Diagnosi rapida in radiologia
Imaging spinale
Herwig Imhof
Professor of Department of Radiology
Division of Osteoradiology
Medical University Vienna
Vienna General Hospital (AKH)
Vienna, Austria
Patologie
infiammatorie
Christina Mueller-Mang, Daniela Prayer,
Andreas M. Herneth, Oliver Sommer,
Michael Matzner, Herwig Imhof
Con il contributio educazionale incondizionato di
Pfizer Italia
© Copyright
www.gruppocic.com
Lungotevere Michelangelo, 9 - 00192 Roma
Tutti i diritti riservati.
Autori
Christina Mueller-Mang, MD
Oliver Sommer, MD
Department of Radiology
Division of Osteoradiology
Medical University Vienna
Vienna General Hospital (AKH)
Vienna, Austria
Central Department of Radiology
Lainz Hospital
Vienna, Austria
Daniela Prayer, MD
Professor
Department of Radiology
Division of Osteoradiology
Medical University Vienna
Vienna General Hospital (AKH)
Vienna, Austria
Andreas M. Herneth, MD
Professor
Department of Radiology
Division of Osteoradiology
Medical University Vienna
Vienna General Hospital (AKH)
Vienna, Austria
Michael Matzner, MD
Department of Radiology
Division of Osteoradiology
Medical University Vienna
Vienna General Hospital (AKH)
Vienna, Austria
Herwig Imhof
Professor of Department
of Radiology
Division of Osteoradiology
Medical University Vienna
Vienna General Hospital (AKH)
Vienna, Austria
V
Indice
Patologie infiammatorie
Christina Mueller-Mang, Daniela Prayer,
Andreas M. Herneth, Oliver Sommer,
Michael Matzner, Herwig Imhof
Artrite reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Artrite reumatoide – Trauma cronico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spondiloartropatia psoriasica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sindrome di Reiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spondilite anchilosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spondilite anchilosante – Calcificazione dei legamenti
e colonna “a canna di bambù” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spondilite anchilosante – Fratture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spondilite acuta batterica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spondilite tubercolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ascesso epidurale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infiammazioni granulomatose del midollo spinale . . . . . . . . . . . .
Aracnoidite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mielite trasversa acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sclerosi multipla spinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI
1
6
9
12
15
20
22
26
34
40
43
46
50
54
Abbreviazioni
ACE
Enzima convertente
l’angiotensina
ADEM
Encefalomielite acuta
disseminata
AFP
Alfa-fetoproteina
A-P
Antero-posteriore
AVF
Fistola artero-venosa
c-ANCA Anticorpi anticitoplasma
dei polinucleati neutrofili
CSF
Liquido cerebrospinale
CT
Tomografia computerizzata
DD
Diagnosi differenziale
DEXA
Dual-energy x-ray
absorption
DISH
Iperostosi scheletrica
idiopatica diffusa
DSA
Angiografia digitale con
sottrazione d’immagine
DWI
Immagine pesata in
diffusione
FDG-PET Fluoro-18-Desossiglucosiotomografia ad emissione
di positroni
HIV
MRI
NSAID
P-A
PCR
PD
PET
PNET
Q-CT
SPECT
STIR
TNF-α
TSE
Virus
dell’immunodeficienza
umana
Risonanza magnetica
Farmaco antinfiammatorio
non steroideo
Postero-anteriore
Polymerase chain reaction
Densità protonica
Tomografia ad emissione
di positroni
Tumore primitivo
neuroectodermico
TC quantitativa
Tomografia computerizzata
ad emissione di fotone
singolo
Short time inversion
recovery
Tumor necrosis factor α
Turbo spin echo
VII
▼
▼
Definizione
Epidemiologia
Questa patologia interessa circa lo 0,5-1% della popolazione • L’incidenza
annuale è 12-24,5/100.000 negli uomini e 23,9 – 54/100.000 nelle donne •
Più comune nelle donne rispetto agli uomini (1:2-3).
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
È un processo patologico sistemico ad andamento cronico che interessa principalmente il tessuto sinoviale • Patologia autoimmune • Sinonimo: poliartrite cronica (definizione obsoleta) • Multifattoriale: Predisposizione genetica,
associazione con HLA-DR4, fattori ambientali, infezione da virus di Epstein-Barr e determinati ceppi di Escherichia coli • Sinovite, panno sinoviale (= tessuto cicatriziale fibrovascolare), erosione, distruzione, deformità.
Diagnosi: In accordo con i criteri dell’American College of Rheumatology
(formalmente American Rheumatism Association) del 1987:
– Rigidità mattutina.
– Tumefazione articolare (più di tre articolazioni).
– Tumefazione del polso, delle articolazioni metacarpo-falangee e interfalangee prossimali.
– Tumefazioni articolari simmetriche.
– Alterazioni radiologiche delle mani (tumefazione, erosione).
– Noduli reumatoidi sottocutanei.
Patologie infiammatorie
Artrite reumatoide
▼
▼
▼
Aspetti radiologici
Indagini di scelta
Radiografia convenzionale del rachide cervicale, comprese le proiezioni dinamiche • Radiografia convenzionale delle articolazioni periferiche delle
mani interessate dalla patologia • RM del rachide cervicale, incluso uno studio contrastografico, ponendo particolare attenzione all’articolazione atlanto-assiale.
Caratteristiche generali
Sono interessate principalmente le articolazioni periferiche • Nella colonna,
si verifica una predilezione per l’articolazione atlanto-occipitale, atlanto-assiale e le articolazioni interapofisarie (specialmente l’ultima del rachide cervicale) • Raramente, si riscontra una sacroileite unilaterale asimmetrica.
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Il segno più importante: Sublussazione atlanto-assiale anteriore (si verifica
nel 26% dei casi), definita come un intervallo atlanto-dentale sul piano sagittale che eccede i 2,5 mm • Sublussazione atlanto-assiale laterale (si verifica nel 26% dei casi) • È importante sottolineare che la sublussazione a volte è visualizzabile nelle sole proiezioni dinamiche • Deformità • Corticale
sfumata ed erosioni del dente e delle faccette articolari • Distruzione infiammatoria della regione disco-vertebrale (rara).
1
Patologie infiammatorie
Artrite reumatoide
Fig. 1 Tomografia convenzionale
del dente dell’epistrofeo (A-P).
Erosione del dente. Minore erosione
nell’articolazione atlanto-assiale
laterale sinistra (freccia).
Fig. 2 Radiografia convenzionale in
proiezione laterale del rachide
cervicale (dettaglio, in estensione).
Sublussazione atlanto-dentale
dovuta a distruzione infiammatoria
del complesso capsulo-legamentoso.
2
Fig. 3 RM del rachide cervicale
(T2, sagittale). Sublussazione
atlanto-dentale. Panno sinoviale
(frecce).
Patologie infiammatorie
Artrite reumatoide
Fig. 4 RM del rachide cervicale
(T1, sagittale, dettaglio). Distruzione
del dente legata ad esteso panno
sinoviale (frecce).
3
Fig. 5 Immagine RM assiale
dell’articolazione atlanto-assiale
(assiale T1 STIR con mezzo di
contrasto) rachide cervicale
(T1, sagittale, dettaglio). Panno
sinoviale ipervascolarizzato.
Distruzione del dente.
▼
▼
Patologie infiammatorie
Artrite reumatoide
Aspetti caratteristici in TC
La TC è più sensibile rispetto alla radiologia convenzionale nel visualizzare le modificazioni ossee • È utile nella valutazione pre-operatoria, prima
della stabilizzazione chirurgica.
Aspetti caratteristici in RM
Mostra le modificazioni ossee ed i processi infiammatori • Il panno sinoviale è ipointenso nelle immagini T1-pesate ed ha un segnale disomogeneo in
quelle pesate in T2. Presenta un enhancement proporzionato all’attività infiammatoria • Edema midollare reattivo, infiammatorio e stress-correlato
(ipointenso nelle immagini T1-pesate, iperintenso nelle immagini T2 e
STIR, l’intensità di segnale aumenta dopo somministrazione di mezzo di
contrasto) • Versamento fluido nelle articolazioni interapofisarie (ipointenso nelle immagini T1-pesate, iperintenso nelle immagini T2 e in diffusione)
• Si valutano il canale midollare, la corda midollare ed i nervi spinali • Precoce identificazione delle fratture e delle lesioni da sforzo.
▼
▼
Aspetti clinici
4
Presentazione tipica
Sintomi a carico delle articolazioni periferiche • Dolore rachideo • Sintomi
neurologici periferici. Incremento della proteina C reattiva • Incremento del
fattore reumatoide • Fattori ereditari • Noduli reumatoidi.
Opzioni terapeutiche
Fisioterapia – Terapia medica: Farmaci antinfiammatori non steroidei, sulfa-
salazina, methotrexate, corticosteroidi, anti-TNF • Trattamento chirurgico
per ottenere la stabilizzazione e/o la decompressione del canale midollare.
Diagnosi differenziale
Spondiloartropatie
sieronegative
–
–
–
–
Sindesmofiti.
Deformazioni dei corpi vertebrali.
Pronunciata componente proliferativa.
Predilezione per la colonna dorsale, lombare
e le articolazioni sacro-iliache.
Patologie infiammatorie
Artrite reumatoide
Modificazioni
– Osteofiti, sclerosi e riduzione dello spazio
degenerative del rachide
articolare.
Artrite reumatoide
giovanile
– Sublussazione cervicale, vertebre fuse, si
riscontra nei bambini (comunque al di sotto dei
18 anni).
– I sintomi nella malattia di Still includono febbre,
anemia ed epatosplenomegalia.
Infezione
– Predilezione per la colonna dorsale e lombare
– Reperti clinici.
Riferimenti bibliografici principali
Arnett FC, Edwotzhy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987
revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;
31: 315-324
Gabriel SE. The epidemiology of rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 2001;
27: 269-281
Resnick D. Rheumatoid arthritis. In: Resnick D, ed. Bone and Joint Imaging. 2nd ed. Philadelphia: Saunders 1996: 211-234
5
▼
Definizione
▼
Patologie infiammatorie
Artrite reumatoide - Trauma cronico
Epidemiologia
Sublussazione anteriore atlanto-assiale: 26% della popolazione affetta •
Sublussazione laterale atlanto-assiale: 14% della popolazione affetta • Patologia che mima l’impressione basilare: approssimativamente il 5,5% della
popolazione affetta.
Eziologia, fisiopatologia e patogenesi
Trauma minore o sforzi fisiologici su tessuto danneggiato e indebolito dall’infiammazione, con osso di qualità scadente.
Frattura da insufficienza: si verifica per traumi lievi o sforzi fisiologici su
osso osteoporotico o di scarsa qualità.
▼
▼
▼
▼
Aspetti radiologici
6
Indagini di scelta
– Radiologia convenzionale
– TC per valutare fratture complesse e per dimostrare la presenza di spondilolisi.
– RM per valutare legamenti, capsula articolare, tessuto infiammatorio e
sintomi neurologici.
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Sublussazione atlanto-assiale anteriore: Intervallo atlanto-dentale sul piano sagittale che eccede i 2,5 mm • Un intervallo di 2,5-4 mm è conseguenza di una
compromissione del legamento trasverso • Un intervallo > 4 mm è il risultato
della compromissione di altri legamenti, compromissione capsulare e ossea.
Sublussazione atlanto-assiale laterale: Aumento asimmetrico dello spazio
articolare laterale.
Patologia mimante l’impressione basilare: L’apice del dente è posizionato >
3 mm oltre la linea di McGregor.
Frattura da insufficienza: Riduzione di volume della vertebra affetta, vertebra plana, vertebra a cuneo, vertebra di pesce, ridotta densità ossea • Spondilolisi nelle fratture della pars interarticularis.
Aspetti caratteristici in TC
TC multislice con ricostruzioni multiplanari • Dimostra fratture e dislocazioni.
Aspetti caratteristici in RM
Visualizzazione del tessuto infiammatorio: Ipointenso nelle immagini T1pesate, aspetto disomogeneo nelle immagini T2-pesate, l’intensità di segnale aumenta dopo somministrazione di mezzo di contrasto • Consente di valutare capsule e legamenti • Edema midollare: ipointenso nelle immagini
T1-pesate, iperintenso nelle immagini T2 e STIR, l’intensità di segnale aumenta dopo somministrazione di mezzo di contrasto • Osteoporosi: Importante iperintensità di segnale del midollo osseo sia nelle immagini pesate in
T1 che in quelle pesate in T2 • Le immagini T1-pesate sono adatte a dimostrare fratture.
Patologie infiammatorie
Artrite reumatoide - Trauma cronico
Fig. 6 Radiografia convenzionale in
proiezione A-P dell’articolazione
atlanto-assiale. Dislocazione
atlanto-assiale laterale con
modificazioni infiammatorie erosive
nella regione laterale, in paziente
affetto da artrite reumatoide.
Fig. 7 Radiografia convenzionale in
proiezione laterale del rachide
cervicale (dettaglio). Normale
intervallo atlanto-dentale.
Fig. 8 Radiografia convenzionale in
proiezione laterale del rachide
cervicale in flessione (dettaglio).
Aumento dell’intervallo
atlanto-dentale, in paziente affetto
da artrite reumatoide.
7
Patologie infiammatorie
Artrite reumatoide - Trauma cronico
Fig. 9 RM del rachide cervicale (T1,
sagittale). Frattura da compressione
di D6, vertebra di pesce osteoporotica
(D3). Modificazioni degenerative della
colonna.
Fig. 10 RM del rachide cervicale e del
tratto prossimale della colonna dorsale (T2,
sagittale). Frattura da insufficienza di D6
con multipli somi vertebrali ridotti d’altezza
per fenomeni osteoporotici (immagini
pesate in T1 e T2, marcata iperintensità di
segnale del midollo osseo). Paziente affetto
da artrite reumatoide in terapia cronica con
corticosteroidi. Panno sinoviale attorno al
dente dell’epistrofeo.
▼
▼
Aspetti clinici
Presentazione tipica
Solitamente asintomatico o con sintomi minori • Sono occasionalmente presenti deficit neurologici.
Opzioni terapeutiche
Dipendono dai sintomi • Conservativa o chirurgica (stabilizzazione e decompressione dove indicate) • Trattamento dell’osteoporosi.
Diagnosi differenziale
Sublussazione traumatica
– Non sono presenti reperti infiammatori come
l’erosione o il panno sinoviale.
Riferimenti bibliografici principali
Freyschmidt J. Rheumatoide Arthritis. In: Freyschmidt J. Skeletterkrankungen. Klinisch
radiologische Diagnose und Differenzialdiagnose. Berlin: Springer 1997: 669-685
8
▼
▼
Definizione
Epidemiologia
Circa il 7% dei pazienti affetti da psoriasi sviluppa un’artropatia; un interessamento spinale si verifica, di solito, solamente nei pazienti HLA-B27-positivi • Nel 15-30%, la patologia articolare si sviluppa anche alcuni decenni
prima dell’insorgenza delle manifestazioni cutanee • Predilezione per le mani e per i piedi • Le articolazioni sacro-iliache ed il rachide (specialmente la
colonna dorsale e lombare) sono coinvolti in oltre il 50% dei casi.
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Poliartrite sieronegativa, erosiva e distruttiva con proliferazione nell’osso.
Patologie infiammatorie
Spondiloartropatia psoriasica
▼
▼
▼
▼
Aspetti radiologici
Indagini di chelta
– La radiologia convenzionale: è, di solito, sufficiente per la colonna e le
articolazioni sacro-iliache.
– TC ed RM: laddove siano presenti sintomi neurologici, complicanze
(trauma, lesioni da sforzo) e reperti non chiari.
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Corpi vertebrali squadrati (la spondilite anteriore produce un margine anteriore dritto) • Ossificazione dei legamenti paraspinali e sindesmofiti (ossificazione delle fibre più esterne dell’anulus fibroso) • Osteoartrite proliferativa (specialmente delle articolazioni interapofisarie) • Sacroileite asimmetrica unilaterale o bilaterale con distruzione, sclerosi subcondrale ed anchilosi.
Aspetti caratteristici in TC
La TC multislice con ricostruzioni multiplanari è particolarmente adatta per
una ottimale visualizzazione delle modificazioni distruttive e proliferative
delle articolazioni interapofisarie e sacro-iliache.
Aspetti caratteristici in RM
Sequenze pesate in T1(senza e con mezzo di contrasto), T2 e STIR, assiali e sagittali • Dimostra i processi infiammatori attivi (sinovite, alterato segnale del midollo osseo) della colonna e dell’articolazione sacro-iliaca • Precoce identificazione delle lesioni da stress legata al patologico segnale del midollo osseo (ipointenso nelle immagini T1-pesate, iperintenso in quelle pesate in T2 ed enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto) • Identifica stenosi vertebrali e foraminali • In oltre il 38% dei casi i reperti radiologici sono identici a quelli rilevati nell’artrite reumatoide • In oltre il 30% dei casi i segni radiologici della spondiloartropatia psoriasica coesistono con quelli dell’artrite reumatoide.
▼
Aspetti clinici
Presentazione tipica
Esordisce con dolore in una o più articolazioni • In oltre l’85% dei casi c’è
9
Patologie infiammatorie
Spondiloartropatia psoriasica
▼
Fig. 11 Radiografia convenzionale in
proiezione A-P del tratto di passaggio
toraco-lombare. Ossificazione dei
legamenti paraspinali (frecce) in un
paziente affetto da psoriasi.
Fig. 12 TC assiale del rachide
lombare (dettaglio). Artrite erosiva e
marcatamente proliferativa delle
articolazioni interapofisarie.
un interessamento cutaneo • La sacroileite si manifesta con low back pain,
specialmente notturno.
Opzioni terapeutiche
Terapia fisica • Terapia medica: FANS, corticosteroidi, retinoidi, methotrexate, sulfasalazina, ciclosporina, anti TNF-α.
Diagnosi differenziale
Artrite reumatoide
– Predilezione per il rachide cervicale.
– Gli aspetti erosivi e distruttivi della malattia
superano quelli proliferativi.
– La sacroileite è rara (assenza di anchilosi)
– L’anchilosi è rara.
Spondilite anchilosante – Assenza di modificazioni cutanee.
– Sacroileite bilaterale simmetrica.
Malattia di Forestier
(DISH)
10
– Ossificazione dei legamenti longitudinali.
– Articolazioni sacro-iliache normali.
Patologie infiammatorie
Spondiloartropatia psoriasica
Fig. 13 Radiografia convenzionale in
proiezione A-P del rachide cervicale
(dettaglio). Artrosi delle articolazioni
interapofisarie C4-C5 (frecce) in un
paziente affetto da psoriasi.
Fig. 14 Radiografia convenzionale in
proiezione laterale del rachide
cervicale (dettaglio). Artrosi delle
articolazioni interapofisarie C4-C5
(freccia) in un paziente affetto da
psoriasi e spondilolistesi.
Riferimenti bibliografici principali
Freyschmidt J. Psoriasisarthritis. In: Freyschmidt J. Skeletterkrankungen. Klinisch-radiologische Diagnose und Differenzialdiagnose. Berlin: Springer 1997: 711-718
Stern RS. Psoriasis. Lancet 1997 350: 349-353
Queiro R, Belzunegui J, Gonzalez C, et al. Clinically asymptomatic axial disease in psoriatic spondylarthropathy. A retrospective study. Clin Rheumatol 2002; 21: 10-13
11
▼
Definizione
▼
Patologie infiammatorie
Sindrome di Reiter
Epidemiologia
Morbilità: 0,01% della popolazione • Si verifica più spesso negli uomini che
nelle donne (rapporto stimato 9:1) in seguito a infezioni veneree e ugualmente spesso (1:1) in seguito a infezioni enteriche.
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Artrite reattiva sieronegativa postinfettiva • Sindrome di Reiter: Artrite severa che interessa lo scheletro assiale, la cute, le mucose e gli occhi (uveite); uretrite • Processo autoimmune secondario a patologie veneree e gastrointestinali • Associata a HLA-B27 (70-90% dei casi).
Predilezione per:
– Articolazioni degli arti inferiori e del tallone.
– Articolazioni sacro-iliache (in almeno il 20% dei casi).
Raramente nella colonna (specialmente nel tratto dorsale distale e lombare).
▼
▼
▼
▼
Aspetti radiologici
Indagini di scelta
La radiologia convenzionale è, di solito, sufficiente.
La TC e la RM nei casi in cui vi sia positività di reperti clinici e negatività
radiologica.
La TC per una precisa valutazione delle strutture ossee.
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Non sono necessarie proiezioni oblique • Coesistenza di proliferazione e di
distruzione ossea • Aspetto radiologico completo di sacroileite con distruzione, sclerosi subcondrale e anchilosi, spesso asimmetrica • Ossificazione
dei legamenti paraspinali • Sindesmofiti (ossificazione delle fibre periferiche dell’anulus fibroso) • Erosione delle limitanti somatiche vertebrali e riduzione degli spazi intersomatici • Raramente, dislocazione atlanto-assiale
• Anchilosi ossea.
Aspetti caratteristici in TC
Elevata sensibilità nell’evidenziare modificazioni sacro-iliache • Precoce rilevamento di erosioni delle limitanti somatiche.
Aspetti caratteristici in RM
Precoce identificazione di sacroileite: Edema midollare e sinovite (ipointensità di segnale nelle immagini T1-pesate, ipointensità di segnale in quelle pesate in T2 con enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto).
▼
Aspetti clinici
12
Presentazione tipica
Si manifesta sino a 60 giorni dopo un’infezione venerea o gastrointestinale
• Insorgenza acuta di dolori articolari, versamento articolare e infiammazio-
Fig. 15 Radiografia convenzionale
in proiezione A-P del rachide
lombare. Modificazioni erosive
marginali e riduzione dello spazio
intersomatico L2-L3 (freccia) nella
sindrome di Reiter. Coesistono
modificazioni degenerative.
Patologie infiammatorie
Sindrome di Reiter
▼
Fig. 16 Radiografia convenzionale
in proiezione A-P delle articolazioni
sacro-iliache. Sacroileite bilaterale
simmetrica con erosioni, sclerosi e
riduzione dello spazio articolare.
ne, specialmente negli arti inferiori • Triade di Reiter: Artrite, uveite ed uretrite • Sintomi mucocutanei • Congiuntivite • A volte febbre • Il decorso è
solitamente autolimitante e solo occasionalmente cronico.
Opzioni terapeutiche
Terapia fisica • Terapia medica: FANS, antibiotici (tetracicline), sulfasalazina.
13
Patologie infiammatorie
Sindrome di Reiter
Fig. 17 RM delle articolazioni sacroiliache (T2, semiassiale). Edema
midollare e modesta quota di
versamento in paziente affetto da
sindrome di Reiter.
Diagnosi differenziale
Spondilite anchilosante – Assenza di modificazioni mucocutanee
Psoriasi
– Sono interessate le articolazioni delle estremità
superiori ed inferiori.
– Tipiche modificazioni cutanee
Artrite reumatoide
– Distruzione ossea senza proliferazione
– Osteoporosi
– Aspetto e pattern di interessamento (mani e piedi)
Riferimenti bibliografici principali
Freyschmidt J. Reiter Syndrom. In: Freyschmidt J. Skeletterkrankungen. Klinisch-radiologische Diagnose und Differenzialdiagnose. Berlin: Springer 1997: 706-711.
Hellmann DB, Stone JH. Reiter's syndrome. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA,
eds. Current Medical Diagnosis and Treatment. Stamford: Appleton & Lange 1999:
827-828
Martel W, Braunstein EM, Borlaza G, et al. Radiologic features of Reiter disease. Radiology 1979; 132:10
Mohana Borges AV et al. Monoarticular arthritis. Radiol Clin North Am 2004 42: 135149
14
▼
▼
Definizione
Epidemiologia
Età d’insorgenza: 20-40 anni • Più comune negli uomini rispetto alle donne
(da 3:1 a 10:1) • Prevalenza: 0,2-1,6%.
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Patologia autoimmunitaria • Il 96% della popolazione affetta è HLA-B-27
positiva (cromosoma 6) • Sinonimo: Malattia di Bechterew • Patologia infiammatoria cronica con predilezione per la colonna • Spondiloartropatia
sieronegativa • Le strutture interessate includono (a) la regione disco-vertebrale, (b) le inserzioni legamentose, (c) le articolazioni interapofisarie, (d)
le articolazioni costo-vertebrali • Il coinvolgimento delle strutture scheletriche periferiche si riscontra nel 10-20% dei casi.
In associazione con:
– Rettocolite ulcerosa
– Iridite
– Insufficienza aortica ed alterazioni della conduzione atrio-ventricolare
– Fibrosi polmonare.
Patologie infiammatorie
Spondilite anchilosante
▼
▼
▼
Aspetti radiologici
Indagini di scelta
Radiografie convenzionali in due proiezioni • Le regioni interessate da questa patologia includono la colonna dorsale, la colonna lombare e le articolazioni sacro-iliache.
TC ed RM: per ottenere una diagnosi precoce di sacroileite • Nella diagnosi differenziale con la spondilodiscite • In casi complessi • Nelle complicanze come le fratture, la spondilolisi o in caso di sintomi neurologici.
Caratteristiche generali
Distruttiva e proliferativa • Anchilosi.
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Corpi vertebrali squadrati: Il margine anteriore del corpo vertebrale è dritto • Vertebre biconvesse: Il margine anteriore del corpo vertebrale è convesso • Calcificazioni discali • Sindesmofiti: Ossificazione delle fibre periferiche dell’anulus fibroso e tra il disco intervertebrale e il legamento longitudinale anteriore • Spondilite anteriore: Spondilite dei margini antero-superiore ed inferiore della vertebra e, a volte, anche del margine posteriore.
Sclerosi con o senza erosione.
Spondilodiscite asettica:
– Infiammatoria: Processo distruttivo granulomatoso della limitante somatica.
– Non infiammatoria: Fratture da insufficienza o da stress.
Erosione dei processi spinosi • Artrite delle articolazioni interapofisarie –
Calcificazioni dei legamenti • Tipica immagine radiografica della sacroilei15
Patologie infiammatorie
Spondilite anchilosante
Fig. 18 Radiografia convenzionale
del rachide lombare in proiezione
laterale. La porzione anteriore del
corpo vertebrale appare squadrata
per rimodellamento periostale
secondario ad osteite anteriore.
Fig. 19 Radiografia convenzionale
in proiezione A-P del tratto
prossimale del rachide lombare
(dettaglio). Sindesmofiti.
16
Fig. 20 RM del rachide lombare
(T2, sagittale). Sindesmofiti (frecce).
Patologie infiammatorie
Spondilite anchilosante
Fig. 21 Radiografia convenzionale
del rachide dorsale in proiezione
laterale (dettaglio). Spondilite
anteriore con una predominante
componente sclerotica.
17
Patologie infiammatorie
Spondilite anchilosante
Fig. 22 Radiografia convenzionale
del rachide lombare in proiezione
laterale (dettaglio). Spondilite anteriore
con sclerosi ed erosione attiva.
▼
Fig. 23 Radiografia convenzionale
del rachide lombare. Spondilodiscite
L4-L5.
18
te: Distruzione, sclerosi subcondrale ed anchilosi ossea, generalmente bilaterale.
Aspetti caratteristici in TC
Elevata sensibilità nell’identificazione della sacroileite • Coinvolgimento
delle articolazioni costovertebrali • Valutazione delle fratture.
Aspetti caratteristici in RM
Edema midollare: Ipointenso nelle immagini T1-pesate, iperintenso in quelle pesate in T2 e STIR, con enhancement dopo somministrazione di mezzo
di contrasto • Stenosi spinale e stenosi dei forami di coniugazione • Aracnoidite con sindrome della cauda equina.
▼
▼
Aspetti clinici
Presentazione tipica
Esordisce con sintomi aspecifici localizzati nel tratto distale della colonna
dorsale, lombare e sacrale • Dolore notturno che interessa il tratto basso della colonna • Dolore ai glutei • Rigidità • Artrite periferica • Infiammazione
e dolore nelle inserzioni mio-tendinee.
Opzioni terapeutiche
Terapia fisica • Terapia medica: FANS, sulfasalazina, methotrexate, anti-TNF.
Patologie infiammatorie
▼
Spondilite anchilosante
Diagnosi differenziale
Sindrome di Reiter
– Artrite delle articolazioni periferiche degli arti
inferiori.
– Modificazioni mucocutanee, uveite,
congiuntivite.
– Precedenti infezioni.
Psoriasi
– Modificazioni cutanee.
– Aspetto dell’artrite periferica.
– Sacroileite asimmetrica.
DISH, Malattia di
Forestier
– Assenza di sacroileite.
– Diffuse calcificazioni dei legamenti paraspinali.
– Articolazioni interapofisarie.
Riferimenti bibliografici principali
Dihlmann W. Spondylitis ankylosans. In: Dihlmann W. Gelenke Wirbelverbindungen.
Stuttgart: Thieme 1987: 591-605
Elyan M, Khan MA. Diagnosing ankylosing spondylitis. J Rheumatol Suppl 2006; 78:
12-23
Leeb BF et al. Diagnosis and therapy of chronic polyarthritis. Radiologe 1996 36: 657662
Levine DS, Forbat SM, Saifuddin A. MRI of the axial skeletal manifestations of ankylosing spondylitis. Clin Radiol 2004; 59: 400-413
Vinson EN, Major NM. MR imaging of ankylosing spondylitis. Semin Musculoskelet
Radiol 2003; 7: 103-113
19
Definizione
Oltre il 20% dei pazienti affetti da spondilite anchilosante può sviluppare una
invalidità importante legata alla progressiva anchilosi ed alla ossificazione dei
legamenti.
▼
Aspetti radiologici
▼
▼
▼
Patologie infiammatorie
Spondilite anchilosante
Calcificazione dei legamenti e colonna a canna di bambù
Indagini di scelta
Radiografie convenzionali in due proiezioni.
TC ed RM: nei casi un cui siano presenti complicanze come fratture, spondilolisi o sintomi neurologici.
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Anchilosi delle articolazioni affette • Estesa ossificazione dei legamenti •
Segno del “doppio binario”: Anchilosi delle articolazioni interapofisarie e
calcificazione dei legamenti interspinosi e sopraspinosi • “Colonna a canna
di bambù”: margini ondulati per la presenza di sindesmofiti • Deformità fissa • Sublussazione atlanto-assiale.
Aspetti caratteristici in TC
Visualizzazione delle fratture e della pseudoartrosi.
Aspetti caratteristici in RM
Stenosi del canale midollare e dei forami neurali • Sindrome della cauda
equina derivante dall’aracnoidite con formazione di diverticoli ed erosione
degli archi vertebrali.
▼
▼
Aspetti clinici
Presentazione tipica
Deformità posturale • Limitata mobilità • Aumentato rischio di frattura e
spondilolisi
Opzioni terapeutiche
Terapia fisica • Il trattamento è sintomatico e dipende dall’attività della malattia.
Riferimenti bibliografici principali
Dihlmann W. Spondylitis ankylosans. In: Dihlmann W. Gelenke Wirbelverbindungen.
Stuttgart: Thieme 1987: 591-605
Hanson JA, Mirza S. Predisposition for spinal fracture in ankylosing spondylitis. AJR
2000; 174: 150
Resnick D. Ankylosing Spondylitis. In: Resnick D, ed. Bone and Joint Imaging. 2nd ed.
Philadelphia: Saunders 1996: 246-264
20
Patologie infiammatorie
Spondilite anchilosante
Calcificazione dei legamenti e colonna a canna di bambù
Fig. 24 Radiografia convenzionale, in
proiezione A-P, del rachide lombare
(dettaglio). Anchilosi delle articolazioni
interapofisarie e sindesmofiti a ponte
(segno del “bambù”).
Fig. 25 Radiografia convenzionale, in
proiezione A-P, del rachide lombare
(dettaglio). Anchilosi delle articolazioni
interapofisarie ed ossificazione dei
legamenti interspinosi e sopraspinosi.
21
Patologie infiammatorie
Spondilite anchilosante - Fratture
Fig. 26 Radiografia convenzionale, in
proiezione laterale, del rachide
cervicale. Ossificazione del legamento
longitudinale anteriore con corpi
vertebrali squadrati anteriormente.
Fig. 27 Radiografia convenzionale,
in proiezione A-P, del rachide
lombare. Anchilosi delle articolazioni
interapofisarie, “colonna a canna di
bambù”, e ossificazione dei legamenti
interspinosi e sopraspinosi.
22
▼
▼
Definizione
Epidemiologia
La prevalenza delle fratture è oltre quattro volte maggiore (più del 17%) nei
pazienti affetti da spondilite anchilosante rispetto alla popolazione normale
• I pazienti affetti da spondilite anchilosante che riportano lesioni midollari
rappresentano l’1,2-1,5% della popolazione di pazienti affetti da lesioni midollari • Incrementato rischio (oltre l’8%) di lesioni spinali in grado di determinare paralisi • Il 75% delle fratture interessa il rachide cervicale • La
seconda sede più frequente per insorgenza di fratture è il tratto di passaggio
toraco-lombare.
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Frattura trasversale attraverso il corpo vertebrale o il disco e gli elementi posteriori (spondilolisi traumatica) e/o dislocazione delle faccette articolari •
Rottura del complesso legamentoso • Spesso associata a listesi • Tipica lesione che si verifica in seguito a traumi di lieve entità • Lesione da flessione-distrazione (B2) • La spondilite anchilosante avanzata aumenta il rischio
di frattura, principalmente dovuta all’alterata biomeccanica ed all’osteoporosi.
Patologie infiammatorie
Spondilite anchilosante - Fratture
▼
▼
▼
▼
▼
Aspetti radiologici
Indagini di scelta
La radiologia convenzionale è utile come prima modalità di imaging.
TC ed RM (quest’ultima specialmente nel caso in cui siano presenti sintomi neurologici) sono indicate soprattutto per la loro maggiore sensibilità rispetto alla radiologia convenzionale.
Caratteristiche generali
Una rapida valutazione radiologica è indicata nei pazienti affetti da spondilite anchilosante che hanno subito un trauma lieve e/o che presentino un
esordio o un’accentuazione del dolore • Nelle fratture cervicali è importante escludere lesioni alle arterie vertebrali.
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Cifosi focale • Anomala distanza verticale tra articolazione interapofisaria e
processo spinoso • Discontinuità nei legamenti calcificati • Sublussazione •
Osteopenia e modificazioni dovute ai disordini sottostanti possono mascherare fratture.
Aspetti caratteristici in TC
Con le ricostruzioni multiplanari la TC multislice, in particolare, è significativamente più sensibile, rispetto alla radiologia convenzionale, nella valutazione delle fratture.
Aspetti caratteristici in RM
Valutazione del midollo spinale e dei nervi spinali.
23
Patologie infiammatorie
Spondilite anchilosante - Fratture
Fig. 28 RM del rachide cervicale
(T1, sagittale). Frattura trasversale a
livello C6-C7 con sublussazione
anteriore. Rottura del complesso
legamentoso associata a frattura
vertebrale, dislocazione
dell’articolazione interapofisaria e
compressione del midollo spinale.
Osteoporosi. Complicanza nella
spondilite anchilosante. (sindesmofiti,
lesione di Anderson a livello D3-D4 e
D7-D8, ossificazione dei legamenti).
Fig. 29 RM del rachide cervicale
(T2, sagittale). Frattura trasversale a
livello C4-C5 con sublussazione
anteriore. Rottura del complesso
legamentoso associata a frattura
vertebrale, dislocazione
dell’articolazione interapofisaria e
compressione del midollo spinale.
Osteoporosi. Complicanza nella
spondilite anchilosante. (sindesmofiti,
ossificazione dei legamenti).
24
▼
▼
Aspetti clinici
Presentazione tipica
Spondilite anchilosante • Sintomi insorti in seguito a traumi di lieve entità •
Esordio improvviso o accentuazione del dolore • Traumi lievi possono essere responsabili di problemi neurologici severi.
Opzioni terapeutiche
La terapia conservativa (collare cervicale, Halo brace) non è, generalmente, indicata • Il trattamento chirurgico mira ad ottenere:
– Riduzione della frattura.
– Stabilizzazione.
– Decompressione del canale midollare, dove indicato.
Patologie infiammatorie
Spondilite anchilosante - Fratture
Riferimenti bibliografici principali
Hunter T, Durbo Hl. Spinal fractures complicating ankylosing spondylitis. Long term follow up study. Arthritis Rheum 1983; 26: 751-759
May PJ, Raunest], Herdmann ], Jonas M. Behandlung der Wirbelsäulenfraktur bei ankylosierender Spondylitis. Unfallchirurg 2002; 105: 165-169
Weinstein PR, Karpmann RR, Gall EP, et al. Spinal cord injury, spinal fracture, and spinal stenosis in ankylosing spondylitis. J Neurosurg 1982; 57: 609-616
25
▼
Definizione
▼
Patologie infiammatorie
Spondilite acuta batterica
Epidemiologia
I picchi di età sono 10-30 e 50-70 • Il tratto distale del rachide lombare è la
principale sede di localizzazione della patologia.
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Spondilite batterica, spondilodiscite • Causata, di solito, dallo Staphylococcus aureus • Infezione soprattutto ematogena (venosa, arteriosa), a volte per
estensione (p.e. da un ascesso retrofaringeo) o post-operatoria • Origina, in
genere, nella regione subcondrale.
▼
▼
▼
Aspetti radiologici
Indagini di scelta
Diagnosi precoce:
– RM (T1, T2, STIR, T1 con mezzo di contrasto).
– Scintigrafia.
Diagnosi durante il decorso clinico
– Radiografie convenzionali in proiezione A-P e laterale.
– Scintigrafia.
Con complicanze:
– RM (T1, T2, T1 con mezzo di contrasto).
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Riduzione dello spazio intersomatico con margini osteocondrali irregolari
ed incremento della sclerosi subcondrale • Retrolistesi.
Aspetti caratteristici in RM
Il disco appare ridotto in altezza. Risulta iperintenso nelle sequenze pesate
in T1 e STIR, con un margine osteocondrale irregolare e circondato da edema midollare • Significativo enhancement dopo somministrazione di mezzo
di contrasto, a volte in sede epidurale • Edema dei tessuti molli, raramente
è presente una formazione ascessuale.
Primo segno di guarigione:
– Sclerosi.
– Ridotta captazione focale alla scintigrafia.
– Conversione del midollo adiposo e riduzione dell’enhancement alla RM.
▼
▼
Aspetti clinici
26
Presentazione tipica
Comunemente, si rileva marcato dolore ed iperestesia alla palpazione della
zona interessata • Febbre • VES elevata.
Opzioni terapeutiche
Antibiotici per lunghi periodi di tempo • Stabilizzazione vertebrale (corsetto, chirurgia) • Asportazione chirurgica dell’ascesso, dove indicato.
Fig. 30 RM del rachide lombare
(T2, sagittale). Iperintensità
subcondrale (edema) a livello L2-L3
con sottile alone (sclerosi, fibrosi). È
presente una parziale distruzione
della corticale (limitanti somatiche
superiore ed inferiore). L’altezza
discale è ridotta e sono presenti
anomale modificazioni nel nucleo
polposo (il legamento longitudinale
appare ipointenso e non può essere
distinto; 1-2 settimane prima
dell’esordio dei sintomi clinici).
Patologie infiammatorie
Spondilite acuta batterica
▼
Fig. 31 Scintigrafia ossea di L2-L3
(dettaglio). Anomala captazione
focale in sede subcondrale a livello
L2-L3, ridotta altezza discale con
incremento focale della captazione.
Tipica immagine di spondilodiscite
(1-2 settimane dopo l’esordio dei
sintomi clinici).
Decorso e prognosi
La prognosi è molto buona se il trattamento avviene tempestivamente • Nel
25% dei casi si ha una cronicizzazione • Complicanze: Ascesso, sequestro •
Complicanze tardive (“guarigione”): scoliosi, cifosi, vertebre fuse.
27
Patologie infiammatorie
Spondilite acuta batterica
Fig. 32 Radiografia convenzionale,
in proiezione laterale, del rachide
lombare. Discreta riduzione d’altezza
dello spazio intersomatico L2-L3
(6-8 settimane dopo l’esordio dei
sintomi clinici).
Diagnosi differenziale
28
Spondilite specifica
– Anamnesi.
– I sintomi clinici sono, di solito, meno severi,
minor coinvolgimento discale, estesi ascessi,
tumefazione dei tessuti molli, calcificazione.
Frattura vertebrale
– Osteoporosi, trauma.
– Studio contrastografico: assenza di
infiammazione e di ascessi.
Patologie infiammatorie
Spondilite acuta batterica
Fig. 33 a, b Radiografia convenzionale, in proiezione laterale (a). Circoscritta
osteolisi con sclerosi marginale postero-inferiore del soma di L3 con riduzione
d’altezza del disco L3-L4. Tomografia convenzionale in proiezione A-P (b).
Ridotta altezza del disco L4-L5 con significativa sclerosi subcondrale ed
osteolisi irregolare. Tipici reperti della spondilodiscite cronica. La sclerosi
rappresenta un iniziale segno di guarigione.
Metastasi
– Modificazioni del soma vertebrale; il disco non
è, di solito, interessato.
– Storia di una neoplasia maligna sottostante.
– Sequenze pesate in diffusione (diffusione ridotta).
Ascesso epidurale
– Anamnesi.
– Distribuito su più segmenti.
– Il soma vertebrale ed il disco non sono sede
della patologia.
29
Patologie infiammatorie
Spondilite acuta batterica
Fig. 34 RM del rachide lombare
(STIR, sagittale). L’immagine mostra
la distruzione del disco L5-S1.
Sono anche interessate le regioni
subcondrali dei corpi vertebrali
adiacenti.
Fig. 35 RM del rachide lombare
(T1, sagittale). Distruzione discale e
vertebrale (ipointensità).
Riferimenti bibliografici principali
Dagirmanjian A, et al. MR of vertebral osteomyelitis revisited. AJR1996; 167: 1539-1543
Imhof H, Kramer J, Rand T, Trattnig S. Knochenentzundungen ( einschlieglich Spondylitis ). Orthopade 1994; 23: 323
Tali ET. Spinal infections. European Journal of Radiology 2004; 50: 120-133
Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates,3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006
Vorbeck F, Morscher M, Ba Ssalamah A, Imhof H. Infektiose Spondylitis beim Erwachsenen, Radiologe 1996; 36: 795
30
Fig. 36 RM del rachide lombare
(sagittale, T1 dopo mezzo di
contrasto). Enhancement del tessuto
infiammatorio. Non sono presenti
ascessi.
Patologie infiammatorie
Spondilite acuta batterica
Fig. 37 RM del rachide lombare
(sagittale, T1 con mezzo di contrasto).
L’immagine mostra una completa
distruzione del disco L4-L5. È
presente un’area di flogosi
subcondrale. Tumefazione dei tessuti
molli paravertebrali anteriori
(infiammazione).
31
Patologie infiammatorie
Spondilite acuta batterica
Fig. 38 Radiografia convenzionale,
in proiezione A-P. Gli spazi
intersomatici T11-T12 e T12-L1
appaiono ridotti e presentano margini
irregolari che indicano sclerosi con
pronunciati osteofiti a ponte.
Spondilite cronica (guarita).
Fig. 39 a, b RM del tratto distale della colonna dorsale (coronale e assiale,
STIR, T1 con mezzo di contrasto). Tumefazione dei tessuti molli paravertebrali
a livello T9-T12 con formazione di un ascesso paravertebrale. I dischi
intervertebrali T9 e T10 appaiono iperintensi (= edema).
32
Fig. 40 TC di T12 (assiale).
Sequestro nel corpo vertebrale.
Il soma vertebrale e parti dell’arco
presentano un’anomala iperdensità.
Marcata tumefazione dei tessuti molli.
Patologie infiammatorie
Spondilite acuta batterica
33
▼
Definizione
▼
Patologie infiammatorie
Spondilite tubercolare
Epidemiologia
Il picco d’incidenza è a 20-40 anni • Il coinvolgimento spinale si ha soltanto nell’1% dei pazienti affetti da tubercolosi, di solito a livello del tratto di
passaggio toraco-lombare • Il 10% dei pazienti affetti da tubercolosi spinale presenta anche un interessamento polmonare.
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Infestazione tubercolare della colonna • Spondilite tubercolare o morbo di
Pott; la cifosi in questa malattia è nota come curvatura di Pott • Micosi
(Aspergillus) • Spondilite pseudotubercolare • I pazienti immunodepressi
presentano un rischio elevato.
Aspetti tipici:
– Coinvolgimento multisegmentario.
– Tumefazione dei tessuti molli.
– Calcificazione nel 30% dei casi.
▼
▼
▼
▼
Aspetti radiologici
34
Indagini di scelta
Diagnosi precoce:
– RM.
– Scintigrafia.
Diagnosi durante il decorso clinico (diagnosi tardiva):
– Radiologia convenzionale.
– RM (nelle complicanze).
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale
Distruzione infiammatoria dell’osso, sclerosi diffusa (visibile alla radiografia più tardivamente rispetto alle altre tecniche di imaging) • Lo spazio intersomatico può essere ridotto mostrando margini irregolari • La deformità
spinale secondaria (gibbo) e le vertebre fuse sono ben visibili sui radiogrammi.
Aspetti caratteristici in TC
La TC può anche mostrare i tipici segni dell’osteomielite con distruzione
ossea; questi possono verificarsi, in primo luogo, nella porzione anteriore
del corpo vertebrale • I sequestri sono ben visualizzati come le tipiche calcificazioni degli ascessi paravertebrali.
Aspetti caratteristici in RM
Bisogna sempre eseguire una valutazione contrastografica • Tipico segnale
infiammatorio nel corpo vertebrale (osteomielite) • Iperintenso nelle immagini STIR, ipointenso nelle immagini pesate in T1, enhancement significativo, spesso alla periferia, con necrosi o sequestro centrale • Ci può essere
un coinvolgimento anteriore (spondilite anteriore) • Molti corpi vertebrali
possono essere interessati per disseminazione lungo il legamento longitudi-
Distribuzione di frequenza della
spondilite piogenica (batterica)
Numero di casi
Distribuzione di frequenza della
spondilite tubercolare
Patologie infiammatorie
Spondilite tubercolare
Numero di casi
Fig. 41 a, b Distribuzione di frequenza della spondilite piogenica (batterica) (a)
e della spondilite tubercolare (b).
nale posteriore, risparmiando possibilmente il disco • Il coinvolgimento discale appare come enhancement disomogeneo, iperintenso nelle immagini
STIR e T2-pesate, con margini irregolari • Gli ascessi dei tessuti molli si verificano prevalentemente nel muscolo psoas o in sede epidurale, mostrando
un’iperintensità di segnale nelle immagini STIR e T2-pesate e un’ipointensità di segnale nelle immagini pesate in T1, con un significativo enhancement periferico.
▼
▼
▼
Aspetti clinici
Presentazione tipica
Lombalgia cronica, occasionalmente con cifosi • Possono essere presenti
deficit neurologici • Febbricola • Può riscontrarsi, in anamnesi, un soggiorno presso un’area endemica.
Opzioni terapeutiche
Drenaggio dell’ascesso • Terapia antibiotica per un lungo periodo di tempo
• Stabilizzazione del rachide (corsetto, chirurgia).
Decorso e prognosi
La prognosi è molto buona se il trattamento avviene tempestivamente • Possono persistere deficit neurologici.
35
Patologie infiammatorie
Spondilite tubercolare
Fig. 42 a, b Radiografia convenzionale in proiezione A-P (a) e tomogramma
convenzionale (b) del rachide dorsale. Ridotta altezza discale, osteolisi
subcondrale laterale destra, sottile sclerosi marginale, significativa tumefazione
dei tessuti molli da T7 a T10. Osteofiti reattivi.
Diagnosi differenziale
Spondilite batterica
36
– Anamnesi.
– Picchi di età 10-30 e 50-70 anni.
– Predilezione per il tratto distale del rachide
lombare.
– Spondilodiscite.
Patologie infiammatorie
Spondilite tubercolare
Fig. 43 a, b RM del rachide lombare (sagittale, STIR [a], T2 [b]). Iperintensità
postero-inferiore di L3 ed iperintensità posteriore di L4. Il disco è parzialmente
iperintenso con altezza ridotta.
Frattura vertebrale
– Osteoporosi, trauma.
– Studio contrastografico: assenza di
infiammazione e di ascessi.
Metastasi
– Modificazioni del soma vertebrale; il disco non
è, di solito, interessato.
– Assenza di ascessi paravertebrali.
– Storia di una sottostante neoplasia maligna.
– Sequenze pesate in diffusione (diffusione ridotta).
37
Patologie infiammatorie
Spondilite tubercolare
Fig. 44 a, b RM del rachide lombare (sagittale, T1 [a], T1 con mezzo di
contrasto [b]). L3 appare ipointenso con un alone di enhancement dopo
somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto (edema con ascesso e
tessuto di granulazione). Tumefazione dei tessuti molli posteriori che si estende
su L4.
38
Ascesso epidurale
– Anamnesi.
– Distribuito su più segmenti.
– Il soma vertebrale ed il disco non sono sede
della patologia.
Infezione fungina
– Anamnesi.
– È indistinguibile sulla base delle sole immagini.
Patologie infiammatorie
Spondilite tubercolare
Fig. 45 a, b RM di L3 (assiale, T1 fat saturation con mezzo di contrasto).
L’area di liquefazione si estende posteriormente (con diffusione lungo il
legamento longitudinale posteriore) e nella regione laterale sinistra, attraverso
la corticale ossea. Sono presenti grossi ascessi dello psoas.
Riferimenti bibliografici principali
Bohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed. Stuttgart: Thieme 2006
Tali ET. Spinal infections. European Journal of Radiology 2004; 50: 120-133
Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006
39
▼
Definizione
▼
Patologie infiammatorie
Ascesso epidurale
Epidemiologia
Più comune negli uomini che nelle donne • Più alta incidenza tra 50 e 60 anni • I più comuni patogeni: Staphylococcus aureus, streptococchi, Escherichia coli, Pseudomonas; meno spesso anaerobi, micobatteri e miceti.
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Accumulo di pus tra la dura madre ed il periostio vertebrale • Disseminazione ematogena (si verifica nel 60% dei casi): infezione della cute e dei tessuti
molli, endocardite infettiva, polmonite, infezione del tratto urogenitale • Per
contiguità: osteomielite vertebrale, ascesso dello psoas, ascesso paraspinale,
trauma • Iatrogeno: puntura lombare, anestesia epidurale, post-operatorio.
▼
▼
▼
Aspetti radiologici
40
Indagini di scelta
RM:
– Sagittale: T1, T2, STIR (osso), T1 fat saturation con mezzo di contrasto.
– Assiale: T1 fat saturation con mezzo di contrasto.
– Coronale (una sequenza): Visualizzazione dell’estensione paraspinale
(grande psoas).
Radiologia convenzionale:
– Per dimostrare l’osteomielite associata.
Aspetti caratteristici in TC
Usata nel caso in cui sia controindicata la RM • Accumulo di liquidi nello
spazio epidurale • La mielo-TC è sensibile ma invasiva • Biopsia TC-guidata per identificare il microrganismo patogeno.
Aspetti caratteristici in RM
Massa epidurale che comprime il midollo spinale e disloca la dura madre, più
spesso anteriore che posteriore • Può diffondere attraverso i forami di coniugazione e causare ascessi nel muscolo grande psoas • Alterazione di segnale
nei corpi vertebrali adiacenti e nei dischi con simultanea spondilodiscite.
T1:
– Massa ipointensa, il mezzo di contrasto migliora la definizione delle pareti dell’ascesso.
T2:
– Omogeneamente iperintenso rispetto al midollo spinale e isointenso rispetto al CSF.
DWI:
– Segnale iperintenso con corrispondente ipointensità sulle immagini in
cui è valutato il coefficiente di diffusione apparente.
Fig. 46 Dolore recidivante in
presenza di marker infiammatori
elevati (sepsi generalizzata) dopo
spondilodiscite. RM del rachide
lombare (T2, sagittale). Massa
epidurale biconvessa a livello di L3.
La massa è omogeneamente
iperintensa e separata dal midollo
spinale da una membrana
ipointensa. Dischi intervertebrali
iperintensi tra L2 ed L5.
Patologie infiammatorie
Ascesso epidurale
Fig. 47 RM di L3 (T2, assiale).
La lesione, attraverso il forame di
coniugazione sinistro, ha determinato
un ascesso all’interno del muscolo
grande psoas di sinistra.
▼
Aspetti clinici
Presentazione tipica
Back pain, dolore radicolare • Perdita di forza negli arti inferiori • Disfunzione sfinterica • Febbre.
41
▼
Fig. 48 RM di L3 (assiale, T1 fat
saturation con mezzo di contrasto).
Ascesso del muscolo grande psoas
ed ascesso epidurale.
▼
Patologie infiammatorie
Ascesso epidurale
Opzioni terapeutiche
Decompressione chirurgica mediante laminectomia e drenaggio
• Terapia antibiotica sistemica.
Decorso e prognosi
Mortalità nel 5-10% dei casi • Lo
status neurologico al momento
della diagnosi rappresenta un importante fattore prognostico.
Diagnosi differenziale
Ematoma epidurale
– Anamnesi (trauma, anticoagulanti).
– Esordio acuto dei sintomi clinici.
– Marker dell’infiammazione.
Osteomielite del corpo
vertebrale
– Limitato all’osso.
Spondilodiscite
– È interessato il disco intervertebrale.
Ernia discale
– Il segnale è differente nelle immagini pesate in
T1 e T2.
– Patologia limitata ad un segmento.
– Non c’è enhancement (eccetto per i sequestri).
Sindrome di GuillainBarré (polineuropatia
post-infettiva)
– Non c’è effetto massa.
Riferimenti bibliografici principali
Joshi SM et al. Spinal epidural abscess: a diagnostic challenge. Br J Neurosurg 2003: 17:
160-163
Nussbaum ES et al. Spinal epidural abscess: a report of 40 cases and review. Surg Neurol
1992; 38: 225-231
Ruiz A et al. MR imaging of infections of the cervical spine. Magn Reson Imaging Clin
N Am. 2000 8: 561-80
42
Definizione
▼
Patologie infiammatorie del midollo e del canale spinale ad eziologia differente, caratterizzate dalla formazione di granulomi.
Condizioni cliniche considerate
Sarcoidosi: Sintomi neurologici si riscontrano nel 5% dei casi • La manifestazione spinale è rara, più spesso tra 30 e 40 anni • Più frequente nel rachide cervicale (> 50%) e dorsale (< 40%).
Granulomatosi di Wegener: L’interessamento neurologico è presente nel 3050% dei casi.
Tubercolosi: Il coinvolgimento neurologico è, di solito, cerebrale, raramente spinale • Più comune nei pazienti immunocompromessi (anziani, bambini e pazienti affetti da HIV o diabete).
Patologie infiammatorie
Infiammazioni granulomatose del midollo spinale
▼
▼
▼
Aspetti radiologici
Indagini di scelta
RM:
– Sagittale: T1, T2, T1 con mezzo di contrasto.
– Assiale: T1 con mezzo di contrasto, T2.
– Lo studio dovrebbe includere l’encefalo.
Valutazione del CSF:
– Sarcoidosi del SNC: Pleiocitosi, elevato contenuto proteico, elevato contenuto di IgG ed ACE (non specifico)
– Granulomatosi di Wegener: Pleiocitosi, elevato contenuto proteico, elevato contenuto di IgG (“meningite sterile”, non specifico).
– Tubercolosi: Pleiocitosi, elevato contenuto proteico, ridotto contenuto di
glucosio; la PCR identifica il microrganismo patogeno.
Biopsia:
– Vengono visualizzati i granulomi.
– Granulomatosi di Wegener: sono presenti anticorpi c-ANCA.
– Tubercolosi: la PCR identifica il microrganismo patogeno.
Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale e in TC
Si rilevano le modificazioni ossee associate • Spondilodiscite tubercolare:
Distruzione del corpo vertebrale, spesso multisegmentaria • Sarcoidosi:
Aspetto nodulare della sclerosi ossea nello scheletro assiale (non specifico), modificazioni cistiche e litiche nelle falangi e nelle ossa metacarpali
(artrite).
Aspetti caratteristici in RM
Leptomeningite:
– Enhancement lineare lungo il midollo spinale, le radici nervose e la cauda equina, dopo somministrazione di mezzo di contrasto.
– Granulomi epidurali e tubercolomi.
– Enhancement nodulare o depositi durali a placca.
43
Patologie infiammatorie
Infiammazioni granulomatose del midollo spinale
Fig. 49 Questo paziente, affetto da
granulomatosi di Wegener da molti
anni, presenta, da alcune settimane,
disturbi motori e deficit sensoriali a
vari livelli. RM del rachide cervicale
(sagittale, T2). Multiple e sfumate
aree di alterato segnale, iperintense,
localizzate nel midollo spinale.
Fig. 50 Paziente affetto da
sarcoidosi nota, in terapia cortisonica,
che lamenta cefalea da alcune
settimane. Un esame neurologico
suggerisce il coinvolgimento delle
lunghe vie nervose. RM del rachide
cervicale (sagittale, T1 dopo mezzo di
contrasto). A livello C1-C2 è presente
una lesione midollare che mostra
enhancement; anche nella porzione
caudale del ponte sono presenti due
lesioni (la patologia sottostante
presentava un coinvolgimento
cerebrale). Attenzione: in seguito a
terapia cortisonica non si verifica
enhancement meningeale.
Granulomi e tubercolomi intramidollari:
– T1: Isointenso o ipointenso.
– T2: Isointenso, ipointenso o iperintenso.
44
– Enhancement nodulare o periferico.
– Edema perifocale (iperintenso nelle immagini pesate in T2).
Spondilodiscite tubercolare (pag. 166).
▼
▼
Aspetti clinici
Presentazione tipica
Back pain • Febbre • Sindrome della cauda equina • Perdita di forza agli arti inferiori • Paraparesi e tetraparesi.
Opzioni terapeutiche
Granulomatosi di Wegener:
– Terapia con ciclofosfamide ad alte dosi di (in alternativa: azatioprina,
methotrexate).
– Normalmente regredisce, ma spesso recidiva.
Tubercolosi:
– Farmaci antitubercolari.
– Resezione microchirurgica dei tubercolomi intramidollari.
Sarcoidosi:
– Corticosteroidi, di solito per molti mesi.
– È possibile la recidiva.
Patologie infiammatorie
Infiammazioni granulomatose del midollo spinale
Diagnosi differenziale
Metastasi leptomeningee – Anamnesi.
– Nelle metastasi leptomeningee, l’ispessimento
leptomeningeo è più spesso nodulare ed
irregolare.
Aracnoidite
– Anamnesi: condizione post-operatoria, trauma,
infezione.
– Non vi è coinvolgimento intramidollare.
Tumori intramidollari
Sclerosi multipla
Mielite trasversa acuta
Riferimenti bibliografici principali
Lexa FJ et al. MR of sarcoidosis in the head and spine: spectrum of manifestations and radiographic response to steroid therapy. AJNR Am J Neuroradiol 1994; 15: 973-982
Moorthy S et al. Spectrum of MR imaging findings in spinal tuberculosis. AJR Am J
Roentgenol 2002:179: 979-983
Nishino H et al. Neurological involvement in Wegener's granulomatosis: an analysis of
324 consecutive patients at the Mayo Clinic. Ann Neurol 1993; 33: 4-9
45
▼
Definizione
▼
Patologie infiammatorie
Aracnoidite
Epidemiologia
L’incidenza è in crescita, ciò è dovuto all’aumento dei pazienti immunocompromessi.
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Patologia infiammatoria delle meningi e dello spazio subaracnoideo • Infiammazione con essudato fibrinoso.
Patogenesi:
– Post-operatoria e post-traumatica.
– Infettiva (batteri, virus, miceti e parassiti).
– Somministrazione intratecale di mezzi di contrasto oleosi (non più utilizzati), anestetici, antibiotici e steroidi.
– Emorragia intraspinale.
Complicanze: Siringomielia, cisti aracnoidea spinale, aracnoidite ossificante.
▼
▼
▼
Aspetti radiologici
46
Indagini di scelta
RM:
– Sagittale (T1, T2, STIR).
– Assiale (T2).
– Sagittale e assiale (T1-pesata) sequenze fat suppression acquisite dopo
somministrazione di mezzo di contrasto.
Aspetti caratteristici in TC
– Mielo-TC (nei casi in cui sia controindicata la RM):
– Irregolare accumulo di mezzo di contrasto attorno alle radici nervose
ispessite.
– Difetti di riempimento per la presenza di tessuto di granulazione.
Aspetti caratteristici in RM
Tipi:
– Tipo I: Aderenze conglomerate attorno alle radici nervose.
– Tipo II: “Sacco durale vuoto”: le fibre della cauda equina aderiscono al
sacco durale dando l’impressione di un sacco durale “vuoto”, nelle immagini assiali.
– Tipo III: Nello stadio finale del processo infiammatorio si riscontra, all’interno del sacco durale, una massa di tessuti molli.
T1:
– Il segnale del CSF è aumentato cosicché il profilo esterno del midollo
spinale non è più chiaramente delineato.
– Di solito, le meningi e le fibre della cauda equina mostrano un omogeneo enhancement lineare, più raramente un enhancement nodulare.
– Un diffuso enhancement intradurale si rileva laddove il sacco durale sia
ripieno di tessuti molli infiammati.
Fig. 51 Alcuni mesi dopo un
trattamento chirurgico per ernia
discale L4-L5, il paziente lamentava
incremento della sintomatologia
dolorosa in entrambi gli arti inferiori
e ritenzione urinaria. L’esame clinico
rilevava anestesia “a sella” e residuo
urinario. Marker dell’infiammazione
elevati. RM del rachide lombare (T2,
sagittale). Le fibre della cauda
equina non possono essere distinte.
È presente una certa quota di
edema a carico di L5-S1.
Patologie infiammatorie
Aracnoidite
Fig. 52 RM del rachide lombare
(sagittale, T1 dopo somministrazione
di mezzo di contrasto). Le fibre della
cauda equina ispessite ed il disco
L4-L5 mostrano enhancement,
spondilodiscite precoce L5-S1.
T2:
– Radici nervose ispessite con aderenze.
– Spazio subaracnoideo obliterato da tessuto di granulazione.
– Aderenze leptomeningee.
47
Patologie infiammatorie
Aracnoidite
Fig. 53 RM di L4 (T2, assiale).
Le fibre della cauda equina sono
aderenti al sacco durale e creano
l’impressione di un sacco durale
“vuoto” (tipo II).
Fig. 54 RM di L4 (T2, assiale).
Normale aspetto delle fibre della
cauda equina.
48
▼
▼
Aspetti clinici
Presentazione tipica
Dolore cronico in sede dorsale bassa • Paresi dovuta a midollo ancorato e/o
a compressione midollare • Perdita di forza agli arti inferiori • Disfunzione
neurogena vescicale e intestinale.
Opzioni terapeutiche
Terapia medica sintomatica • Lisi chirurgica delle aderenze.
Diagnosi differenziale
Patologie infiammatorie
Aracnoidite
Metastasi leptomeningee – Nelle metastasi leptomeningee l’enhancement è,
di solito, più intenso.
– L’ispessimento leptomeningeo è più spesso
nodulare, irregolare e asimmetrico.
– Non sempre distinguibili chiaramente, alla RM,
dalla aracnoidite.
– L’anamnesi risulta cruciale per la diagnosi.
Tumore intradurale
– Anamnesi.
– Il tumore presenta, di solito, un enhancement più
pronunciato.
Sarcoidosi
– Lesione leptomeningea che presenta
enhancement accompagnata, di solito, da lesioni
intramidollari focali che mostrano, anch’esse,
enhancement.
– Modificazioni ossee nei corpi vertebrali.
Riferimenti bibliografici principali
Fitt GJ et al. Postoperative arachnoiditis diagnosed by high resolution fast spinecho MRI
of the lumbar spine. Neuroradiology 1995; 37: 139-145
Ross JS et al. MR imaging of lumbar arachnoiditis. AJR Am J Roentgenol 1987; 149:
1025-1032
Struffert T et al. Lumbar arachnoiditis as differential chronic spinal symptoms diagnosis.
Radiologe 2001; 41: 987-992
49
▼
Definizione
▼
Patologie infiammatorie
Mielite trasversa acuta
Epidemiologia
Distribuzione bimodale per età con picchi a 10-20 e 30-40 anni • Predilezione per il rachide cervicale e per il rachide dorsale.
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Sindrome clinica caratterizzata da disfunzione delle vie nervose motrici,
sensitive ed autonome, dovuta ad un processo infiammatorio acuto focale
del midollo spinale • Criteri diagnostici: la RM mette in evidenza una lesione che presenta enhancement mentre l’analisi del CSF rileva pleiocitosi o
elevati livelli di IgG.
Cause:
– ADEM: Infiammazione acuta dell’encefalo e del midollo spinale;
post-infettiva, post-vaccinale o sporadica.
– Parainfettiva: Virale (herpes simplex, herpes zoster, cytomegalovirus, enterovirus, virus di Epstein-Barr, HIV, virus influenzale, rabdovirus), Batterica (mycoplasma, sifilide, borreliosi, tubercolosi).
– Patologie sistemiche: Lupus eritematosus sistemicus, sindrome di Sjögren, sarcoidosi.
– Sclerosi multipla.
– Sindrome paraneoplastica.
– Cause vascolari (malformazioni artero-venose, vasculite, trombosi spinale).
– Mielopatia post-irradiatoria.
– Idiopatica.
– Atopica.
▼
▼
Aspetti radiologici
50
Indagini di scelta
Assoluta indicazione alla RM:
– Sagittale: STIR, T2, T1 (senza e con mezzo di contrasto).
– Assiale: T2, T1 dopo somministrazione di mezzo di contrasto.
Analisi del CSF:
– Bande oligoclonali, PCR, IgG, anticorpi (micoplasma, Borrelia).
– Test sierologici correlati ai reperti clinici.
Mielo-TC:
– Nei casi in cui sia controindicata o non disponibile la RM. (Attenzione:
la puntura spinale può determinare tumefazione del midollo).
Aspetti caratteristici in RM
Caratteristiche generali:
– Tumefazione del midollo spinale, da lieve a significativa. Per questa ragione, la valutazione con imaging deve precedere la puntura spinale.
– Nelle immagini assiali la lesione si estende oltre i due terzi dell’area del
midollo spinale.
Fig. 55 Questo paziente riferiva
perdita di forza sia agli arti superiori
che agli arti inferiori, con
ingravescenza giornaliera, più
pronunciata sul lato destro. Lo stato
neurologico includeva la perdita del
riflesso corneale a destra associato
a deficit sensitivo dell’emivolto. RM
del rachide cervicale (T2, sagittale).
Alterazione di segnale intramidollare,
iperintensa a livello C1-C2, in cui il
midollo spinale appare tumefatto.
Sull’immagine assiale, T2-pesata, le
alterazioni di segnale risultano più
evidenti sul lato destro.
Patologie infiammatorie
Mielite trasversa acuta
Fig. 56 RM del rachide cervicale
(sagittale, T1 con mezzo di
contrasto). La lesione mostra un
enhancement parziale.
– Può estendersi in molti segmenti spinali (la prognosi è scadente nei casi
in cui siano coinvolti più di 10 segmenti).
– Si osservano skip lesions, aree midollari normali tra i segmenti interessati dalla patologia.
51
Patologie infiammatorie
Mielite trasversa acuta
Fig. 57 RM di C1 (assiale,
T1 dopo mezzo di contrasto).
Enhancement tardivo della lesione.
T1:
– Segnale disomogeneo.
– Enhancement periferico (incostante, transitivo e, spesso, solo brevemente rilevabile).
– L’enhancement è spesso ritardato. Pertanto dovrebbero essere acquisite
sequenze tardive (più sequenze T1-pesate dopo somministrazione di
mezzo di contrasto).
T2:
– Lesione con iperintensità centrale.
– Area isointensa centrale (“segno del puntino centrale”).
– Chiaramente delimitata.
▼
▼
Aspetti clinici
52
Presentazione tipica
Nel 45% dei pazienti il quadro clinico completo si sviluppa entro 24 ore •
Quasi la totalità dei pazienti presenta una perdita di forza agli arti inferiori
• Disfunzione vescicale • Parestesia • Back pain, dolore radicolare.
Opzioni terapeutiche
Trattamento acuto:
– Terapia corticosteroidea endovenosa ad alte dosi.
– Plasmaferesi.
– Antibiotici in caso di infezione.
– Anticoagulanti nei pazienti affetti da lupus eritematosus sistemicus e anticorpi antifosfolipidi.
– Trattamento neurochirurgico dove indicato.
Trattamento a lungo termine:
– Riabilitazione.
– Analgesici.
– Miorilassanti.
Decorso e prognosi
La regressione parziale o completa dei sintomi avviene dopo 1-3 mesi • Presenta, di solito, un andamento monofasico, sebbene siano possibili le recidive, nei casi in cui ci sia una patologia sottostante che determini una predisposizione.
Patologie infiammatorie
▼
Mielite trasversa acuta
Diagnosi differenziale
Encefalomielite
disseminata
– Sintomi clinici asimmetrici con prevalente
disfunzione sensitiva.
– Bande oligoclonali nel CSF (anche nell’ADEM).
– Incremento di segnale eccentrico della sostanza
bianca.
– Le lesioni interessano meno di due segmenti;
sono presenti lesioni multiple.
– Enhancement endolesionale negli episodi acuti.
Infarto spinale
– Predilezione per la sostanza grigia.
– Di solito anteriore, nell’area irrorata dall’arteria
spinale anteriore.
Tumori intramidollari
(come l’astrocitoma)
– Iperintensità disomogenea (T2).
– È interessata l’intera sezione.
– Prodotti di degradazione dell’emoglobina
(iperintensità nelle immagini pesate in T1).
– Assenza di skip lesions.
– Può riscontrarsi un enhancement intenso e
disomogeneo.
Riferimenti bibliografici principali
Kerr DA et al. Proposed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis.
Neurology 2002; 59: 499-505
Kerr DA et al. Immunopathogenesis of transverse myelitis. Current Opinion In Neurology
2002; 15: 339-347
Uhlenbrock D. Akute Querschnittsmyelitis. In: Uhlenbrock (Hrsg.) MRT der Wirbelsäule
und des Spinalkanals. Stuttgart: Thieme 2000
53
▼
Definizione
▼
Patologie infiammatorie
Sclerosi multipla spinale
Epidemiologia
Nel 55-75% dei pazienti affetti da sclerosi multipla sono presenti lesioni
spinali • Lesioni spinali isolate sono presenti nel 20% dei casi; il 67% di
queste ha origine nel rachide cervicale • L’età di insorgenza è variabile • Due
volte più frequente negli uomini rispetto alle donne.
Eziologia, fisiopatologia, patogenesi
Demielinizzazione focale del midollo spinale • I reperti RM non sono sempre correlati ai sintomi clinici • I reperti istologici includono infiltrati linfoplasmocitari (di solito perivenosi) e demielinizzazione selettiva, più tardivamente gliosi e cicatrizzazione.
▼
▼
▼
Aspetti radiologici
54
Indagini di scelta
– Indicazione alla RM: T1, T2, STIR (sagittale), T2 (assiale) per dimostrare le lesioni • La somministrazione di mezzo di contrasto (doppia dose,
acquisizioni tardive) è necessaria per valutare l’attività delle lesioni.
– La RM cerebrale supplementare è indicata qualora non sia presente alcun nuovo rilievo di sclerosi multipla spinale.
– L’analisi del CSF è indicata per confermare la diagnosi (i reperti includono la presenza di bande oligoclonali).
Aspetti caratteristici in TC
La TC non è indicata.
Aspetti caratteristici in RM
Caratteristiche generali:
– Lesioni a placca con configurazione nodulare, ad anello o arcuata.
– Il coinvolgimento del midollo spinale è eccentrico, interessando specialmente le porzioni posteriori e laterali.
– Nelle immagini assiali risulta affetto meno del 50% dell’area rappresentata dal midollo spinale.
– Il midollo spinale appare rigonfio durante la fase acuta.
– In casi cronici si rileva atrofia midollare focale o estesa.
T1:
– Fase acuta: Lesioni isointense o lievemente ipointense • Le lesioni mostrano un marcato enhancement che può essere sia periferico che completo (rilevabile per 2-8 settimane).
– Fase cronica: Assenza di enhancement • Atrofia midollare associata.
T2:
– Lesioni iperintense.
– Nell’episodio acuto può riscontrarsi un incremento diffuso del segnale
perifocale, associato a rigonfiamento midollare dovuto all’edema concomitante.
Fig. 58 Donna di 33 anni affetta da
parestesie e progressiva perdita
delle funzioni motorie in entrambi gli
arti inferiori, insorte 5 settimane
prima. RM della porzione intermedia
del rachide dorsale (T2, sagittale). A
livello di T4 è presente una lesione
intramidollare iperintensa.
Patologie infiammatorie
Sclerosi multipla spinale
Fig. 59 RM di T2 (T2, assiale). La
lesione intramidollare è localizzata
nella porzione postero-laterale
destra.
55
Patologie infiammatorie
Sclerosi multipla spinale
Fig. 60 RM del rachide dorsale
(pesata in diffusione, sagittale).
Anche qui la lesione appare
iperintensa.
Fig. 61 RM del rachide dorsale
(sagittale, T1 dopo mezzo di
contrasto). Lesione che mostra
incremento di segnale.
56
Aspetti clinici
▼
Presentazione tipica
Deficit sensitivi • Paresi spastica • Disfunzione neurogena vescicale ed intestinale • Malattia di Devic (neuromielite ottica): neurite ottica bilaterale e
paraplegia alta • Il decorso clinico è episodico con remissione completa o
incompleta tra le poussé.
Opzioni terapeutiche
Glucocorticoidi durante la fase acuta • Profilassi con interferone, copolimero 1,
azatioprina, mitoxantrone (pazienti con decorso clinico severo), methotrexate a basse dosi • Terapia medica sintomatica.
Patologie infiammatorie
Sclerosi multipla spinale
Diagnosi differenziale
Astrocitoma
– Si estende, di solito, su un tratto maggiore (più
di due vertebre).
– Raramente multifocale.
Ependimoma
– Localizzazione intramidollare centrale.
– Si estende su un tratto maggiore.
– Associato a cisti.
Mielite trasversa acuta
– Si estende su un tratto più lungo rispetto alla
sclerosi multipla. Nelle immagini assiali risulta
coinvolto più del 50% dell’area rappresentata dal
midollo spinale.
– Anamnesi (infettiva, tossica, autoimmune).
Infarto spinale acuto
– Interessamento paramediano della corda spinale
posteriore, meno spesso della corda spinale
anteriore.
Sarcoidosi
– È anche presente enhancement della lesione
parenchimale e enhancement lineare
leptomeningeo.
Lupus eritematosus
sistemicus
– Quadro di mielite trasversa.
Riferimenti bibliografici principali
Hickman SJ, Miller DH. Imaging of the spine in multiple sclerosis. Neuroimaging Clin N
Am. 2000 Nov; 10: 689-704
Losseff NA et al. T1 hypointensity of the spinal cord in multiple sclerosis. J Neurol 2001;
248: 517-521
Tartaglino LM et al. Multiple sclerosis in the spinal cord: MR appearance and correlation
with clinical parameters. Radiology 1995; 195: 725-732
57