10 ANNI DI MENINGITI ED
ENCEFALITI: NOSTRE
ESPERIENZE
1995-2005
2nd INFECTIVOLOGY TODAY
Paestum
20 Maggio 2006
U.O. Malattie Infettive
A.O.R.N. “San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona”
Salerno
254 casi dal 1995 al 2005
49,41%
50,39%
128 virali
126 batteriche
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Tot.
19
12
11
9
11
10
16
9
10
6
12
126
B. Eziologia sconosciuta
3
5
2
3
6
2
3
2
2
3
1
32
Haemophilus Influenzae B
3
3
4
3
2
2
3
0
0
1
1
22
TBC
2
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
4
Pneumococco
8
2
2
1
1
5
5
3
2
1
4
34
Meningococco
2
1
1
2
0
0
1
0
2
1
1
11
Streptococco g. B
0
0
1
0
0
0
0
2
0
0
2
5
M. da anaerobi
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
2
E. Coli
0
0
0
0
1
0
0
0
2
0
1
4
Brucella
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
Enterococco F.
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
2
M. da drenaggio V. P.
0
0
0
0
1
0
0
0
2
0
1
4
Listeria
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
Ascesso Strept. (Idrocefalo)
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
2
22
10
15
10
9
16
2
9
7
10
18
128
0
0
6
2
2
0
0
0
0
0
0
10
15
6
6
8
7
12
2
8
7
9
17
97
cerebelliti post varicella
3
0
1
0
0
2
0
0
0
0
0
6
E. post morbillo
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
E. post parotite
1
1
0
0
0
2
0
0
0
1
0
5
E. post varicella
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
2
M. Linfocitarie
2
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
5
41
22
26
19
20
26
18
18
17
16
30
253
meningiti batteriche
Meningiti virali
meningoencefaliti
encefaliti
Virali + batteriche
50
40
30
22
18
20
10
15
16
10
10
9
2
9
7
10
19
12
16
11
9
11
1998
1999
10
9
10
2002
2003
13
6
0
1995
1996
1997
batteriche
2000
2001
virali
2004
2005
Eziologia anni 1995-2005
BATTERICHE
B. Eziologia sconosciuta
Haemophilus Influenzae B
4
TBC
Pneumococco
11
Meningococco
5
Streptococco g. B
2
M. da anaerobi
4
E. Coli
2
Brucella
2
Enterococco F.
4
M. da drenaggio V. P.
2
Listeria
Ascesso da Strept. (Idrocef.) 2
VIRALI
10
meningoencefaliti
encefaliti
6
cerebelliti post varicella
3
E. post morbillo
5
E. post parotite
2
E. post varicella
5
M. Linfocitarie
0
126
32
22
34
128
97
25
50
75
100
125
Eziologia anni 1995-2005 in percentuale
49,61
BATTERICHE
B. Eziologia sconosciuta
12,59
Haemofilus Influenzae
8,66
1,57
TBC
Pneumococco
13,38
Meningococco
4,33
Streptococco g. B
1,96
M. da anaerobi
0,78
E. Coli
1,57
Brucella
0,78
Enterococco F.
0,78
M. da drenaggio V. P.
1,57
Listeria
2
Ascesso da Strept. (Idrocef.) 0,78
VIRALI
meningoencefaliti
3,93
encefaliti
cerebelliti post varicella
2,36
E. post morbillo
1,18
E. post parotite
1,96
E. post varicella
0,78
M. Linfocitarie
1,96
0
10
50,39
38,18
20
30
40
50
%
Eziologia dei 41 casi entro il I anno di vita
5 Streptococco g. B
12,20%
8 Pneumococco
19,51%
13 Haemophilus Inf. B
31,71%
4 B. Eziologia sconosciuta 9,76%
4,88%
2 Meningococco
2,44%
1 Listeria
2,44%
1 M. da drenaggio V. P.
6 Encefaliti v.
14,63%
1 meningoencefaliti v.
2,44%
41 casi
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Eziologia tra I anno e i 12 anni (89 casi)
2
M. Linfocitarie
5
E. post parotite
3
E. post morbillo
5
Cerebelliti post varicella
2
E. post varicella
5
Meningoencefaliti v.
2,25%
5,62%
3,37%
5,62%
2,25%
5,62%
30 Encefaliti v.
33,71%
2
Ascesso da Strept. (Idrocefalo)
7
Haemophilus Inf. B
7,87%
7
Meningococco
7,87%
9
B. Eziologia sconosciuta
10,11%
12 Pneumococco
89 casi
2,25%
13,48%
0%
10%
20%
30%
40%
Eziologia oltre i 65 anni (47 casi)
2,13%
1 Meningoencefaliti v.
44,68%
21 Encefaliti v.
6,38%
3 E. Coli
2 Ascesso da Strept. (Idrocefalo)
4,26%
2 Enterococco f.
4,26%
2,13%
1 Meningococco
8 B. Eziologia sconosciuta
17,02%
9 Pneumococco
19,15%
47 casi
0%
10%
20%
30%
40%
Problematiche
La difficile gestione del pz pediatrico:





46 bambini con meningite batterica:2morti per meningo,1 per
SGB,nessuno per pneumo o HIb.
51 bambini con infezione virale del SNC :2 morti
31 bambini età <1 anno :1 morto per SGB
Equipe multidisciplinare
Le difficoltà diagnostiche nei primi 3 mesi: manca il quadro
clinico meningeo prevalgono l’ipotono generalizzato,bombè della
f.a.,iporreattività.: ruolo dell’esperienza.
Problematiche
Evoluzione microbiologica:







Graduale riduzione HIb
Prevalenza meninigocco gr.C negli ultimi anni
Ricomparsa S. agalactiae
Riduzione dei casi di Pneumococco in bambini
Forme nosocomiali nelle DVP
I limiti della nostra diagnostica virologica
Tempi di attesa della risposta microbiologica e terapia ATB
Problematiche
Diagnostica strumentale:





EEG sempre significativo :segnala precocemente le focalità
TC di scarsa utilità nelle meningite batteriche non complicate.
TC ed infezioni piogeniche intracraniche
TC e complicanze ORL
RMN: indispensabile nella diagnostica delle encefaliti virali
Problematiche
La puntura lombare
 Sempre dopo TC? Le paure medico-legali!!!
 PL in decubito laterale






Esame batterioscopico del LCR: nelle meningiti batteriche
sensibilità 50%, tempo di attesa 10’: valore prognostico carica
microbica
La citologia del LCR: tutti i pz della casistica con pleiocitosi
La chimica del LCR
Da ripetere dopo l’inizio della terapia?
Dopo quanti gg.? Quante volte?
Quante volte è inutile?le PL negative per malattia infettiva del
SNC.
Problematiche
La terapia antibiotica







Nel 75% già in terapia ATB all’ingresso in U.O. (soprattutto se
da altri ospedali)
Nelle forme batteriche per quanto tempo?
Il problema delle resistenze: solo nelle nosocomiali e nelle forme
da bacilli Gram neg
Mono o combinata?
Nelle forme virali: Acyclovir sempre ma solo nelle erpetiche
prolungata: il problema delle recidive.
Cortisone e ab
La sedazione
Problematiche
Gli esami colturali








La semina diretta del liquor bedside
La scelta dei terreni
Gli antigeni solubili buona specificità e sensibilità
Le emocolture positive nel 28% deicasi a liquorcoltura+
Identificazione: globale 75%
L’antibiogramma
Interferenza delle terapie antibiotiche pre-rachicentesi
La conservazione del LCR e dei ceppi
Problematiche
DIAGNOSI
Scarsa performance dei segni meningei nelle forme
+severe




Nei bambini over 1 a. è più semplice
Negli over 65aa: difficoltà correlate alle comorbidità:
l’importanza della anamnesi e dell’esame clinico
Nelle encefaliti virali ;la gravità è correlata al grado di
compromissione dello stato di coscienza ;sintomi
neuropsichiatrici sono prevalenti ;le convulsioni,focali o
generalizzate sono comuni. D.D. al PS difficile.
Encefaliti erpetiche : rapida decisione diagnostica e
terapeutica.
Problematiche











Common causes of encephalopathy
Anoxic/ischaemic.
Metabolic.
Nutritional deficiency.
Toxic.
Systemic infections
Critical illness.
Malignant hypertension.
Paraneoplastic.
Neuroleptic malignant syndrome.
Traumatic brain injury.
Encefalite erpetica senza PCR
Nessun segno clinico è specifico… ma ,nella ns.
esperienza al PS sono evocativi
 Prodromi con quadro simil-flu (50%)
 Alterazioni dello stato di coscienza (60%)
 Segni neuro focali clinici e EEG(90%)
 Meningismo (50%)
 Convulsioni dapprima parziali,poi generalizzate (80%)
 In III-IV giornata RMN tipica (frontotemp.,corteccia
insulare,cingolato);EEG + precoce
Problematiche
Gli esiti
Mortalità:
- 2 casi per meningococco,
- 2 da pneumococco (tutti adulti),
- 1 da S agalactiae,
- 2 da encefaliti virali,
- 1 in una forma erpetica
Trasferiti in UTI :2 da pneumo,1 da SGB,1da meningo,1 da
brucella,1 da Coli,6encefaliti virali.

Problematiche
Le sequele
Ipoacusia : nelle forme TB
 Ritardo psico-motorio?
 Epilessia : 6 pz con encefalite erpetica
 Paralisi :2 pz con meningite batterica-3 con encefalite erpetica
 Coma apallico ;1 meningite da brucella 1 da encefalite virale
Scarsa abitudine della nostra U.O. al follow-up post-dimissione:
bisogna conoscere l’evoluzione a distanza del quadro neurologico.

Problematiche
Le recidive





Nelle forme erpetiche 1 caso
Nelle meningiti da S agalactiae e Listeria ;rischi di sospensione atb
Nelle forme complicate da patologie ORL
Nelle forme da Gram neg e da DVP
Negli ospiti immunocompromessi
Problematiche
Il futuro




Le nuove encefaliti virali: animali vettori e serbatoi di nuovi
agenti per mutamenti climatici e fenomeni migratori potranno
emergere:Collaborazione con i veterinari
Le infezioni nosocomiali del SNC
Le forme micotiche e da altri opportunisti negli immunodepressi
Necessità di un network operativo (tipo EUIBIS)e di Laboratori
centralizzati
SIAMO PREPARATI?