIAGNOSI
RADIOLOGICA
AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIAN
• PNX PICCOLO: meno di 3 cm la
distanza tra parete toracica e
pleura polmonare collassata
• PNX GRANDE: se la distanza è
superiore a 3 cm
•
…..ma….
PNX: DIAGNOSI
RADIOLOGICA
…….ma…….
• Se Pnx e’ evidenziabile alla RX
dall'apice fino alla base polmonare,
anche se apparentemente "sottile"
(2 cm), andrebbe considerato, per
ragioni volumetriche, di entita’
maggiore rispetto ad un Pnx di 3
cm ma visualizzabile solo all'apice
PNX: DIAGNOSI
RADIOLOGICA
Sono necessari 100-200 ml
di aria in cavità pleurica
perché il Pnx possa essere
evidenziato radiologicamente
PNX: DIAGNOSI
RADIOLOGICA
• RX TORACE
• Fare sempre rx in espirio che
permette di vedere pnx piccoli
• TAC
Metodo piu’ preciso per stimare pnx
soprattutto in paz. con enfisema o
con altre patologie associate
PNX: DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
INFARTO MIOCARDICO
PERICARDITE
EMBOLIA POLMONARE
ULCERA GASTRO-DUODENALE PERFORATA
ROTTURA ESOFAGO
ERNIA IATALE
ANEURISMA DISSECANTE AORTA
COLECISTITE ACUTA
NEVRALGIA INTERCOSTALE
HERPES ZOSTER
PNX: DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
INFARTO MIOCARDICO ANTERIORE
• Shift dell’asse QRS
e per via dell’interposizione dell’aria
• Riduzione dell’ampiezza della T e
del QRS
• Inversione precordiale della T
PNX
TERAPIA
PNX:TERAPIA
In base a:
1.
2.
3.
4.
EZIOLOGIA (tipo di pnx)
GRADO
DURATA
UNI-BILATERALITA’
EMOTORACE (presente o meno)
OBIETTIVI TERAPEUTICI
ESTRARRE L’ARIA
PERMETTERE RIESPANSIONE POLMONARE
BLOCCARE FUORIUSCITA DI ARIA
CERCARE DI NON FAR RECIDIVARE PNX
PNX SPONTANEO PRIMITIVO
La terapia deve considerare :
a. La pleura riassorbe l’aria
b. Nel 40% dei casi, all’atto endoscopico o
chirurgico, la superficie pleurica appare
indenne
c. Il grado di PNX
IN CASO DI PRIMO EPISODIO
1. PNX MINIMO (10-15% del volume
toracico) si puo’ prevedere un
trattamento di vigile attesa con
riposo.
PNX SPONTANEO PRIMITIVO
2. PNX PARZIALE (20-35% del volume
toracico) si puo’ prevedere la possibilita’
di fare un tentativo con una semplice
toracentesi evacuativa (aspirazione)
dell’aria, limitando l’applicazione di un
drenaggio pleurico ad un mancato
miglioramento.
3. PNX GRANDE (aria oltre il 50% del
volume intratoracico) drenaggio pleurico
collegato a bottiglia di Bulau, da togliere
24 ore dopo il blocco di fuoriscita d’aria.
PNX SPONTANEO PRIMITIVO
TERAPIA
BRITISH THORACIC SOCIETY
Ritiene il trattamento di scelta
per piccoli pnx spontanei
primitivi l’ aspirazione con
agocannula almeno da 16
gauge ( 83% successo ).
PNX
TERAPIA
C H I R U R G I CA
PNX SPONTANEO PRIMITIVO
RISCONTRO CHIRURGICO
• I) polmone normale ( 30-40% )
• II) polmone normale + aderenze
pleuro- polmonari ( 12-15% )
• III) blebs singole o multiple (
30-40% )
• IV) bullae singole o multiple > 2
cm ( 5-10% )
PNX: TERAPIA CHIRURGICA
OPERATORIA IN ANESTESIA GENERALE
INDICAZIONI:
PERDITA AEREA ( > 8-10 gg )
PNX CON EMOTORACE INGRAVESCENTE
RECIDIVA DOPO 1-2 EPISODI
PNX BILATERALE
PRESENZA MACROCISTI BOLLOSE (TAC)
PZ. CHE SCELGONO AUTONOMAMENTE
AVIATORI, SUBACQUEI, ALPINISTI
PNX SPONTANEO PRIMITIVO
TERAPIA CHIRURGICA
Toracotomia minima
VATS +++
ascellare
• Resezione di blebs e bullae ( apice
polmonare ++ )
• Obliterazione del cavo pleurico
mediante pleurodesi o pleurectomia
PNX SPONTANEO PRIMITIVO
VATS
• 1-2-3 porte di accesso ( ++ 2-3 per corretta
triangolazione che evita sovrapporsi di
strumenti )
• Staplers endoscopiche lineari per resezione
• Minima morbidità: dolore da inserzione
trocar e manipolazioni nello spazio
intercostale
• Per ridurre il dolore i trocar più grandi si
inseriscono anteriormente dove gli spazi
intercostali più ampi e il trocar più piccolo (
5-7 mm ) posteriormente
PNX SPONTANEO PRIMITIVO
VATS
I casi di recidiva dopo
VATS e dopo talcaggio
sono trattati
preferibilmente per via
minitoracotomia
ascellare
RESEZIONE APICALE E
PLEURECTOMIA IN VATS PER PNX
Prof.Peter Kleine
University Hospital Frankfurt
ENFISEMA SOTTOCUTANEO IN
PAZIENTE CON PNX
L’ enfisema interstiziale e
sottocutaneo, che possono
accompagnare talvolta il Pnx
secondario, sono di solito di scarso
impatto clinico ma un massivo
enfisema sottocutaneo, oltre che
doloroso, può compromettere la
funzionalità respiratoria e richiedere
intubazione o incisione cutanea per
decompressione.
ENFISEMA
SOTTOCUTANEO
FILMATO